高血壓患者晨峰血壓的控制

高血壓患者晨峰血壓的控制

鄭長(zhǎng)華（任丘市第二人民醫(yī)院，河北省任丘062550）。血壓晨峰(MBPS)指清晨時(shí)段血壓快速上升,收縮壓比夜間血壓平均上升14mmHg甚至急劇上升70~80mmHg。凌晨高血壓使兒茶酚胺水平升高,出現(xiàn)高凝狀態(tài);血流剪切力增加,交感興奮,心率增快;斑塊破裂,動(dòng)脈血栓形成,發(fā)生卒中、心肌缺血、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常和心臟猝死等心腦血管事件。因此,控制清晨血壓對(duì)于預(yù)防心血管病事件至關(guān)重要。要抑制MBPS有4種方法:1)更改服藥時(shí)間,早晨改為臨睡前;2)選擇谷峰比(T/P)>50%,且有較高降壓平滑指數(shù)(SI)的長(zhǎng)效降壓藥,以控制服藥后18~24h時(shí)段血壓水平;3)臨睡前聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)效α受體阻滯劑;4)使用藥物定時(shí)釋放制劑以降低即時(shí)升高的血壓。黃賢錫(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,廣東汕頭515041)因?yàn)槌科鹨欢螘r(shí)間內(nèi),交感神經(jīng)活性突然增強(qiáng)而迷走神經(jīng)活性降低,血漿兒茶酚胺水平陡然增高,引起心率加快和血壓上升。因此,抑制MBPS現(xiàn)象的方法可分為非特異性治療及特異性治療。非特異性治療指的是使用長(zhǎng)效降壓藥物,在選擇藥物時(shí),需使用T/P>50%的降壓藥物,如氨氯地平、硝苯地平控釋片等,或?qū)⒃绯糠幐臑榕R睡前服藥。特異性治療指的是針對(duì)發(fā)生機(jī)制及具體藥物的藥物動(dòng)力學(xué)而給藥的治療方法,包括:特定劑型的鈣拮抗劑(CCB):如L型及N型CCB,西尼地平能抑制兒茶酚胺釋放,可作為針對(duì)MBPS的特異治療;α腎上腺素能阻斷劑:α腎上腺素能阻斷劑可有效降低高血壓患者的MBPS,如睡前服用多沙唑嗪或高特靈,在清晨達(dá)最大效應(yīng),可顯著降低清晨血壓及MBPS;3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB):腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)在清晨活性增強(qiáng),是MBPS的重要原因。長(zhǎng)效ACEI可降低動(dòng)態(tài)血壓,但不影響晝夜血壓變異。有研究顯示睡前服用群多普利控制高血壓患者清晨血壓及MBPS不會(huì)引起夜間血壓過低;睡前服用有些ARB如替米沙坦等,對(duì)抑制晨峰現(xiàn)象有益。張?bào)懔?興化市人民醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇興化225700)血壓變異程度最大的時(shí)間段是在清晨,在未經(jīng)治療的高血壓患者,清晨時(shí)段收縮壓平均升高14mmHg,甚至可達(dá)80mmHg。這種清晨血壓急劇上升的現(xiàn)象稱為MBPS。研究顯示:約有40%心肌梗死和29%心臟性猝死發(fā)生在此時(shí)段,此時(shí)段腦卒中的發(fā)生率是其他時(shí)段的3~4倍。因此抑制MBPS對(duì)保護(hù)靶器官和減少心血管事件具有十分重要的意義。如何控制晨峰?一是將給藥時(shí)間改為臨睡前,或臨睡前聯(lián)合使用α受體阻滯劑,例如特拉唑嗪、多沙唑嗪控釋片等。二是使用作用較強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)又平穩(wěn)的降壓藥物,每天清晨給藥一次,這是目前最佳的治療途徑。然而,即使都是長(zhǎng)效制劑,但不同類型和同一類型不同品種藥物在控制血壓變異和晨峰方面尚存在明顯差別,因?yàn)樵诮祲篢/P、SI和服藥后18~24h平均降壓幅度上存在差異。ARB雖然都屬長(zhǎng)效降壓藥物,但是其作用持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度,既與藥物阻滯血管緊張素Ⅱ1型受體(AT1R)的能力及其解離速度有關(guān),又與藥物的血漿清除半衰期有關(guān),因此不同ARB在T/P和SI有明顯差別。以常用劑量下的收縮壓為例,氯沙坦、纈沙坦與替米沙坦的T/P分別為0.52、0.65與0.92,SI分別為0.66、0.76與1.05,服藥后18~24h平均降壓幅度為9.9/6.6、7.8/5.1和11.2/7.7mmHg。替米沙坦明顯優(yōu)于氯沙坦和纈沙坦。臨床觀察證實(shí),替米沙坦控制晨峰的效果優(yōu)于氯沙坦和纈沙坦。因此,即使同是一日一次的長(zhǎng)效降壓藥,也應(yīng)選擇T/P、SI更大,服藥后18~24h血壓下降幅度更大的降壓藥。徐結(jié)桂(安徽省九成醫(yī)院,安徽安慶246220)血壓水平在晝夜規(guī)律基礎(chǔ)上受各種生理、精神因素影響產(chǎn)生波動(dòng),即產(chǎn)生血壓變異。在24h內(nèi)血壓變異程度最大的時(shí)段在清晨。即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)向清醒并開始活動(dòng)時(shí)。血壓從較低水平在短時(shí)間迅速上升到較高水平,甚至達(dá)到一天最高水平,這清晨血壓急劇上升,稱為晨峰。它獨(dú)立于血壓水平之外,明顯地加重靶器官損害,已有充分的資料顯示:心腦血管事件特別容易發(fā)生在清晨和上午時(shí)段,MBPS程度加劇與心、腦血管事件高發(fā)有密切關(guān)系,已有2項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果支持這觀點(diǎn)。血壓變異增大損害血管內(nèi)皮功能,抑制NO產(chǎn)生,血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張能力減弱。血壓變異增大可能激活或同時(shí)并存神經(jīng)激素系統(tǒng)亢進(jìn),如交感活性和RAAS活性增強(qiáng),腎上腺皮質(zhì)激素水平上升,在清晨時(shí)段活性達(dá)峰。Kairo等報(bào)道MBPS與α腎上腺素能活動(dòng)有關(guān)。心血管組織的RAAS也呈現(xiàn)與時(shí)鐘基因有關(guān)聯(lián)的晝夜節(jié)律,清晨活性最強(qiáng)?？刂芃BPS對(duì)策:1)推薦的6大類抗高血壓藥都適用于晨峰,但要根據(jù)患者具體情況,藥代學(xué)特點(diǎn)合理選用,注意用藥時(shí)間的選擇,CCB不改變24h血壓波動(dòng)晝夜規(guī)律,無(wú)論什么時(shí)候服用皆如此,對(duì)非杓型高血壓,晚上服用效用更好。ACEI能改變血壓的24h節(jié)律,晚間服用比晨間服用更有效,特別是非杓形高血壓。聯(lián)合用藥的患者,可分早晚服用,能降低夜間血壓和有效降低清晨的過高血壓。增高的心血管交感活性,伴高水平血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)作用于循環(huán)系統(tǒng)是晨峰重要原因。ARB晚間服用可有效抑制晨峰。替米沙坦效果比氯沙坦好。受體阻滯劑應(yīng)根據(jù)其半衰期合理選擇服藥時(shí)間抑制晨峰。2)COER維拉帕米于睡前服用,凌晨2~3點(diǎn)開始釋放,血濃度在8:00-9:00時(shí)達(dá)峰,并維持作用到下午和晚上,能抑制晨峰,并保持24h血壓平穩(wěn)。GRD地爾硫卓,晚10:00服用,在早晨達(dá)到療效峰值,與機(jī)體自然血壓峰同步,從而有效抑制晨峰。這些制劑常設(shè)計(jì)為晚間一次給藥,使其峰值血藥濃度與MBPS相吻合,同時(shí)提供24h平穩(wěn)的血壓控制。但一個(gè)特殊劑型的使用應(yīng)充分考慮到患者血壓波動(dòng)的個(gè)體化形式。約3/4未治療原發(fā)性高血壓是杓型,約20%為非杓型,而老年高血壓患者中有一部分為超杓型,這種超杓型與靶器官損害包括白質(zhì)變化和靜息腦梗死及視力下降有關(guān)聯(lián),而且夜間過低意味著次日清晨更陡峭的上升。這些患者更需要時(shí)辰治療,但時(shí)辰治療尚在研究階段,需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。石義永(南京市六合區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科,江蘇南京211500)MBPS的出現(xiàn)主要同早晨的交感神經(jīng)活性增高、血漿兒茶酚胺水平升高以及RAAS分泌增加有關(guān)。要達(dá)到既能降低血壓又能保持血壓的生理性變化規(guī)律,避免夜間血壓過低,應(yīng)選用能有效控制血壓到第二天早晨和有效抑制交感神經(jīng)興奮的長(zhǎng)效降壓藥或睡前加服降壓藥物控釋片進(jìn)行時(shí)間治療是目前控制MBPS的有效方法。目前已有的方法如下:給予替米沙坦或氨氯地平等能有效控制血壓24h的長(zhǎng)效藥物;睡前服用降壓藥物控釋片,已有研究結(jié)果顯示,睡前服用降壓藥物控釋片可以有效降低早晨危險(xiǎn)時(shí)刻的血壓,如夜間服用維拉帕米控釋片可以24h控制血壓,最大降壓作用出現(xiàn)在早晨6:00到中午或清晨;早晨醒后立即加服β受體阻滯劑。林甲宜(安徽省九成醫(yī)院心內(nèi)科,安徽安慶246220)MBPS是指清晨血壓急劇上升,形成高峰。MBPS定量判斷,尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但應(yīng)采用血壓升高幅度和速度,不應(yīng)采用血壓的絕對(duì)高度。最常用的是:起床后2h的平均值一夜間睡眠時(shí)的最低值。研究發(fā)現(xiàn)MBPS發(fā)生率至少在50%以上。MBPS歸因于醒后明顯增加的交感神經(jīng)活性和睡眠期間增加的腎素和它的效應(yīng)多肽。高血壓患者存在阻力小動(dòng)脈重構(gòu)和血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng),在交感神經(jīng)激活引起周圍血管阻力迅速升高,導(dǎo)致MBPS高反應(yīng)發(fā)生。此外清晨時(shí)段動(dòng)脈壓力感受器敏感性降低。大腦損傷或缺血。慢性腎衰、吸煙者可降低壓力反射器敏感。引起血壓變異性異常。其它如自主神經(jīng)功能失調(diào);清晨的血液高凝狀態(tài)和低纖溶狀態(tài)都可能參與MBPS的發(fā)生。和高血壓的一般治療相同,抑制MBPS應(yīng)強(qiáng)調(diào)健康的生活方式,對(duì)于MBPS反應(yīng)高的患者,鍛煉應(yīng)安排在下午或晚上更安全。高質(zhì)量控制24h血壓。李擁軍(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科,河北石家莊050000)控制MBPS的方法有:1)選擇長(zhǎng)效的降壓藥物,并且要強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥,24h平穩(wěn)、持久降壓。不同的長(zhǎng)效藥物服藥后18~24h的平均降壓幅度有區(qū)別。筆者認(rèn)為,聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)效藥物,分開服藥時(shí)間,將一種長(zhǎng)效藥物的服藥時(shí)間放在下午6:00-10:00,可以避免一些藥物服用后18~24h時(shí)間段效力降低的問題,是臨床上切實(shí)可行的控制MBPS的辦法之一。2)睡前給藥,有學(xué)者認(rèn)為,長(zhǎng)效α受體阻滯劑睡前服用,能有效抑制清晨α受體介導(dǎo)的外周血管阻力升高。但β受體阻滯劑不適合睡前服用。3)使用COER藥物定時(shí)釋放制劑。價(jià)格昂貴,臨床大范圍的使用尚有待時(shí)日。4)糾正引起MBPS的因素,如鼾癥?；魰匝?汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,廣東汕頭515041)個(gè)人認(rèn)為:降壓用藥還需“量體裁衣”。通過24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)了解病人的血壓波動(dòng)規(guī)律,找出病人的血壓峰值時(shí)間;充分了解所用藥物的起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間,把二者結(jié)合起來,盡量使降壓作用達(dá)峰時(shí)間與病人的血壓峰值時(shí)間重合。金振剛(常熟市第五人民醫(yī)院,江蘇常熟215500)根據(jù)我們有限的經(jīng)驗(yàn)體會(huì),臨床可用下列方法試之:1)作ABPM監(jiān)測(cè),摸清MBPS患者24h血壓的節(jié)律特點(diǎn),這是“高血壓時(shí)間治療學(xué)”的基礎(chǔ),但應(yīng)盡量避免ABPM檢測(cè)本身對(duì)于患者夜間睡眠的干擾而導(dǎo)致的血壓“假性升高”;2)告戒患者清晨緩慢起床,以防止體位的突然改變而誘發(fā)“體位性高血壓”;3)安排患者晚間服用長(zhǎng)效降壓藥物[如已知氨氯地平、喹那普利或坎地沙坦等藥物均可抑制代謝綜合征(MS)]或入睡時(shí)服用擇時(shí)定時(shí)定量釋放的降壓藥劑型(如已知維拉帕米CORE可明顯抑制MS而又可避免夜間低血壓,并降低心率與收縮壓的“雙乘積”),盡可能使藥物的峰濃度與次日晨峰一致;4)試與短效藥物聯(lián)合(如已知卡托普利、倍他洛克醒后即服)或以2次/d方式給以提高藥物T/P(如已知依那普利10mg,2次/d給藥較20mg,1次/d,給藥可明顯提高其T/P),對(duì)有效控制白晝血壓及抑制次晨血壓潮均大有助益,而且次晨服藥時(shí)間也應(yīng)提前到早晨6:00或醒來后“峰前”服藥,以配合迎峰。國(guó)內(nèi)蘇定馮等發(fā)現(xiàn)MBPS現(xiàn)象的機(jī)理涉及神經(jīng)、體液和血管等生理調(diào)控機(jī)制的異常,發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓力感受性反射(ABR)是維持血壓穩(wěn)定的最重要的神經(jīng)機(jī)制。他們研究證實(shí)了新型抗高血壓藥物酮色林(Ketanserin)可通過中樞作用,阻斷5-HT2受體及α-1受體,明顯降低血壓變異,給有效抑制MBPS增添了一種新的手段,也給此類患者帶來了新的希望?；ㄈ?江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇南京210028)平穩(wěn)降壓是高質(zhì)量降壓的重要內(nèi)容,主要指24h控制血壓平穩(wěn)下降,減少血壓波動(dòng),抑制MBPS現(xiàn)象,以減少心血管事件。動(dòng)態(tài)血壓研究顯示,與波動(dòng)性降壓相比,24h平穩(wěn)降壓能更好地逆轉(zhuǎn)左心室肥厚,保護(hù)靶器官。何賢山(谷城中醫(yī)院二內(nèi)科,湖北谷城441700)晨峰高血壓是指血壓從夜間的低谷水平逐漸上升,在凌晨清醒后的一段時(shí)間內(nèi)血壓迅速達(dá)到較高水平的現(xiàn)象。一般以6:00-10:00血壓最高值與夜間血壓均值之差來計(jì)算,若收縮壓晨峰差值≥35mmHg,即為異常升高。在臨床上晨峰高血壓較常見,尤以老年人單純收縮期高血壓者更多見。付洪喜(壽光市第四人民醫(yī)院,山東壽光262735)MBPS現(xiàn)象不僅僅受人體內(nèi)在因素(激素、生物周期即上午6:00-10:00和下午4:00-8:00最高,夜間睡眠中血壓最低等)的影響,另一方面也受外在因素(生活習(xí)慣、藥物漏服等)的影響。目前尚無(wú)特殊治療方法,我們需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),尋找能夠平穩(wěn)降壓、并能控制MBPS的藥物及治療方案。陳闖新(上高縣中醫(yī)院內(nèi)一科,江西上高336400)MBPS現(xiàn)象是引起腦血管意外的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如何來控制MBPS現(xiàn)象?是否可以從以下幾方面考慮:1)在正常血壓范圍內(nèi),盡可能把血壓降至一個(gè)較低的水平,使血壓的基線下移;2)選用合適的降壓藥。目前有些研究認(rèn)為硝苯地平控釋片、苯磺酸氨氯地平片等可以較好的控制MBPS現(xiàn)象;3)根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓的變化來調(diào)整服用降壓藥的時(shí)間。陳鋒(谷城縣中醫(yī)院內(nèi)科,湖北谷城441700)選用具有高T/P、作用較強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的藥物成為目前控制MBPS的首選,這類藥物每天清晨給藥一次,不僅能控制24h血壓的平均水平,而且能有效阻遏服藥后18~24h(最后6h)血壓上升幅度。在眾多的藥物,氨氯地平和硝苯地平控釋片具有較多的臨床證據(jù),值得臨床推廣和應(yīng)用。另外,ARB類藥物中,替米沙坦也取得一定的證據(jù)。本刊編輯部MBPS尚無(wú)統(tǒng)一定義,有的采用血壓上升幅度,有的用血壓上升速度,目前專家普遍認(rèn)同的MBPS是指清晨起床后2h內(nèi)收縮壓的平均值與包括夜間最低血壓在內(nèi)的1h平均血壓(即最低血壓及其前后兩個(gè)血壓測(cè)量值的平均值)之間的差值>35mmHg。因MBPS的影響因素甚多,通過ABPM檢測(cè)MBPS現(xiàn)象的重復(fù)性較差。但無(wú)論如何,MBPS明顯增加高血壓