不穩(wěn)定性骨盆環(huán)骨折微創(chuàng)手術治療的臨床療效觀察

不穩(wěn)定性骨盆環(huán)骨折微創(chuàng)手術治療的臨床療效觀察

隨著交通和基礎設施的快速發(fā)展，道路和高架道路事故造成的高能量損傷也顯著增加，占全身骨折的1.3%。以往，對不穩(wěn)定性骨盆骨折的保守治療通常采用床上、牽引、懸吊、石膏固定等手術方法，但療效較差，殘留率為50%60%。隨著近年來對骨盆骨折認識的提高和內(nèi)固定器械的發(fā)展,選用內(nèi)固定治療的方法越來越多。2005年6月至2011年6月,我科對58例骨盆環(huán)骨折進行了微創(chuàng)空心釘及開放復位內(nèi)固定治療,取得較好的療效,現(xiàn)報道如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及手術情況本組患者58例,男性32例,女性26例,年齡20～50.2歲,平均34.8歲。骨折損傷原因,車禍傷38例,高處墜傷11例,重物擠壓傷9例;合并傷:脾破裂3例,尿道斷裂2裂,股骨干骨折5例,脛骨干骨折7例。骨折按Tile分型:B1型6例,B21型10例,B22型13例,B31型3例,C11型6例,C12型9例,C13型5例,C2型6例?；颊邆笕朐簳r間為1h～5d,平均4.5h,入院至手術時間平均6.5d,所有病例術前均攝X片和CT檢查。其中51例患者術前給予患側(cè)股骨髁上骨牽引,根據(jù)損傷程度決定牽引重量,垂直移位者牽引重量從10kg逐漸增加至15kg。1.2治療方法1.2.1術后固定固定不穩(wěn)定性骨盆環(huán)骨折經(jīng)牽引或骨盆復位鉗復位成功者,均采用微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固技術治療。(1)骶髂關節(jié)螺釘內(nèi)固定術:對有骶髂關節(jié)垂直移位或骶骨骨折移位于者,術前經(jīng)大重量骨牽引3～6d,骨折或脫位基本糾正后,先給予骨盆前環(huán)固定后,取俯臥位,患側(cè)下肢保持骨牽引,C臂X線在正位、出口位、入口位定位透視下緩慢打入導針,位置良好后,用直徑6.5mm空心螺釘沿導針擰入固定骶髂關節(jié)。(2)恥骨聯(lián)合螺釘固定術:患者取仰臥位,透視下確定兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié),在上方取一小切口并分離至恥骨結(jié)節(jié),用骨盆復位鉗閉合復位,使分離的恥骨聯(lián)合重新靠攏,滿意后在恥骨結(jié)節(jié)稍下方,水平位向?qū)?cè)穿入直徑2mm導針,過程中要透視下進行,導針位置正確后用一至兩枚直徑6.5mm空心螺釘沿導針擰入固定。(3)恥骨支螺釘內(nèi)固定術:取仰臥位,在患側(cè)恥骨聯(lián)合處向恥骨下方縱行切開1cm小切口鈍性分離組織后,放置套管,透視定位下從套管內(nèi)打入直徑2mm導針到骨折端,并在透視下用導針作杠桿撬動骨折遠端,同時牽引患側(cè)下肢,使骨折復位,滿意后將導針打入骨折近端,透視下確定導針位置正確后擰入直徑6.5mm空心螺釘固定。(4)髂骨后方骨折螺釘固定術:在髂后上棘偏中央側(cè)做進針點,切1cm小切口后放置套管,用直徑2mm導針在套管內(nèi)向坐骨大孔外側(cè)0.5～1cm或指向髂前下棘針尾提高約25°～40°緩慢打入導針,過程要反復行側(cè)位及髂骨斜位透視指導導針進入方向,正確后擰入直徑6.5mm的空心螺釘內(nèi)固定(見圖1)。1.2.2側(cè)傾斜,上骨折骶髂關節(jié)方法:前路取髂骨內(nèi)側(cè)弧形切口,長約10cm,切開各層組顯露出骶髂關節(jié),用復位鉗復位后,選兩塊鋼板平行固定于骶髂關節(jié)上,注意骶骨上的螺釘向尾側(cè)傾斜,髂骨上的螺釘向頭側(cè)傾斜;后路切口起于髂骨翼后緣的上方,沿髂后上棘向下延伸,顯骨折或脫位后復位,用螺釘固定或跨骶骨接骨板固定。恥骨聯(lián)合分離采用Pfannensitid切口入路,顯露恥骨聯(lián)合后,用尖或復位鉗放置于兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處復位,滿意后用重建鋼板多平面內(nèi)固定。恥骨支骨折切口同上,顯露骨折部位后,用復位鉗復位,如并有恥骨聯(lián)合損傷,采用延伸的Pfannensitid切口入路,用3.5mm骨盆重建鋼板跨過恥骨聯(lián)合將骨折與脫位一同固定(見圖2)。2微創(chuàng)組和術后隨訪微創(chuàng)內(nèi)固定組40例中,行骶髂關節(jié)螺釘固定36例,髂骨后部骨折固定4例;恥骨聯(lián)合固定8例;恥骨支骨折固定32例,其中雙側(cè)固定8例。開放內(nèi)固組18例,骶骨骨折或骶髂關節(jié)脫位:經(jīng)前路骶前髂骨鋼板固定9例,經(jīng)后路開放復位空心拉力螺釘內(nèi)固定6例,跨骶骨后路接骨板固定3例;恥骨聯(lián)合固定8例,恥骨支骨折固定10例。全部病例隨訪6～48個月,平均18個月。微創(chuàng)組有2例恥骨支骨折復位欠佳外,其余38例骨折復位均滿意,內(nèi)固定良好。開放組有2例坐骨神經(jīng)和1例股神經(jīng)術中牽拉傷,術后3個月均恢復,切口感染2例,經(jīng)積極對癥治療痊愈。骨折愈合時間為3～4.5個月,平均3.5個月。根據(jù)Majeed療效評價標準,對疼痛、站立、坐、性生活及工作恢復情況進行評價,>85分為滿意,70～85分為良好,55～69分為一般,<55分為差。微創(chuàng)組:優(yōu)28例,良9例,優(yōu)良率達92.5%;開放組:優(yōu)11例,良5例,優(yōu)良率達88.9%,兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3討論3.1微創(chuàng)內(nèi)固定治療腰椎骨折的必要性高能量所致的骨盆環(huán)骨折往往造成骨盆環(huán)的不穩(wěn)定,在Tile分型中的B型及C型中,前者是骶髂關節(jié)韌帶復合體為不完全損傷,主要是致骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,但垂直穩(wěn)定,而后者由于骶髂關節(jié)韌帶復合體完全損傷或骶骨完全骨折,故后環(huán)的穩(wěn)定性完全喪失,骨盆不但旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,而且垂直也不穩(wěn)定,易致骨盆后環(huán)出現(xiàn)前后或上下錯位。傳統(tǒng)的保守治療并發(fā)癥多,致殘率達50%以上。Korovessis等認為,對于不穩(wěn)定型骨盆骨折,手術療效明顯優(yōu)于非手術療效。文獻報告顯示,早期選擇適當?shù)氖址◤臀换蜷_放復位內(nèi)固定技術,能夠明顯降低骨盆環(huán)骨折的病死率,減少致殘率,提高治愈率。我們的體會是:早期手術治療能夠最大限度地使骨折復位及固定,盡可能地恢復骨盆環(huán)解剖形態(tài)和接近正常的骨盆力學性能,使患者能夠及早離床行功能鍛練,促進骨折的愈合,提高生活質(zhì)量。本組病例中,骨盆環(huán)骨折的愈合時間短,平均3.5個月,并發(fā)癥發(fā)生率低。3.2大量的重建和有效的手術術前要對骨盆環(huán)骨折的穩(wěn)定性進行評估,馬維虎等認為骨盆前后位、入口位與出口位X線片顯示骨盆環(huán)骨折創(chuàng)傷解剖的準確度可達94%。在X線片發(fā)現(xiàn)有骨盆環(huán)骨折者,必須加照入與出口位X線片并行CT掃描和三維重建,精確估計骨盆環(huán)損傷程度和性質(zhì),評估骨盆環(huán)的穩(wěn)定性,并且,從骨盆三維重建片上了解骨折線的形態(tài)及螺釘?shù)姆胖梅较?。對于合并多發(fā)性損傷的患者要及早識別、診斷和妥善固定骨盆骨折,多學科協(xié)同救治,對于生命體征不穩(wěn)的嚴重骨盆損傷,應在擴容、輸血等措施抗休克的同時行介入性動脈血管造影檢查,必要時行動脈栓塞術。而對全身情況良好者可早期手術,術前主張行患側(cè)下肢骨牽引復位制動,重量視傷情而定。手術時機以傷后5～7d較合適,一般不超過14d,因骨盆環(huán)骨折為高能量損傷,合并傷多,特別是出血較多,不急于手術治療,待傷情平穩(wěn)后再手術,但也不能太遲,否則骨折處骨痂形成及軟組織攣縮影響骨折復位。3.3微創(chuàng)或開放復位內(nèi)固定骨盆骨折內(nèi)固定治療目的是恢復骨盆環(huán)的解剖和穩(wěn)定,控制出血和疼痛,降低骨盆容量,允許傷者早期活動,避免長期臥床引起的呼吸道、尿道、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。Wardr等提出對于骨盆前后環(huán)均行內(nèi)固定可使骨盆環(huán)達到最大穩(wěn)定性,恢復骨盆的力學性能。高梁斌等認為后環(huán)內(nèi)固定聯(lián)合前環(huán)內(nèi)固定或外固定,可使骨盆的穩(wěn)定性達到正常骨盆水平。手術內(nèi)固定骨盆環(huán)的方法比較多,常用的有骶骨棒加壓固定術、前路鋼板內(nèi)固定及骶髂關節(jié)螺釘固定術等。微創(chuàng)或開放復位內(nèi)固定方式均有其優(yōu)缺點,如選用微創(chuàng)骶髂拉力螺釘內(nèi)固定骶骨縱形骨折及骶髂關節(jié)分離,其優(yōu)點是切口小、失血少、創(chuàng)傷輕,對患者的術后恢復極為有利,并且可行恥骨聯(lián)合和恥骨支微創(chuàng)拉力螺釘內(nèi)固定,其缺點是手術有一定風險,如置入方向不準確,可能會損傷骶神經(jīng)、馬尾神經(jīng)、盆腔大血管和臟器。而開放復位內(nèi)固定的優(yōu)點是有效復位固定骨折處、恢復骨盆的穩(wěn)定性、早期功能鍛練、減少病殘率的發(fā)生,缺點是手術創(chuàng)傷大、失血量多、患者往往需要大量輸血、患者術后恢復較慢、容易并發(fā)骨化性肌炎等。我們的體會是對于不穩(wěn)定性骨盆環(huán)骨折,其固定方法的選擇應取決于患者的全身狀態(tài)、骨折類型、體形及局部皮膚條件。通過對術前大重量骨牽引,能夠基本糾正后環(huán)移位畸形,而且,麻醉后前環(huán)也能通過撬撥或手法復位者,可選擇微創(chuàng)空心拉力螺釘內(nèi)固定術,否則給予開放復位重建鋼板內(nèi)固定術。本組58例