第十三章神經(jīng)電生理

第一節(jié)概述一、神經(jīng)肌肉電生理特性（一）靜息跨膜電位鉀離子的電-化學(xué)平衡電位人類骨骼肌是-90mv（二）動(dòng)作電位去極化、超極化、復(fù)極化（三）容積傳導(dǎo)細(xì)胞外體液和周圍組織傳導(dǎo)而來(lái)的

二、儀器與設(shè)備電極、放大器、顯示器、揚(yáng)聲器、記錄器、刺激器以及存貯各種數(shù)據(jù)的部件。三、電生理檢查的基本要求了解病史，進(jìn)行有針對(duì)性的神經(jīng)系統(tǒng)查體電生理檢查內(nèi)容因人而異

操作嚴(yán)格、規(guī)范檢查室噪聲低，光線柔和，安靜，室溫最好保持在28℃～30℃，患者的肢體溫度最好保持在32℃以上做好解釋工作，不要讓病人產(chǎn)生恐懼感第二節(jié)神經(jīng)肌電圖檢查

內(nèi)容包括：一、肌電圖檢查二、神經(jīng)傳導(dǎo)的測(cè)定三、特殊檢查四、表面肌電圖

一、肌電圖檢查

概念：肌電圖是將針電極插入肌肉記錄電位變化的一種電生理檢查。意義：了解運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元即脊髓前角細(xì)胞、周圍神經(jīng)（根、叢、干、支）、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉本身的功能狀態(tài)。針極肌電圖檢查觀察的四個(gè)步驟①插入電活動(dòng)：將記錄針插入肌肉時(shí)所引起的電位變化。②放松時(shí)：觀察肌肉在完全放松時(shí)是否有異常自發(fā)電活動(dòng)。③輕收縮時(shí)：觀察運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限、波幅、位相和發(fā)放頻率。④大力收縮時(shí)：觀察運(yùn)動(dòng)單位電位募集類型。正常的插入電位正常靜息電位在靜息狀態(tài)下，正常肌纖維，在終板區(qū)以外不會(huì)有電活動(dòng)正常運(yùn)動(dòng)單位電位

正常肱二頭肌運(yùn)動(dòng)單位電位

(注意時(shí)限、波幅、波形和多相波的百分比）正常大力收縮時(shí)募集電位

正常肌電圖為:插入電位＜300ms放松時(shí)電靜息輕收縮正常形態(tài)的運(yùn)動(dòng)單位電位重收縮干擾相運(yùn)動(dòng)單位概念：由一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與所支配的全部肌纖維共同組成的，是肌肉隨意收縮時(shí)的最小功能單位。運(yùn)動(dòng)單位電位3個(gè)主要參數(shù)：時(shí)限、波幅、位相。運(yùn)動(dòng)單位電位A、運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限測(cè)量B、運(yùn)動(dòng)單位波幅的測(cè)量C、運(yùn)動(dòng)單位位相的測(cè)量神經(jīng)源性疾病與肌源性疾病肌電圖的鑒別神經(jīng)源性損害：插入電位延長(zhǎng)，有正尖纖顫電位，輕收縮時(shí)，運(yùn)動(dòng)單位電位可時(shí)限增寬，波幅高，多相波多，大力收縮時(shí)，運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量減少，呈單純相。肌源性損害：可有自發(fā)電位，輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限縮短，波幅減小，多相電位增多，大力收縮時(shí)，出現(xiàn)早期募集現(xiàn)象。輕度收縮時(shí)的異常肌電圖

A、巨大電位B、小電位C、新生電位D、復(fù)合電位大力收縮時(shí)各種不同的募集現(xiàn)象圖

A、單純相B、病理性干擾相C、干擾相二、神經(jīng)傳導(dǎo)的測(cè)定

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)

意義：評(píng)估運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索、神經(jīng)和肌肉接頭以及肌肉的功能狀態(tài)，為針電極肌電圖檢查提供準(zhǔn)確的信息。檢查方法：超強(qiáng)刺激神經(jīng)干上遠(yuǎn)、近兩點(diǎn)，在遠(yuǎn)端肌肉上可以記錄到誘發(fā)出的混合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)，通過(guò)對(duì)此動(dòng)作電位波幅、潛伏時(shí)和時(shí)限分析，來(lái)判斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。

兩刺激點(diǎn)間距離(mm)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)＝該段神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間(ms)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)測(cè)定

A正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢查B正常人正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)在腕部和肘下刺激，在拇短展肌記錄波形圖感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)意義：研究的是后根神經(jīng)節(jié)和其后周圍神經(jīng)的功能狀態(tài)。檢查方法：刺激神經(jīng)干一端，在另一端記錄感覺(jué)神經(jīng)電位(SNAP)，通常用環(huán)狀電極來(lái)測(cè)定。

刺激與記錄點(diǎn)間的距離（mm）感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)＝

誘發(fā)電位的潛伏時(shí)間(ms)正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)的測(cè)定

A正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)食指記錄法B正常人正中神經(jīng)感覺(jué)電位波形圖

影響神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定因素

技術(shù)因素

溫度

年齡

部位

常見(jiàn)的異常神經(jīng)傳導(dǎo)類型有

軸索損害

髓鞘脫失

傳導(dǎo)阻滯

三、特殊檢查

特殊檢查包括F波、H反射(又叫遲發(fā)反應(yīng)，lateresponse)、瞬目反射(blinkreflex)等。主要研究的是近端神經(jīng)節(jié)段，它們對(duì)于了解周圍神經(jīng)近端神經(jīng)的功能狀態(tài)具有重要價(jià)值。

F

波定義：F波是神經(jīng)干在超強(qiáng)刺激下，在肌肉動(dòng)作電位M波后出現(xiàn)的一個(gè)小的動(dòng)作電位，它是經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)纖維近端的傳導(dǎo)又由前角細(xì)胞興奮后返回的電位。

F波的臨床應(yīng)用：①測(cè)定F波的潛伏時(shí)間及傳導(dǎo)速度可了解該神經(jīng)近髓段神經(jīng)傳導(dǎo)狀況，對(duì)于神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變有一定的診斷價(jià)值；②觀察F波的波幅及出現(xiàn)率，可以了解神經(jīng)元池的興奮性，用于評(píng)估痙攣程度。F波的測(cè)定

AF波環(huán)路B正常人正中神經(jīng)F波。第1個(gè)箭頭代表F波最短潛伏時(shí)；第2個(gè)箭頭代表F波最長(zhǎng)潛伏時(shí)；F波出現(xiàn)率為75%H反射H反射是用電刺激脛神經(jīng)，由Ia類感覺(jué)神經(jīng)傳入，經(jīng)過(guò)突觸，再由脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維傳出，導(dǎo)致腓腸肌收縮，它是一個(gè)真正的反射。H反射的臨床應(yīng)用：①在近端脛神經(jīng)病、坐骨神經(jīng)病、腰骶神經(jīng)叢病、骶1神經(jīng)根病變時(shí)，都可以出現(xiàn)H反射潛伏時(shí)延長(zhǎng)或消失；②觀察H／M比值，可以了解神經(jīng)元池興奮性，用于評(píng)估痙攣程度。

H反射的測(cè)定

AH反射的記錄方法BH反射圖，在低強(qiáng)度刺激時(shí)，H反射出現(xiàn)，但M波未出現(xiàn)，當(dāng)刺激強(qiáng)度逐漸增大時(shí)，H反射逐漸消失，M波逐漸變大瞬目反射臨床上瞬目反射(blinkreflex)主要是用來(lái)評(píng)估面神經(jīng)、三叉神經(jīng)以及腦干的功能。此反射的傳入神經(jīng)是三叉神經(jīng)，傳出神經(jīng)是面神經(jīng)。三叉神經(jīng)損害時(shí)病側(cè)誘發(fā)的所有成分潛伏時(shí)均延長(zhǎng)或消失；面神經(jīng)損害時(shí),任一側(cè)刺激時(shí)損傷側(cè)R1波及R2波均延長(zhǎng)或消失。

瞬目反射的測(cè)定

A正常瞬目反射圖B左面神經(jīng)炎患者的瞬目反射圖，刺激右側(cè)時(shí)，R1、R2潛伏時(shí)正常，但左側(cè)R2延長(zhǎng)；刺激左側(cè)時(shí)，左側(cè)R1、R2潛伏時(shí)延長(zhǎng)，波幅低，但右側(cè)R2正常四、表面肌電圖

表面肌電圖是將電極置于皮膚表面，用于測(cè)試較大范圍內(nèi)的肌電信號(hào)，并很好地反映運(yùn)動(dòng)過(guò)程中肌肉生理、生化等方面的改變。不需刺入皮膚，安全、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛。不僅可以在靜止?fàn)顟B(tài)下觀察肌肉活動(dòng)，而且可以在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中持續(xù)觀察肌肉活動(dòng)的變化。既是一種對(duì)運(yùn)動(dòng)功能有用的診斷方法，同時(shí)也是一種較好的生物反饋技術(shù)。表面肌電圖的應(yīng)用在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)方面用于觀察不同肌肉收縮時(shí)的生理變化、間接評(píng)定肌力、客觀評(píng)定肌肉的疲勞程度；在康復(fù)醫(yī)學(xué)方面用于康復(fù)評(píng)定如肌力、肌張力、平衡、步態(tài)等，同時(shí)也用于指導(dǎo)或評(píng)價(jià)康復(fù)訓(xùn)練。第三節(jié)誘發(fā)電位

概念：誘發(fā)電位指中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受內(nèi)在或外部刺激過(guò)程中產(chǎn)生的生物電活動(dòng)。

常用的有：軀體感覺(jué)誘發(fā)電位、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和視覺(jué)誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。A上肢體感誘發(fā)電位導(dǎo)聯(lián)圖B下肢體感誘發(fā)電位導(dǎo)聯(lián)圖A右上肢正中神經(jīng)SLSEP波形圖B右下肢脛神經(jīng)SLSEP皮層電位圖軀體感覺(jué)誘發(fā)電位的臨床應(yīng)用對(duì)周圍神經(jīng)病、脊髓病變、腦干、丘腦和大腦半球病變、中樞脫髓鞘病(MS)有診斷及鑒別診斷作用；對(duì)昏迷預(yù)后及腦死亡有協(xié)助診斷；脊柱及顱后窩術(shù)中監(jiān)護(hù)。

腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的臨床應(yīng)用腦干內(nèi)腫瘤BAEP的異常率可達(dá)90％，特別是聽(tīng)神經(jīng)瘤BAEP是最重要的輔助診斷；顱腦外傷及腦干血管病BAEP的動(dòng)態(tài)觀察有助于病情及預(yù)后的推斷；BAEP作為客觀電反應(yīng)測(cè)聽(tīng)方法，應(yīng)用于臨床聽(tīng)力學(xué)；對(duì)中樞脫髓鞘病有輔助診斷作用；BAEP還可用于顱后窩手術(shù)的監(jiān)護(hù)。

視覺(jué)誘發(fā)電位的臨床應(yīng)用VEP最有價(jià)值之處是發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)的潛在病灶，視神經(jīng)病變常見(jiàn)于視乳頭炎和球后視神經(jīng)炎，PRVEP異常率可達(dá)89％；VEP對(duì)多發(fā)性硬化的診斷也很有意義。

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的臨床應(yīng)用腦損傷后運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估及預(yù)后的判斷；協(xié)助診斷多發(fā)性硬化及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元??；可客觀評(píng)價(jià)脊髓型頸椎病的運(yùn)動(dòng)功能和錐體束損害程度。第四節(jié)低頻電診斷

用低頻電流刺激神經(jīng)肌肉組織，根據(jù)肌肉對(duì)電流的反應(yīng)特點(diǎn)來(lái)判斷神經(jīng)或肌肉的功能狀態(tài)，以診斷疾病的方法稱低頻電診斷。直流-感應(yīng)電診斷強(qiáng)度-時(shí)間曲線一、直流-感應(yīng)電診斷

使用直流電和感應(yīng)電刺激神經(jīng)和肌肉，根據(jù)肌肉反應(yīng)量和質(zhì)以判定神經(jīng)肌肉功能為直流-感應(yīng)電診斷。

直流-感應(yīng)電檢查的觀察指標(biāo)有四點(diǎn)：①興奮閾的變化，神經(jīng)肌肉部分變性時(shí)閾值上升，完全變性時(shí)閾值消失。②極性法則的變化。以一定量的直流電刺激正常神經(jīng)或肌肉時(shí)，陰通大于陽(yáng)通，又大于陽(yáng)斷，再大于陰斷，表示為CCC＞ACC＞AOC＞COC。③肌肉收縮的性質(zhì)。④運(yùn)動(dòng)點(diǎn)的位置，神經(jīng)損傷時(shí)，運(yùn)動(dòng)點(diǎn)遠(yuǎn)移，是神經(jīng)損傷的明確標(biāo)志。1.結(jié)果判定直流-感應(yīng)電診斷檢查的結(jié)果分為絕對(duì)變性反應(yīng)、完全變性反應(yīng)、部分變性反應(yīng)和無(wú)變性反應(yīng)。2.直流-感應(yīng)電檢查在臨床中的應(yīng)用價(jià)值

對(duì)周圍神經(jīng)損傷部位及程度的判斷，對(duì)其恢復(fù)過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察及預(yù)后的評(píng)