中醫(yī)骨干人才培訓(xùn)課件

中醫(yī)館骨干人才培訓(xùn)

病案“發(fā)熱”病案一“發(fā)熱”病案二白虎湯合小柴胡湯加減四逆湯加減

感冒概述1、定義感冒是感受觸冒風(fēng)邪或時(shí)行疫毒，引起肺衛(wèi)功能失調(diào)，出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮等主要臨床表現(xiàn)的一種常見外感疾病。本病四季均可發(fā)生，尤以春冬兩季為多。病情輕者多為感受當(dāng)令之氣，稱為傷風(fēng)、冒風(fēng)、冒寒；病情重者為感受非時(shí)之邪，稱為重傷風(fēng)。若在一個(gè)時(shí)期內(nèi)廣泛流行、證候相類似者，稱為時(shí)行感冒。2、范圍：西醫(yī)學(xué)中普通感冒（傷風(fēng)）、流行性感冒（時(shí)行感冒）及其他上呼吸道感染而表現(xiàn)感冒證候者，均可參照本病辨證論治。病因病機(jī)1、常見病因（1）風(fēng)邪①風(fēng)邪是引起本病的主要外因：“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，“風(fēng)者，百病之始也”，②風(fēng)邪常兼夾當(dāng)令之氣相合為?。憾径鄪A寒（風(fēng)寒）；春季多夾熱（風(fēng)熱）；夏季多感暑；梅雨多為濕邪；秋季多燥。（2）時(shí)行疫毒時(shí)行疫毒是一種具有強(qiáng)烈傳染性的外在致病因素。2．病機(jī)概要（1）基本病機(jī)：衛(wèi)表不和，肺氣失宣。（2）病位：肺衛(wèi)。因病邪在外、在表，故尤以衛(wèi)表不和為主。診斷與鑒別診斷1．診斷依據(jù)（1）臨床表現(xiàn)主癥：鼻塞流涕、噴嚏、咽癢、咳嗽、惡寒、發(fā)熱、無汗或少汗、頭痛、身體酸楚等。次癥：胸悶、惡心、脘痞、納呆、便溏、咽干、少痰、手足心熱等。（2）誘發(fā)因素：氣候驟變、淋雨受涼、勞倦、汗出受風(fēng)等。（3）相關(guān)檢查血常規(guī)：病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高；細(xì)菌性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增多，有中性粒細(xì)胞增多。特異性病毒感染檢測(cè)：2009年我國(guó)已研究出甲型HINI流感特異靈敏的快速診斷辦法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑病例的時(shí)侯，即可用特異的診斷試劑確定或者排除。胸部X線攝片：有咳嗽、痰多等呼吸道癥狀者，胸部ⅹ線攝片可見肺紋理增粗等。診斷與鑒別診斷2.病證鑒別（1）普通感冒與時(shí)行感冒的鑒別普通感冒在氣候變化時(shí)發(fā)病率升高，但無明顯流行特點(diǎn)；時(shí)行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，可發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并他病，具有廣泛的傳染性、流行性。

普通感冒時(shí)行感冒病因外感六淫，風(fēng)邪為主時(shí)行疫毒發(fā)病季節(jié)冬春季發(fā)病季節(jié)不限病情輕重，急，有傳染流行傳變情況多不傳變多傳變?nèi)肜锖喜⑺∪戆Y狀不重明顯診斷與鑒別診斷2.病證鑒別（2）感冒與鼻淵（鼻竇炎）：鼻淵有鼻塞流涕，多腥臭而濁，一般無惡寒發(fā)熱，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，不易治愈。（3）感冒與乳蛾（扁桃體炎）：乳蛾有發(fā)熱、惡寒、咽痛等癥，見咽部?jī)蓚?cè)紅腫脹大，常有黃、白色膿樣分泌物。辨證論治1．辨證要點(diǎn)（1）辨寒熱虛實(shí)實(shí)證者，形體壯實(shí)，正氣未衰，病程短；虛證者多年老或大病后以及素體虛弱者，病程長(zhǎng)，纏綿難愈，兼見虛象。風(fēng)寒感冒與風(fēng)熱感冒的鑒別

風(fēng)寒感冒風(fēng)熱感冒

發(fā)病季節(jié)冬季較多春季較多體質(zhì)

一般或陽虛體質(zhì)一般或陰虛或陽盛體質(zhì)

發(fā)熱程度輕重

惡寒程度重輕

出汗無汗或少汗出汗咽喉腫痛

無咽紅腫痛辨證論治1．辨證要點(diǎn)（2）辨體虛感冒的氣虛、陰虛

氣虛感冒多在感冒見癥的基礎(chǔ)上，兼見倦怠無力、氣短懶言、自汗等氣虛癥狀；陰虛感冒多在感冒見癥的基礎(chǔ)上，兼見心煩口干、手足心熱、少汗等陰虛癥狀。（還有陽虛和血虛）（3）辨兼夾癥夾濕多見于梅雨季節(jié)，見身熱不揚(yáng)、頭脹或重如裹、胸悶口淡或黏等濕滯癥狀；夾暑多見于長(zhǎng)夏季節(jié)，見身熱有汗、心煩口渴、小便短赤、苔黃膩等暑濕癥狀；夾燥多見于秋季，見鼻燥咽干、咳嗽少痰、口渴舌紅等燥熱癥狀；夾食多見于飽食過度，見身熱、噯腐吞酸、脘脹納呆、惡心腹瀉、苔膩等食滯癥狀。（4）辨普通感冒與時(shí)行感冒（前述）辨證論治2．治療原則根據(jù)《素問?陰陽應(yīng)象大論》“其在皮者，汗而發(fā)之”，感冒以解表達(dá)邪為治療原則。根據(jù)所夾邪氣不同選用辛溫、辛涼、辛潤(rùn)、清暑解表等法；至于體虛感冒，則屬正虛邪實(shí)，治當(dāng)扶正祛邪，切忌專行發(fā)散，重傷正氣；對(duì)于時(shí)行感冒，因其常易化熱，發(fā)生傳變，故清熱解毒是常用的重要治則。辨證論治3．分證論治（1）風(fēng)寒感冒證候惡寒重，發(fā)熱輕，鼻塞，流清涕，咳嗽，痰稀薄，無汗，頭痛，肢節(jié)酸疼；苔薄白，脈浮緊。審證求機(jī)辨證要點(diǎn)為惡寒重，發(fā)熱輕，頭身痛，流清涕，脈浮緊?；静C(jī)為風(fēng)寒外東，衛(wèi)陽被郁，腠理內(nèi)閉，肺氣不宣。治法辛溫解表，宣肺散寒。方藥荊防敗毒散加減荊防敗毒散以荊芥、防風(fēng)解表散寒；柴胡、薄荷解表疏風(fēng)；羌活、獨(dú)活散寒除濕，為治肢體疼痛之要藥；川芎活血散風(fēng)止頭痛；枳殼、前胡、桔梗宣肺利氣；茯苓、甘草化痰和中。辨證論治3．分證論治（2）風(fēng)熱感冒證候身熱較重，微惡風(fēng)，汗泄不暢，頭脹痛，面赤，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或咽喉乳蛾紅腫疼痛，鼻塞，流黃濁涕，口干欲飲；舌苔微黃，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。審證求機(jī)熱重寒輕，頭脹痛，流黃濁涕，口干咽痛，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。基本病機(jī)為風(fēng)熱犯表，熱郁肌腠，衛(wèi)表失和，肺失清肅。治法辛涼解表方藥銀翹散

金銀花、連翹辛涼透表，兼以清熱解毒；薄荷、荊芥、淡豆豉疏風(fēng)解表，透熱外出；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺祛痰，利咽散結(jié)；竹葉、蘆根甘涼輕清，清熱生津止渴。辨證論治3．分證論治（3）暑濕感冒證候身熱，微惡風(fēng)，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴，或口中黏膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤；舌苔黃膩，脈濡數(shù)。審證求機(jī)辨證要點(diǎn)為外感表熱證兼暑濕證?；静C(jī)為暑濕傷表，表衛(wèi)不和，肺氣不清。治法清暑祛濕解表。方藥新加香薷飲加減

香薷發(fā)汗解表；金銀花、連翹辛涼解表；厚樸、扁豆和中化濕。辨證論治3．分證論治（4）秋燥感冒證候溫燥見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，舌紅苔白而干，脈浮數(shù)或小數(shù)。涼燥見惡寒，發(fā)熱，頭痛無汗，鼻塞，咽干唇燥，干咳或痰少而??；苔薄白而干，脈浮而不數(shù)。審證求機(jī)辨證要點(diǎn)為外感表證兼干燥少津，其中溫燥為風(fēng)熱表象兼干燥癥，涼燥為風(fēng)寒表象兼干燥癥；基本病機(jī)為秋燥襲表，肺衛(wèi)失和。治法溫燥宜辛涼甘潤(rùn)、輕透肺衛(wèi)；涼燥宜辛開溫潤(rùn)、宣肺達(dá)表。方藥溫燥方用桑杏湯加減；涼燥方用杏蘇散加減。桑杏湯：桑葉、杏仁、沙參、川貝母、豆豉、梔子、梨皮。杏蘇散：杏仁、蘇葉、半夏、陳皮、茯苓、甘草、前胡、桔梗、枳売、生姜、大棗。辨證論治3．分證論治（5）氣虛感冒證候惡寒重，發(fā)熱輕，頭痛身楚，咳嗽，咯痰無力，痰色白，平素神疲體弱，氣短懶言，反復(fù)易感；舌淡苔白，脈浮而無力。審證求機(jī)辨證要點(diǎn)為風(fēng)寒表證伴氣虛證；基本病機(jī)為素體氣虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪侵襲。治法益氣解表方藥參蘇飲加減人參、茯苓、甘草益氣以祛邪；蘇葉、葛根疏風(fēng)解表；半夏、陳皮、桔梗、前胡宣肺理氣、化痰止咳；木香、枳殼理氣調(diào)中；姜、棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。（玉屏風(fēng)散桂枝加附子湯）

辨證論治3．分證論治（6）陰虛感冒證候身熱，微惡風(fēng)寒，少汗，頭昏，心煩，口干，干咳少痰；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。審證求機(jī)辨證要點(diǎn)為風(fēng)熱表證伴陰虛內(nèi)熱證：基本病機(jī)為陰津虧虛，外受風(fēng)熱，表衛(wèi)失和所致。治法滋陰解表方藥加減蔵蕤湯加減白薇清熱和陰，玉竹滋陰助汗；蔥白、薄荷、桔梗、豆豉疏表散風(fēng)；甘草、大棗甘潤(rùn)和中。中成藥藥品名稱臨床應(yīng)用要點(diǎn)荊防顆粒風(fēng)寒感冒桑菊感冒顆粒風(fēng)熱感冒（咳嗽）銀翹解毒丸（顆粒、片）風(fēng)熱感冒（咽痛）感冒清熱顆粒外感風(fēng)寒化熱或兼郁熱抗病毒顆粒（口服液）風(fēng)熱感冒、時(shí)行感冒蓮花清瘟膠囊（顆粒）時(shí)行感冒雙黃連口服液（顆粒、合劑）外感風(fēng)熱小柴胡顆粒外感病，邪犯少陽證玉屏風(fēng)顆粒體虛易感冒，自汗

謝某，男，60歲。

患者近2年來咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作，每年持續(xù)3～4個(gè)月。近1周加重，痰多，聲重濁，痰出咳平，痰黏稠而厚，色白，于每天早晨起床后及進(jìn)食油膩甘甜食物后則咳甚痰多，胸悶，脘痞，嘔惡，納少，神疲體倦，大便時(shí)溏，遂來就診。舌苔白膩，脈滑。

問題與思考：1、中醫(yī)診斷是什么病證？辨為何種證型？2、中醫(yī)治法是什么？如何選方用藥？病案

咳嗽中西醫(yī)比較●起源東方文化發(fā)源于中國(guó)黃河、長(zhǎng)江流域。求食本能使人類在尋找食物的過程中發(fā)現(xiàn)了具有治病作用的食物和藥物，通過勞動(dòng)制造出利器，早期的中醫(yī)學(xué)實(shí)踐就此萌芽，并逐漸形成了中醫(yī)學(xué)理論體系。西方文化起源于古希臘文化，以實(shí)驗(yàn)為主的實(shí)證方法得到廣泛應(yīng)用，使西醫(yī)學(xué)成就了生物醫(yī)學(xué)模式下的實(shí)驗(yàn)科學(xué)?！駥W(xué)科屬性中醫(yī)學(xué)具有自然科學(xué)與社會(huì)科學(xué)的雙重屬性。西醫(yī)學(xué)屬于自然科學(xué)。中西醫(yī)比較●醫(yī)學(xué)模式中醫(yī)學(xué)---整體醫(yī)學(xué)模式西醫(yī)學(xué)---生物醫(yī)學(xué)模式、生物—社會(huì)—心理醫(yī)學(xué)●對(duì)臟器的認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)對(duì)臟腑的認(rèn)識(shí)---反復(fù)的實(shí)踐、觀察、抽象而來（詳功能略形態(tài)；中醫(yī)某一臟器的功能可以包含西醫(yī)數(shù)個(gè)臟器的功能）西醫(yī)學(xué)對(duì)臟器的認(rèn)識(shí)---反復(fù)的解剖、實(shí)驗(yàn)、總結(jié)而來

中醫(yī)、西醫(yī)各具特點(diǎn)衷中參西，弘揚(yáng)國(guó)醫(yī)

●診斷方法

中醫(yī)學(xué)---望聞問切、司外揣內(nèi)（思維先進(jìn)）

西醫(yī)學(xué)---客觀檢查（技術(shù)先進(jìn)）中西醫(yī)比較

●診療思維

中醫(yī)學(xué)---包容性思維；治未病

西醫(yī)學(xué)---對(duì)抗性思維；預(yù)防

●治療特點(diǎn)

中醫(yī)學(xué)---“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”（辨證論治）---個(gè)體化治療

西醫(yī)學(xué)---強(qiáng)調(diào)診療指南、臨床路徑、數(shù)據(jù)支持等---群體化治療概述1、定義

咳嗽是指外感或內(nèi)傷等因素，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆，沖擊氣道，發(fā)出咳聲或伴咯痰為臨床特征的一種病證。

分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。

既是肺系病證的一個(gè)主要癥狀，又是具有獨(dú)立性的一種疾患。2、范圍：西醫(yī)學(xué)中的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺炎等以咳嗽為主癥者，可參照本病辨證論治。病因病機(jī)

咳嗽分外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽。

一、常見病因

1、外邪襲肺：六淫之邪，侵襲肺系，常以風(fēng)為先導(dǎo)，常夾寒、夾熱、夾燥，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥相合為病。2、內(nèi)邪干肺：臟腑功能失調(diào)，病及于肺，引起咳嗽。

（1）他臟病及肺：①嗜好煙酒，熏灼肺胃；過食辛辣肥甘炙煿，釀生痰熱；飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上漬于肺。②情志過激，郁怒傷肝，肝失條達(dá)，氣郁化火，循經(jīng)上犯于肺而致咳嗽。病因病機(jī)一、常見病因2、內(nèi)邪干肺：臟腑功能失調(diào)，病及于肺，引起咳嗽。

（1）他臟病及肺：

③先天稟賦不足，或房勞過度，使腎陰下虧，虛火上灼于肺，或損傷腎陽，致腎陽虛衰，水飲內(nèi)停，上犯于肺.④心的功能失常，心血瘀阻，心病及肺。

上述原因致臟腑功能失調(diào)，累及于肺，肺失宣肅，氣逆于上而作咳嗽。

即《內(nèi)經(jīng)》：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”

《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》：“咳嗽不止于肺，而不離乎肺也?！?/p>

（2）肺臟自?。?/p>

多種疾病遷延不愈，損傷肺氣，灼傷肺陰，肺失宣降，肺氣上逆而咳嗽；長(zhǎng)期吸煙，損傷肺氣，灼傷肺陰，肺氣上逆致咳嗽。病因病機(jī)2．病機(jī)概要（1）基本病機(jī)：內(nèi)外邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆。

（2）病位：主臟在肺，涉及肝、脾，久則及腎，也可涉及心。

（3）病理性質(zhì)：

外感咳嗽屬于邪實(shí)，有風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺、風(fēng)燥傷肺之分。

內(nèi)傷咳嗽，屬邪實(shí)與正虛并見，病理因素主要為“痰”與“火”，痰有寒熱之別，火有虛實(shí)之分。診斷與鑒別診斷1．診斷依據(jù)（1）臨床表現(xiàn)

主癥：以咳嗽、咯痰，或伴咽癢為主要表現(xiàn)。

次癥：新病可伴有惡寒發(fā)熱等肺衛(wèi)癥狀，久咳者，多伴其他臟腑兼癥。（2）病史：發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、辛辣飲食、饑餓、煙塵等。（3）相關(guān)檢查

血常規(guī)：急性期白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)可增高；

影像學(xué)：肺部X線攝片檢查見肺紋理正?；蛟龆嘣龃?；必要時(shí)可做CT、纖維支氣管鏡進(jìn)一步確診。

痰涂片、痰培養(yǎng)：明確病原微生物。診斷與鑒別診斷2.病證鑒別（1）咳嗽與肺癆（肺結(jié)核）：肺癆常有咳嗽表現(xiàn)，同時(shí)多伴有咯血、盜汗、潮熱、消瘦等癥，結(jié)合血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰菌涂片、細(xì)菌培養(yǎng)以及X線、CT檢查，可做出鑒別。（2）咳嗽與肺癰（肺膿腫）：肺癰以發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為主要特征，發(fā)病多急，X線、CT、纖維支氣管鏡檢査等，可做出鑒別。（3）咳嗽與感冒：外感咳嗽與感冒均有咳嗽和表衛(wèi)失和的癥狀，但主次不同。外感咳嗽以咳嗽為主癥，兼有寒熱表證；而感冒以衛(wèi)表失和的惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、鼻塞流涕、噴嚏等為主癥，咳嗽較輕或無咳嗽。（4）咳嗽與肺癌：二者都以咳嗽為主癥，但肺癌常伴咯血，多見于40歲以上吸煙男性，咳嗽多為刺激性嗆咳，病情發(fā)展快，胸部X線、CT、纖維支氣管鏡及痰細(xì)胞學(xué)檢査有助于確診。辨證論治1．辨證要點(diǎn)（1）辨別外感與內(nèi)傷

外感咳嗽：多是新病，起病急，病程短，病情較輕，常伴惡寒、發(fā)熱、頭痛等肺衛(wèi)表證，屬于邪實(shí)；內(nèi)傷咳嗽：多為久病，起病緩，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，病情較重，多伴他臟見癥，屬于邪實(shí)正虛。

外感咳嗽

內(nèi)傷咳嗽

病史新久

多為新病

久病或反復(fù)發(fā)作

起病緩急

急

緩

病程長(zhǎng)短

短

長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作

伴隨癥狀

常伴肺衛(wèi)表證

外無表證，可伴他臟見癥

病理性質(zhì)

邪實(shí)

虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)辨證論治1．辨證要點(diǎn)（2）辨咳嗽的特征

發(fā)作時(shí)間：咳嗽發(fā)于白晝，鼻塞聲重者，多為外感咳嗽；

晨起咳嗽，陣發(fā)加劇咳聲重濁，多為痰濁咳嗽；

夜臥較劇，持續(xù)難已，短氣乏力者，多為氣虛或陽虛咳嗽；

午后或黃昏咳嗽加重，多屬肺燥陰虛。

性質(zhì)：干性咳嗽見于風(fēng)燥、氣火、陰虛等咳嗽；

濕性咳嗽見于痰濕等咳嗽。

聲音：咳嗽聲低氣怯屬虛，洪亮有力屬實(shí)。

辨證論治1．辨證要點(diǎn)（3）辨痰的性狀

辨色：痰色白屬風(fēng)、寒、濕；色黃屬熱；色灰為痰濁；血性痰（膿痰、鐵銹色痰）為肺臟風(fēng)熱或痰熱；粉紅色泡沫痰（左心衰表現(xiàn)）屬心肺氣虛，氣不主血。

辨質(zhì)：痰液稀薄屬風(fēng)寒、虛寒；痰稠屬熱、燥、陰虛；痰稠厚屬濕熱。

辨量：痰量偏少屬干性咳嗽；痰量偏多屬濕性咳嗽。

辨味：熱腥為痰熱；腥臭為肺癰之候；味甜者屬痰濕；味咸為腎虛。

辨證論治2．治療原則

外感咳嗽---祛邪宣肺

內(nèi)傷咳嗽---祛邪止咳、扶正補(bǔ)虛（標(biāo)本兼顧，分清虛實(shí)主次）

辨證論治3．分證論治外感咳嗽（1）風(fēng)寒襲肺證

證候咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白；常伴有鼻塞，流清涕，惡寒，發(fā)熱，無汗等表證；舌苔薄白，脈浮或浮緊。

審證求機(jī)以咳嗽，咯痰清稀色白伴風(fēng)寒表證為辨證要點(diǎn)；基本病機(jī)為風(fēng)寒侵肺，肺氣失宣。治法疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。

方藥三拗湯合止嗽散加減

三拗湯：

麻黃、杏仁、甘草

止嗽散：荊芥、桔梗、白前、陳皮、百部

、紫菀、甘草

辨證論治3．分證論治外感咳嗽（2）風(fēng)熱犯肺證

證候咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或稠黃，咳時(shí)汗出；常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風(fēng)，身熱等表證；舌苔薄黃，脈浮數(shù)。

審證求機(jī)咳嗽、痰黃伴風(fēng)熱表證；基本病機(jī)為風(fēng)熱犯肺，肺失清肅。

治法疏風(fēng)清熱，宣肺化痰方藥桑菊飲加減

桑葉、菊花、連翹、薄荷、杏仁、甘草、桔梗、蘆根。

辨證論治3．分證論治外感咳嗽（3）風(fēng)燥傷肺證

證候

喉癢，干咳，連聲作嗆，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶血絲，口干；初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證；舌干紅少津，舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。

審證求機(jī)

以喉癢干咳，或痰少而黏，口咽鼻干燥，伴風(fēng)熱表證，多見于初秋；基本病機(jī)為風(fēng)燥傷肺，肺失清潤(rùn)。

治法

疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。

方藥

桑杏湯加減

桑葉、杏仁、沙參、川貝母、淡豆豉、梔子、梨皮。

辨證論治3．分證論治內(nèi)傷咳嗽（1）

痰濕蘊(yùn)肺證

證候

咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，痰出嗽平，每于早晨或食后則咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶，胸痞，嘔食少，體倦，大便時(shí)溏；舌苔白膩，脈濡滑。

審證求機(jī)

以咳嗽痰多色白黏稠、若白膩、脈滑為辨證要點(diǎn)；基本病機(jī)為脾虛生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。

治法

健脾燥濕，化痰止咳。

方藥

二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減

二陳湯：陳皮、法半夏、茯苓、甘草；

平胃散：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、生姜、大棗；

三子養(yǎng)親湯：蘇子、萊菔子、白芥子。

辨證論治3．分證論治內(nèi)傷咳嗽（2）痰熱郁肺證

證候

咳嗽氣粗，痰多，質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，面赤，或有身熱，口干欲飲；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

審證求機(jī)

以咳嗽氣粗、痰多黃稠、苔黃膩、脈滑數(shù)為辦證要點(diǎn)；基本病機(jī)為痰熱壅阻，肺失肅降。

治法

清熱肅肺，化痰止咳。

方藥

清金化痰湯加減

黃芩、梔子、桑白皮、知母、麥冬、橘紅、茯苓、浙貝母、瓜萎、

桔梗、甘草。

辨證論治3．分證論治內(nèi)傷咳嗽（3）肝火犯肺證

證候

氣逆作咳，咳則連聲，面紅目赤，急躁易怒，口苦咽干，痰少質(zhì)黏，咯之難出，甚則痰中帶血，胸脅脹痛，咳時(shí)引痛，癥狀常隨情緒波動(dòng)而増減，舌質(zhì)紅或舌邊紅苔薄黃少津，脈弦數(shù)。

審證求機(jī)

以氣逆作咳、咳則連聲、面紅目赤、急躁易怒、口苦、脈弦數(shù)為辨證要點(diǎn)；基本病機(jī)為肝郁化火，上逆侮肺。

治法

清肝瀉肺，降氣止咳。

方藥

瀉白散合黛蛤散加減

瀉白散：桑白皮、地骨皮、粳米、甘草

黛蛤散：青黛（難溶于水，作散劑沖服或如丸劑）、海蛤売。辨證論治3．分證論治內(nèi)傷咳嗽（4）肺陰虧耗證

證候

干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中夾血，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，起病緩慢，日漸消瘦，神疲；舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。

審證求機(jī)

以干咳少痰及陰虛內(nèi)熱表現(xiàn)；基本病機(jī)為肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤(rùn)降。

治法

滋陰潤(rùn)肺，止咳化痰。

方藥

沙參麥冬湯加減

沙參、麥冬、玉竹、桑葉、甘草、天花粉、白扁豆。

辨證論治3．分證論治內(nèi)傷咳嗽（5）肺氣虧虛證

證候

咳嗽聲低無力，痰多稀薄色白，氣短乏力，面白無華，自汗，畏風(fēng)，易于感冒；舌淡苔白，脈虛弱。

審證求機(jī)

以咳嗽聲低無力、痰多稀白、氣短乏力、自汗、畏風(fēng)、易感冒為辨證要點(diǎn)；基本病機(jī)為肺氣虧虛，氣失所主，肺失宣肅。

治法

補(bǔ)益肺氣，化痰止咳。

方藥

補(bǔ)肺湯合玉屏風(fēng)散加減

補(bǔ)肺湯：人參、黃芪、桑白皮、熟地、五味子、紫菀

玉屏風(fēng)散：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)

謝某，男，60歲。

患者近2年來咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作，每年持續(xù)3～4個(gè)月。近1周加重，痰多，聲重濁，痰出咳平，痰黏稠而厚，色白，于每天早晨起床后及進(jìn)食油膩甘甜食物后則咳甚痰多，胸悶，脘痞，嘔惡，納少，神疲體倦，大便時(shí)溏，遂來就診。舌苔白膩，脈滑。

診斷：咳嗽

辨證：痰濕蘊(yùn)肺證

治法：

健脾燥濕，化痰止咳。

方藥：

二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減

陳皮15g、法半夏12g、茯苓15g、甘草10g，蘇子15g、萊菔子15g、蒼術(shù)15g、生白術(shù)15g、厚樸15g、杏仁9g、炙紫菀12g、炙款冬花12g。病案王XX，男，65歲，退休廚師，形體肥胖，嗜煙，以反復(fù)咳嗽咯痰四年，加重兩周為主訴入院?；颊哂谒哪昵伴_始出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰多色白，癥狀反復(fù)，未作系統(tǒng)治療，痰量逐漸增多，尤以晨起咳甚。兩周前因受涼而見惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在門診求治，服用宣肺解表的中藥，外感癥狀緩解，仍發(fā)熱，咳嗽，咯痰，痰多黃稠難咯出，胸滿氣粗，口干欲飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。病案中醫(yī)診斷：咳嗽辨證分型：痰熱郁肺治法

：清熱肅肺，化痰止咳。方藥：

清金化痰湯加減

黃芩15g、梔子10g、知母10g、蘆根20g、橘紅15g、法半夏12g、茯苓15g、浙貝母10g、瓜萎15g、桔梗10g、甘草10g、蘇子10g。

病案中成藥藥品名稱臨床應(yīng)用要點(diǎn)通宣理肺丸（顆粒、膠囊、片）感冒咳嗽，咳痰清稀色白橘紅丸（顆粒、膠囊、片）痰熱咳嗽，痰多，色黃黏稠急支糖漿風(fēng)熱咳嗽，咳痰黃稠蛇膽川貝液

風(fēng)熱咳嗽，痰多，咳痰不爽京都念慈庵蜜煉川貝枇杷膏傷風(fēng)咳嗽、痰稠、痰多、咽癢、聲啞強(qiáng)力枇杷膏（蜜煉）（露）久咳勞嗽蘇黃止咳膠囊風(fēng)邪犯肺咳嗽，咽癢、氣急、遇冷空氣、異味等咳嗽，干咳無痰或少痰。

彭某，男性，73歲。因“喘息反復(fù)發(fā)作5年，加重1天”就診?？人远嗄辏锒壬酢?天前因天冷冒寒引起嗽，晝夜不休，息粗鼻扇，咯痰不爽，痰吐黃稠，胸部脹不舒，喘促夜臥難平，惡寒發(fā)熱，汗出，口渴，食欲不振，大便秘結(jié)，小便黃，舌紅少津，苔黃燥，脈浮滑數(shù)。

問題與思考：1、中醫(yī)診斷是什么病證？辨為何種證型？2、中醫(yī)治法是什么？如何選方用藥？病案喘證概述1、定義喘證是指由于外感或內(nèi)傷，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆，或氣無所主，腎失攝納，臨床以呼吸困難、氣息迫促，甚則張口抬肩、鼻翼扇動(dòng)、不能平臥為主癥的一種病證。歷代文獻(xiàn)也稱“鼻息”、“肩息”、“上氣”、“逆氣”、“喘促”等。2、范圍西醫(yī)學(xué)如肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、心源性哮喘等以呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，可參照本病進(jìn)行辨證施治。病因病機(jī)喘證病因復(fù)雜，可概括為外感與內(nèi)傷兩大類。1．常見病因（1）外邪侵襲：外感風(fēng)寒、風(fēng)熱，侵襲于肺，壅阻肺氣，肺氣不得宣暢，升降失常，肺氣上逆作喘。（2）飲食不當(dāng)：恣食生冷、肥甘厚味，嗜酒，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，上漬于肺，壅阻氣道，肺失肅降而作喘。（3）情志所傷：

憂思?xì)饨Y(jié)，肺氣痹阻，氣機(jī)不利，肺氣不得肅降而發(fā)為喘；

惱怒傷肝，肝氣上逆乘肺，肅降失常，升多降少發(fā)為喘。（4）勞欲久?。壕貌。缏钥人?、哮病等損傷于肺，肺氣肺陰不足，氣失所主則短氣而喘；勞欲過度，精氣內(nèi)奪，腎元受損，失于攝納，逆氣上奔而作喘；

腎陽虧虛，寒水不化，上凌心肺，心陽不振，肺氣上逆致喘。病因病機(jī)2．病機(jī)概要（1）基本病機(jī)：痰邪壅肺，宣降不利；或精氣虛衰，肺腎出納失常。（2）病位：主要在肺和腎，涉及肝、脾，甚者可累及心。（3）病理性質(zhì)：其病性有虛實(shí)之不同。實(shí)喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宣降不利所致；虛喘責(zé)之肺、腎，因陽氣不足、陰精虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以氣虛為主。診斷與鑒別診斷1．診斷依據(jù)（1）臨床表現(xiàn)主癥：以氣息急促、呼吸困難，甚則張口指肩、鼻翼扇動(dòng)、不能平臥、口唇發(fā)紺為特征。次癥：兼有惡寒發(fā)熱、咳嗽等外感表證，或胸悶、氣短聲低、腰酸腿軟等癥狀。（2）病史：多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。診斷與鑒別診斷1．診斷依據(jù)（3）相關(guān)檢查

血常規(guī)檢查：細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞增高；過敏性疾患時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

病原學(xué)檢查：痰涂片、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

心電圖、血心肌損傷標(biāo)志物、B型利鈉肽檢查：有助于判斷患者是否存在心肌損傷和心衰。

血?dú)夥治觯河兄谂袛嗷颊呤欠翊嬖诤粑ソ摺?/p>

影像學(xué)檢査：X線、CT檢査。診斷與鑒別診斷2．病證鑒別（1）喘證與氣短：喘證是以呼吸困難，張口抬肩，甚至不能平臥為特征；氣短即少氣，為呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩，但臥為快。（2）喘證與哮?。捍笟庀⒍裕瑸楹粑鼩獯倮щy，甚則張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)。哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，常伴有呼吸困難。喘未必見哮，而哮必兼喘。辨證論治1．辨證要點(diǎn)（1）辨虛實(shí)

實(shí)喘虛喘病之新久新病久病或久病急性發(fā)作聲息聲高息粗，伴痰鳴咳嗽聲低氣怯，少有痰鳴咳嗽呼吸

呼吸深長(zhǎng)有余，以呼出為快吸短促難續(xù)，深吸為快脈象數(shù)而有力微弱或浮大中空辨證論治1．辨證要點(diǎn)（2）辨外感內(nèi)傷：①外感起病急，病程短，多有表證；②內(nèi)傷病程久，反復(fù)發(fā)作，無表證。（3）辨病位：凡因外邪、痰濁、肝郁氣逆所致邪肺氣而喘者，病位在肺；因久病勞欲，肺腎出納失常，呼多吸少病變部位在肺腎。辨證論治2．治療原則喘證的治療應(yīng)分清虛實(shí)邪正。實(shí)喘治肺，以祛邪利氣為主，區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫化宣肺、清化肅肺、化痰理氣的方法；虛喘以培補(bǔ)攝納為主，或補(bǔ)肺，或健脾，或補(bǔ)腎，陽虛則溫補(bǔ)，陰虛則滋養(yǎng)。虛實(shí)夾雜，寒熱互見者，又當(dāng)根據(jù)具體情況分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，辨證選方用藥。辨證論治3．分證論治---實(shí)喘（1）風(fēng)寒壅肺證證候喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏；常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗；苔薄白而滑，脈浮緊。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為咳喘、痰液清稀色白，兼風(fēng)寒表證；基本病機(jī)為風(fēng)寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實(shí)氣壅，肺氣不宣。治法宣肺散寒。方藥麻黃湯合華蓋散加減。麻黃湯：麻黃、桂枝、杏仁、甘草。華蓋散：麻黃、桑白皮、蘇子、杏仁、茯苓、陳皮、甘草

（小青龍湯）

辨證論治3．分證論治---實(shí)喘（2）表寒肺熱證證候喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏；伴惡寒身熱，煩悶身痛，有汗或無汗，口渴；苔薄白或薄黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為喘逆上氣，咳吐稠黏痰，惡寒身熱；基本病機(jī)為寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆。治法解表清里，化痰平喘。方藥麻杏石甘湯加減：麻黃、生石膏、杏仁、甘草。臨床運(yùn)用①表寒重，加桂枝；②痰熱重，加瓜蔞、貝母；③痰鳴息涌，加葶藶子、射干等。

辨證論治3．分證論治---實(shí)喘（3）痰熱郁肺證證候喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃，不易咯出，甚或夾有血色；或胸中煩悶，身熱，有汗，口渴喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為喘咳氣涌、痰黃黏稠及里熱證；基本病機(jī)為邪熱蘊(yùn)肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅。治法清熱化痰，宣肺平喘方藥桑白皮湯加減：桑白皮、黃芩、黃連、梔子、杏仁、貝母、半夏、蘇子。

臨床運(yùn)用①痰多黏稠，加瓜蔞、海蛤殼；②喘不得臥，痰涌便秘，加大黃、葶藶子；③痰黃有腥味，加魚腥草、金蕎麥、蒲公英、冬瓜子；④身熱甚，加石膏、知母、金銀花。

辨證論治3．分證論治---實(shí)喘（4）痰濁阻肺證證侯喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多，黏膩色白，咯吐不利；兼有嘔惡，食少，口黏不渴；舌苔白膩，脈象滑或濡。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為咳喘痰多，舌苔白膩；基本病機(jī)為脾虛生痰，痰濁壅肺，肺失宣降。治法祛痰降逆，宣肺平喘。方藥二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減二陳湯：法半夏、陳皮、茯苓、甘草。三子養(yǎng)親湯：蘇子、白芥子、萊菔子。臨床運(yùn)用①痰多壅盛，加蒼術(shù)、厚樸；②痰多喘甚，加膽南星、竹瀝、天竺黃、葶藶子；③痰轉(zhuǎn)黃稠，咽干，便秘，加黃芩、桑白皮、竹茹。辨證論治3．分證論治---實(shí)喘（5）肺氣郁閉證證候每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時(shí)突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無痰聲，喘后如常人；平素常多憂思抑郁，失眠，心悸；苔薄，脈弦。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時(shí)突然呼吸短促、息粗氣胸悶胸痛，平素常多憂思抑郁；基本病機(jī)為肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降。治法開郁降氣平喘。方藥五磨飲子加減：沉香、烏藥、檳榔、枳實(shí)、木香。臨床運(yùn)用①肝氣郁滯重，加柴胡、郁金、青皮等以增強(qiáng)疏肝理氣之功；②氣滯腹脹、便秘，加大黃以降氣通腑（六磨湯）③心悸失眠，加百合、酸棗仁、合歡花（皮）、遠(yuǎn)志；④精神恍惚，悲傷欲哭，合甘麥大棗湯以寧心緩急。辨證論治3．分證論治---虛喘（1）肺氣虛耗證證候喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)；或見咳痰少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，面額潮紅；舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為喘促氣短，聲低，自汗惡風(fēng)；基本病機(jī)為肺氣虧虛，氣失所主；或肺陰虛，虛火上炎，肺失清肅。治法補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰方藥生脈散合補(bǔ)肺湯加減生脈散：人參、麥冬、五味子。補(bǔ)肺湯：人參、黃芪、熟地、桑白皮、紫菀、五味子。臨床運(yùn)用①咳逆，咯痰清稀，加紫菀、款冬花、蘇子；②痰黏難咯，加貝母、瓜蔞、桔梗、百部、桑白皮。辨證論治3．分證論治---虛喘（2）腎虛不納證證候喘促日久，動(dòng)則喘甚，呼多吸少，呼則難升，吸則難降，氣不得續(xù)，形瘦神憊浮腫，汗出肢冷，面青唇紫；舌淡苔白或黑而潤(rùn)滑，脈微細(xì)或沉弱?；蛞姶?，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油；舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為喘促，動(dòng)則尤甚，呼多吸少，腰膝酸軟；基本病機(jī)為肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納。治法補(bǔ)腎（滋腎）納氣。方藥腎陽虛---金匱腎氣丸合參蛤散加減腎陰虛---七味都?xì)馔韬仙}散加減金匱腎氣丸：附子、桂枝、熟地、山茱萸、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉。參蛤散：人參、蛤蚧。七味都?xì)馔瑁菏斓亍⑸杰镙?、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、五味子。生脈散：人參、麥冬、五味子。辨證論治3．分證論治---虛喘（2）腎虛不納證方藥腎陽虛---金匱腎氣丸合參蛤散加減腎陰虛---七味都?xì)馔韬仙}散加減臨床運(yùn)用①若腎虛于下，痰濁壅盛于上，喘咳痰多，氣急胸悶、苔膩，為“上盛下虛”之候，用蘇子降氣湯。②若腎陽虧虛，水飲不得溫化，致喘咳氣逆，倚息難以平臥，心悸，面目肢體浮腫，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脈沉細(xì)，用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯。辨證論治3．分證論治---虛喘（3）正虛喘脫證證候喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動(dòng)則咳喘欲絕，或有痰鳴；心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷；脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為喘逆劇甚，鼻煽氣促，端坐不能平臥，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止；基本病機(jī)為肺氣欲絕，心腎陽衰。治法扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。方藥參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉。參附湯：人參、附子；黑錫丹：升降陰陽，墜痰定喘（黑錫、硫黃、川楝子、胡蘆巴、木香、附子（制）、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、沉香、小茴香、陽起石、肉桂）。本型必須中西醫(yī)結(jié)合治療中成藥藥品名稱臨床應(yīng)用要點(diǎn)蛤蚧定喘丸（膠囊）肺腎陰虛、陰虛肺熱所致的虛勞久咳，氣喘桂龍咳喘寧膠囊（片）外感風(fēng)寒、痰濕阻肺引起的咳嗽、氣喘麻杏止咳片（糖漿）外感風(fēng)邪，邪熱壅肺引起的咳喘小青龍合劑（顆粒）外寒里飲引起的咳喘

王某，男，62歲。因“心慌、心悸不安反復(fù)發(fā)作3年，加重伴胸悶1個(gè)月”就診。患者3年前因生氣后，出現(xiàn)心悸不適、心慌，到某醫(yī)院診治，做心電圖診斷為“頻發(fā)室性早搏”，用西藥治療后，癥狀減輕，早搏明顯減少，未予重視。近1個(gè)月因飲酒后心悸不安癥狀加重，并伴胸悶氣短、食少納呆、頭暈、少寐、多夢(mèng)而易驚醒。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弦。問題與思考1．中醫(yī)診斷為何??？當(dāng)辨為何證？2．中醫(yī)治法是什么？如何選方用藥？病案

心悸

概述1.定義

心悸是因氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，或痰飲瘀血阻滯，邪擾心神，心神不寧所致的以心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚則不能自主為主要表現(xiàn)的病證。臨床一般多反復(fù)發(fā)作，每因情志波動(dòng)或勞累過度而誘發(fā)，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。心悸包括驚悸和怔忡，其中因驚恐、勞累而發(fā)，時(shí)發(fā)時(shí)止，不發(fā)如常人，其證較輕者為驚悸；怔忡為心悸的重證，即終日悸動(dòng)，稍勞尤甚，全身情況較差。2.范圍

西醫(yī)學(xué)中由于各種原因引起的心律失常，凡具有心悸臨床表現(xiàn)的，均可參照本病辨證論治。病因病機(jī)

心悸的病因有體質(zhì)虛弱、七情所傷、飲食勞倦、感受外邪及藥食不當(dāng)導(dǎo)致氣血陰陽虧虛，心神失養(yǎng)；或痰飲瘀血阻滯心脈，擾亂心神。1、常見病因（1）體虛勞倦：稟賦不足，素體虛弱，或久病失養(yǎng)，勞欲過度等，皆可使氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸。（2）七情所傷：平素心虛膽怯，突遇驚恐，忤犯心神，心神動(dòng)搖，不能自主而心悸；長(zhǎng)期憂思不解，心氣郁結(jié)，郁久化火生痰，痰火擾心，心神不寧而致心悸；大怒傷肝，大恐傷腎，怒則氣逆，恐則精卻，陰虛于下，火逆于上，動(dòng)撼心神導(dǎo)致驚悸。（3）感受外邪：風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。痹證日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，血行受阻而致心悸；或風(fēng)寒濕熱之邪，由血脈內(nèi)侵于心，耗傷心氣心陰而致心悸。（4）藥食不當(dāng)：嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蘊(yùn)熱化火生痰，痰火上擾心神引起心悸；或因藥物過量或毒性較劇，耗傷心氣，損傷心陰，引起心悸。病因病機(jī)2．病機(jī)概要（1）基本病機(jī)氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)；或邪擾心神，心神不寧。（2）病位：在心，與肝、脾、腎、肺四臟密切相關(guān)。（3）病理性質(zhì)：為本虛標(biāo)實(shí)證，本虛者為氣、血、陰、陽虧損，使心失所養(yǎng)，而致心悸；實(shí)者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運(yùn)行不暢所致。（4）病理因素：常有痰、飲、氣、火、瘀。1．診斷依據(jù)

（1）臨床表現(xiàn)主癥：自覺心中悸動(dòng)，心跳異常，或快或慢，或跳動(dòng)過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。次癥：胸悶不舒，易激動(dòng)，心煩寐差，乏力，頭暈等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷。嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥、猝死。（2）病史：多見于中老年，可反復(fù)發(fā)作或持續(xù)發(fā)作。常由情志刺激如驚恐、緊張，以及勞倦、飲酒、飽食、喝濃茶和濃咖啡，及服用特殊藥物等因素而誘發(fā)。診斷與鑒別診斷1．診斷依據(jù)（3）相關(guān)檢查心電圖檢查：是檢測(cè)心律失常準(zhǔn)確、可靠、方便的手段。必要時(shí)可做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)。心臟彩超、心內(nèi)電生理：可進(jìn)一步明確診斷，尤其是對(duì)復(fù)雜心律失常做出診斷，并且判斷心律失常的危險(xiǎn)程度和預(yù)后，以及協(xié)助選擇治療方法和制定治療方案。電解質(zhì)、甲狀腺功能：明確是否有電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)檢查甲狀腺功能以排查甲狀腺疾病。針對(duì)原發(fā)病的一些相關(guān)檢查：根據(jù)引發(fā)心律失常的病因不同，選擇如ⅹ線胸部攝片、腎功能、血沉、抗“O”、免疫功能和心肌酶譜檢查等。診斷與鑒別診斷

西醫(yī)心悸

心悸是患者主觀上感覺心慌、心前區(qū)不適，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)心率加快、減慢或心律失常。心率和心律正常者亦可有心悸。心悸常見于心臟病患者，但健康人也可以發(fā)生心悸。

正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)，興奮心房的同時(shí)經(jīng)結(jié)間束傳導(dǎo)至房室結(jié)（順序傳導(dǎo)在此處延遲0.05～0.07S），然后循希氏束→左、右束支→普肯耶纖維順序傳導(dǎo)，最后興奮心室。

西醫(yī)病因（一）心臟搏動(dòng)增強(qiáng)

1、生理性見于：健康人在劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過度緊張時(shí)；飲酒、喝濃茶或咖啡后；應(yīng)用某些藥物，如腎上腺素、麻黃堿、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等。2、病理性常見心室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、發(fā)熱等

西醫(yī)病因（二）心律失常

1．心動(dòng)過速：如竇速、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過速等。

2．心動(dòng)過緩：如房室傳導(dǎo)阻滯、竇緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。

3．其他：如期前收縮、心房顫動(dòng)等。（三）心臟神經(jīng)官能癥多見于青年女性，心臟本身并無器質(zhì)性病變，多由自主神經(jīng)功能紊亂引起。診斷與鑒別診斷2．病證鑒別（1）驚悸與怔忡：兩者均有心中悸動(dòng)不安、胸悶。其鑒別如下。

驚悸與怔忡的類證鑒別

驚悸怔忡誘因發(fā)病多與精神因素有關(guān)發(fā)病多無精神因素，由久病體虛所致發(fā)病特點(diǎn)常為陣發(fā)性常為持續(xù)性病情病情較輕，實(shí)證居多病情較重，多虛證或虛中夾實(shí)病理特點(diǎn)多為功能性改變多為器質(zhì)性損害（2）心悸與奔豚：奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺心胸躁動(dòng)不安。其與心悸的鑒別要點(diǎn)：心悸為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心；奔豚乃發(fā)自少腹，有氣向上沖逆的表現(xiàn)。辨證論治1．辨證要點(diǎn)

（1）辨虛實(shí)：虛者為氣血陰陽虧虛，實(shí)者多為痰飲、瘀血、火邪。臨床上虛實(shí)并存者較多。（2）辨脈象：脈象變化是心悸辨證中的重要內(nèi)容。臨床結(jié)合病史、癥狀、推斷脈癥從舍。一般認(rèn)為陽盛則促，數(shù)為陽熱，若脈雖數(shù)、促而沉細(xì)、微細(xì)，伴有面浮肢腫、動(dòng)則氣短、形寒肢冷、舌淡者，為虛寒之象。陰盛則結(jié)，遲而無力為虛寒，脈象遲、結(jié)、代者，般多屬虛寒，其中結(jié)脈表示氣血凝滯，代脈表示元?dú)馓撍ァ⑴K氣衰微。凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆，病情重篤而脈象散亂者為病危之象。辨證論治2．治療原則

心悸的治療應(yīng)該分虛實(shí)。虛證分別予以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽，并配合養(yǎng)心安神之法，以促進(jìn)臟腑功能的恢復(fù)，使心神得養(yǎng)；實(shí)證則宜化痰、滌飲、清火、行瘀，并配合重鎮(zhèn)安神之品，以求邪去正安，心神得寧。但本病以虛實(shí)錯(cuò)雜為多見，且虛實(shí)的主次、緩急各有不同，故治當(dāng)相互兼顧，靈活應(yīng)用。辨證論治3．分證論治（1）心虛膽怯證證候心悸不寧，善驚易恐；坐臥不安，少寐多夢(mèng)而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆；苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為心悸不寧、善驚易恐；基本病機(jī)為氣血虧損，心虛膽怯，心神不寧。治法鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神方藥安神定志丸加減安神定志丸：人參、茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍齒。臨床運(yùn)用心氣虛損明顯者重用人參，加黃芪；心陽不振，用桂枝、附子；心血不足，加阿膠、首烏、龍眼肉；心氣郁結(jié)，加柴胡、郁金、合歡皮；夾瘀者，加丹參、川芎、紅花、郁金。辨證論治3．分證論治（2）心血不足證證候心悸氣短，頭暈?zāi)垦＃嫔珶o華，失眠健忘，倦息乏力；舌淡紅，脈細(xì)弱。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為心悸、失眠健忘及血虛的表現(xiàn)；基本病機(jī)為心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧。治法補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方藥歸脾湯加減歸脾湯：人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、龍眼肉、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、生姜、大棗。臨床運(yùn)用氣虛兼陰虧血少者，宜用炙甘草湯；陽虛而汗出肢冷，加附子、煅龍骨、煅牡蠣；陰虛加麥冬、熟地黃、沙參、玉竹、石斛；自汗盜汗，加麻黃根、煅龍骨、般牡蠣；納呆腹脹，加陳皮、麥芽、神曲、山楂、雞內(nèi)金；失眠多夢(mèng)，加合歡皮、夜交藤、柏子仁；熱病后期損及心陰而心悸者，以生脈散加減。辨證論治3．分證論治（3）陰虛火旺證證候心悸易驚，思慮勞心尤甚；失眠多夢(mèng)，五心煩熱，口干，盜汗，伴耳鳴腰酸、頭暈?zāi)垦！⒓痹暌着?；舌紅少津，少或無苔，脈細(xì)數(shù)。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為心悸而煩、失眠多夢(mèng)及陰虛證表現(xiàn)；基本病機(jī)為肝腎陰虛，水不濟(jì)火，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神治法滋陰清火，養(yǎng)心安神方藥天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸加減天王補(bǔ)心丹：生地黃、玄參、天冬、麥冬、當(dāng)歸、丹參、人參、茯苓、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子、桔梗、朱砂。朱砂安神丸：朱砂、黃連、生地、當(dāng)歸、炙甘草臨床運(yùn)用①腎陰虧虛，虛火妄動(dòng)，遺精腰酸者，加龜板、熟地黃、知母、黃柏，或用知柏地黃丸；②陰虛兼有瘀熱者，加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、郁金。辨證論治3．分證論治（4）心陽不振證證候心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚；面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白；脈虛弱沉細(xì)無力。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為心悸不安、胸悶氣短及陽虛證表現(xiàn)：基本病機(jī)為心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神。治法溫補(bǔ)心陽，安神定悸。方藥桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減：桂枝、炙甘草、煅龍骨、般牡蠣、人參、附子。臨床運(yùn)用①形寒肢冷者，重用人參、黃芪、附子、桂枝；②大汗出者，重用人參、黃芪、煅龍骨、般牡蠣，加山茱萸，或用獨(dú)參湯煎服；③兼見水飲內(nèi)停者，加葶藶子、茯苓、車前子、澤瀉；④夾瘀血者、加丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花；⑤兼陰傷者，加麥冬、玉竹、五味子。辨證論治3．分證論治（5）水飲凌心證證候心悸眩暈，胸悶痞滿；渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心、欲吐、流涎；舌淡胖，苔白滑，脈弦滑或沉細(xì)而滑。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為心悸眩暈、舌淡苔白滑及虛寒之象；基本病機(jī)為脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神。治法振奮心陽，化氣行水，寧心安神。方藥苓桂術(shù)甘湯加減：茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草、遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁、澤瀉、人參。臨床運(yùn)用①兼見惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜；②兼見肺氣不宣，水飲犯肺、咳喘、胸悶者，加杏仁、前胡、桔梗，葶藶子；③兼見瘀血者，加當(dāng)歸、丹參、川芎、澤蘭、益母草；④若心腎陽虛而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間咳喘或端坐呼吸者，用真武湯。辨證論治3．分證論治（6）心脈瘀阻證證候心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，痛如針刺；唇甲青紫；舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為心悸不安、胸悶不舒、心痛時(shí)作、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑；基本病機(jī)為血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)。治法活血化瘀，理氣通絡(luò)。方藥桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減：桃仁紅花煎：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、當(dāng)歸、生地黃、延胡索、香附、青皮。桂枝甘草龍骨牡蠣湯：桂枝、炙甘草、龍骨、牡蠣。臨床運(yùn)用①氣滯血瘀，加柴胡、枳売；②兼氣虛加黃芪、黨參；③兼血虛加何首烏、熟地黃；④兼陰虛加麥冬、玉竹、女貞子；⑤兼陽虛加附子、肉桂、淫羊藿。辨證論治3．分證論治（7）痰火擾心證證候心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，胸悶煩躁，痰多黏稠；失眠多夢(mèng)，口干口苦，大便秘結(jié)，小便短赤；舌紅，苔黃膩，脈弦滑。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為心悸、胸悶煩躁、苔黃膩；基本病機(jī)為痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安。治法清熱化痰，寧心安神方藥黃連溫膽湯加減黃連、陳皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、枳實(shí)。臨床運(yùn)用①痰熱郁結(jié)，大便秘結(jié)較重者，加生大黃；②心悸重者，加珍珠母、石決明、磁石；③火郁傷陰，加麥冬、玉竹、天冬、生地黃；④熱象不顯，痰濁阻滯心氣，而見心悸短氣、胸痞脹滿、痰多，或食少腹脹、舌苔白膩或黃膩、脈弦滑，用導(dǎo)痰湯；⑤脾虛夾心悸用定志丸加半夏、陳皮、谷芽、白豆蔻等。辨證論治4．其他療法中成藥療法：①丹參片、銀杏葉片、丹參滴丸、血府逐瘀湯口服液、丹參注射液，適用于心脈瘀阻型心悸。②黃芪注射液適用于心氣不足型心悸。③天王補(bǔ)心丸適用于心陰虛型心悸。④生脈注射液、參松養(yǎng)心膠囊、通心絡(luò)膠囊適用于氣陰兩虛，瘀血阻滯的心悸。⑤心寶丸適用于心陽虛型心悸；參附注射液適用于心陽虛、心陽暴脫心悸。中成藥藥品名稱臨床應(yīng)用要點(diǎn)參松養(yǎng)心膠囊氣陰兩虛，心絡(luò)瘀阻心悸、胸痹穩(wěn)心顆粒氣陰兩虛，心脈瘀阻心悸心寶丸心腎陽虛，心脈瘀阻心功能不全、心動(dòng)過緩

天王補(bǔ)心丸心陰不足心悸、不寐柏子養(yǎng)心丸心氣虛寒、心血不足心悸、不寐

患者李某，男，35歲。主訴：發(fā)作性心動(dòng)過速2年余。病史：患者2年余前因情緒激動(dòng)后出現(xiàn)心動(dòng)過速，此后每于情緒激動(dòng)或登高作業(yè)時(shí)易發(fā)作，發(fā)作時(shí)心跳可達(dá)180次／分左右。在外院診斷為“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速”。曾服利眠寧、心得安等西藥，但每月仍發(fā)作2～3次，持續(xù)時(shí)間有時(shí)竟長(zhǎng)達(dá)一晝夜，曾多次急診，靜注西地蘭可暫時(shí)控制。也曾服過天王補(bǔ)心丹、柏子養(yǎng)心丸等中成藥，療效不顯?？滔拢荷嗵S膩，脈象弦滑兼數(shù)。

病案

中醫(yī)診斷：心悸中醫(yī)辨證：痰火擾心治法：清熱化痰安神方藥：黃連溫膽湯化裁。黃連5g、陳皮15g、姜半夏12g、茯苓15g、竹茹9g、枳實(shí)15g、丹參15g、生龍骨25g、生牡蠣25g、遠(yuǎn)志10g。病案

楊某，男，67歲。

主訴：陣發(fā)心前區(qū)疼痛8小時(shí)，加重1小時(shí)。

病史：既往有胃、十二指腸球部潰瘍及高血壓病史。該患者8小時(shí)前突然自覺胃脘部脹悶不適、惡心嘔吐、嘔吐胃內(nèi)容物，自行服肝胃氣痛片和牛黃降壓丸，服藥后患者仍覺胃脘不適、胸悶如塞、氣短心悸、面色蒼白、形寒肢冷、冷汗出，即到鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診，接診醫(yī)師擬診“胃脘痛”，予西咪替丁及中藥黃芪建中湯。1小時(shí)前，患者心胸猝然大痛、胸悶氣短、嘔吐、大汗淋漓、四肢不溫、唇甲青紫，家人立即聯(lián)系120送縣醫(yī)院住院治療。入院時(shí)除上癥外，尚見喘促不能平臥、大汗淋漓、四肢不溫、脈微欲絕。心電圖示V3～V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高。

問題與思考

1．中醫(yī)診斷為何?。慨?dāng)辨為何證？

2．中醫(yī)治法是什么？如何選方用藥？病案

胸痹

概述1.定義

胸痹是指多種因素導(dǎo)致心脈痹阻，出現(xiàn)以胸部悶痛，甚則胸痛徹背、喘息不得臥為主癥的一種疾病。輕者僅感胸悶如窒、呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者胸痛徹背、背痛

徹胸。

2.范圍

西醫(yī)學(xué)中的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病之心絞痛、心肌梗死可參照本病辨證論治。其他如心包炎、心肌病、心臟神經(jīng)癥等表現(xiàn)胸痹臨床特征者，亦可參照本病辨證論治。

病因病機(jī)

胸痹的發(fā)生多與年老體虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、寒邪內(nèi)侵、勞倦內(nèi)傷等因素有關(guān)。其關(guān)鍵病機(jī)是心脈痹阻。

1．常見病因（1）年老體虛：本病多見于中老年人，腎氣漸虛，精血漸衰。若腎陽虛衰則可導(dǎo)致心氣不足或心陽不振，血脈失于溫煦，鼓動(dòng)無力而痹阻不通；若腎陰虧虛，則導(dǎo)致心陰虧虛，心脈失于濡養(yǎng)而致胸痹；或因陰虛火旺，灼津成痰，痰濁痹阻心脈，發(fā)為胸痹。（2）飲食不節(jié)：過食膏梁厚味，嗜好煙酒，聚濕生痰，上犯心胸；痰濁痹阻，留戀日久，痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致胸痹。（3）情志失調(diào)：憂思傷脾，脾失健運(yùn)，津液不布，遂聚為痰；或郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，氣郁化火，灼津?yàn)樘担瑲鉁底?，痹阻心脈，而成胸痹；（4）寒邪內(nèi)侵：素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛而入，寒凝氣滯，氣滯血瘀，心脈痹阻，不通則痛發(fā)為胸痹。（5）勞倦內(nèi)傷：勞倦、久病，脾胃虛弱，運(yùn)化失職，氣血虧虛，心脈失養(yǎng)，拘急而痛，或積勞傷陽，心腎陽虛，鼓動(dòng)無力，胸陽不展，陰寒內(nèi)侵，血脈不暢，導(dǎo)致胸痹。病因病機(jī)2．病機(jī)概要（1）基本病機(jī)：心脈痹阻不通。（2）病位：在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。（3）病理性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜（4）病理因素：本虛為氣虛、陽虛、氣陰兩虛；標(biāo)實(shí)為瘀血、寒凝、痰濁、氣滯；且可相兼為病，如氣滯血瘀、寒凝血瘀、痰瘀交阻等。1．診斷依據(jù)

（1）臨床表現(xiàn)主癥：胸部或膻中憋悶疼痛，甚則痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位；常呈反復(fù)發(fā)作性，一般3～5分鐘，休息或服藥可緩解。

次癥：常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥。

（2）病史

病史特征：多見于中年以上發(fā)病。

誘發(fā)因素：多因勞累過度、抑郁惱怒、飲食不節(jié)、吸煙酗酒、氣候突變、感受寒冷等而誘發(fā)，亦可于安靜時(shí)發(fā)病。

診斷與鑒別診斷1．診斷依據(jù)（3）相關(guān)檢查心電圖：是必備的常規(guī)檢査。能反映心肌缺血，特別是疼痛發(fā)作時(shí)及緩解后兩者心電圖的對(duì)比對(duì)診斷有價(jià)值。運(yùn)動(dòng)心電圖。

超聲心動(dòng)圖：依據(jù)節(jié)段性心肌動(dòng)力學(xué)異常改變，也可間接判斷心肌缺血部位及程度，同時(shí)可作為心肌炎、心肌病、心臟瓣膜病等的鑒別診斷。

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：可動(dòng)態(tài)觀察心電圖改變，有助于診斷、觀察藥物治療作用及有無心律失常。

心肌酶及心肌損傷標(biāo)志物：是診斷冠心病急性心肌梗死的重要依據(jù)。

如：肌酸磷酸激酶及同工酶、乳酸脫氫酶、肌鈣蛋白等。

冠狀動(dòng)脈造影：是診斷冠心病的金指標(biāo)。

診斷與鑒別診斷冠心?。╟oronaryheartdisease）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔堵塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，又稱為缺血性心臟病。冠心病分型（1979年WHO）

無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗死：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在冠心病分型（近年臨床醫(yī)家的分型）

急性冠脈綜合征（由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞所致。）

包括：不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高/非ST段抬高心肌梗死、猝死慢性冠脈?。匀毖C合征）包括：穩(wěn)定型心絞痛、無癥狀性心肌缺血、缺血性心肌病、冠脈正常的心絞痛（如心臟X綜合征）纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征

——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層診斷與鑒別診斷2．病證鑒別（1）胸痹與胃脘痛：因兩者疼痛部位相近，易于混淆。鑒別點(diǎn)：兩者在疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛持續(xù)時(shí)間及兼癥方面均有所不同。

胸痹以悶痛為主，疼痛為時(shí)短暫，雖與飲食有關(guān)，但經(jīng)休息、服藥后?？删徑狻Ｎ鸽渫匆悦浲礊橹?，局部有壓痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，多與飲食有關(guān)，常伴有泛酸、嘈雜、暖氣、呃逆等胃部癥狀。真心痛有時(shí)亦表現(xiàn)為持續(xù)性胃脘部疼痛，應(yīng)予警惕現(xiàn)。難以鑒別時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心電圖、心肌酶學(xué)及心肌損傷標(biāo)志物等檢查。診斷與鑒別診斷2．病證鑒別（2）胸痹與懸飲：二者均有胸痛。胸痹多為心前區(qū)疼痛，且歷時(shí)短暫，休息或用藥后得以緩解，疼痛時(shí)可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常有受寒、飽餐、情緒激動(dòng)、勞累等誘因。懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾引痛，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，并有咳嗽、咯痰、發(fā)熱等肺系證候。

（3）胸痹與真心痛：真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展。癥見心痛劇烈，持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等。正如《素問·厥論》中所說：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。

辨證論治1．辨證要點(diǎn)

（1）辨標(biāo)本虛實(shí)：發(fā)作期多為標(biāo)實(shí)，分為氣滯、痰濁、寒凝、瘀血；緩解期多為本虛或本虛標(biāo)實(shí)。

（2）辨病情輕重：一般來說，病情的輕重與疼痛持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短及次數(shù)成正比。短暫者多輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作者多重。但也有發(fā)作次數(shù)不多而病情較重的不典型情況，尤其在安靜或睡眠時(shí)發(fā)作疼痛者病情較重。總之，胸痹的輕重，還應(yīng)結(jié)合全身狀況綜合分析，才能得出正確的結(jié)論。

辨證論治2．治療原則

本病為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主。因此治療原則應(yīng)先治其標(biāo)，后治其本，必要時(shí)可根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本主次，兼顧同治。

發(fā)作期治標(biāo)以祛邪為主，常治以疏理氣機(jī)、辛溫通陽、活血化瘀、泄?jié)峄硖担绕渲匾暬钛}；緩解期以扶正固本為主，常治以補(bǔ)氣溫陽、滋陰養(yǎng)血益腎，尤其重視補(bǔ)益心氣。若虛實(shí)夾雜者，可分清主次，適當(dāng)兼顧。辨證論治3．分證論治（1）心血瘀阻證證候心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜尤甚；甚至心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背：伴有胸悶心悸，日久不愈，常因勞累或暴怒加重；舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，苔薄，脈弦澀或沉澀。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，舌質(zhì)紫黯，脈澀；基本病機(jī)為心脈瘀阻，胸陽不展，心脈不暢。治法活血化瘀，通脈止痛。方藥血府逐瘀湯加減桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、生地黃、赤芍、枳売、桔梗、柴胡、牛膝、甘草。臨床運(yùn)用①瘀血痹阻重癥，胸痛劇烈，加乳香、沒藥、降香、丹參；②血瘀氣滯并重，胸悶痛甚，加沉香、檀香、蓽茇；③寒凝血瘀或陽虛血伴畏寒肢冷、脈沉細(xì)或沉遲，加桂枝、細(xì)辛、高良姜、人參、附子；④若猝然心痛發(fā)作，可含化復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸等急救、之劑。辨證論治3．分證論治（2）氣滯心胸證證候心胸滿悶，疼痛陣作，時(shí)欲太息，情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重；或兼胃脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒；苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為心胸滿悶、疼痛陣作、情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重；基本病機(jī)為肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，心脈不通。治法疏肝理氣，活血通絡(luò)。方藥柴胡疏肝散加減：柴胡、白芍、陳皮、枳殼、川芎、香附、甘草。臨床運(yùn)用①兼血瘀，胸悶心痛明顯，可合用失笑散或丹參飲；②肝氣郁結(jié)，日久化火，心煩易怒、口干便秘、否紅苔黃、脈弦數(shù)，用丹梔道遙散加減；③便秘重者，加當(dāng)歸龍薈丸。辨證論治3．分證論治（3）痰濁閉阻證證候心胸窒悶疼痛，悶重痛輕；多形體肥胖，肢體沉重，痰多氣短，遇陰雨天誘發(fā)或加重，倦怠乏力，納呆便溏，口黏，惡心，咯吐痰涎；舌體胖大邊有齒痕，苔白膩或白滑，脈滑。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)心胸窒悶疼痛，悶重痛輕，多形體肥胖，苔濁膩或白滑；基本病機(jī)為痰濁閉阻，胸陽失展，氣機(jī)不暢。治法通陽泄?jié)幔硖敌?。方藥瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減：瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、膽南星、石菖蒲、竹茹、黨參、甘草、生姜、大棗、白酒。臨床運(yùn)用①痰濁郁而化熱，痰黏色黃，大便干，苔黃膩，可用黃連溫膽湯；②痰熱傷津，加生地黃、麥冬、沙參；③大便秘結(jié)加桃仁、生大黃；④痰熱、瘀熱痹阻心脈，可用四妙勇安湯合小陷胸湯；⑤痰濁與瘀血并見者合桃紅四物湯；⑥痰濁閉塞心脈，猝然劇痛，可用蘇合香丸。辨證論治3．分證論治（4）寒凝心脈證證候猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重；伴胸悶氣短，形寒肢冷，心悸，面色蒼白；苔薄白，脈沉緊或促。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為猝然心痛如絞，形寒，手足不溫，遇寒加重；基本病機(jī)為素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振。治法宣痹通陽，散塞止痛。方藥枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減：枳實(shí)薤白桂枝湯：瓜蔞、薤白、桂枝、枳實(shí)、厚樸、當(dāng)歸四逆湯：當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、炙甘草、大棗、通草。臨床運(yùn)用①胸痛劇烈，心痛徹背，背痛徹心，痛無休止，伴身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微，為陰寒極盛，胸痹之重證，當(dāng)用散寒溫通之法，予烏頭赤石脂丸（烏頭、炮附子、蜀椒、干姜、赤石脂）；②痛劇而四肢不溫，冷汗自出，即刻舌下含化蘇合香丸或麝香保心丸。辨證論治3．分證論治（5）氣陰兩虛證證候心胸隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，動(dòng)則益甚；伴倦怠乏力，聲低氣微，易汗出；心煩失眠，手足心熱；舌淡紅，舌體胖大邊有齒痕，少苔或無苔，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為心胸隱痛、心悸氣短，伴有氣陰不足的見癥；基本病機(jī)為心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯治法益氣養(yǎng)陰，活血通脈方藥生脈散合人參養(yǎng)營(yíng)湯加減：生脈散：人參、麥冬、五味子人參養(yǎng)營(yíng)湯：人參、白術(shù)、茯苓、黃芪、甘草、桂心、熟地、當(dāng)歸、白芍、橘皮、五味子、遠(yuǎn)志、生姜、大棗。臨床運(yùn)用①偏于氣虛，可用生脈散合保元湯（人參、黃芪、桂枝、甘草、生姜）；②偏于陰血虛，可用生脈散合炙甘草湯；③兼氣滯血瘀血者，加川芎、郁金；④兼痰濁者，加茯苓、白術(shù)、白蔻仁；⑤心脾兩虛，納呆、失眠，加茯苓、茯神、半夏、遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁。辨證論治3．分證論治（6）心腎陰虛證證候心痛憋悶或灼痛，時(shí)作時(shí)止；心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干便秘；舌紅少津，苔少或剝，脈細(xì)數(shù)或促代。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為心痛憋悶或灼痛，時(shí)作時(shí)止，虛煩不寐及陰虛見證；基本病機(jī)為心腎陰虛，虛熱內(nèi)灼，脈道失濡，瘀血阻絡(luò)，心脈不暢。治法滋陰益腎，養(yǎng)心和絡(luò)方藥天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減天王補(bǔ)心丹：生地黃、當(dāng)歸、柏子仁、酸棗仁、麥冬、天冬、丹參、人參、玄參、茯苓、遠(yuǎn)志、五味子、桔梗、朱砂。炙甘草湯：炙甘草、人參、桂枝、生地、麥冬、大棗、生姜、阿膠、麻仁。臨床運(yùn)用①陰不斂陽，虛火擾神，虛煩不眠、舌尖紅少津，可用黃連阿膠湯合酸棗仁湯加減；②風(fēng)陽上擾，加珍珠母、磁石、石決明、琥珀粉（吞服）；③心腎陰虛兼頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟、遺精盜汗、心悸不寧、口干咽燥，用左歸飲加減；④兼氣滯，加合歡花、金鈴子、延胡索。辨證論治3．分證論治（7）心腎陽虛證證候胸悶而痛，心悸氣短，動(dòng)則更甚；自汗乏力，腰酸，畏寒肢冷，唇甲色淡，面色晄白，神倦怯寒，四肢腫脹欠溫；舌質(zhì)淡胖或紫黯，苔白或膩或水滑，脈沉細(xì)或沉微。審證求機(jī)本證的病證特點(diǎn)為胸悶而痛、心悸氣短及陽虛見癥；基本病機(jī)為心腎陽虛，胸陽不振，血行瘀滯。治法溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽方藥參附湯合右歸飲加減：參附湯：人參、附子。右歸飲：熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟絲子、附子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠。臨床運(yùn)用①腎陽虛衰，不能制水，水飲上凌心肺，水腫、喘促、心悸，用真武湯加黃芪、漢防己、豬苓、車前子；②陽虛欲脫，四肢厥逆，用四逆加人參湯；③陽損及陰，陰陽兩虛，可加麥冬、五味子。中成藥藥品名稱臨床應(yīng)用要點(diǎn)復(fù)方