兒內科變態(tài)反應性疾病診療規(guī)范2023版

兒內科變態(tài)反應性疾病診療規(guī)范2023版過敏癥支氣管哮喘

第一節(jié)過敏癥【ICD編碼】【定義】又稱變態(tài)反應性疾病，是指機體再次接觸同一抗原后引起不同形式的功能障礙或組織損傷的一類疾病，多為由血清中的IgE介導的Ⅰ型過敏反應?！静∫颉坎∫虿幻?，相關的因素有感染、藥物、食物、氣候等?！驹\斷要點】1.癥狀和體征(1)皮膚癥狀：因過敏引起皮膚毛細血管擴張、水腫，主要表現(xiàn)為皮膚紅腫、瘙癢、疼痛、蕁麻疹、濕疹、風團樣皮疹等。(2)消化系統(tǒng)癥狀：常在進食后數(shù)分鐘內出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為一疾病群，癥狀累及皮膚、呼吸、消化、心血管等系統(tǒng)。(3)呼吸系統(tǒng)癥狀：主要有過敏性鼻炎及過敏性哮喘，主要癥狀為陣發(fā)性連續(xù)性噴嚏、噴嚏過程后大量清水樣鼻涕；喘憋癥狀、呼吸困難或氣短、發(fā)作時在雙肺可聞及以呼氣相為主的哮鳴音。2.輔助檢查(1)血常規(guī)：嗜酸粒細胞比例及絕對計數(shù)常常增高；如合并有感染，白細胞可高于正常范圍。(2)紅細胞沉降率、C反應蛋白正?；蛏摺?3)臟器功能、電解質：重型的患兒可出現(xiàn)明顯的臟器功能損害，皮損面積較大、滲出較多的或消化道癥狀明顯的患兒會出現(xiàn)電解質紊亂。(4)常常呈現(xiàn)細胞、體液免疫紊亂，IgE常常增高。(5)血清特異性IGE過敏原檢測：尋找吸入物和食物誘發(fā)因素。(6)胸片、心電圖：排除心、肺并發(fā)癥。(7)判斷過敏性哮喘患兒病情嚴重度和治療效果應行肺功能檢測。(8)食物激發(fā)試驗是確診食物過敏的“金標準”?！捐b別診斷】l.上呼吸道感染：反復上呼吸道感染有多次的流涕、打喃喃、咳嗽等癥狀，應與呼吸系統(tǒng)過敏癥狀鑒別。在多次使用抗生素、止咳、祛痰等措施后療效欠佳，使用抗過敏藥物治療效果明顯應注意是否存在過敏因素存在。2.喘息性支氣管炎：在3歲以下的幼兒如出現(xiàn)咳嗽、喘息應與呼吸道過敏癥狀鑒別。呼吸道的過敏癥狀多有發(fā)病好發(fā)季節(jié)，病程短、發(fā)病快、癥狀消失快；喘息性支氣管炎往往因感染誘發(fā)，病程長1－2周左右。3.腹瀉病：嬰幼兒反復出現(xiàn)大便性狀改變、哭鬧不安、惡心嘔吐等，有時伴有皮膚、呼吸道、心血管等其他臟器病變，應注意與消化系統(tǒng)過敏癥狀鑒別。【治療】1.一般治療目前尚無治愈過敏性疾病的方法，主要是明確和避免過敏原，對癥處理,變應原特異性免疫治療及對患者進行預防過敏。多系統(tǒng)過敏并存患者，其治療可以依據(jù)患者以那一系統(tǒng)為主要矛盾,依據(jù)各系統(tǒng)疾病的治療原則來處理，最后進行綜合治療。2.藥物治療(1)抗過敏藥物:①腎上腺素受體激動藥：常用藥物：腎上腺素，它能興奮心臟、收縮血管，松馳支氣管平滑肌，抑制過敏物質的釋放，是過敏性休克的首選藥，也用于過敏性支氣管哮喘、喉頭水腫。用量：將腎上腺素稀釋為1：10000溶液后，每次0.1ml/kg，皮下注射。高血壓、器質性心臟病、糖尿病和甲狀腺功能亢進癥患兒禁用。②H1受體阻斷藥:常用藥物：苯海拉明、鹽酸異丙嗪、馬來酸氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等，它能與H1受體結合并阻斷H1受體，引起血管收縮，通透性降低。輕癥可單獨使用，重癥和鈣劑或糖皮質激素類藥聯(lián)用。用量:馬來酸氯苯那敏，0.35mg/kg.d，每日分3次服用；異丙嗪，0.5-1mg/kg.次，每日1－3次服用，或肌注0.5-1mg/kg.次；氯雷他定，口服，12歲以上，每日1.5片；12歲以下，體重≥30kg者，每日10mg；體重＜30kg者，每日5mg。服藥期間可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐、口干、便秘等胃腸道反應，服藥前進食適量食物可減輕癥狀。同時還可能出現(xiàn)嗜睡、頭暈、乏力等中樞神經系統(tǒng)反應，故服藥期間不宜從事高空作業(yè)、駕馭車船、精細工作等。本類藥物還有輕微的抗膽堿作用，故青光眼、尿潴留、幽門梗阻患兒禁用。③糖皮質激素類藥：常用藥物：地塞米松、強的松、甲基強的松、氫化可的松等。激素可抑制免疫過程的多個環(huán)節(jié)：抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理、使血中淋巴細胞分布到其他組織、抑制B淋巴細胞轉化為漿細胞、抑制免疫反應引起的炎癥反應等。用量：地塞米松0.05-0.2mg/kg.次，靜滴，每日1－2次；強的松0.5-2mg/kg.d，口服，每日1－3次。使用激素治療應注意長期大劑量用藥帶來的副作用：類腎上腺皮質功能亢進；誘發(fā)或加重感染；誘發(fā)或加重潰瘍等。④鈣劑：常用藥物：葡萄糖酸鈣、氯化鈣等。鈣劑可增加毛細血管的致密性，降低通透性，減少血管內漿液成分的滲出而減輕過敏癥狀，但由于作用弱，僅作為輔助治療藥。用量：葡萄糖酸鈣，靜滴，0.5-1g/次，每日1次；氯化鈣，用法同葡萄糖酸鈣。鈣劑刺激性強，不宜皮下或肌肉注射，靜注時必須稀釋并避免漏出血管外引起劇痛甚至組織壞死。(2)免疫調節(jié)劑治療：檢測患兒細胞免疫及體液免疫紊亂狀況，常規(guī)檢查CD3、CD4、CD8、CD19、CD56、CD25、IgG4、IgE，根據(jù)免疫紊亂狀況有針對性地選用免疫調節(jié)劑治療。(3)特異性治療：對查出過敏原的患兒，要避免誘因，遵循“避、替、忌、移”四字原則，即避免接觸、他物替代、禁忌食入、移開過敏原。特異性脫敏療法可增強患兒對此類過敏物質的耐受性，達到減敏或治愈的目的。適合脫敏治療的患兒包括：能明確查到過敏原，又無法脫離過敏原者；病變反復發(fā)作，用對癥治療方法治療不理想者；一般狀況良好，無免疫功能低下及高敏狀態(tài)者?！静l(fā)癥及處理】1.消化道并發(fā)癥：腸穿孔、腸套疊、腸梗阻等是威脅生命的急癥，應盡早用激素治療，若已行外科治療后留有手術創(chuàng)口，激素可適當減少用量，加用IVIG400mg/kg.d，連用3－5日。2.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：如過敏癥患兒出現(xiàn)喉梗阻、肺部滲出、肺不張等呼吸道并發(fā)癥，靜脈激素需盡快給予大劑量沖擊治療，若仍危及生命，可使用人工呼吸機生命支持治療。3.伴有肝、腎、心、腦、血液系統(tǒng)等多器官嚴重損害，需進行相應保護臟器的對癥治療。【分級及診治指引】表1主要用于過敏癥的分級和診治。分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級嚴重程度危重重度中度輕度休克有（失代償）有（代償）無無消化道并發(fā)癥（腸穿孔、腸套疊、腸梗阻等）有無無無呼吸衰竭有無無無多臟器功能損害有有無無責任醫(yī)生三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治醫(yī)生）【入院標準】1.伴有呼吸道、消化道、肝腎等系統(tǒng)等一個或一個以上器官損害。2.門診治療效果欠佳。【特殊危重指征】1.出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如：Ⅲ度喉梗阻、肺水腫等，血氣分析pH值<7.2，PaO2≤60mmol/L，PaCO2≥60mmol/L。2.出現(xiàn)呼吸、心率、血壓等基本生命體征不穩(wěn)定，神志突變、尿少或無尿、膚色突變，脈搏減弱或消失，發(fā)展至休克。3.嚴重的變態(tài)反應引起多器官功能損害。4.影像學及其他輔助檢查提示：肺水腫、肺氣腫、氣胸等危重情況?！緯\標準】1.如出現(xiàn)喉梗阻、肺部滲出、肺不張等呼吸道并發(fā)癥，需請呼吸內科會診。2.如并發(fā)出現(xiàn)腸穿孔、腸套疊、腸梗阻等是威脅生命的急腹癥，需立即請外科會診。3.如出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、多臟器功能損害等嚴重并發(fā)癥需要生命支持時，立即請PICU會診?！菊勗捯c】1.病情介紹：過敏癥涉及范圍廣泛，可累及皮膚、呼吸道、消化道等系統(tǒng)，而且不同系統(tǒng)過敏癥狀可同時出現(xiàn)，癥狀復雜多樣，病情變化快，有可能因呼吸道嚴重過敏，出現(xiàn)突然呼吸衰竭，缺氧，影響生命。2.部分過敏癥患兒有可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（喉梗阻、肺水腫等呼吸道并發(fā)癥、消化道大出血、腸道外科并發(fā)癥以及過敏性休克等）。3.三大常規(guī)（血、尿、大便）、肝功能、腎功能、免疫6項、血清過敏原、胸片、B超（泌尿系、胃腸）等是必須進行的檢查。4.目前尚無治愈過敏性疾病的方法，主要是明確和避免過敏原，對癥處理,變應原特異性免疫治療及對患者進行預防過敏。5.此次入院的預計費用和天數(shù)。【出院標準】1．一般情況良好、停止治療或口服藥物治療能維持病情穩(wěn)定；2．與過敏癥有關的呼吸道、消化道、皮膚等癥狀無明顯反復，治療過程順利，無不良反應。3．無其他需要住院處理的并發(fā)癥?！境鲈褐笇А?.定期返院治療：疾病處于急性活動期時返院周期通常為3-7天，疾病緩解期并發(fā)癥仍未完全恢復時返院周期通常為1月-2月；2．生活中應該注意避免各種微生物感染，牢記勿使用對其過敏的藥物和食物。3．出現(xiàn)以下緊急情況需及時返院或到當?shù)蒯t(yī)院治療：（1）再次出現(xiàn)呼吸道、消化道、肝腎等系統(tǒng)等一個或多器官損害；（2）在定期門診治療下，過敏癥狀反復且加重；（3）出現(xiàn)藥物不良反應。4．健康宣教(1)過敏性疾病是一種反復發(fā)作的慢性特應性疾病，需要長期規(guī)范化的防治。(2)著重于預防，才可能從根本上改變過敏性疾病的自然進程，例如：由吸煙產生的環(huán)境中的煙霧是發(fā)生過敏性疾病的重要原因，因此，強烈要求戒煙。(3)使過敏癥狀減輕或消失，但其作用是暫時的、容易復發(fā)、且有些過敏介質沒有相應的拮抗劑，因此藥物治療容易復發(fā)，且有時無效；明確和避免過敏原才是治療的關鍵。(4)養(yǎng)成良好的作息習慣，自覺依時服藥和復診，交代目前服食藥物的主要副作用和突然停藥的嚴重危害。(5)如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當?shù)蒯t(yī)院進行治療，以免路途遙遠顛簸加重病情。

問診內容：①是否有問診內容：①是否有特應性皮疹；②是否有陣發(fā)性連續(xù)性噴嚏、流涕；③是否有陣發(fā)性喘憋；④是否有反復腹痛、大便性狀改變門診護理評估②門診護理評估②生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復、心理客服中心辦理診療卡和掛號分診護士服務站分診分診護士服務站分診Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級免疫專科門診Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級免疫?？崎T診優(yōu)先就診綠色通道專科評估③綠色通道?？圃u估③Ⅲ級Ⅰ級急診觀察室綠色通道Ⅱ級Ⅳ級Ⅲ級Ⅰ級急診觀察室綠色通道Ⅱ級Ⅳ級好轉優(yōu)先入院優(yōu)先入院入院門診入院門診好轉生命支持治療免疫科會診好轉生命支持治療免疫科會診療效欠佳治療：抗過敏等對癥治療治療：抗過敏等對癥治療+個體化激素療效欠佳療效欠佳好轉好轉PICUPICU【住院標準流程】入院標準入院標準:①伴有呼吸道、消化道、肝腎等系統(tǒng)等一個或一個以上器官損害。②門診治療效果欠佳。③定期入院治療。3.定期入院治療。 請相關科室會診通知醫(yī)生處理住院護理初評估4生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復、心理存在風險請相關科室會診通知醫(yī)生處理住院護理初評估4生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復、心理存在風險護理再評估護理再評估臨床表現(xiàn)：①特應性皮疹；臨床表現(xiàn)：①特應性皮疹；②陣發(fā)性連續(xù)性噴嚏、流涕；③陣發(fā)性喘憋；④反復腹痛、大便性狀改變入臨床路徑，進行?？圃u估3?？迫肱R床路徑，進行?？圃u估3鑒別診斷：①上呼吸道感染鑒別診斷：①上呼吸道感染②支氣管炎③腹瀉病實驗室及其他檢查：①三大常規(guī)、血沉②免疫球蛋白、血清過敏原；③肝、腎功能；④血氣分析、電解質；⑤胸片、心電圖、B超診斷明確診斷明確Ⅳ級Ⅲ級Ⅳ級Ⅲ級Ⅱ級Ⅰ級責任醫(yī)生責任醫(yī)生?？迫€醫(yī)生+ICU二線醫(yī)生（主治醫(yī)生）?？迫€醫(yī)生+ICU二線醫(yī)生（主治醫(yī)生）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）?？迫€醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）療效欠佳特殊危重癥指征和入PICU指征特殊危重癥指征和入PICU指征治療目的是疾病達到緩解狀態(tài)，減輕臟器損害，防止復發(fā)救治免疫調節(jié)治療轉入PICU生命支持特異性治療免疫調節(jié)治療轉入PICU生命支持特異性治療藥物治療一般治療：護理；營養(yǎng)、疼痛管理；其他按期出院好轉穩(wěn)定按期出院好轉穩(wěn)定延期出院達到出院標準：與過敏癥有關的各癥狀無反復，口服藥物可維持病情穩(wěn)定，治療過程順利醫(yī)生組：通知出院；完成出院小結；開具診斷證健康宣教；預約復診日期出院前日開出預出院，出院醫(yī)囑和帶藥達到出院標準：與過敏癥有關的各癥狀無反復，口服藥物可維持病情穩(wěn)定，治療過程順利醫(yī)生組：通知出院；完成出院小結；開具診斷證健康宣教；預約復診日期出院前日開出預出院，出院醫(yī)囑和帶藥護理組：健康宣教；出院帶藥的用藥指導；出院后護理指導；復印相關資料；交通工具協(xié)助護理組：健康宣教；出院帶藥的用藥指導；出院后護理指導；復印相關資料；交通工具協(xié)助注解:2急診護理初評估根據(jù)《兒科急診預檢分診指引》進行，詳見附錄？。3?？圃u估根據(jù)正文中的表1進行。4住院護理初評估根據(jù)《病人入院護理評估記錄表》進行，使用疼痛、營養(yǎng)等評估工具，詳見附錄？。

第二節(jié)支氣管哮喘【ICD-10編碼】J45.004【定義】支氣管哮喘（簡稱哮喘）是由多種細胞，包括炎性細胞(嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等)、氣道結構細胞(氣道平滑肌細胞和上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。如哮喘急性發(fā)作經合理應用支氣管舒張劑和糖皮質激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài)，statusasthmaticus)。如支氣管阻塞未及時得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命，此時稱之為危及生命的哮喘發(fā)作(1ifethreateningasthma)。對任何危重哮喘患兒應置于良好的醫(yī)療環(huán)境中，供氧以維持血氧飽和度在0.92～0.95以上，進行心肺監(jiān)護，監(jiān)測血氣分析和通氣功能，對未作氣管插管者，禁用鎮(zhèn)靜劑?！静∫颉恐夤芟l(fā)病的危險因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個方面。遺傳因素在很多患者身上都可以體現(xiàn)出來，比如絕大多數(shù)患者的親人（有血緣關系、近三代人）當中，都可以追溯到有哮喘（反復咳嗽、喘息）或其他過敏性疾?。ㄟ^敏性鼻炎、特應性皮炎）病史。大多數(shù)哮喘患者屬于過敏體質，本身可能伴有過敏性鼻炎和/特應性皮炎，或者對常見的經空氣傳播的變應原（螨蟲、花粉、寵物、霉菌等）、某些食物（堅果、牛奶、花生、海鮮類等）、藥物過敏等，而嬰幼兒喘息多與呼吸道感染有關?！驹\斷要點】1.癥狀：（1）咳嗽和喘息呈陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和清晨為重。發(fā)作前可有流涕、打噴嚏和胸悶，發(fā)作時呼吸困難，呼氣相延長伴有喘鳴聲。（2）一般急性發(fā)作開始干咳、喘息、呼吸增快、煩躁不安及呼吸窘迫，伴有呼氣延長，嚴重患兒出現(xiàn)紫紺、冷汗淋漓，坐位時聳肩曲背，呈端坐樣呼吸，胸部過度充氣，心動過速、奇脈出現(xiàn)。急性發(fā)作常由于接觸一些刺激因素如冷空氣、有毒煙霧，接觸過敏原等，氣道在10分鐘內很快收縮，多為氣道內平滑肌痙攣引起。（3）哮喘急性發(fā)作時呼吸短促可十分嚴重，病兒行走困難甚至不能說話。腹痛很常見，特別是年幼兒，可能由于持續(xù)應用腹部及橫膈肌引起。由于過度呼吸用力也可引起低熱。2.體征：（1）體格檢查可見桶狀胸、三凹癥，肺部滿布哮鳴音，嚴重者氣道廣泛堵塞，哮鳴音反可消失，稱“閉鎖肺”，是哮喘最危險的體征。（2）肺部粗濕啰音時現(xiàn)時隱，在劇烈咳嗽后或體位變化時可消失，提示濕啰音的產生是位于氣管內的分泌物所致。（3）在發(fā)作間歇期可無任何癥狀和體征，有些病例在用力時才可聽到哮鳴音。（4）部分患兒體格檢查時還同時可以存在鼻炎、鼻竇炎和濕疹表現(xiàn)。3.輔助檢查：（1）肺功能檢測：肺功能測定有助于評估哮喘病情嚴重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。對于FEV1≥正常預計值70％的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應性，對于FEV1<正常預計值70％的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性，支氣管激發(fā)試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性或PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2周)≥20％均有助于確診哮喘。（2）過敏狀態(tài)檢測：吸入變應原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應原致敏的危險性，并可預測持續(xù)性哮喘的發(fā)生。因此，對于所有反復喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進行肺功能檢測的學齡前兒童，均推薦進行變應原皮膚點刺試驗或血清變應原特異性IgE測定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因素，有助于制定環(huán)境干預措施和確定變應原特異性免疫治療方案。（3）氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測：血、痰或誘導痰中嗜酸性粒細胞、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標。（4）胸部x線檢查：緩解期哮喘多無明顯異常，哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影。同時要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在?！驹\斷標準】1.典型兒童支氣管哮喘診斷標準：（1）反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。（2）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（3）上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。（4）除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），至少具備以下一項試驗陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性[1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml]；③最大呼氣流量（PEF）日內變異率≥20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。2.咳嗽變異性哮喘是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)：(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；(2)臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2周)≥20％；(6)個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性。以上1～4項為診斷基本條件。3．喘息在學齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學齡前兒童也會發(fā)生反復喘息。（1）5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型：①早期一過性喘息：多見于早產和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內喘息逐漸消失。②早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關的反復喘息，本人無特應癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關。③遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。但是應該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預有利于疾病的控制，因此不宜在對患者進行初始治療時即進行如此分類。（2）喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：①多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；②活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；③非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；④喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。（3）哮喘預測指數(shù)能有效地用于預測3歲內喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。哮喘預測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。主要危險因素包括：①父母有哮喘病史；②經醫(yī)生診斷為特應性皮炎；③有吸入變應原致敏的依據(jù)。次要危險因素包括：①有食物變應原致敏的依據(jù)；②外周血嗜酸性粒細胞≥4％；③與感冒無關的喘息。如哮喘預測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療?！捐b別診斷】1.毛細支氣管炎：由呼吸道合包病毒及副流感病毒所致，好發(fā)于2-6月嬰兒，常于冬春季流行。2.喘息性支氣管炎：發(fā)生在3歲之內，臨床表現(xiàn)為支氣管炎伴喘息，常有發(fā)熱、喘息，隨著炎癥控制而消失，一般無呼吸困難，病程約一周。3.先天性喉喘鳴：由于喉部軟骨發(fā)育不全引起喉軟骨軟化，吸氣時喉部組織陷入聲門而發(fā)生喘鳴及呼吸困難。于出生時或生后數(shù)天出現(xiàn)持續(xù)吸氣性喘鳴，重者吸氣困難，并有胸骨上窩及肋間凹陷。在俯臥位或被抱起時喘鳴有時可以消失。喘鳴一般在6月-2月消失。4.異物吸入：好發(fā)于幼兒及學齡前期，有吸入異物史，嗆咳可有可無，有時胸部X線攝片檢查無異常，必要時做纖維喉鏡或支氣管鏡檢查。5.環(huán)狀血管壓迫：為先天畸形，多發(fā)生于主動脈弓處，有雙主動脈弓或有環(huán)狀血管畸形。此種先天畸形可因氣道受壓而發(fā)生反復喘息。6.其他如先天性氣道畸形、聲帶功能異常、支氣管淋巴結結核、胃食管反流、充血性心力衰竭、變應性肉芽腫性血管炎等均可以引起反復喘息發(fā)作，相應病史、體檢及輔助檢查可以協(xié)助診斷?！局委煛?.治療目標：(1)達到并維持癥狀的控制；(2)維持正?；顒?，包括運動能力；(3)使肺功能水平盡量接近正常；(4)預防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；(6)預防哮喘導致的死亡。2.防治原則：哮喘控制治療應越早越好。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。治療包括：(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預防復發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問題的處理、生命質量的提高、藥物經濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。3.一般治療：（1）護理：①合理衣著，避免受涼；加強室內空氣流通，以溫度18～20℃、濕度60％為宜；注意隔離，以防交叉感染。②經常變換體位，以減少肺部淤血，促進炎癥吸收?？人蕴刀嗾呖梢院线m的力量拍背促進排痰。（2）營養(yǎng)管理：由護士對患者的營養(yǎng)狀況進行初始評估，記錄在《住院患者評估記錄》中。總分≥3，有營養(yǎng)不良的風險，需在24h內通知營養(yǎng)科會診，根據(jù)會診意見采取的營養(yǎng)風險防治措施；總分＜3，每周重新評估其營養(yǎng)狀況，病情加重應及時重新評估。根據(jù)需要給予營養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進食困難者，可給予鼻飼或腸道外營養(yǎng)；注意適當補充白開水。（3）其他一般治療：①氧療：重癥患兒可采用不同方式吸氧，如鼻前庭導管給氧、面罩或氧帳等。②重癥喘息病例合理應用霧化吸入，對患兒有一定幫助，可稀釋痰液，易于咳出。一般霧化可與給氧同時進行，霧化后及時予以拍背、吸痰以保持呼吸道通暢。③注意水和電解質的補充，糾正酸中毒和電解質紊亂，適當?shù)囊后w補充還有助于氣道的濕化。但要注意輸液速度，過快可加重心臟負擔。4.急性發(fā)作期治療：主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴重程度及對初始治療措施的反應，在原基礎上進行個體化治療。（1）吸入速效β2受體激動劑：使用氧驅動(氧氣流量6～8L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，第1小時可每20分鐘1次，以后根據(jù)病情每1～4小時重復吸人治療；藥物劑量：每次吸人沙丁胺醇2.5～5mg或特布他林5～10mg。如無霧化吸人器，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經儲霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4～10噴，用藥間隔與霧化吸入方法相同。如無條件使用吸入型速效β2受體激動劑，可使用腎上腺素皮下注射，但應加強臨床觀察，預防心血管等不良反應的發(fā)生。藥物劑量：每次皮下注射1:1000腎上腺素0.01ml/kg，最大劑量不超過0.3ml。必要時可每20分鐘1次，但不可超過3次。經吸入速效β2受體激動劑治療無效者，可能需要靜脈應用β2受體激動劑。藥物劑量：沙丁胺醇15ug/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10min以上；病情嚴重需靜脈維持滴注時劑量為1～2ug/(kg?min)[≤5ug/(kg?min)]。靜脈應用β2受體激動劑時容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴重不良反應，使用時要嚴格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血氣及電解質等監(jiān)護。（2）糖皮質激素：全身應用糖皮質激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴重度，給藥后3～4h即可顯示明顯的療效。藥物劑量：口服潑尼松1～2mg/(kg?d)。重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松5～10mg/(kg?次)，或甲潑尼龍1～2mg/(kg?次)，根據(jù)病情可間隔4～8h重復使用。大劑量吸入糖皮質激素（ICS）對兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助，選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，每6～8小時用1次。但病情嚴重時不能以吸人治療替代全身糖皮質激素治療，以免延誤病情。（3）抗膽堿藥：是兒童危重哮喘聯(lián)合治療的組成部分，其臨床安全性和有效性已確立，對β2受體激動劑治療反應不佳的重癥者應盡早聯(lián)合使用。藥物劑量：異丙托溴銨每次250～500μg，加入β2受體激動劑溶液作霧化吸入，間隔時間同吸入β2受體激動劑。（4）氨茶堿：靜脈滴注氨茶堿可作為兒童危重哮喘附加治療的選擇。藥物劑量：負荷量4～6mg／kg(≤250mg)，緩慢靜脈滴注20～30min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.7～1mg/(kg?h)，如已用口服氨茶堿者，直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每6～8小時緩慢靜脈滴注4～6mg/kg。（5）硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物劑量：25～40mg/(kg?d)(≤2g／d)，分1～2次，加入10％葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上)，酌情使用1～3d。不良反應包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時發(fā)生。如過量可靜注10％葡萄糖酸鈣拮抗。兒童哮喘危重狀態(tài)經氧療、全身應用糖皮質激素、β2受體激動劑等治療后病情繼續(xù)惡化者，應及時給予輔助機械通氣治療。5.臨床緩解期的處理：為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生命質量，應加強臨床緩解期的處理。（1）鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。（2）注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應及時使用應急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。（3）病情緩解后應繼續(xù)使用長期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等。（4）控制治療的劑量調整和療程：單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少50％。單用低劑量ICS能達到控制時，可改用每天1次給藥。聯(lián)合使用ICS和長效β2受體激動劑（LABA）者，先減少ICS約50％，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制，并且1年內無癥狀反復，可考慮停藥。有相當比例的5歲以下患兒哮喘癥狀會自然緩解，因此對此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進行兩次評估以決定是否需要繼續(xù)治療。（5）根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預防措施，包括避免接觸變應原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定。（6）并存疾病治療：70％～80％哮喘兒童同時患有過敏性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制，需同時進行相應的治療。6.長期治療方案：長期治療方案分為5級，從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對以往未經規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴重程度分級(表4)，選擇第2級、第3級或第4級治療方案。在各級治療中，每1-3個月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當調整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級治療以達到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術、遵循用藥方案的情況、變應原回避和其他觸發(fā)因素等情況。表2≥5歲兒童哮喘長期治療方案分級治療級別第1級第2級第3級第4級第5級非藥物干預哮喘教育環(huán)境控制緩解類藥物按需使用速效β2受體激動劑控制類藥物一般不需要選用以下一種?低劑量ICS?白三烯受體拮抗劑(LTRA)選用以下一種?低劑量ICS加吸入型長效β2受體激動劑(LABA)?中高劑量ICS?低劑量ICS加LTRA選用以下一種?中高劑量ICS加LABA?中高劑量ICS加LTRA或緩釋茶堿?中高劑量ICS/LABA加LTRA或緩釋茶堿選用以下一種?中高劑量ICS/LABA加LTRA和(或)緩釋茶堿加口服最小劑量的糖皮質激素?中高劑量ICS/LABA加LTRA和(或)緩釋茶堿，≥12歲可加抗IgE治療表3<5歲兒童哮喘長期治療方案分級治療級別第1級第2級第3級第4級第5級非藥物干預哮喘教育環(huán)境控制緩解類藥物按需使用速效β2受體激動劑控制類藥物一般不需要選用以下一種?低劑量ICS?白三烯受體拮抗劑(LTRA)選用以下一種?中等劑量ICS?低劑量ICS加LTRA選用以下一種?中高劑量ICS加LTRA?中高劑量ICS加緩釋茶堿?中高劑量ICS/LABA加LTRA或緩釋茶堿選用以下一種?高劑量ICS加LTRA與口服最小劑量的糖皮質激素?高劑量ICS聯(lián)合LABA與口服最小劑量的糖皮質激素ICS：吸入糖皮質激素LABA：長效β2受體激動劑7.控制水平的分級：哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標及指導治療方案的調整以達到并維持哮喘控制（表1）表1

控制水平分級

完全控制（滿足以下所有條件）部分控制（在任何一周內出現(xiàn)以下1～2項特征）未控制（在任何一周內）白天癥狀無（或≤2次/周）>2次/周

出現(xiàn)3項或以上部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥的次數(shù)無（或≤2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<正常預計值（或本人最佳值）的80％急性發(fā)作無≥每年1次在任何一周內出現(xiàn)1次【并發(fā)癥及處理】支氣管哮喘是臨床常見疾病，其常見的并發(fā)癥主要有下呼吸道和肺部感染、水、電解質和酸堿平衡失調、呼吸衰竭、氣胸和縱隔氣腫、粘液栓形成和肺不張、心律失常等。一旦在治療的過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，影響哮喘的療效和預后，故應引起重視。1.下呼吸道感染嬰幼兒喘息患兒常因上呼吸道病毒感染而誘發(fā)，由于呼吸道的免疫功能受到干擾，容易繼發(fā)下呼吸道感染。因此，在哮喘患兒緩解期應提高免疫功能，保持氣道通暢，清除氣道內分泌物，保持室內清潔，預防感冒，以減少感染機會；一旦有感染先兆，應盡早經驗性應用抗生素治療，進一步根據(jù)藥敏試驗選用敏感抗生素治療。2.水電解質和酸堿失衡支氣管哮喘急性發(fā)作期，患者由于缺氧、攝食不足、大汗等，常常并發(fā)水、電解質和酸堿平衡失調，這些均是影響哮喘療效和預后的重要因素。因此，應檢測血電解質和動脈血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)異常并及時處理。除此，對于心功能較好的患者,應注意積極補液，在維持水、電解質平衡的基礎上，也利于患者痰液的引流。3.氣胸和縱隔氣腫由于哮喘急性發(fā)作時氣體潴留于肺泡，使肺泡含氣過度，肺內壓明顯增加，哮喘已并發(fā)的肺氣腫會導致肺大泡破裂，形成自發(fā)性氣胸。重癥哮喘需要機械通氣治療時，氣道和肺泡的峰壓過高，也易引起肺泡破裂而形成氣壓傷，引起氣胸甚至伴有縱隔氣腫。當哮喘患者出現(xiàn)下列情況時應警惕并發(fā)氣胸的可能:(1)病情加重發(fā)生于劇烈咳嗽等促使肺內壓升高的動作之后；(2)出現(xiàn)原發(fā)病無法解釋的嚴重呼吸困難伴刺激性干咳；(3)哮喘加重并出現(xiàn)發(fā)紺、突發(fā)昏迷、休克；(4)正規(guī)的平喘治療后癥狀不緩解者；(5)一側哮鳴音減低或消失、氣管移位者。哮喘合并氣胸治療的關鍵在于盡早行胸膜腔穿刺或引流排氣，加速肺復張，同時配合抗感染、支氣管擴張劑和糖皮質激素等治療。對于張力性氣胸則應盡早采取胸腔閉式引流，特別是合并肺氣腫的哮喘患者。對于張力性氣胸和反復發(fā)作的氣胸，可考慮行外科手術治療。哮喘并發(fā)縱隔氣腫是哮喘急性加重、危及生命的重要原因之一。當縱隔氣腫出現(xiàn)呼吸困難，循環(huán)功能障礙，可在胸部皮下插針，通過擠壓進行排氣，或在胸骨上凹附近切開皮膚置橡皮管引流。嚴重支氣管哮喘并呼吸道分泌物排出不暢者，應作低位氣管切開，沿氣管筋膜向胸骨后縱深鈍性分離，使縱隔內空氣從切口排出，減輕上呼吸道的阻力，從而減輕肺間質氣腫，并加用有效的平喘措施，減少肺泡內壓并給予吸氧，如果處理及時得當可在短期內治愈。4.呼吸衰竭嚴重哮喘發(fā)作造成肺通氣不足、感染，治療和用藥不當，并發(fā)氣胸、肺不張和肺水腫等，均是哮喘并發(fā)呼吸衰竭的常見誘因。一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，由于嚴重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，哮喘治療更加困難。要盡量消除和減少誘因，預防呼吸衰竭的發(fā)生。接診哮喘急性發(fā)作的患者時，應盡早行動脈血氣分析檢查。血氣分析如為Ⅱ型呼衰，則反映患者病情較重，應盡早全身應用糖皮質激素及β2受體激動劑霧化吸入，同時應注意觀察患者治療后的反應及監(jiān)測動脈血氣分析的變化。如癥狀持續(xù)不緩解，血氣分析pH值和PaCO2值進行性升高，應考慮及早機械通氣治療。5.粘液栓阻塞與肺不張粘液栓阻塞與肺不張是支氣管哮喘急性發(fā)作時較常見的并發(fā)癥，對病情的影響取決于阻塞的部位及范圍。哮喘急性發(fā)作緩解后可咯出支氣管樹狀的痰,支氣管鏡下?？扇〕瞿z凍狀支氣管樹樣異物，臨床稱之為“塑形支氣管炎”，由粘液及嗜酸粒細胞所組成。支氣管因含有粘稠的痰液,在較小的支氣管或細支氣管內則經?？砂l(fā)現(xiàn)特殊的濃厚且粘稠的粘液栓，粘液栓是形成哮喘臨床綜合征的重要因素之一。治療要點主要包括：積極有效地控制支氣管哮喘，注意出入水量的平衡，防止脫水的發(fā)生，盡快采取呼吸道引流、積極的體位引流及叩擊背部等護理措施。經上述處理效果不佳者，應盡快應用纖維支氣管鏡支氣管沖洗吸出粘液栓或內生性異物。其他支氣管哮喘的并發(fā)癥還包括過敏性鼻炎、鼻竇炎、便秘或腹瀉等胃腸功能紊亂表現(xiàn)，均應給予足夠重視，一旦發(fā)現(xiàn)應及時治療?！痉旨壖霸\治指引】（1）病情嚴重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)(表4)。表4

病情嚴重程度的分級嚴重程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應急緩解藥的使用活動受限肺功能(≥5歲者適用)急性發(fā)作(需使用全身激素治療)<5歲間歇狀態(tài)(第1級)≤2d/周,發(fā)作間歇無癥狀無≤2d/周無0~1次/年輕度持續(xù)(第2級)>2d/周,但非每日有癥狀1~2次/月>2d/周,但非每天使用輕微受限6個月內≥2次,根據(jù)發(fā)作的頻度和嚴重度確定分級中度持續(xù)(第3級)每天有癥狀3~4次/月每天使用部分受限重度持續(xù)(第4級)每天持續(xù)有癥狀>1次/周每天多次使用嚴重受限≥5歲間歇狀態(tài)(第1級)≤2d/周,發(fā)作間歇無癥狀≤2次/月≤2d/周無FEV1或PEF≥正常預計值80%,PEF或FEV1變異率<20%0~1次/年輕度持續(xù)(第2級)>2d/周,但非每日有癥狀3~4次/月>2d/周,但非每天使用輕微受限FEV1或PEF≥正常預計值80%,PEF或FEV1變異率20%~30%≥2次/年,根據(jù)發(fā)作的頻度和嚴重度確定分級中度持續(xù)(第3級)每天有癥狀>1次/周,但非每晚有癥狀每天使用部分受限FEV1或PEF達正常預計值60%~79%,PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)(第4級)每天持續(xù)有癥狀經常出現(xiàn),通常每晚均有癥狀每天多次使用嚴重受限FEV1或PEF<正常預計值60%,PEF或FEV1變異率>30%表5哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重度氣促走路時說話時休息時體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說單字難以說話精神意識可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有通常有胸腹反常運動哮鳴音散在,呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則奇脈(kPa)不存在<1.33可有1.33~3.33通常有2.67~5.33不存在(提示呼吸肌疲勞)使用速效β2受體激動機后PEF占正常預計值或本人最佳值的百分數(shù)(%)>8060~80<60或治療效應維持<2h<33PaO2(kPa)正常>8<8，可能有紫紺呼吸衰竭PaCO2(kPa)<6<6≥6，短時間內明顯上升呼吸衰竭SaO2(吸空氣)>0.95>0.92~0.950.90~0.92<0.90注：只要符合某一嚴重程度的某些指標，而不需滿足全部指標，即可提示為該級別的急性發(fā)作。表6?？圃u估分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級生命體征（血壓、呼吸、心率、體溫）不穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定心力衰竭有有無無呼吸衰竭有無無無并存癥（基礎疾病）有有有無休克有無無無DIC有無無無責任醫(yī)生?？迫€醫(yī)生+ICU專科三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）【入院標準】1、呼吸空氣時SaO2≤0.92（海平面）或≤0.90（高原）或有中心性紫紺；2、突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重3、雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。4、合并肺炎、或有喉軟骨發(fā)育不良、先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道發(fā)育不良、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎疾病。5、胸片等醫(yī)學影像資料證實雙側或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、肺氣腫、胸腔積液或短期內病變進展者6、拒食或并有脫水者【特殊危重指征】1.吸入氧濃度（Fi02）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）2.嗜睡、意識模糊3.呼吸頻率減慢或暫停出現(xiàn)胸腹反常呼吸4.脈搏減慢或不規(guī)則伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaC02升高5.肺部哮鳴音減弱甚至消失【會診標準】1.出現(xiàn)反復呼吸暫停、呼吸不規(guī)則、休克、意識模糊、嚴重紫紺等或生命體征不穩(wěn)需生命支持時，可請ICU會診；2.出現(xiàn)心肌炎或呼吸困難加重、煩躁、面色蒼白、紫紺及不能用肺炎解釋的心率快、肝臟短期內腫大時可請心臟科會診；3.出現(xiàn)嚴重腹脹、腸鳴音消失、嘔吐咖啡樣物時可請消化外科會診；4.出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀如嘔吐、驚厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改變等表現(xiàn)時可請神經科會診；5.出現(xiàn)血鈉、血漿滲透壓降低、ADH異常時可請內分泌科會診；6.出現(xiàn)血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血等DIC表現(xiàn)時可請血液科會診；7.出現(xiàn)氣胸或縱膈氣腫引起嚴重呼吸困難或內科保守治療無效者，及時請外科會診?！菊勗捯c】1.解釋哮喘的疾病定義，是一種慢性氣道炎癥，其臨床表現(xiàn)及急性發(fā)作的辨識；哮喘急性發(fā)作的危險性及激素治療的指征；治療過程中病情會反復發(fā)作和慢性持續(xù)，治療療程較長。2.血常規(guī)、CRP、大小便常規(guī)、血氣分析、臟器功能、呼吸道病原學、肺功能是必須的檢查，必要時行免疫功能、過敏原皮膚點刺試驗、血清過敏原檢測、纖維支氣管鏡、心電圖、肺CT檢查等。3.支氣管哮喘的診斷主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)、體征及相應的實驗室檢查，但需排除可能存在的氣道異物、氣道畸形等并存癥。4.治療主要是止咳、平喘、化痰，促進痰液排出及支持對癥治療，必要時給予短療程的激素、抗生素等，病情嚴重者可能需要機械通氣等生命支持治療。5.哮喘主要表現(xiàn)為反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，嚴重者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭、等表現(xiàn)，隨時可出現(xiàn)生命危險，希望家長給予重視并配合治療。6.無并存癥的兒童哮喘恢復較快，急性期病程一般5天左右，后期咳嗽可持續(xù)1-2周，積極平喘、止咳、化痰、保持呼吸道通暢、注意適當護理是治療的關鍵，一旦出現(xiàn)合并癥必須及時處理，幫助患兒渡過危險期。7.交代兒童哮喘預計的治療費用和住院天數(shù)?！境鲈簶藴省?.癥狀緩解（口服或吸入藥物維持，無喘息發(fā)作）。2.病情穩(wěn)定（PEF＞預計值或個人最佳值的60%）。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。【出院指導】1.出院后1～2周定期呼吸?？崎T診隨訪。隨訪內容包括復查胸片、有無咳嗽、咳痰等癥狀等。2.出現(xiàn)以下緊急情況需及時返院或到當?shù)蒯t(yī)院治療：（1）又出現(xiàn)反復嚴重的咳喘、發(fā)熱等癥狀；（2）精神萎靡、噴射性嘔吐、抽搐、腹脹、氣促、紫紺、四肢濕冷等表現(xiàn)；（3）皮膚黏膜瘀斑、臟器出血等表現(xiàn)。3.哮喘防治教育與管理:哮喘對患者、患者家庭及社會有很大的影響。雖然目前哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關系，可以實現(xiàn)哮喘臨床控制。哮喘防治教育是達到哮喘良好控制目標最基本的環(huán)節(jié)。（1）哮喘防治教育:教育內容包括:eq\o\ac(○,1)哮喘的本質、發(fā)病機制；eq\o\ac(○,2)避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法；eq\o\ac(○,3)哮喘加重的先兆、癥狀規(guī)律及相應家庭自我處理方法；eq\o\ac(○,4)自我監(jiān)測，掌握PEF的測定方法，記哮喘日記。應用兒童哮喘控制問卷判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控制問卷有“兒童哮喘控制測試(C-ACT)”和“哮喘控制問卷(ACQ)”等；eq\o\ac(○,5)了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點、藥物吸人裝置使用方法(特別是吸入技術)及不良反應的預防和處理對策；eq\o\ac(○,6)哮喘發(fā)作的征象、應急措施和急診指征；eq\o\ac(○,7)心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。(2)教育方式：eq\o\ac(○,1)門診教育：是最重要的基礎教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關系起始的個體化教育。通過門診教育，使患者及其家屬初步了解哮喘的基本知識，學會應用吸人藥物；eq\o\ac(○,2)集中教育：通過座談、交流會、哮喘學校(俱樂部)、夏(冬)令營和聯(lián)誼會等進行集中系統(tǒng)的哮喘防治教育；eq\o\ac(○,3)媒體宣傳：通過廣播、電視、報紙、科普雜志、書籍等推廣哮喘知識；eq\o\ac(○,4)網(wǎng)絡教育：應用電子網(wǎng)絡或多媒體技術傳播哮喘防治知識。通過中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)()、全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)網(wǎng)()等或互動多媒體技術傳播哮喘防治信息；eq\o\ac(○,5)定點教育：與學校、社區(qū)衛(wèi)生機構合作，有計劃開展社區(qū)、患者、公眾教育；（2）哮喘管理：eq\o\ac(○,1)確定并減少與危陵因素接觸：許多危險因素可以引起哮喘急性加重，被稱為“觸發(fā)因素”，包括變應原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等。通過臨床變應原測定及家長的日常生活觀察尋找變應原，盡可能避免或減少接觸危險因素，以預防哮喘發(fā)病和癥狀加重，并可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。eq\o\ac(○,2)建立哮喘患者檔案、制定長期防治計劃。定期(1-3個月)隨訪。隨訪內容包括檢查哮喘日記，檢查吸藥技術是否正確，監(jiān)測肺功能。評估哮喘控制情況，維持用藥情況，指導治療。e