微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折

微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折

2012年7月4日至6日，ao足踝課程在北京舉行。澳大利亞Grujic教授作了“微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折”的報(bào)告,詳細(xì)介紹了跟骨骨折經(jīng)皮復(fù)位螺釘內(nèi)固定手術(shù)技術(shù),很有新意。該報(bào)告引起聽課學(xué)員的極大興趣,反響很好。受中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長曾炳芳教授委托并征得Grujic教授同意,現(xiàn)把他的演講內(nèi)容整理成文,以饗廣大骨科同道。跟骨骨折是最常見的跗骨骨折,約占全身骨折的2%,占跗骨骨折的60%,處理不當(dāng)常引起嚴(yán)重的患肢功能障礙,致殘率很高。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是臨床上廣泛應(yīng)用的治療跟骨骨折的手術(shù)技術(shù)。它雖然有優(yōu)勢,但在治療過程中還存在許多問題,其中最突出的是軟組織問題,如術(shù)中軟組織剝離廣泛,損傷大;術(shù)后傷口裂開,切口邊緣壞死、感染,導(dǎo)致鋼板外露而需二次手術(shù)等。應(yīng)用經(jīng)皮復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定之微創(chuàng)技術(shù),也可使骨折準(zhǔn)確復(fù)位并得到有效固定,不僅具有與切開復(fù)位內(nèi)固定相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?還能減少軟組織創(chuàng)傷及切口并發(fā)癥。1軸向穿針固定法跟骨骨折微創(chuàng)治療已有悠久歷史,早期的鋼針撬撥復(fù)位固定術(shù)當(dāng)屬此范圍。近年隨著影像學(xué)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折得到重視和發(fā)展。1934年,德國Westhues醫(yī)生介紹了經(jīng)皮矢狀位穿針撬撥復(fù)位跟骨骨折。1947年,Gissane對此進(jìn)行改良,并設(shè)計(jì)出粗撬撥針:先在跟骨結(jié)節(jié)骨折塊上縱行打入撬撥針,向上抬起鋼針,將骨折塊復(fù)位,再將鋼針打入前方的骨折塊上,實(shí)現(xiàn)骨折固定。Essex-Lopresti以此為基礎(chǔ)提出軸向穿針抬起骨折塊,通過手法擠壓矯正跟骨寬度,然后將足和鋼針置于特殊設(shè)計(jì)的石膏靴中,使踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)能早期得到活動(dòng);4~6周后拔除鋼針,更換石膏。這個(gè)方法的優(yōu)點(diǎn)是,軟組織損傷小,骨折復(fù)位和臨床療效好;缺點(diǎn)是對粉碎性骨折,尤其是后關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位多不理想,固定效果不可靠,容易發(fā)生骨折再移位和釘?shù)栏腥?。該方法僅適用于治療有移位但不很粉碎、具有大塊舌形骨塊的跟骨骨折。1993年,Forgon首次報(bào)告用撬撥復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折。撬撥方法基本同上,復(fù)位滿意后用2枚或多枚螺釘固定。其優(yōu)點(diǎn)是切口沒有或很小,罕見切口感染或壞死等并發(fā)癥,復(fù)位得以有效維持,部分患者還可早期進(jìn)行功能鍛煉;缺點(diǎn)是難以使復(fù)雜的跟骨骨折達(dá)到理想的復(fù)位和固定,治療效果欠佳。Tornettar對Essex-Lopresti所描述的閉合調(diào)整復(fù)位技術(shù)進(jìn)行改進(jìn),設(shè)計(jì)出經(jīng)皮復(fù)位螺釘固定技術(shù),用于治療某些特定的骨折,獲得了成功。2骨折類型及骨折線的劃分依據(jù)跟骨骨折Essex-Lopresti分型基于X線片表現(xiàn),根據(jù)骨折是否累及距下關(guān)節(jié)面將跟骨骨折分為2型:Ⅰ型未累及距下關(guān)節(jié),包括跟骨結(jié)節(jié)骨折和累及跟骰關(guān)節(jié)的骨折;Ⅱ型累及距下關(guān)節(jié),其原始骨折線多經(jīng)過距下關(guān)節(jié)后半部或內(nèi)側(cè)部,依繼發(fā)性骨折線走向,細(xì)分為舌形骨折和關(guān)節(jié)面塌陷型骨折。前者繼發(fā)性骨折線水平向后行至跟腱止點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè),舌形骨片包括跟骨體上面和后關(guān)節(jié)面外側(cè)部;后者繼發(fā)性骨折線經(jīng)跟骨體部行至后關(guān)節(jié)面與跟腱附著點(diǎn)之間(圖1)。根據(jù)骨折移位程度,又可將這2種類型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為Ⅰ~Ⅲ度。這種分型方法對跟骨骨折治療方法的選擇具有指導(dǎo)意義。3手術(shù)復(fù)位克氏針固定經(jīng)皮復(fù)位螺釘內(nèi)固定主要適用于治療Essex-LoprestiⅠ型、舌型Ⅰ~Ⅱ度和部分Ⅲ度,以及部分塌陷型Ⅰ~Ⅱ度跟骨骨折,特別是后關(guān)節(jié)面與跟骨結(jié)節(jié)仍為一體的骨折,如Sander分型ⅡC型;還適用于老年、糖尿病、吸煙、周圍血管病變、多發(fā)骨折、開放骨折等不適合接受切開復(fù)位的患者。術(shù)前常規(guī)拍攝跟骨側(cè)位、軸位X線片及CT平掃,必要時(shí)行三維重建;患肢以石膏或支具臨時(shí)固定;局部冰敷,藥物鎮(zhèn)痛及消腫。術(shù)中患者取健側(cè)臥位,在跟骨后結(jié)節(jié)上作一縱形切口,根據(jù)骨折類型選取進(jìn)針點(diǎn),C形臂X線機(jī)透視下將斯氏針從切口上端向前方鉆入跟骨舌形骨塊,不過關(guān)節(jié)面。以斯氏針為操縱桿控制骨塊,向上及內(nèi)側(cè)、外側(cè)調(diào)整,擠壓外側(cè)壁,糾正關(guān)節(jié)面塌陷及內(nèi)外翻畸形。C形臂X線機(jī)透視下打入導(dǎo)針或克氏針臨時(shí)固定骨折塊,軸位X線片及側(cè)位片證實(shí)骨折復(fù)位滿意,Bohler角、Gissane角基本恢復(fù)后用2~3枚4.5mm空心螺釘由跟骨結(jié)節(jié)至前結(jié)節(jié)固定骨折塊,再在腓骨肌腱下方作一小切口,于后關(guān)節(jié)面下方置入1枚拉力螺釘,拔出斯氏針及導(dǎo)針(圖2)。術(shù)后石膏后托固定,不負(fù)重功能鍛煉8~12周,距下關(guān)節(jié)可早期活動(dòng)。4微創(chuàng)手術(shù)治療股骨骨折的臨床應(yīng)用Grujic教授的團(tuán)隊(duì)在1994年至2004年期間采用經(jīng)皮復(fù)位螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療88例舌型跟骨骨折(主要伴有糖尿病、周圍血管病變、軟組織水泡、多發(fā)傷等),術(shù)后僅1例出現(xiàn)淺表感染,其他均無傷口并發(fā)癥;隨訪6個(gè)月至10年顯示,14%患者發(fā)生復(fù)位丟失,20%患者取出內(nèi)固定物,9%患者出現(xiàn)繼發(fā)性距下關(guān)節(jié)炎。Stulik等應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)及克氏針固定治療247名患者287例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,89%患者于48h內(nèi)接受手術(shù),73.9%骨折能得到解剖復(fù)位(關(guān)節(jié)面移位小于2mm,跟骨高度及寬度恢復(fù)滿意),7%患者出現(xiàn)淺表針道感染,1.7%(5例)出現(xiàn)深部感染,4.5%(13例)出現(xiàn)復(fù)位丟失,1%(3例)需肌皮瓣治療;176名患者獲得隨訪,經(jīng)Creighton-Nebraska健康基金會(huì)跟骨骨折評分標(biāo)準(zhǔn)評定,結(jié)果平均為83.9分,優(yōu)良率為72.2%,73.9%患者平均5.6個(gè)月后重返工作。DeWall等報(bào)道比較切開復(fù)位內(nèi)固定及經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果,結(jié)果顯示兩者在Bohler角改變程度及復(fù)位丟失率方面無差異,在術(shù)后需距下關(guān)節(jié)融合及去除內(nèi)固定方面亦無區(qū)別;切開復(fù)位組有1/7患者發(fā)生深部感染,經(jīng)皮復(fù)位組未發(fā)現(xiàn)深部感染;經(jīng)皮復(fù)位組輕微切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開復(fù)位組。5微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折的優(yōu)缺點(diǎn)經(jīng)皮復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn):①微創(chuàng)手術(shù),僅通過幾個(gè)小切口進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定操作。②軟組織風(fēng)險(xiǎn)低,不像鋼板固定那樣需要廣泛剝離軟組織,引發(fā)皮膚壞死,術(shù)前對局部軟組織的要求較切開復(fù)位內(nèi)固定者低。③固定簡單、牢固。④手術(shù)時(shí)間縮短,可進(jìn)一步減少創(chuàng)傷和麻醉時(shí)間,縮短患者住院天數(shù),內(nèi)置入物取出簡單方便,減輕患者負(fù)擔(dān),具有一定的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效應(yīng)。缺點(diǎn)包括:①有一定適應(yīng)證,不適用于關(guān)節(jié)面塌陷及伴有前結(jié)節(jié)粉碎的跟骨骨折。②只能通過X線透視間接判斷復(fù)位效果,不能直視了解關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。③與切開復(fù)位相比,復(fù)位不良及復(fù)位丟失發(fā)生率較高?？傊?跟骨周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,局部軟組織覆蓋質(zhì)量差。跟骨骨折治療困難,后遺癥多,預(yù)后較差。微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折因此應(yīng)運(yùn)而生。經(jīng)皮復(fù)位螺釘內(nèi)固定