兒童重癥結(jié)核病危險因素分析

兒童重癥結(jié)核病危險因素分析

在現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境下，兒童重癥監(jiān)護的病例很少，但肺結(jié)核病的病例近年來有逐漸增加[1]，值得我們關(guān)注。本文回顧性研究漣水縣1980年以來30例兒童重癥結(jié)核的臨床資料,采用單因素Logistic回歸模型,分析與兒童重癥結(jié)核病相關(guān)的危險因素,以期為今后兒童重癥結(jié)核病的預(yù)防提供參考依據(jù)。1新生兒疾病概況選取漣水縣1980年以來收診的30例重癥結(jié)核患兒為研究對象,其中男性18例,女性12例,自動轉(zhuǎn)出院3例;<3歲7例,3~6歲12例,7~12歲11例;粟粒性肺結(jié)核1例,結(jié)核性腹膜炎6例,結(jié)核性腦膜炎23例;6例無卡介苗接種史,1例卡介苗接種史不詳;11例有結(jié)核病接觸史。30例患兒父母吸煙的有27例,不吸煙的3例;居住地空氣質(zhì)量良好的26例,有化工污染的4例;父母低收入的23例,中等收入6例,高收入1例;其他外界因素未納入統(tǒng)計范圍。(1)所有患兒均有不同程度的全身嚴(yán)重的明顯結(jié)核中毒癥狀,高熱30例,咳喘28例、紫紺19例。(2)粟粒性肺結(jié)核1例,患兒病程短,起病急促,出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、發(fā)熱,在門診誤診為肺炎,病情拖延,入院時已發(fā)展為重癥粟粒性肺結(jié)核,最終死亡。(3)結(jié)核性腹膜炎患兒6例,均有腹痛,伴明顯壓痛1例,腹部膨隆3例,腹水2例(其中1例伴有腎結(jié)核),揉面感3例,誤診為闌尾炎2例。(4)結(jié)核性腦膜炎患兒23例,巴彬斯基征全部呈陽性,嗜睡7例,淺昏迷10例,深昏迷6例;顱內(nèi)高壓表現(xiàn)頭痛、劇烈嘔吐7例,驚厥12例,早期誤診1例,漏診1例。(5)自動轉(zhuǎn)出院3例,未予以統(tǒng)計。所有患兒隔離治療,并按傳染病防治程序進行上報與治療:所有患兒采用結(jié)核指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)方案治療:鏈霉素20~30mg/(kg·d),每日1次肌注,1個月后改為隔日1次,總療程不超過3個月;異煙肼10~15mg/(kg·d),療程12~18個月;利福平10~20mg/(kg·d),3~6個月。在治療過程中監(jiān)測所有患兒的谷丙轉(zhuǎn)氨酶:5例出現(xiàn)相應(yīng)的藥物不良反應(yīng),進行護肝治療,并將利福平和異煙肼用量減為≤10mg/(kg·d),均能耐受治療;病程中監(jiān)測患兒聽力,均無聽力損傷。2例患兒死亡時煤粒性秩序被數(shù)值處理的死亡23例結(jié)腦治愈9例,好轉(zhuǎn)9例,死亡5例;6例結(jié)核性腹膜炎治愈5例,伴發(fā)腎結(jié)核的1例患兒死亡;1例粟粒性肺結(jié)核患兒死亡。對30例患兒的父母收入、居住環(huán)境、肺結(jié)核接觸史等變量進行單因素條件Logistic回歸分析顯示,肺結(jié)核接觸史、卡介苗未接種史、肺結(jié)核早期誤診漏診對兒童重癥結(jié)核的預(yù)后關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學(xué)意義,被動吸煙、父母收入及居住環(huán)境空氣質(zhì)量等與兒童重癥結(jié)核的預(yù)后無明顯關(guān)聯(lián)性,見表1。3發(fā)現(xiàn)與早期檢查結(jié)果兒童發(fā)生重癥結(jié)核的原因主要包括以下幾點:(1)無卡介苗接種史:預(yù)后不良的7例患兒中,6例無卡介苗接種史,1例接種史不詳,表明卡介苗接種對重癥結(jié)核病有預(yù)防作用,未接種卡介苗是兒童重癥結(jié)核病的危險因素(OR值為6.5957;P=0.0000)。在偏遠落后地區(qū),可能還存在卡介苗漏種現(xiàn)象,對此我們應(yīng)加大預(yù)防接種工作力度。(2)有結(jié)核病接觸史:30例患兒中11例有肺結(jié)核病接觸史,故對于嬰幼兒及兒童的結(jié)核病防治工作更不能馬虎,文獻報道有肺結(jié)核接觸史的患兒發(fā)病率是無接觸史的4倍左右〔2〕,與本文結(jié)果一致。(3)早期漏診、誤診:兒童的結(jié)核病癥臨床表現(xiàn)大多不典型,早期常誤診為肺炎、病毒性腦膜炎、尿路感染、闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等。因為病例少見,發(fā)病率低,往往導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員漏診、誤診,最終遷延,如本案中粟粒性肺結(jié)核1例,在門診誤診為肺炎,病情拖延,入院時已發(fā)展為重癥粟粒性肺結(jié)核,最終導(dǎo)致死亡。統(tǒng)計分析顯示肺結(jié)核早期誤診、漏診是兒童重癥結(jié)核發(fā)生的不可忽略的因素(OR=30.1312、P=0.0000)。(4)輔助檢查結(jié)果陰性:臨床醫(yī)師有時過度依賴輔助檢查,本案中顯示患兒結(jié)核菌素試驗陰性率高達30%,PCR法查腦脊液、腹水及尿液TB-DNA及結(jié)核抗體檢測陽性率均低于成人〔3〕;胸片檢查所有患兒僅1例全肺粟粒狀改變,其余病人胸片無異常發(fā)現(xiàn)。如此高的陰性檢查結(jié)果,提示對于疑似肺結(jié)核的患兒病例要予以高度重視,不能單純依賴輔助檢查結(jié)果,必要時可以權(quán)衡予以試驗性抗結(jié)核治療〔4〕。分析顯示被動吸煙、父母收入及居住環(huán)境空氣質(zhì)量與兒童重癥結(jié)核的預(yù)后無明顯相關(guān)性。我國的結(jié)核病控制進程緩慢〔5〕,治愈率也相對較低,重癥結(jié)核致死性也相對偏高,本組為23.3%(7/30),故對于兒童結(jié)核病的防治重在預(yù)防,醫(yī)務(wù)人員在臨床工作開展中要高度重視疑似病例,予以建卡跟蹤治療,確?；純旱玫郊皶r診治,降低兒童重癥結(jié)核病的發(fā)生率。1.1臨床數(shù)據(jù)1.2臨床表現(xiàn)1.3結(jié)核性腹膜炎(1)結(jié)核菌素試驗:+~++3例,++~+++18例,9例陰性。(2)血沉試驗(ESR):加快20例,正常9例,減慢1例。(3)腦脊液試驗:①22例結(jié)腦患兒腦脊液細(xì)胞數(shù)(50~500)×106/L;淋巴細(xì)胞>50%,潘氏試驗陽性,蛋白定量增高,蛋白最高4.8g/L;②糖、氯化物同時減低17例;糖明顯降低、氯化物正常8例;氯化物明顯降低而糖正常5例;2例氯化物正常,1例糖正常,2例細(xì)胞數(shù)正常。(4)體液PCR法檢查結(jié)核桿菌DNA(TB-DNA):腦脊液陽性3例,腹水陽性2例,尿液TB-DNA陽性1例。還進行了結(jié)核性腹膜炎患兒腹水和結(jié)核性腦膜炎患兒腦脊液的抗酸染色檢查,以及全部病例的血結(jié)核抗體檢查。(5)醫(yī)學(xué)影像檢查:CT檢查23例結(jié)核性腦膜炎,腦積