鼓脹（乙肝肝硬化腹水）中醫(yī)臨床路徑(2018年版)

鼓脹（乙肝肝硬化腹水）中醫(yī)臨床路徑(2018年版)一、鼓脹（乙肝肝硬化腹水2～3級(jí)）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象1.中醫(yī)診斷：第一診斷為鼓脹（TCD編碼：BNG050）。2.西醫(yī)診斷：第一診斷為乙肝肝硬化腹水（2～3級(jí)）（ICD-10編碼：K74＋R18）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（張伯禮主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社2017年出版）擬定。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《鼓脹（乙肝肝硬化腹水）中醫(yī)診療方案（2018年版）》。2.腹水的分級(jí)診斷（1）1級(jí)（少量）（2）2級(jí)（中量）（3）3級(jí)（大量）3.腹水的分型診斷（1）普通型肝硬化腹水（2）頑固（難治）型肝硬化腹水4.證候診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《鼓脹（乙肝肝硬化腹水）中醫(yī)診療方案（2018年版）》。氣滯濕阻證脾虛水停證濕熱蘊(yùn)結(jié)證肝脾血瘀證肝腎陰虛證脾腎陽(yáng)虛證（三）治療方案參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《鼓脹（乙肝肝硬化腹水）中醫(yī)診療方案（2018年版）》。1.診斷明確，第一診斷為鼓脹（乙肝肝硬化腹水）。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤21天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合鼓脹（乙肝肝硬化腹水）的患者。2.乙肝肝硬化腹水，分級(jí)屬于2～3級(jí)者，進(jìn)入本路徑。3.其它原因如非乙肝病毒感染引起的肝硬化、腹膜疾病、腎臟疾病、心臟疾病、營(yíng)養(yǎng)障礙疾病及其它疾病，如：腹腔惡性淋巴瘤、甲狀腺功能減退、胰腺疾病等，所引起的腹腔積液患者，不進(jìn)入本路徑。4.患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察證候觀察重點(diǎn)為患者腹部脹大情況、食欲、大小便、精神狀態(tài)及舌、脈。應(yīng)注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目肝功能、肝膽脾超聲、凝血功能、血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、腎功能、電解質(zhì)、乙肝五項(xiàng)、HBV-DNA定量、血液腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）、血糖；心電圖、胸部X線片。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要，可選擇血氨、肝膽脾CT或MRI平掃+增強(qiáng)等；可行腹腔穿刺術(shù)，對(duì)腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位，并選擇腹水常規(guī)、腹水生化、腹水細(xì)胞培養(yǎng)及病理檢查等。（八）治療方法參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《鼓脹（乙肝肝硬化腹水）中醫(yī)診療方案（2018年版）》。1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）氣滯濕阻證：疏肝理氣，運(yùn)脾利濕。（2）脾虛水停證：溫中健脾，行氣利水。（3）濕熱蘊(yùn)結(jié)證：清熱利濕，攻下逐水。（4）肝脾血瘀證：活血化瘀，行氣利水。（5）肝腎陰虛證：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。（6）脾腎陽(yáng)虛證：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液3.中醫(yī)特色治療（1）中藥敷臍療法（2）針刺療法（3）中藥灌腸4.飲食療法5.西藥治療：HBVDNA陽(yáng)性者需抗病毒治療。6.護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者病情相對(duì)穩(wěn)定，一般情況良好，腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小，B超示腹水減少。3.無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（十）變異及原因分析1.病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2.合并有其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，退出本路徑。3.治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)肝性腦病、消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、肝性胸水、肝功能衰竭等并發(fā)癥者，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、鼓脹（乙肝肝硬化腹水）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷鼓脹（乙肝肝硬化腹水2～3級(jí)）（TCD編碼：BNG050、ICD-10編碼：K74＋R18）患者姓名：

性別：

年齡：

門(mén)診號(hào)：

住院號(hào)：

發(fā)病時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤21天

實(shí)際住院日：

天時(shí)間

年

月

日（第1天）

年

月

日（第2～3天）目標(biāo)初步診斷，評(píng)估病情，選擇治療方案。完善檢查，明確原發(fā)病及誘因并予糾正。主要診療工作□完成病史采集與體格檢查□采集中醫(yī)四診信息□西醫(yī)診斷□中醫(yī)診斷（病名和證型）□完成首次病程記錄和住院病歷（或入院記錄）□初步擬定診療方案□與患者或家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)□輔助檢查項(xiàng)目□中醫(yī)治療□上級(jí)醫(yī)師查房□完成主治醫(yī)師查房記錄□確認(rèn)檢查結(jié)果并制定相應(yīng)處理措施□明確原發(fā)病及誘因予糾正□中醫(yī)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□低鹽飲食□記24小時(shí)出入量□測(cè)體重、腹圍，1次/日□中醫(yī)湯劑辨證論治□口服中成藥□中藥?kù)o脈注射劑□其他中醫(yī)特色治療□中藥敷臍療法□針刺療法□中藥灌腸□飲食療法□西藥治療□病因治療（□抗病毒）□利尿劑□人血白蛋白(必要時(shí))□保肝治療(必要時(shí))□縮血管活性藥物治療(必要時(shí))臨時(shí)醫(yī)囑必須檢查檢查□血常規(guī)+血型□尿常規(guī)□便常規(guī)+潛血□凝血功能□肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖□乙肝五項(xiàng)、HBV-DNA定量□血AFP□心電圖□胸部X線片□肝膽脾B超選擇檢查項(xiàng)目□腹腔穿刺術(shù)及相關(guān)檢查□腹水常規(guī)□腹水生化□腹水細(xì)菌培養(yǎng)□腹水病理（必要時(shí)）□血氨（必要時(shí)）對(duì)癥處理□腹腔穿刺放腹水（必要時(shí)）□腹腔濃縮回輸（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□低鹽飲食□記24小時(shí)出入量□測(cè)體重、腹圍1次/日□中醫(yī)湯劑辨證論治□口服中成藥□中藥?kù)o脈注射劑□其他中醫(yī)特色治療□中藥敷臍療法□針刺療法□中藥灌腸□飲食療法□西藥治療□病因治療（□抗病毒）□利尿劑□人血白蛋白(必要時(shí))□保肝治療(必要時(shí))□縮血管活性藥物治療(必要時(shí))臨時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)完善入院檢查□腹腔穿刺術(shù)及相關(guān)檢查□腹水常規(guī)□腹水生化□腹水細(xì)菌培養(yǎng)□腹水病理（必要時(shí)）□血氨（必要時(shí)）□肝膽脾CT□肝膽脾MRI□其他對(duì)癥處理□腹腔穿刺放腹水（必要時(shí)）□腹腔濃縮回輸（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□入院宣教□發(fā)放臨床路徑告知書(shū)□飲食指導(dǎo)□生命體征監(jiān)測(cè)、出入水量記錄、稱體重、測(cè)腹圍□根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查□生命體征監(jiān)測(cè)、出入量記錄□根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查□避免誘因□飲食指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)

□有，原因：1.2.□無(wú)

□有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名時(shí)間：

時(shí)間：

醫(yī)師簽名時(shí)間：

時(shí)間：

時(shí)間

年

月

日（第4～7天）

年

月

日（第8～20天）

年

月

日（第21天，出院日）目標(biāo)初步評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案。鞏固治療效果安排出院主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完成主任醫(yī)師查房記錄□根據(jù)病情調(diào)整方案□中醫(yī)治療□住院醫(yī)師查房，上級(jí)醫(yī)師定期查房□書(shū)寫(xiě)病程記錄□根據(jù)病情調(diào)整診療方案□中醫(yī)治療□上級(jí)醫(yī)師查房確定出院□完成查房、出院記錄及出院診斷書(shū)□評(píng)估療效□出院后門(mén)診復(fù)診及藥物指導(dǎo)□主管醫(yī)師擬定隨訪計(jì)劃□如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案。重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□低鹽飲食□記24小時(shí)出入量□測(cè)體重、腹圍1次/日□中藥湯劑辨證論治□口服中成藥□中藥?kù)o脈注射劑□其他中醫(yī)特色治療□中藥敷臍療法□針刺療法□中藥灌腸□飲食療法□西藥治療□病因治療（□抗病毒）□利尿劑□人血白蛋白(必要時(shí))□保肝治療(必要時(shí))□縮血管活性藥物治療(必要時(shí))臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)病情需要下達(dá)□復(fù)查異常指標(biāo)□腹腔穿刺放腹水（必要時(shí)）

□腹腔濃縮回輸（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□低鹽飲食□記24小時(shí)出入量□測(cè)體重或腹圍1次/日□中醫(yī)湯劑辨證論治□口服中成藥□中藥?kù)o脈注射劑□其他中醫(yī)特色治療□中藥敷臍療法□針刺療法□中藥灌腸□飲食療法□西藥治療□病因治療（□抗病毒）□利尿劑□人血白蛋白(必要時(shí))□保肝治療(必要時(shí))□縮血管活性藥物治療(必要時(shí))臨時(shí)醫(yī)囑□根據(jù)病情需要下達(dá)□復(fù)查異常指標(biāo)□復(fù)查肝膽脾彩超□腹腔穿刺放腹水（必要時(shí)）

□腹腔濃縮回輸（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑□停長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑□出院帶藥主要護(hù)理工作□生命體征監(jiān)測(cè)、出入量記錄、稱體重、測(cè)腹圍□疾病進(jìn)展教育□治療教育□指