輸液反應與過敏反應

患者，男，79歲，因「腰背部疼痛6天，活動受限」于2016.1.7入住骨科。入院診斷：第12胸椎壓縮性骨折。1月9日上午在靜滴「骨瓜提取物」時（才剛輸了20ml）突然出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)，惡心嘔吐，隨后出現(xiàn)呼吸困難，血壓達174/117mmHg，心率90次/分，體溫38.3℃，氧飽和度78%，急予面罩吸氧、地塞米松5mg靜推，補液對癥治療。后患者轉(zhuǎn)至ICU治療，并于1月11日9：00出現(xiàn)神志不清，家屬放棄治療，自動出院。治療經(jīng)過詳見丁香園論壇。有人認為是輸液反應，理由：同一病區(qū)有兩個病患同時出現(xiàn)癥狀?；颊呤潞笱囵B(yǎng)已經(jīng)提示革蘭陰性菌生長；

過敏反應多見于皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、誘發(fā)哮喘、過敏性休克等。而輸液反應絕大部分表現(xiàn)為寒顫，體溫驟升，過敏反應引起的藥物熱，發(fā)生比較緩慢，不停藥則頑固。第1頁，共41頁。定義輸液反應，廣義上包括最常見的致熱源反應（發(fā)熱反應）、過敏反應（過敏性休克、血清樣反應）、循環(huán)負荷過重（心力衰竭、肺水腫）、空氣栓塞、血管迷走性暈厥（暈針）、靜脈炎（化學性、感染性）、菌血癥或敗血癥等；而臨床狹義上的輸液反應僅僅指致熱源反應（發(fā)熱反應）。第2頁，共41頁。藥物過敏反應是異常的免疫反應，僅發(fā)生于少數(shù)人。藥物過敏反應的發(fā)生與人的過敏體質(zhì)有關，與所用藥物的藥理作用及用藥劑量無關，基本原因在于抗原抗體的相互作用。臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、血清病綜合征等，嚴重者可發(fā)生過敏性休克而危及生命。第3頁，共41頁。惡性高熱（MalignantHyperthermia，MH）是指由某些麻醉藥激發(fā)的全身肌肉強烈收縮、并發(fā)體溫急劇上升及進行性循環(huán)障礙的代謝亢進危象。一般認為多有惡性高熱家族史，及肌肉細胞存在遺傳性生理缺陷。第4頁，共41頁。輸液反應與藥物過敏反應，如何來鑒別？發(fā)熱反應是最常見的輸液反應，下面是發(fā)熱反應與藥物過敏反應的鑒別要點：第5頁，共41頁。發(fā)熱反應的病因因輸入致熱物質(zhì)引起，多由于：（1）輸液瓶清潔滅菌不徹底；（2）輸入的溶液或藥物制品不純、消毒保存不良；（3）輸液器及各種用具消毒不嚴或被污染；（4）輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作所致。第6頁，共41頁。臨床表現(xiàn)多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時，也有發(fā)生在2～4小時內(nèi)，一般持續(xù)約0.5～1小時。主要表現(xiàn)為輸液過程中或輸液后，患者突然出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數(shù)小時內(nèi)可自行恢復正常；嚴重者初起寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)高熱，體溫可達40℃以上，可伴有惡心、嘔吐、頭痛、四肢關節(jié)痛、皮膚蒼白、血壓下降、休克甚至死亡。第7頁，共41頁。治療1.立即停止輸液，但不能撤除輸液針或?qū)Ч埽⒓锤鼡Q輸液器；2.予地塞米松5～10mg（小兒0.25～0.3mg/kg.次）靜滴或靜注，或應用氫化可的松100～200mg靜滴，或予苯海拉明、撲爾敏肌注；3.伴有呼吸困難者應予吸氧；4.煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑；第8頁，共41頁。5.寒戰(zhàn)者予保溫，高熱者予物理降溫或退熱劑治療。山莨菪堿（654-2）是有效的治療藥物，靜脈應用20～30mg（小兒每次0.3mg/kg.次）可迅速緩解熱原反應，其治療機制為改善微循環(huán)，緩解組織缺氧，同時也有利于熱原的清除。對輸液器具及所輸注液體的處理：應將輸液器具及所輸注的液體盡快送檢驗科進行熱原檢測及細菌學培養(yǎng)。第9頁，共41頁。發(fā)生輸液反應應急流程圖第10頁，共41頁。過敏性休克治療過敏性休克是嚴重的過敏反應，其發(fā)病突然、難以預見。過敏性休克與其他類型休克不同之處，在于其會發(fā)生急性喉頭水腫、氣管痙攣、分泌物增多、肺泡內(nèi)出血、非心源性高滲出性的肺水腫等一系列可迅速導致呼吸系統(tǒng)功能障礙的嚴重病變。第11頁，共41頁。第1步：切斷過敏原。可引起過敏性休克的藥物種類很多，如抗菌藥物（青霉素、頭孢菌素類等）、中藥注射劑、生物制劑等等。第2步：保證呼吸道通暢。給予4～5L/min高流量吸氧，同時及時清除呼吸道分泌物。必要時氣管插管或氣管切開。第3步：腎上腺素來幫助。腎上腺素肌注，劑量0.2～0.5mg（1：1000），小兒劑量酌減，每15～20分鐘重復給藥一次，直到臨床癥狀改善。切記：過敏性休克時腎上腺素切不可直接靜脈使用，務必稀釋！若不稀釋，則患者很有可能被「秒殺」。第12頁，共41頁。第4步：建立靜脈通路補液。盡快建立靜脈輸液通路，第一時間靜推地塞米松5～10mg，然后根據(jù)病情酌情給予糖皮質(zhì)激素維持治療?？蛇x用氫化可的松200～400mg或甲潑尼龍80～120mg緩慢靜滴。當收縮壓降至80mmHg以下時，應同時給予抗休克藥物，如靜滴去甲腎上腺素，用1～2mg去甲腎上腺素加入100ml液體中，以4-10μg/min的速度滴入。或給予間羥胺10～40mg加入100ml液體中緩慢滴注。根據(jù)血壓的波動情況隨時調(diào)整滴速；伴有心力衰竭可同時給予其他具有抗休克的血管活性藥，如多巴胺（5～20mcg/kg/min）。應同時補充生理鹽水等液體保證足夠的組織灌注。第13頁，共41頁。第5步：輔助用藥

通常肌注異丙嗪25-50mg。也可以靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20ml抗過敏治療。神志清醒者可口服西替利嗪20mg或地氯雷他定10mg。需要注意的是，10%葡萄糖酸鈣注射液需要用等量的5%-25%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射，每分鐘不超過5ml，以免血鈣升高過快引起心律失常。使用葡萄糖酸鈣期間禁止使用強心苷類藥物。第14頁，共41頁。過敏性休克搶救流程圖第15頁，共41頁。惡性高熱（MalignantHyperthermia，MH）是指由某些麻醉藥激發(fā)的全身肌肉強烈收縮、并發(fā)體溫急劇上升及進行性循環(huán)障礙的代謝亢進危象。一般認為多有惡性高熱家族史，及肌肉細胞存在遺傳性生理缺陷。即患者平時無異常表現(xiàn)，在全麻過程中接觸揮發(fā)性吸入麻醉藥（如氟烷、安氟醚、異氟醚等）和去極化肌松藥（琥珀酰膽堿）后出現(xiàn)骨骼肌強直性收縮，產(chǎn)生大量能量，導致體溫持續(xù)快速增高，在沒有特異性治療藥物的情況下，一般的臨床降溫措施難以控制體溫的增高，最終可導致患者死亡。第16頁，共41頁。惡性高熱（MalignantHyperthermia，MH）患者平時無異常表現(xiàn)，在全麻過程中接觸揮發(fā)性吸入麻醉藥（如氟烷、安氟醚、異氟醚等）和去極化肌松藥（琥珀酰膽堿）后出現(xiàn)骨骼肌強直性收縮，產(chǎn)生大量能量，導致體溫持續(xù)快速增高，在沒有特異性治療藥物的情況下，一般的臨床降溫措施難以控制體溫的增高，最終可導致患者死亡。第17頁，共41頁。MH易感者常伴發(fā)有以下的疾病或癥狀，如：中央軸空?。–entralCoreDisease,CCD）、肌營養(yǎng)不良、先天性骨關節(jié)畸形（先天性脊柱側(cè)彎）以及肌肉痙攣、瞼下垂、斜視等第18頁，共41頁。發(fā)病機制惡性高熱易感者的骨骼肌細胞膜發(fā)育缺陷，在誘發(fā)藥物（主要是揮發(fā)性麻醉藥和琥鉑酰膽堿）作用下，使肌細胞漿內(nèi)鈣離子濃度迅速增高，使肌肉攣縮，產(chǎn)熱急劇增加，體溫迅速升高。同時產(chǎn)生大量乳酸和二氧化碳，出現(xiàn)酸中毒、低氧血癥、高血鉀、心律失常等一系列變化，嚴重者可致患者死亡。第19頁，共41頁。致病基因目前已發(fā)現(xiàn)有6個基因位點與惡性高熱有關，即：19q12～q13.2上RYR1基因；1q32上CACNA1S基因；7q11.23-21.1上編碼L型鈣離子通道a2/d亞單位基因；17q11.2-q24上編碼鈉離子通道基因；5p及3q13.1位點上的基因。但目前被明確的致病基因只有RYR1基因和CACNA1S基因。第20頁，共41頁?；蛲蛔儗е铝斯趋兰〖毎ど蟁YR1異常。RYR1的結(jié)構(gòu)改變，則使得細胞膜上鈣離子通道持續(xù)開放，鈣離子持續(xù)、大量外流，遠遠超過細胞膜等處能量泵的攝取能力，從而導致肌肉持續(xù)收縮，大量ATP使用，導致高熱。ATP耗竭導致骨骼肌細胞膜破裂，釋放鉀，肌酸，肌紅蛋白，并最終導致肌肉僵直。第21頁，共41頁。典型臨床表現(xiàn)突然發(fā)生的高碳酸血癥體溫急劇升高，可達45℃～46℃，酸中毒，骨骼肌僵直，血鉀增高，心動過速，血壓異常，呼吸急促，意識改變，出汗，外周白細胞增高，酶學改變：肌酸磷酸激酶(CPK）、乳酸脫氫酶(LDH）、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT）等均可上升其發(fā)作非常突然,可在手術室或在復蘇室發(fā)生,經(jīng)過兇猛,病情惡性發(fā)展。第22頁，共41頁。臨床診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)結(jié)合相關的化驗檢查（主要是磷酸肌酸激酶和肌紅蛋白）排除下列可能導致高代謝狀態(tài)的原因：甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、感染、輸血反應和某些非特異性誘發(fā)藥物反應如神經(jīng)安定綜合癥等第23頁，共41頁。臨床診斷標準，目前全世界尚無統(tǒng)一.北美以1994年Larach等提出的惡性高熱評分（高熱評分（ClinicalGradingScale(CGS)）為依據(jù)。第24頁，共41頁。高熱評分（ClinicalGradingScale）(CGS)第25頁，共41頁。以上每項只可記一個最高分第26頁，共41頁。MH可能性分析第27頁，共41頁。1988盛生等提出日本國MH標準。依據(jù)體溫的不同分為：劇癥型（fulminant-MH,f-MN）；亞型（abortive-MH,a-MH）第28頁，共41頁。（1）f-MH

a.體溫>40℃b.體溫每15min升高0.5℃最高體溫在38℃以上。

以上符合一條，并有其他下列癥狀：

肌強直（含咬肌強直）

原因不明的心動過速，血壓變化，心律失常

低氧血癥

重度呼吸性、代謝性酸中毒

肌紅蛋白尿LDH、GOT、GPT、CPK、血清K+↑

異常出汗

新出血傾向第29頁，共41頁。(2)a-MH除體溫不夠以上標準外，余者同上。a-MH考慮為f-MH的前期狀態(tài)，兩者有類似和不同點，其差異為：PaCO2f-MH比a-MH明顯低，f-MH者未見有PaCO2>100mmHgPH、BE，f-MH顯著降低；血清K+、肌紅蛋白，f-MH明顯高第30頁，共41頁。(3)盛生法與CGS法相比，有不同處需商榷：1）盛生法以“體溫”作為重點，而CGS法體溫僅為15（或10）分；2）CPK值發(fā)病后1～2日才達最高值，而記分達15分；3）CGS法中異常竇性心動過速僅為3分,f-MH中90%有竇速。4）f-MH中50%無咬肌強直，但CGS法中與體溫同樣為15分。第31頁，共41頁。確診金標準：咖啡因氟烷離體骨骼肌收縮試驗。接受檢查的對象包括：臨床上高度懷疑惡性高熱的患者、惡性高熱患者的一級親屬、麻醉中出現(xiàn)咬肌痙攣者。北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科現(xiàn)在已經(jīng)可以進行該項檢查。第32頁，共41頁。需要指出的是:最早出現(xiàn)異常即最敏感的指標是呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)的增高。PETCO2的升高往往先于體溫升高。第33頁，共41頁。監(jiān)測指標1.中心溫度2.導尿管尿量監(jiān)測3.動脈導管4.中心靜脈導管5.呼氣末二氧化碳6.血氣分析7.肌紅蛋白尿8.凝血機制分析第34頁，共41頁。治療的特效藥物丹曲洛林（Dantrolene）是目前治療MH的唯一特異性藥物,它不影響神經(jīng)肌肉傳遞或肌肉的電性質(zhì),能抑制RYR通道的Ca2+釋放,應強調(diào)的是盡早使用,因為發(fā)生循環(huán)衰竭,肌肉血流灌注不佳時,丹曲洛林則不能發(fā)揮其作用。第35頁，共41頁。惡性高熱緊急處理1.給予支持，給予丹曲林

立即停止相關麻醉藥及琥珀膽堿，更換新的呼吸環(huán)路和貯氣囊，純氧過度通氣。更換CO2吸收器，按快速供氧開關清洗呼吸環(huán)路至少90秒后加入木炭過濾器。2.快速注射丹曲林2.5mg/Kg，重復單次注射直至ETCO2降低，肌肉痙攣降低或心率降低。對于持續(xù)性痙攣的病人，可給>10mg/kg。3.糾正代謝性酸中毒。4.積極降低患者體溫。如體表降溫，冷鹽水洗胃、灌腸，靜脈輸注冷鹽水及給予藥物降溫(如冬眠合劑)等。體溫以降至38℃為宜第36頁，共41頁。5.抗心律失常，不能用鈣通道阻滯劑,禁用利多卡因，因可加重MH發(fā)作6.監(jiān)測etco2、血氣、血鉀、尿量等7.拮抗高鉀血癥8.保證尿量>2ml/Kg/h9.兒童意外的心跳驟停應首先考慮抗高鉀治療。10.測定CK，每12h一次，直至正常。11.ICU監(jiān)測36h，以免復發(fā)。第37頁，共41頁。如缺乏丹曲洛林可用普魯卡因胺15mg／kg緩慢靜