康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度方案及管理流程

PAGEPAGE42康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、方案及管理流程醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平、不斷發(fā)展。一．科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制。（一）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（二）實施措施：組織學(xué)習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進。（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制管理辦法。環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下；1.控制方式（1）．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。（2）．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)、操作等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。（3）．反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高診療水平。2.檢查手段（1）．病歷檢查:每月組織住院醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師，對本科室運行病歷書寫情況進行督導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并上報質(zhì)控辦。（2）．邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如病人康復(fù)治療前應(yīng)有康復(fù)評定等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。二、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理。（1）完善醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我科應(yīng)用。（2）嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。（3）新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護?？傊?，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是科室管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到科室的生存與發(fā)展。為使科室質(zhì)量與安全管理到位，并不斷持續(xù)改進，依據(jù)國家有關(guān)衛(wèi)生法規(guī)及四川省衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，制定本科室制度。一、管理制度第一條實行科主任負責制，在院長領(lǐng)導(dǎo)下，由科護士長配合，負責病房、門診及床旁治療區(qū)的全面工作，完成就診病人的診療、科研、教學(xué)任務(wù)。第二條實行三級醫(yī)師負責制，科主任、主任醫(yī)師每周查房一到二次。住院醫(yī)師每日查房二次，主治醫(yī)師每日查房一次。值班醫(yī)師實行24小時負責制。第三條及時關(guān)注國內(nèi)外學(xué)術(shù)動態(tài)，不斷更新知識，開展新業(yè)務(wù)。第四條堅持病歷書寫規(guī)范、危重病人及死亡病案的討論制度、會診制度等，提高醫(yī)療質(zhì)量。第五條護士長負責病房的管理，達到整潔、衛(wèi)生規(guī)范化，為病人創(chuàng)造一個舒適安靜的治療環(huán)境。第六條嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，預(yù)防交叉感染，對特殊感染病人，應(yīng)設(shè)專門病房，嚴密隔離，積極搶救，努力提高治愈率。第七條嚴格遵守紀律，相互理解，加強團結(jié)，遵守醫(yī)德規(guī)范和醫(yī)院各項規(guī)章制度。二、工作制度第一條建立健全各項規(guī)章制度，嚴格按照衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》與《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標準（試行）》等相關(guān)文件執(zhí)行。第二條定期對科室人員進行專業(yè)知識的培訓(xùn)。第三條對科室工作人員定期考核，考核合格方可上崗。第四條堅持交接班制度、周會制度，貫徹醫(yī)院工作方針。科室工作，每月有總結(jié)、有計劃。堅持初、中、末期康復(fù)評定制度。加強科室各治療部門的協(xié)作。第五條認真執(zhí)行消毒隔離制度?？剖也季帧⒎謪^(qū)合理，人流、物流合理，所有物品、區(qū)域的標識與標志明確、清楚。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，潔、污物品分開放置。第六條嚴格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。醫(yī)護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗和消毒，必要時戴手套。第七條嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、登記、轉(zhuǎn)運、處理等工作。第八條認真貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，指定專人負責傳染病報告工作。第九條醫(yī)院要為工作人員提供必要的工作條件，配合必要的防護物品，盡量防止和避免職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，能立即采取補救措施。三、核心制度一、首診負責制第一條病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫各類醫(yī)療文書。第二條提高急診分診質(zhì)量，要做到迅速、果斷、正確，有利于爭取搶救時機。有緊急手術(shù)搶救指征的病人，應(yīng)立即直送手術(shù)室。對診斷一時不明的重?；颊撸瑧?yīng)先收急診觀察室進行必要的檢查和初步搶救，不得因等待某種檢查而停留診斷室內(nèi)，以至延誤搶救時機。第三條凡需入院的病人，按主要疾病以第一診斷為準收入院，如因門診診斷不清而延誤收他科者，該科應(yīng)先作必要的處理，作好記錄，并請有關(guān)科室會診，應(yīng)邀科室接到會診通知后，應(yīng)立即前往協(xié)助診療。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。第四條被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。第五條首診醫(yī)師為住院醫(yī)師的，請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。第六條兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決，醫(yī)務(wù)科根據(jù)病情確定收治科室，當事科室不得推諉。第七條涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。第八條首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病員，須先搶救。開辟急救病人綠色通道，先搶救后補辦手續(xù)。第九條首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)務(wù)科和院總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。第十條首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。第十一條對行政時間下班前半小時就診的病員開出的各種檢查，不能返回時，應(yīng)根據(jù)病情開一些必要的藥物，并解釋清楚改時再診，如病情較重時，應(yīng)向急診醫(yī)生交班。第十二條患者確需住院時需待病情穩(wěn)定，允許轉(zhuǎn)送時，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，由首診醫(yī)師負責安排并與相關(guān)科室聯(lián)系，落實好接收病室。第十三條首診醫(yī)師有事請假離崗時應(yīng)將所負責的患者交予其他醫(yī)師負責。二、三級醫(yī)師查房制度第一條科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周一至二次，主治醫(yī)師查房每天一次，查房一般在上午進行，住院醫(yī)師查房每天至少兩次（特殊情況除外），值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，夜間應(yīng)進行夜查房。第二條對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）檢查病員。第三條查房前醫(yī)護人員應(yīng)做好準備工作，如病歷、X光片等各項有關(guān)檢查報告及需要的檢查器材等。查房時要自上而下嚴格要求，認真負責。經(jīng)治醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情及需要解決的問題，主治或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并作出肯定性指示。第四條查房的內(nèi)容：（一）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。（二）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。（三）住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。第五條

三級醫(yī)師查房必須做好記錄，每份病歷均應(yīng)有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級查房的內(nèi)容。查房記錄應(yīng)有需補充的病史、體征、診斷與鑒別診斷、診療意見等，有具體的處理措施。經(jīng)管醫(yī)師不得編造上級醫(yī)師查房記錄。查房記錄應(yīng)由查房者審簽。三、醫(yī)師交接班制度第一條康復(fù)科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。第二條值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病房，危重病員必須做好床旁交接。第三條各醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病員的病情和處理事項記入交接班本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對上述病員進行重點觀察，做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班本。第四條值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理及相應(yīng)記錄；對急診入院病員及時檢查、書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。嚴禁不查看病人就開醫(yī)囑或只看病人不進行相應(yīng)的體格檢查等做法。第五條值班醫(yī)師必須堅持早、中、晚三次查房，遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師，必要時與經(jīng)治醫(yī)師溝通或請經(jīng)治醫(yī)師到場共同處理。值班醫(yī)師每晚9：30以前（特殊情況除外），應(yīng)與值班護士共同完成病房巡視。第六條值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。值班醫(yī)師若有醫(yī)療事務(wù)需暫時離開，必須向值班護士說明去向。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。第七條值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當補休。第八條每日早晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向全科交班，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。四、二線醫(yī)師值班制度第一條二線值班醫(yī)師應(yīng)由科主任或具有高年資主治醫(yī)師及其以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格職稱的醫(yī)師擔任。第二條二線值班醫(yī)師必須帶頭執(zhí)行并檢查科內(nèi)各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴防差錯事故的發(fā)生。第三條必須執(zhí)行上下午及晚間三查房和巡視工作，掌握病員的病情變化。參加和指導(dǎo)疑難危重病例的會診、搶救處理和特殊治療操作。對重大問題應(yīng)及時報告科主任。第四條值班期間隨叫隨到，并在一線醫(yī)師因醫(yī)療事務(wù)造成空崗時及時填補到位。五、疑難、危重病例討論制度第一條凡遇危重病人、超過一周未確診或療效不佳的患者，需在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論。入院診斷為“××病待查”但大于兩周仍未確診、診斷明確但療效不佳或涉及多科疾病的疑難危重病人，需及時上報醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)或院外會診討論。對情況危急的患者應(yīng)及時組織科內(nèi)討論或全院會診。第二條科內(nèi)討論由經(jīng)治醫(yī)生上報科主任，科主任安排進行。院級討論由科主任上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織進行。討論前，各級各位醫(yī)師應(yīng)作好充分準備。第三條討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例認真進行討論，盡早明確診斷，提出合理的檢查、治療方案。第四條討論意見，按照醫(yī)院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，記錄內(nèi)容包括參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、討論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等；疑難、危重病例討論記錄本上逐一記錄各位醫(yī)師的意見和議決的綜合意見。六、死亡病例討論制度第一條凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例、有醫(yī)療爭議的病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。第二條死亡病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，由全科醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)療職能部門和有關(guān)專家參加。術(shù)后24時死亡病例必須請麻醉科參加。第三條討論內(nèi)容：患者診治經(jīng)過、搶救措施、死因分析、經(jīng)驗教訓(xùn)。第四條討論意見，按照醫(yī)院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，記錄內(nèi)容包括參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、討論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等；死亡病例討論記錄本上逐一記錄各位醫(yī)師的意見和議決的綜合意見，死亡討論記錄原則上在病人死亡一周內(nèi)完成。七、會診制度第一條凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。第二條科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，會診醫(yī)師應(yīng)具備主治醫(yī)師職稱(急診除外)。應(yīng)邀醫(yī)師一般應(yīng)在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。第三條急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。第四條科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師向主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。第五條院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間和參加人員。一般由申請科室科主任主持,醫(yī)務(wù)科派人參加。特殊情況應(yīng)向分管院長匯報。第六條邀請院外會診：（一）本院一時不能診治的疑難病例或者患者要求等原因需要邀請上級醫(yī)院會診的，經(jīng)治科室應(yīng)當向患者說明會診、費用等情況，征得患者或代理人同意后，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與有關(guān)單位聯(lián)系確定會診時間并發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋醫(yī)務(wù)科章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當及時補辦書面手續(xù)。（二）有下列情形之一的，不得提出會診邀請：1、會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；2、本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；3、會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。第七條科內(nèi)、院內(nèi)及邀請院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中會診醫(yī)師要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。第八條會診意見科室經(jīng)治醫(yī)生要結(jié)合病人情況采納，不能采納的要說明理由。第九條會診時，經(jīng)治醫(yī)師必須陪同會診醫(yī)師查看病人并簡要介紹診療情況。八、病歷管理制度1、成立一級質(zhì)控小組，由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成，負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、配合二、三、四級質(zhì)控部門對病歷的審查評價工作。3、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002)193號)及四川省省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。4、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。（1）病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。?）平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（3）新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。（4）重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。（5）各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。5、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。6、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或在病案室專人復(fù)印。九、醫(yī)囑制度第一條下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。第二條醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。第三條醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。第四條護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。第五條手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。第六條凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。第七條無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。十、查對制度（一）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員的診斷、姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：“三查”即擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查?！捌邔Α奔磳Υ蔡枴⑿彰头盟幍乃幟?、劑量、濃度、時間、用法。（三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（五）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。（六）康復(fù)治療醫(yī)囑查對1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)、治療時間。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常，如安裝心臟起搏器者禁止行高頻治療。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。十一、急危重病人搶救及報告制度第一條凡新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，科主任根據(jù)情況及時報告醫(yī)務(wù)科或分管院領(lǐng)導(dǎo)。第二條上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負責組織安排專家會診討論。第三條對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科為協(xié)調(diào)搶救事宜第一責任人，相關(guān)科室無條件服從調(diào)配，特殊情況醫(yī)務(wù)科上報相關(guān)分管院領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)調(diào)搶救事宜，第四條當事科室應(yīng)指派專人按醫(yī)務(wù)科確定的時間、內(nèi)容要求向醫(yī)務(wù)科提供搶救情況匯報，并書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)務(wù)科的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。第五條搶救程序：（一）人員安排：1、科室要建立完整的組織分工和制度，制定相應(yīng)的預(yù)案并不定期組織演練。2、一般搶救由主治醫(yī)師及以上職稱人員負責組織搶救。重大搶救工作應(yīng)由科主任、護士長組織和指揮。搶救時建立4～5人的搶救小組，各司其職，分別負責搶救實施、內(nèi)外協(xié)調(diào)、醫(yī)患溝通、文書記錄等工作。3、對重大搶救須根據(jù)病情訂出搶救方案，并立即報告醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法律糾紛，要同時報告溝通辦和分管領(lǐng)導(dǎo)。（二）保證搶救藥品及器材裝備的供應(yīng)1、科室備齊各種常用搶救器材和藥品。搶救器材及藥品要定人保管，定位放置，定量貯存，用后及時補充。2、各級醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握各種器材、儀器性能及使用方法。（三）嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、診療規(guī)范，搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，須做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。第六條上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。第七條如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當事人追究責任。十二、康復(fù)科醫(yī)療文書書寫要求（1）、納入本要求進行質(zhì)控管理的醫(yī)療文書，是指在我院進行康復(fù)醫(yī)學(xué)診療活動過程中所形成的所有記錄，包括文字、符號、圖表、影像等資料。

（2）、本要求依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》、《康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范》等法律法規(guī)和政策文件，并結(jié)合我院康復(fù)醫(yī)學(xué)開展情況制定而成。

（3）、康復(fù)醫(yī)療相關(guān)文書的基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、符合康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)特點、體現(xiàn)我院康復(fù)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)水平。

（4）、本要求涉及的醫(yī)療文本包括：門診病歷及處方；住院患者相關(guān)入院記錄、病程記錄、護理醫(yī)療文書、醫(yī)患溝通記錄、病歷討論記錄、醫(yī)囑單、檢查申請單與報告單、相關(guān)出院記錄等《病歷書寫規(guī)范》中規(guī)定的醫(yī)療文書?？祻?fù)專業(yè)?？聘郊缈祻?fù)專業(yè)評定（包括初期、中期、末期評定）與日常康復(fù)治療記錄、康復(fù)護理記錄、康復(fù)治療特殊治療項目知情同意文書等同時納入本要求管理，作為我科痕跡記錄由質(zhì)控管理員檢查、評價、建檔收集。

（5）、規(guī)范康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書的目的，在于真實記錄康復(fù)醫(yī)療全過程，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，促進本?？茖I(yè)特色發(fā)展。（6）、相關(guān)醫(yī)療文書一般采用臨床醫(yī)學(xué)模式書寫。在書寫過程中應(yīng)充分反映康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點，圍繞患者的功能狀況運用康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語進行記錄。

（7）、在為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)醫(yī)師均需進行相關(guān)醫(yī)療文書記錄，標準與要求參照《病歷書寫基本規(guī)范》并體現(xiàn)康復(fù)專業(yè)特色，由科室質(zhì)控小組依據(jù)病案管理相關(guān)規(guī)定進行質(zhì)量控制。

（8）、康復(fù)醫(yī)學(xué)科有統(tǒng)一規(guī)范的康復(fù)治療評定記錄表。在為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)治療師要根據(jù)開展的康復(fù)治療服務(wù)項目（如PT、OT、ST等）進行相關(guān)專業(yè)評定，評定結(jié)果均需有文字記錄；康復(fù)治療記錄同時由責任治療師按照病程進行書寫。書寫標準參見康復(fù)治療記錄規(guī)范與康復(fù)治療效果評定標準。主管治療師與科主任負責定期檢查相關(guān)文書書寫質(zhì)量，科室質(zhì)控小組定期對相關(guān)文書進行質(zhì)量評價與反饋。

（9）、康復(fù)醫(yī)療文書的質(zhì)量由我康復(fù)醫(yī)療科質(zhì)量控制與管理小組對進行質(zhì)控管理，并將相關(guān)要求醫(yī)療文書提交病案管理科。康復(fù)專業(yè)評定與治療記錄由該科質(zhì)控小組統(tǒng)一歸檔。

（10）、定期組織醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)及考核，由三級醫(yī)師、護士長、主管治療師負責考核。未通過考核者不得繼續(xù)進行診療活動。十三、入院、出院、轉(zhuǎn)科工作制度第一條入院制度（一）科室有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。（二）醫(yī)師在實踐中依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。（三）急、重、危病人優(yōu)先收治，無床時應(yīng)加床收治，不得拒收或推諉。重危病人入院時，應(yīng)由醫(yī)護人員用平車推送至病房，并立即通知醫(yī)師及護士長；對行走不便的病人應(yīng)主動攙扶、護送至病房。（四）病區(qū)護士對入院病人應(yīng)熱情接待，測量體溫、脈搏、血壓，詳細介紹住院規(guī)則和病區(qū)環(huán)境，并于15min內(nèi)通告醫(yī)師進行檢診處理。第二條出院制度（一）患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并交待注意事項。（二）出院醫(yī)囑下達后，提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)，并于出院前一天填寫出院證和出院通知單，病人于次日到醫(yī)院結(jié)算處結(jié)帳。并將結(jié)帳單據(jù)交辦公護士，值班護士清點床單位的物品后，方可出院。（三）出院前，辦公護士按規(guī)定注銷一切治療、護理，核算住院各項處置治療項目，認真檢查收費項目，避免漏收或多收，并將病歷送病案室保管。（四）醫(yī)師、護士有責任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等信息服務(wù)。（五）每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復(fù)指導(dǎo)等。（六）病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報請科主任批準，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，要耐心做工作，必要時通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。（七）病人用過的物品要及時換洗消毒。（八）逐步做到由負責治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。第三條轉(zhuǎn)科制度（一）病人轉(zhuǎn)科須轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)出科醫(yī)師下達轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，辦公護士按規(guī)定要求整理病歷，注銷各種治療、護理、登記卡、床頭牌。（二）轉(zhuǎn)出科室派人陪護病人到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交清病歷等資料并交待病情。十四、轉(zhuǎn)院制度第一條轉(zhuǎn)院條件及報批程序醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或其分管院長批準，并提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后可轉(zhuǎn)院。第二條醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院（一）把握轉(zhuǎn)院時機病人轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險期過后，再行轉(zhuǎn)院。病情較重的病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。（二）加強醫(yī)患溝通各科室要加強醫(yī)患溝通工作，病人轉(zhuǎn)院應(yīng)征得本人或其監(jiān)護人同意，將轉(zhuǎn)院的必要性、可能發(fā)生的風險、轉(zhuǎn)往醫(yī)院的名稱、地址、聯(lián)系方式等如實告知患者或其監(jiān)護人，并提供病情摘要。以上醫(yī)患溝通情況要如實記入病歷。（三）密切聯(lián)系協(xié)作各級各類醫(yī)療機構(gòu)要密切協(xié)作。轉(zhuǎn)院前醫(yī)院要提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，并積極協(xié)助轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好診療等相關(guān)工作入醫(yī)。嚴禁以轉(zhuǎn)院名義推諉、遺棄病人。（四）做好交接工作醫(yī)務(wù)人員要做好轉(zhuǎn)院病人交接工作。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動向接診醫(yī)務(wù)人員介紹病人基本情況、轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱、本人姓名及聯(lián)系方式等情況，提交病情摘要；接診醫(yī)務(wù)人員要及時接診、處置病人。接診醫(yī)院的接診醫(yī)務(wù)人員未簽署接收轉(zhuǎn)院病人意見前，轉(zhuǎn)出醫(yī)院護送病人的轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員不得視為轉(zhuǎn)院病人已移送接診醫(yī)院。病人交接情況應(yīng)如實記入各自病歷。第三條病人自動轉(zhuǎn)院病人自動轉(zhuǎn)院的，醫(yī)院應(yīng)提供病情摘要，并如實記入病歷。十五、特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通

在緊急搶救患者的情況下，由于時間緊迫，很多操作不能按常規(guī)進行，“三查七對”也很難做到，醫(yī)務(wù)人員之間不能有效溝通，因此容易造成醫(yī)療事故和診療差錯，給患者安全帶來隱患，所以必須建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通。

1、主要措施（1）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背述，在執(zhí)行時有雙重檢查的要求（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準確記錄。（2）對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可提供醫(yī)師使用。2、關(guān)鍵流程（1）特殊情況下，醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通非常重要，尤其是在緊急搶救危急重癥患者的情況下，醫(yī)生在下達口頭醫(yī)囑時可能因為緊張等原因出現(xiàn)口誤，執(zhí)行醫(yī)囑的醫(yī)護人員也可能因為某些原因而聽錯或記錯醫(yī)生下達的醫(yī)囑。措施要求對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背述，一方面可以讓醫(yī)生鑒別護士接受的信息是否正確，有無混淆，另一方面可使醫(yī)生對下達的醫(yī)囑再次進行確認，避免醫(yī)療差錯。（2）對于“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果的記錄要求，是為了確?！拔＜敝怠眻蟾娴臏蚀_性，避免口頭報告所產(chǎn)生的誤差。在臨床中，“危急值”的數(shù)值不僅直接指導(dǎo)著臨床用藥，而且關(guān)系到患者的生命安危。如患者血鉀濃度過低或過高時都必須及時搶救，否則將發(fā)生猝死，類似檢驗結(jié)果的記錄必須準確、可靠。臨床上，往往由于某些原因，檢驗結(jié)果不能及時被記錄，醫(yī)生多采取事后“補記”的方式，但由于記錄不及時，容易發(fā)生遺漏。因此，按照措施之相關(guān)規(guī)定正確記錄重要檢驗結(jié)果，對于保障患者安全尤為重要。十六、危急值報告制度1、“危急值”報告程序（1）醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。（2）科室人員在接到“危急值”報告電話后，應(yīng)在科室《危急值報告登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。（3）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標本送檢進行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。（4）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。2、“危急值”報告制度的落實情況，將納入醫(yī)院績效考核3、科室在實際診療工作中，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，要及時與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。4、要求（1）科室要認真組織學(xué)習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眻蟾嬷贫嚷鋵嵡闆r，確保制度落實到位。十七、醫(yī)療安全管理制度第一條 加強《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》和《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習，依法行醫(yī)，杜絕違法違規(guī)行為，提高醫(yī)療安全意識。第二條 加強對員工的法律、法規(guī)培訓(xùn)，全員培訓(xùn)每年不少于1次，對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)不少于2次，并作為新進人員崗前教育的重要內(nèi)容進行考核，考核合格后方可上崗。第三條接診任何患者均必須完善各種手續(xù)，嚴禁任何人以任何理由私自收治任何病人，嚴禁私自請會診或外出會診，嚴禁私購藥品和器材給病人使用，嚴禁當著病人或病人家屬的面對外院的診療經(jīng)過進行不負責任的評價。第四條切實改善服務(wù)態(tài)度，充分體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷。要強化對醫(yī)護人員的“四心”（細心、愛心、耐心、責任心）教育，做好面對患者的“四個一”（個眼神，一個表情、一個笑容、一句問候），做到“兩多”（多聽病人說幾句，多對病人說幾句）。第五條充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和同意權(quán)，自覺履行醫(yī)護人員的告知義務(wù)。告知形式一律為書面告知，由患者或其授權(quán)委托人簽字。告知內(nèi)容必須科學(xué)、嚴密，所有的書面告知須收入病歷，歸檔備查。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監(jiān)護人（代理人）在場，又必須進行緊急處置時，按《病歷書寫基本規(guī)范》第10條的規(guī)定處理。第六條強化證據(jù)意識，做好病歷資料的保存工作。醫(yī)護人員書寫的門診、急診、住院病歷以及各種檢查報告單（包括膠片、圖片、病理片）等重要原始資料應(yīng)由醫(yī)院或科室保存，如需交給病人，應(yīng)在病歷中記錄并讓患者簽字或者讓患者留下收據(jù)收入病歷。第七條制定切實可行的醫(yī)療糾紛（事故）防范措施和處理預(yù)案。將防范措施的落實情況作為醫(yī)院及各科室醫(yī)護質(zhì)量控制的重要內(nèi)容進行定期檢查，充分做到防患于未然。第八條實行重大醫(yī)療事件報告制度，及時報告醫(yī)療安全狀況。第九條法定節(jié)假日前啟動《節(jié)假日期間醫(yī)療安全工作預(yù)案》，各科室、部門必須按預(yù)案提前作好工作安排，對藥品儲備、人員排班、上級醫(yī)師查房等方面逐一嚴格自查，對有潛在醫(yī)療糾紛的病人和家屬提前作好溝通、解釋工作，并及時上報溝通辦。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護理部等職能部門應(yīng)常規(guī)檢查全院臨床、醫(yī)技科室，對存在的問題及時提出整改意見，督促改進并作好記錄?？剖抑匾獌x器、設(shè)備一旦出現(xiàn)故障，應(yīng)上報醫(yī)院并立即聯(lián)系設(shè)備科及時維修。十八、尊重患者服務(wù)規(guī)范第一條以病人為中心，全力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全心全意為患者服務(wù)。第二條自覺遵守醫(yī)療法律、法規(guī)，并尊重患者的各種合法權(quán)益，熱情接待、關(guān)愛患者。第三條規(guī)范服務(wù)流程，服務(wù)中應(yīng)態(tài)度和藹，語言親切，文明用語，主動關(guān)心和體貼患者。第四條執(zhí)業(yè)過程中，主動與病人和家屬聯(lián)系溝通，有問必答。第五條保護患者的隱私權(quán)，規(guī)范提供私密性診療服務(wù)。第六條堅持依法行醫(yī)，廉潔行醫(yī)，不以醫(yī)謀私，不收受、索取病人錢物，不接受吃請或饋贈，拒收紅包。第七條努力營造構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。十九、維護病人診療服務(wù)知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)管理制度第一條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當自覺尊重患者對病情、診斷、治療的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)。第二條如實告知：疾病的診斷、性質(zhì)程度，治療風險和可能發(fā)生的并發(fā)癥，治療效果、治療方法和藥物使用易出現(xiàn)的副作用。第三條如實告知病情可能對患者有不利影響，將不利影響告知患者家屬或其委托人。第四條在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血、實驗性臨床醫(yī)療以及病情變化時，應(yīng)向患者或其授權(quán)委托人告知并履行知情同意簽字確認。第五條緊急情況下的診療，如患者與委托人意見不一致的，應(yīng)以患者意見為準。第六條無法獲取患者意見又無家屬或委托人或關(guān)系人在場，對患者需采取緊急處置時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生提出醫(yī)療處理方案，由科主任同意后報醫(yī)務(wù)科備案，醫(yī)務(wù)科請示分管院長批準后實施。第七條尊重患者診療服務(wù)選擇權(quán)，對患者診斷和治療采用非必須使用或價格較高的藥物或設(shè)備（器材），患者醫(yī)療保險不能報銷或需提高患者自付比例的，應(yīng)當告知患者并取得患者同意并簽字。第八條患者在醫(yī)院門診或住院診療出院后醫(yī)務(wù)人員必須告知相關(guān)注意事項?？赡軐?dǎo)致患者不利后果的疾病發(fā)展和與康復(fù)有較大影響的相關(guān)事項，應(yīng)在病歷上記錄，必要時要求病人或者家屬或委托人、關(guān)系人簽字。第九條在院方提供詳盡的介紹后，患者要做出治療選擇。第十條在不干擾醫(yī)院醫(yī)療秩序和正常臨床工作的情況下，病人及其家屬有權(quán)利按規(guī)定程序，了解病情。第十一條病人出院時有權(quán)復(fù)印和復(fù)制客觀病歷，查詢了解醫(yī)療費用賬單，并有權(quán)要求院方逐項作出具體解釋。第十二條嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》中的規(guī)定，為患者保密不泄露患者隱私與秘密。第十三條醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中，應(yīng)注意提供私密性服務(wù)。二十、醫(yī)院依法維護病人權(quán)利的制度第一條病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治（一）享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務(wù)；（二）享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權(quán)獲得；（三）有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名；（四）有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。（五）有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進行。（六）有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。第二條病人有拒絕治療的權(quán)利（一）病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。（二）在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。第三條病人有要求保密的權(quán)利（一）病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利；（二）病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進行某些部位的體檢治療時，有權(quán)要求第三者在場；第四條在進行涉及床邊會診、討論時，病人有權(quán)利要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。第五條病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項支出的用途。第六條病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時，病人有權(quán)直接提出疑問及提出批評，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。第七條各科室要根據(jù)專業(yè)特點確定高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意?？剖乙谐鲞@些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。第八條醫(yī)院和科室為維護與尊重病人權(quán)益，要制定出服務(wù)規(guī)范文件與具體措施，對員工進行維護與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn)，措施具體，責任到人。二十一、患者知情同意告知制度第一條患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。第二條履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。第三條由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。第四條科室對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。第六條對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準。第七條臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實施。第八條如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。第九條如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。第十條手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。第十一條進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。第十二條施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。第十三條死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。二十二、搶救室工作制度第一條搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。第二條一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。第三條藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。第四條每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。第五條無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。第六條每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。第七條搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。第八條每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。二十三、門診工作制度第一條科主任、副主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)，應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。第二條本科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷及電子病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。第三條門診的醫(yī)護人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔任。第四條對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。第五條對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。第七條門診與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。第九條加強檢診與分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。做好疫情報告。第十條門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，對本科常見病有健康宣傳指導(dǎo)。第十一條門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理評定、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。二十四、醫(yī)療技術(shù)管理制度第一條醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。第二條建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。第三條開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準的診療科目相適應(yīng)，有嚴格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。第四條對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。第五條進行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關(guān)費用。第六條科室不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術(shù)服務(wù)。第七條新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。二十五、患者康復(fù)評定管理制度第一條通過對患者進行系統(tǒng)康復(fù)