電子病歷等級評審4級建設需求

電子病歷等級評審4級建設需求通過新一代醫(yī)院信息系統(tǒng)建設，實現(xiàn)全院信息共享，達成初級醫(yī)療決策支持。局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換。住院系統(tǒng)具備提供至少1項基于基礎(chǔ)字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的檢查功能。整體要求：（1）實現(xiàn)病人就醫(yī)流程信息（包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術(shù)等處理）的信息在全院范圍內(nèi)安全共享。（2）實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能。達到目標：通過本期項目建設，通過國家《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準》4級評審，并達到5級評審所有要求。項目序號項目醫(yī)院業(yè)務項目評價類別主要評價內(nèi)容代碼情況101.01.0病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理選擇醫(yī)師手工下達醫(yī)囑101.01.1基本（1）在計算機上下達醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件等方式與其他計算機交換數(shù)據(jù)101.01.2基本醫(yī)囑在程序間通過網(wǎng)絡傳送給病房護士101.01.3基本（1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡同時供護士、藥劑等業(yè)務使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）具有全院統(tǒng)一的醫(yī)囑項目字典（4）醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類依據(jù)字典規(guī)則進行的核查與提示101.01.4基本（1）醫(yī)囑中的藥品、檢驗、檢查等信息可傳送到對應的執(zhí)行科室（2）醫(yī)囑下達時能關(guān)聯(lián)項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等101.01.5基本（1）醫(yī)囑記錄在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理，并統(tǒng)一展現(xiàn)（2）有醫(yī)師藥療醫(yī)囑下達權(quán)限控制，支持抗菌藥物分級使用管理（3）可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門201.02.0病房檢驗申請選擇醫(yī)師手工下達檢驗申請201.02.1選擇（1）在計算機單機中選擇項目，打印檢驗或檢查申請單（2）可通過文件等方式傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù)201.02.2選擇（1）從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢驗申請（2）下達申請同時生成相關(guān)的醫(yī)囑201.02.3基本（1）檢驗申請能以電子化方式傳送給檢驗科室（2）檢驗標本種類信息在申請中同時記錄201.02.4選擇（1）下達申請時可獲得檢驗項目和標本信息，如適應癥、采集要求、作用等（2）檢驗項目來自全院統(tǒng)一檢驗項目字典201.02.5選擇（1）檢驗申請數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機制（2）有全院統(tǒng)一的檢驗標本字典并在申請中使用（3）開寫檢驗申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息；301.03.0病房檢驗報告選擇未使用電子化方式傳送檢驗報告301.03.1選擇能通過磁盤或文件導入或查看檢驗結(jié)果301.03.3基本能通過界面集成等方式查閱檢驗科室的檢驗報告301.03.4基本（1）可獲得檢驗科室報告數(shù)據(jù)（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果（3）查閱檢驗報告時能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標記（4）查看檢驗報告時，可獲得項目說明（5）檢驗報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應301.03.5基本（1）檢驗報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系（2）查閱報告時，對于多正常參考值的項目能夠根據(jù)檢驗結(jié)果和診斷、性別、生理周期等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示（3）可根據(jù)歷史檢驗結(jié)果繪制趨勢圖（4）對于危急檢驗結(jié)果，醫(yī)師、護士能夠在系統(tǒng)中看到（5）瀏覽檢驗報告時，可以瀏覽病人重要病歷信息；401.04.0病房檢查申請選擇醫(yī)師手工下達檢查申請401.04.1選擇（1）在計算機單機中選擇項目，打印檢查申請單（2）可通過文件傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù)401.04.2選擇（1）從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢查申請（2）申請檢查同時生成必要的醫(yī)囑401.04.3基本（1）檢查申請能以電子化方式傳送給醫(yī)技科室（2）申請時能夠提示所需準備工作等內(nèi)容401.04.4選擇（1）下達申請時可獲得檢查項目信息，如適應癥、作用、注意事項等（2）申請能實時傳送到醫(yī)技科室（3）檢查項目來自全院統(tǒng)一字典401.04.5選擇（1）檢查申請數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機制中（2）開寫檢查申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息；501.05.0病房檢查報告選擇手工傳送檢查報告501.05.1選擇能通過磁盤或文件導入或查看檢查報告或檢查圖像501.05.3基本能通過調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告和圖像501.05.4基本（1）能在醫(yī)師工作站查閱檢查報告和圖像（2）查看檢查報告時，能夠按照項目查看說明等（3）檢查報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應501.05.5基本（1）檢查報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系（2）查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項目能顯示參考范圍及自動產(chǎn)生異常標記（3）對于檢查危急值，醫(yī)師、護士在能夠系統(tǒng)中看到601.06.0病房病歷記錄選擇醫(yī)師手工書寫病歷601.06.1選擇（1）有用計算機書寫的病歷（2）病歷記錄在本病房內(nèi)能夠檢索與共享601.06.2選擇（1）能夠有專用軟件書寫入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷記錄（2）能夠獲得護士生成的病人入出轉(zhuǎn)記錄601.06.3選擇用計算機書寫的病歷記錄能被其他科室共享601.06.4基本（1）病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項目進行結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項（2）病歷記錄能夠全院共享601.06.5基本（1）可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式，支持結(jié)構(gòu)化病歷的書寫（2）提供插入檢查檢驗結(jié)果功能（3）可按照任意病歷結(jié)構(gòu)化項目進行檢索（4）病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理（5）對于已由醫(yī)師確認病歷的所有修改，有完整的痕跡記錄（6）書寫病歷的時限可設置并能提示（7）電子病歷內(nèi)容應存儲為通用格式，可被經(jīng)過醫(yī)院方授權(quán)的第三方調(diào)用；（8）歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱，并可與其他病歷整合702.01.0住院護士病人管理與評估選擇手工進行病人管理702.01.1選擇輸入的病人基本信息、住院記錄作為護士本地工作記錄702.01.2基本病人基本信息、住院記錄等可提供本病房臨床醫(yī)師共享702.01.3基本（1）從住院登記處接收病人基本信息，輸入入院評估記錄（2）床位、病情信息、病歷資料供其他部門共享（3）轉(zhuǎn)科或出院的出科信息在系統(tǒng)中處理702.01.4選擇（1）病人入、出院、轉(zhuǎn)科記錄，與住院、醫(yī)師站中的病人基本信息銜接。（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護士完成常規(guī)的處理（3）護理級別在系統(tǒng)中有明確顯示702.01.5選擇（1）入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理（2）具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗結(jié)果等供評估時參考的功能802.02.0醫(yī)囑執(zhí)行選擇護士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等802.02.1選擇（1）手工輸入醫(yī)囑供執(zhí)行時使用（2）本地保存醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)802.02.2基本（1）能夠接收醫(yī)師下達的醫(yī)囑，同時支持手工增補醫(yī)囑（2）醫(yī)囑可供藥劑科或收費使用802.02.3基本（1）每次的用藥醫(yī)囑數(shù)據(jù)能與藥劑科共享用于藥品準備（2）護士執(zhí)行醫(yī)囑有記錄802.02.4選擇（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄可供全院共享（2）執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生802.02.5基本（1）在執(zhí)行中實時產(chǎn)生記錄（2）全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容（3）新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時通知護士902.03.0護理記錄選擇手工書寫護理記錄，手工記錄體征數(shù)據(jù)902.03.1選擇（1）體征記錄用計算機本地存儲（2）體征記錄可打印、繪圖，無網(wǎng)絡共享902.03.2選擇有記錄護理記錄、體征記錄系統(tǒng)并能夠通過計算機網(wǎng)絡供本科室醫(yī)師共享902.03.3選擇（1）操作中能夠通過界面融合或調(diào)用其他系統(tǒng)方式查看其檢查、檢驗、治療等數(shù)據(jù)，本科室采集的體征記錄可供其他部門共享（2）有危重病人護理觀察記錄、護理操作情況等記錄（3）護理記錄信息可供醫(yī)師查看902.03.4基本（1）可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗、治療等數(shù)據(jù)（2）對危重病人有符合要求的護理觀察記錄、護理操作情況等記錄并供全院共享902.03.5基本（1）護理記錄、體征記錄數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中（2）生命體征、護理處置可通過移動設備自動導入相應記錄單（移動護理）（3）有護理計劃模版，護理記錄數(shù)據(jù)可依據(jù)護理計劃產(chǎn)生1003.01.0門診醫(yī)師處方書寫選擇無門診電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)師手寫處方1003.01.1選擇（1）在本地記錄處方數(shù)據(jù)并打印處方（2）可通過文件、移動存儲設備方式與其他計算機共享處方數(shù)據(jù)1003.01.2選擇（1）能夠查詢本科室歷史處方記錄（2）處方數(shù)據(jù)科室內(nèi)部共享1003.01.3基本（1）能獲取掛號或分診的病人信息（2）下達的處方供藥劑科、收費使用1003.01.4基本（1）處方數(shù)據(jù)能夠全院共享（2）下達處方時能關(guān)聯(lián)項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等（3）處方下達時能獲得的藥品劑型、劑量或可供應藥品提示1003.01.5基本（1）具有針對病人診斷、性別、歷史處方、過敏史等進行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示（2）對高危藥品使用給予警示（3）支持醫(yī)師處方開寫權(quán)限控制（4）可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門1103.02.0門診檢驗申請選擇醫(yī)師手工下達檢驗申請1103.02.2選擇可從本科室共享的字典中選擇項目，產(chǎn)生檢驗申請1103.02.3基本（1）檢驗申請能傳送給醫(yī)技科室（2）下達申請時有多科室公用的項目字典支持1103.02.4選擇（1）下達申請時可獲得與項目關(guān)聯(lián)的適應癥、標本采集、檢查意義等信息（2）有全院統(tǒng)一的檢驗項目字典1103.02.5選擇（1）檢驗申請數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理（2）有全院統(tǒng)一的檢驗標本字典并在申請中使用（3）下達檢驗申請單時，能查詢臨床醫(yī)療記錄1203.03.0門診檢驗報告選擇未使用電子化方式傳送檢驗報告1203.03.1選擇可在計算機中查詢到檢驗結(jié)果，但限于或利用文件或移動存儲設備獲取檢驗結(jié)果，人工導入1203.03.2選擇（1）有供全科共享的檢驗報告記錄系統(tǒng)（2）檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設備導入，但可在科室內(nèi)共享1203.03.3基本能查閱醫(yī)技科室的檢驗報告，查閱工具可以是集成檢驗系統(tǒng)界面、直接利用檢驗系統(tǒng)1203.03.4基本（1）能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗報告（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果（3）能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標記（4）查看檢驗報告時，可獲得項目說明（5）檢驗報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應1203.03.5基本（1）查閱報告時，對于多正常參考值的項目能夠根據(jù)檢驗結(jié)果和診斷、性別、生理指標等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示（2）可根據(jù)歷史檢驗結(jié)果繪制趨勢圖（3）對于危急檢驗結(jié)果，門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到1303.04.0門診檢查申請選擇醫(yī)師手工下達檢查申請1303.04.2選擇從科室預定字典中選擇項目，產(chǎn)生檢查申請1303.04.3選擇(1)下達申請時能夠調(diào)用本科室產(chǎn)生的病情摘要(2)檢查申請能傳送給醫(yī)技科室1303.04.4選擇（1）下達申請時能獲得其他部門的病情摘要、診斷，具有檢查適應癥、作用、注意事項查詢功能（2）檢查申請能實時傳送給相關(guān)科室（3）檢查項目來自全院統(tǒng)一字典1303.04.5選擇（1）檢查申請數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理（2）開寫檢查申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息1403.05.0門診檢查報告選擇手工傳送檢查報告1403.05.1選擇能夠用計算機查閱檢查報告，但數(shù)據(jù)來自文件或移動存儲設備方式1403.05.2選擇（1）計算機中可查閱檢查報告或圖像，數(shù)據(jù)來自文件或移動存儲設備導入（2）檢查報告或圖像在科室內(nèi)保存并共享1403.05.3選擇能通過網(wǎng)絡，利用界面集成或調(diào)用檢查科室工具方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告或圖像1403.05.4基本（1）可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌方式查閱檢查報告和圖像信息（2）查看檢查報告時可以按照項目查詢結(jié)果說明信息（3）檢查報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應1403.05.5基本（1）檢查報告和圖像來自全院統(tǒng)一管理的數(shù)據(jù)（2）查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項目能顯示參考范圍及自動產(chǎn)生異常標記（3）對于檢查危急值，門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到1503.06.0門診病歷記錄選擇醫(yī)師手工書寫病歷1503.06.1選擇（1）門診病歷記錄保存在本地（2）門診病歷記錄可通過文件、移動存儲設備方式供他人使用1503.06.2選擇（1）有專用軟件書寫門診病歷記錄并可以在科室內(nèi)共享（2）書寫病歷時可調(diào)用掛號和本科護士預診采集的數(shù)據(jù)1503.06.3選擇（1）書寫病歷記錄可供其他部門共享（2）書寫病歷時，可通過界面集成或調(diào)用其他系統(tǒng)模塊方式查閱檢查、檢驗信息1503.06.4基本（1）門診病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項目進行結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項（2）門診病歷記錄能夠全院共享1503.06.5基本（1）能提供插入檢查檢驗結(jié)果功能（2）可對門診病歷內(nèi)容檢索（3）病歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報告等數(shù)據(jù)全院一體化管理（4）歷史病歷（包括住院或門診紙質(zhì)病歷）完成數(shù)字化、可查閱，并能夠與其他病歷整合（5）對于已提交的病歷能自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡1604.01.0檢查科室申請與預約選擇未用計算機進行預約登記1604.01.1選擇（1）在本地登記來檢查病人的情況，代替登記本（2）登記記錄可導出供后續(xù)處理應用1604.01.2基本科室內(nèi)部應用檢查預約與登記系統(tǒng)，數(shù)據(jù)僅在科室內(nèi)部共享1604.01.3基本（1）檢查項目清單可供門診、病房等臨床科室共享（2）可獲取門診、病房的申請1604.01.4選擇（1）可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項（2）檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢1604.01.5選擇（1）檢查安排時間表能夠提供全院共享，并能夠及時進行同步（2）各臨床科室能依據(jù)檢查安排表進行預約，預約結(jié)果可全院共享（3）有自動安排檢查時間的規(guī)則，能夠提供默認的檢查時間安排1704.02.0檢查記錄選擇手工進行檢查過程記錄1704.02.1選擇（1）檢查記錄使用單機系統(tǒng)處理并保存在本地（2）能導出數(shù)據(jù)供他人使用1704.02.2基本有科室范圍的檢查管理系統(tǒng)，信息僅在科室內(nèi)使用1704.02.3選擇（1）記錄檢查結(jié)果過程中，能夠查看臨床申請中的信息，確保結(jié)果與申請、病人準確對應（2）具有連接檢查設備采集數(shù)據(jù)功能（3）能夠提供檢查數(shù)據(jù)和圖像訪問與查詢工具，或能夠為其他系統(tǒng)提供界面集成環(huán)境1704.02.4選擇（1）所記錄的檢查數(shù)據(jù)、檢查圖像供全院共享（2）有供全院應用的檢查數(shù)據(jù)或圖像訪問與顯示工具1704.02.5選擇（1）檢查結(jié)果、檢查圖像在全院有統(tǒng)一管理機制（2）可以長期存儲記錄1804.03.0檢查報告選擇手工書寫報告1804.03.1基本（1）手工輸入檢查報告并保存在本地（2）檢查報告能通過文件或移動存儲設備導出數(shù)據(jù)供他人使用1804.03.2選擇（1）報告書寫可引用檢查登記記錄、檢查記錄數(shù)據(jù)內(nèi)容（2）報告中的診斷可與本科室檢查登記共享1804.03.3選擇（1）檢查報告可供臨床科室或其他部門共享（2）檢查報告能夠與檢查圖像關(guān)聯(lián)1804.03.4選擇（1）檢查報告有初步結(jié)構(gòu)化，能夠區(qū)分檢查所見與檢查結(jié)果（2）檢查報告能夠全院共享1804.03.5選擇（1）檢查報告內(nèi)容有可定義格式與模板（2）書寫報告時可根據(jù)項目、診斷提供選擇模板1904.04.0檢查圖象選擇系統(tǒng)中不能夠獲取數(shù)字化圖像1904.04.1選擇（1）有檢查設備附帶工作站獲取圖像，但僅在單機中記錄（2）圖像可以通過文件或移動存儲設備方式導出1904.04.2選擇（1）可通過網(wǎng)絡獲取檢查設備圖像（2）圖像數(shù)據(jù)能夠在本科室系統(tǒng)保存并共享（3）檢查圖像能夠與本科室預約與登記數(shù)據(jù)對照1904.04.3選擇（1）檢查圖像能夠供門診或病房共享（2）檢查圖像可與門診或住院的申請、病人基本信息對照（3）具有檢查工作清單（4）能提供圖像瀏覽工具供其他系統(tǒng)進行界面集成1904.04.4基本（1）檢查圖像供全院共享，有符合DICOM標準的圖像訪問體系（2）能夠調(diào)整圖像灰階等參數(shù)并記錄1904.04.5基本（1）建立全院統(tǒng)一的圖像存儲體系（2）支持符合DICOM標準的圖像顯示終端訪問圖像數(shù)據(jù)（3）有完整的數(shù)據(jù)訪問控制體系，支持指定用戶、指定病人、指定檢查的訪問控制（4）具有圖像質(zhì)控功能，并有記錄2005.01.0檢驗處理標本處理選擇未用計算機登記2005.01.1選擇（1）實驗室接收檢驗標本時在本地計算機登記（2）登記數(shù)據(jù)可以文件或移動存儲設備方式導出2005.01.2選擇（1）接收標本時貼條碼供實驗室共享數(shù)據(jù)，有標本查重處理（2）可實現(xiàn)標本登記并用于實驗室內(nèi)管理2005.01.3選擇（1）檢驗標本采集時依據(jù)申請數(shù)據(jù)（2）使用機讀方式標識標本（3）標本在實驗室檢驗過程各環(huán)節(jié)有記錄2005.01.4選擇（1）臨床科室有與實驗室共享的標本字典并具有與項目關(guān)聯(lián)的采集要求提示與說明（2）實驗室與臨床科室共享標本數(shù)據(jù)（3）標本采集和檢驗全程記錄并在全院共享2005.01.5選擇（1）標本字典、標本采集記錄等數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一管理（2）標本采集可根據(jù)檢驗知識庫進行標本類型、病人關(guān)聯(lián)、采集要求等的核對，防止標本差錯（3）對接收到的不合格標本有記錄2105.02.0檢驗結(jié)果記錄選擇未用計算機記錄2105.02.1基本（1）手工輸入檢驗結(jié)果或用計算機采集檢驗數(shù)據(jù)（2）數(shù)據(jù)在本地記錄，代替手工登記本2105.02.2基本（1）計算機系統(tǒng)能夠從檢驗儀器獲得檢驗數(shù)據(jù)（2）檢驗結(jié)果在實驗室內(nèi)共享2105.02.3選擇（1）檢驗結(jié)果能夠傳送給臨床科室（2）有自動判斷檢驗正常值、提示正常值范圍功能（3）檢驗系統(tǒng)提供展現(xiàn)檢驗結(jié)果工具供其他系統(tǒng)進行界面集成或直接調(diào)用2105.02.4基本（1）檢驗結(jié)果可供全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗數(shù)據(jù)接口（2）出現(xiàn)危急檢驗結(jié)果時能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時警示（3）對支持雙向數(shù)據(jù)交換的儀器實現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)交換2105.02.5選擇（1）檢驗結(jié)果作為醫(yī)院整體醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系內(nèi)容（2）檢驗結(jié)果可按項目進行結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)記錄（3）有實驗室內(nèi)質(zhì)控記錄2205.03.0報告生成選擇手工書寫報告2205.03.1選擇（1）輸入數(shù)據(jù)后在本地產(chǎn)生報告單（2）可用文件或移動存儲設備方式導出檢驗報告2205.03.2基本（1）能根據(jù)檢驗儀器采集數(shù)據(jù)自動形成報告（2）產(chǎn)生報告單在檢驗科內(nèi)共享2205.03.3基本（1）檢驗報告供其他部門共享（2）檢驗報告中有的參考范圍提示（3）檢驗報告能夠與臨床檢驗申請自動對應2205.03.4選擇（1）報告數(shù)據(jù)可供全院使用（2）審核報告時，可查詢病人歷史檢驗結(jié)果（3）發(fā)出報告中的異常檢驗結(jié)果的標識（4）檢驗報告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像2205.03.5選擇（1）檢驗報告納入全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理體系（2）報告審核時能自動顯示病人同項目的歷史檢驗結(jié)果作為參考2306.01.0治療信息處理一般治療記錄選擇未用計算機登記和記錄2306.01.1選擇（1）治療科室使用計算機記錄治療申請、預約或治療記錄數(shù)據(jù)（2）治療相關(guān)信息可通過文件、移動存儲設備方式提供其他系統(tǒng)共享2306.01.2選擇（1）治療科室有部門內(nèi)治療登記記錄系統(tǒng)（2）申請、治療記錄等數(shù)據(jù)在科室內(nèi)能夠共享2306.01.3選擇（1）治療時間安排表可供其他部門查詢共享（2）治療申請、預約、記錄數(shù)據(jù)能夠與其他臨床科室共享（3）可提供治療數(shù)據(jù)訪問界面或程序供其他部門調(diào)用2306.01.4選擇（1）治療安排信息可被全院查詢（2）治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問，有數(shù)據(jù)交換接口2306.01.5基本（1）有每次治療的登記或執(zhí)行記錄，內(nèi)容包括時間、項目等（2）治療記錄納入全院統(tǒng)一的醫(yī)療檔案體系（3）治療過程中的評估有記錄2406.02.0手術(shù)預約與登記選擇手工登記安排2406.02.1選擇（1）手術(shù)室使用計算機記錄手術(shù)安排（2）數(shù)據(jù)可通過文件或移動存儲設備方式導出2406.02.2選擇（1）在手術(shù)室登記手術(shù)安排，信息供手術(shù)室其他環(huán)節(jié)使用（2）術(shù)后能夠校正申請安排時記錄的信息（3）有已定義的手術(shù)名稱表2406.02.3選擇（1）在臨床科室申請手術(shù)（2）手術(shù)室安排后信息與其他部門共享（3）手術(shù)室與臨床科室能共享手術(shù)名稱、編碼信息2406.02.4選擇（1）手術(shù)申請與安排記錄供全院使用（2）支持麻醉醫(yī)師查看手術(shù)安排記錄并支持麻醉相關(guān)信息的修正完善（3）能夠提供手術(shù)準備、材料準備清單（4）有全院統(tǒng)一的手術(shù)名稱表、手術(shù)編碼2406.02.5選擇（1）手術(shù)記錄數(shù)據(jù)與手術(shù)安排銜接，成為醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄管理體系內(nèi)容（2）提供機讀手段標識病人并提示部位、術(shù)式、麻醉方式的信息（3）實現(xiàn)手術(shù)分級管理，具有針對手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限控制2506.03.0麻醉信息選擇手工記錄并繪制麻醉記錄單2506.03.1選擇（1）各手術(shù)間單獨記錄麻醉及監(jiān)護的體征數(shù)據(jù)，生成麻醉記錄單（2）麻醉記錄單可通過移動存儲設備或文件方式導出供其他計算機使用2506.03.2選擇（1）麻醉機、各種監(jiān)護儀等儀器使用計算機自動采集和記錄（2）麻醉記錄單數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡在手術(shù)室共享2506.03.3選擇（1）麻醉記錄數(shù)據(jù)可供手術(shù)科室共享（2）提供麻醉記錄單查看工具供其他系統(tǒng)進行界面集成（3）能夠記錄術(shù)中用藥情況并在麻醉記錄單中體現(xiàn)2506.03.4基本（1）麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口（2）可提供1種以上自動風險評分功能2506.03.5基本（1）麻醉記錄數(shù)據(jù)納入醫(yī)院整體醫(yī)療記錄（2）能夠判斷麻醉過程中出現(xiàn)的非正常監(jiān)測參數(shù)，并在麻醉記錄單和相關(guān)圖表中顯示2606.04.0監(jiān)護數(shù)據(jù)選擇手工記錄并繪制、書寫監(jiān)護記錄2606.04.1選擇監(jiān)護儀數(shù)據(jù)可傳輸給中心站，數(shù)據(jù)可用文件或移動存儲設備方式導出2606.04.2選擇（1）能夠連續(xù)記錄監(jiān)護設備產(chǎn)生的主要生命體征數(shù)據(jù)（2）數(shù)據(jù)在監(jiān)護室存儲，有中心監(jiān)控系統(tǒng)2606.04.3選擇（1）監(jiān)護系統(tǒng)能夠提供數(shù)據(jù)顯示界面供其他系統(tǒng)集成（2）監(jiān)護過程的異常情況能夠記錄并告警2606.04.4選擇（1）監(jiān)護系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應用（2）能夠提供1種以上風險評分功能2606.04.5選擇（1）監(jiān)護數(shù)據(jù)納入醫(yī)院醫(yī)療記錄統(tǒng)一管理（2）監(jiān)護獲得的生理參數(shù)能夠用于自動評分計算處理，根據(jù)知識庫提供評估分析并給出警示2707.01.0醫(yī)療保障血液準備選擇手工記錄血液來源2707.01.1選擇（1）使用計算機記錄血液來源、類型和可保障情況（2）數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設備方式共享2707.01.2選擇計算機記錄的血液來源、庫存情況可通過網(wǎng)絡供血液保障科室配血、發(fā)放使用2707.01.3選擇（1）具有血液字典（2）有血液查詢工具供臨床科室共享信息2707.01.4選擇（1）庫存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享（2）血庫能夠查詢和統(tǒng)計住院病人血型分布情況2707.01.5選擇（1）具有根據(jù)住院病人或手術(shù)病人血型分布情況提供配置血液庫存的知識庫和處理工具（2）應在備血前進行用血相關(guān)文檔的審核，并給出提示2807.02.0配血與用血選擇手工記錄配血情況2807.02.1選擇（1）使用計算機記錄配血與血液使用、輸血反應數(shù)據(jù)（2）可通過移動存儲設備或文件方式導出并共享數(shù)據(jù)2807.02.2選擇（1）在血庫輸入用血、配血數(shù)據(jù)、用血記錄、輸血反應數(shù)據(jù)（2）整個血庫內(nèi)各個環(huán)節(jié)共享數(shù)據(jù)2807.02.3選擇（1）臨床用血申請與血庫共享（2）配血情況、用血記錄可供臨床科室查詢2807.02.4基本（1）配血過程有完整記錄（2）臨床申請用血、血庫配血時，可共享病人用血相關(guān)的配血檢驗信息2807.02.5選擇（1）配血、血液使用記錄、輸血反應等數(shù)據(jù)納入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄系統(tǒng)（2）能夠查詢到臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)、檢查與檢驗數(shù)據(jù)2907.03.0門診藥品調(diào)劑選擇手工處理處方2907.03.1基本（1）使用計算機單機管理處方數(shù)據(jù)（2）數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設備方式共享2907.03.2基本（1）有門診藥房部門級處方管理系統(tǒng)，手工向計算機輸入處方（2）在本藥房的調(diào)劑、配藥、事后核查等工作中可通過網(wǎng)絡共享數(shù)據(jù)2907.03.3基本（1）可共享門診醫(yī)師處方數(shù)據(jù)（2）有核查處方劑量、給藥方式與字典是否一致并提示的功能2907.03.4基本（1）有統(tǒng)一的藥品字典（2）可獲得門診、其他部門的處方數(shù)據(jù)（3）能夠獲得病人基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)（4）有發(fā)藥記錄2907.03.5基本（1）能從全院統(tǒng)一醫(yī)療記錄中獲得門診處方記錄（2）有完善的藥品使用核查處理功能（3）有藥品使用管理記錄，支持藥品分級管理（4）能夠?qū)崟r進行藥物之間、藥物與診斷的檢查（5）具有處方評價抽查、記錄工具，抽查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥能夠記錄3007.04.0病房藥品配置選擇手工處理住院藥品準備信息3007.04.1基本（1）使用計算機記錄藥品配置與調(diào)劑情況（2）可導出數(shù)據(jù)供其他系統(tǒng)使用3007.04.2基本輸入的醫(yī)囑、發(fā)藥記錄可供藥劑科進行藥品核查、統(tǒng)計等工作使用3007.04.3基本（1）可接收病房醫(yī)囑、處方（2）可為臨床提供統(tǒng)一的藥品字典、藥劑科的可供藥目錄（3）具有用藥檢查功能3007.04.4基本（1）病房藥品信息可供全院共享（字典、可供藥目錄、藥品使用說明等）（2）藥品準備（集中擺藥、配液等）過程有記錄3007.04.5基本（1）藥品準備與發(fā)藥記錄納入全院醫(yī)療記錄體系（2）可支持藥品單品或單次包裝并印刷條形碼等機讀核對標識（3）具有對藥物治療醫(yī)囑進行抽查與進行處方評價記錄工具，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥能夠記錄；3108.01.0病歷管理病歷質(zhì)量控制選擇手工進行病歷質(zhì)量管理3108.01.1選擇（1）有單機的病歷質(zhì)量控制記錄（2）用導出數(shù)據(jù)文件或共享介質(zhì)方式在部門內(nèi)部交換信息3108.01.2選擇（1）能實現(xiàn)終末病案質(zhì)量管理并有記錄（2）質(zhì)控記錄數(shù)據(jù)能夠在病案管理部門內(nèi)通過網(wǎng)絡共享（3）質(zhì)控結(jié)果數(shù)據(jù)可導出，并與其他醫(yī)師或管理部門交換3108.01.3選擇（1）能夠通過信息系統(tǒng)獲取病房醫(yī)療數(shù)據(jù)用于病歷質(zhì)控（2）有可定義的病歷質(zhì)控項目并用于病歷質(zhì)控記錄3108.01.4基本（1）具有查看各階段病歷完成時間的功能（2）質(zhì)控結(jié)果通過信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換（3）可實現(xiàn)過程質(zhì)量控制3108.01.5基本（1）系統(tǒng)能夠根據(jù)不同?？撇v、診斷等，選擇差別化的質(zhì)量控制項目，進行病歷質(zhì)控（2）能夠記錄病歷內(nèi)容缺陷，并對時限、規(guī)定必須書寫的病案內(nèi)容進行自動判斷處理，生成相應的質(zhì)控記錄（3）質(zhì)控結(jié)果能反饋給相應的病歷書寫醫(yī)師和管理者（4）出院時有對病案首頁內(nèi)容進行質(zhì)量核查功能（5）能夠記錄各級責任醫(yī)師3208.02.0電子病歷文檔應用選擇無要求3208.02.1選擇單機中存儲的病歷數(shù)據(jù)有管控制度與措施3208.02.2選擇（1）病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方有授權(quán)管理訪問控制機制，為病人服務的醫(yī)務及管理人員有按規(guī)則的授權(quán)管理訪問控制（2）病人在電子病歷系統(tǒng)中具有唯一識別標識3208.02.3選擇（1）病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方有分級訪問控制機制，可以按照使用部門內(nèi)部的等級劃分進行訪問控制（2）電子病歷內(nèi)容可支持歸檔操作，在診療結(jié)束后，可將病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，確認或歸檔后的修改有記錄3208.02.4選擇（1）對重點電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）有完善的分級訪問控制，能夠指定訪問者及訪問時間范圍（2）能夠根據(jù)醫(yī)師的職稱等因素分別授予不同的醫(yī)療處理能力權(quán)限，如對毒麻藥品使用、對不同等級抗菌要求使用權(quán)限，對特殊檢查申請的權(quán)限等（3）可支持醫(yī)師借閱歸檔電子病歷，借閱操作可記錄，瀏覽內(nèi)容跟蹤3208.02.5選擇（1）對所有電子病歷數(shù)據(jù)具有完善的分級訪問控制，能夠指定訪問者及訪問時間范圍（2）能夠為醫(yī)療機構(gòu)外的申請人提供電子病歷的復制服務3309.01.0電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)存儲選擇未在計算機系統(tǒng)中存儲病歷數(shù)據(jù)3309.01.1選擇重點病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、檢查報告、檢驗報告、門診處方）可分別存儲一個就診周期（門診存儲當天，住院存儲一次住院）3309.01.2選擇重點病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、檢查報告、檢驗報告、門診處方）在各部門可集中存儲一個就診周期（門診存儲當天，住院存儲一次住院）3309.01.3選擇（1）重點病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、檢查報告、檢驗報告、門診處方）可集中統(tǒng)一長期存儲（2）既往就診記錄可被訪問3309.01.4選擇（1）重點病歷數(shù)據(jù)、主要醫(yī)療記錄和圖像可供全院使用并可集中統(tǒng)一長期存儲（2）病歷保存時間符合《電子病歷應用管理規(guī)范》的存儲要求3309.01.5基本（1）全部醫(yī)療記錄和圖像能夠長期存儲，并形成統(tǒng)一管理體系（2）具有針對離線病歷數(shù)據(jù)的智能化調(diào)用與傳輸機制（3）對于預約或已住院病人的全部離線醫(yī)療記錄能夠提前提供調(diào)取和快速訪問功能3409.02.0電子認證與簽名選擇無電子身份認證3409.02.1選擇專用的醫(yī)療信息處理系統(tǒng)有身份認證3409.02.2選擇（1）各個系統(tǒng)均有身份認證功能（2）臨床應用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護士站）可用相同用戶與密碼進行身份認證3409.02.3選擇重點電子病歷相關(guān)系統(tǒng)（門診、病房、檢查與檢驗系統(tǒng)）對同一用戶可用相同用戶與密碼進行身份認證3409.02.4選擇醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)對同一用戶可采用相同的用戶與密碼進行身份認證3409.02.5基本（1）重點電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）有統(tǒng)一的身份認證功能（2）重點電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實現(xiàn)可靠電子簽名功能3509.03.0基礎(chǔ)設施與安全管控選擇無要求3509.03.1選擇處理電子病歷的計算機具備防病毒措施3509.03.2選擇（1）具有部門級的局域網(wǎng)（2）服務器具備防病毒措施3509.03.3選擇（1）有放置服務器的專用房間（2）醫(yī)院內(nèi)部有局域網(wǎng)，部門間網(wǎng)絡互相聯(lián)通（3）有相關(guān)的計算機、硬件管理制度3509.03.4選擇（1）具備獨立的信息機房（2）局域網(wǎng)全院聯(lián)通（3）服務器部署在獨立的安全保護區(qū)域（4）有相關(guān)的網(wǎng)絡管理制度3509.03.5選擇（1）樓層機房、網(wǎng)絡設備和配線架要有清晰且正確的標識（2）根據(jù)不同業(yè)務劃分獨立的網(wǎng)絡區(qū)域（3）全院重點區(qū)域應覆蓋無線局域網(wǎng)、部分醫(yī)療設備接入院內(nèi)局域網(wǎng)（4）有配套的安全運維管理制度（5）具有保障信息系統(tǒng)服務器時間一致的機制（6）建立數(shù)據(jù)使用的審查機制，確需向境外傳輸數(shù)據(jù)應經(jīng)過安全評估。3609.04.0系統(tǒng)災難恢復體系選擇無災難恢復體系3609.04.1選擇對于重點系統(tǒng)，每周至少進行一次完整數(shù)據(jù)備份，備份數(shù)據(jù)存儲于本機以外的存儲設備3609.04.2基本對于重點系統(tǒng)應具有軟件及數(shù)據(jù)備份，數(shù)據(jù)備份周期不應超過1周，當出現(xiàn)系統(tǒng)故障時，可恢復關(guān)鍵業(yè)務3609.04.3選擇（1）全部系統(tǒng)應具有軟件及數(shù)據(jù)的備份，數(shù)據(jù)備份周期不應超過1周；（2）重點系統(tǒng)每日至少進行一次完整數(shù)據(jù)備份；（3）重點系統(tǒng)具有備用服務器及核心網(wǎng)絡設備；3609.04.4選擇（1）全部系統(tǒng)每日至少進行一次完整數(shù)據(jù)備份（2）具有災備機房，配備災難恢復所需的關(guān)鍵數(shù)據(jù)處理設備、通信線路和相應的網(wǎng)絡設備（3）數(shù)據(jù)備份采用自動方式完成，備份數(shù)據(jù)存儲于災備機房（4）有專職的計算機機房運行管理人員；3609.04.5基本（1）對于重點系統(tǒng)具備完整的災難恢復保障體系，每年至少完成一次應急演練（2）每季度至少進行一次數(shù)據(jù)恢復驗證，保障備份數(shù)據(jù)的可用性（3）對于重點系統(tǒng)數(shù)據(jù)與系統(tǒng)的恢復時間不大于2小時，數(shù)據(jù)丟失時間不超過1天3710.01.0信