新生兒常見呼吸系統(tǒng)疾病的呼吸機(jī)調(diào)節(jié)

呼吸呼吸 呼吸新生兒常見呼吸系統(tǒng)疾病的呼吸機(jī)調(diào)節(jié)重癥患者呼吸支持的必要性沒有呼吸支持就沒有重癥監(jiān)護(hù)單元的建立沒有呼吸支持就喪失了其他危重救治手段的機(jī)會并非量的大小成人-----兒童-----新生兒呼吸支持策略“斷奶”前的準(zhǔn)備撤離方式呼吸功能評估穩(wěn)定臟器功能時機(jī)選擇支持方式初調(diào)參數(shù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜穩(wěn)定期管理并發(fā)癥預(yù)防與處理呼吸功能評價適應(yīng)癥評價風(fēng)險評估評估上機(jī)撤離自主呼吸容量變化壓力不同氣體流動機(jī)械通氣壓力不同氣體流動容量變化Mechanical

BreathSpontaneous

BreathInspirationPressureTime肺泡壓力的變化新生兒呼吸障礙常見病因NRDSMAS/吸入綜合征肺出血?dú)饴┚C合征BPD肺炎新生兒呼吸障礙常見病因NRDSMAS/吸入綜合征肺出血?dú)饴┚C合征BPD肺炎NRDS一、2013年歐洲RDS管理共識指南柏林2012-ARDS的治療流程300 250 200 150 100 50無創(chuàng)通氣高水平等水平

PEEP低-中等水平

PEEP低潮氣量通氣損傷程度逐漸增加輕度

ARDS 中度

ARDS 重度

ARDS神經(jīng)肌肉阻滯劑體外膜肺體外清除CO2高頻通氣俯臥位通氣治療措施逐步加強(qiáng)PaO2/FiO2

氧合指數(shù)使用空氧混合儀控制復(fù)蘇時的FiO2，起始始為0.21～0.30，然后根據(jù)右手腕脈搏氧飽和度監(jiān)測儀顯示的心率及飽和度來調(diào)高或降低FiO2(B)出生后的過渡階段，右上肢脈搏氧飽和度在5分鐘內(nèi)自60%漸升至80%，生后10分鐘時達(dá)到≥85%水平呼吸支持從產(chǎn)房處理即已經(jīng)開始有自主呼吸的患兒使用面罩或鼻塞CPAP，壓力至少5～6cmH2O(A)氣管插管用于對面罩正壓通氣無反應(yīng)的患兒(A)，需要?dú)夤懿骞軄砭S持穩(wěn)定的患兒應(yīng)給予PS治療(A)INSURE技術(shù)INSURE技術(shù)(氣管插管-使用PS-拔管-使用CPAP)較成熟的患兒接受PS治療后經(jīng)常能夠迅速拔除氣管插管改為CPAP或經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV),但需根據(jù)臨床情況判斷患兒是否適用于此項處理(B)穩(wěn)定后氧療接受氧療的早產(chǎn)兒，目標(biāo)氧飽和度為90%～95%(B)給予PS后應(yīng)快速降低FiO2，避免形成血氧高峰(C)生后應(yīng)避免血氧飽和度的波動(C)非侵入性/無創(chuàng)呼吸支持存在RDS高危因素的早產(chǎn)兒，如胎齡＜30周不需要機(jī)械通氣者，生后均應(yīng)使用CPAP，直至進(jìn)一步評估其臨床狀態(tài)(A)提供CPAP的系統(tǒng)并不是很重要，但接觸面應(yīng)是短雙鼻孔鼻塞或面罩，并提供至少6cmH2O的起始壓力(A)，然后，根據(jù)臨床情況氧合及灌注情況個體化調(diào)整CPAP的水平(D)CPAP和治療性使用PS是RDS患兒的優(yōu)化管理(A)可以考慮試用NIPPV以減少使用CPAP導(dǎo)致拔管失敗的風(fēng)險，但這可能并無顯著的長期優(yōu)勢(A)機(jī)械通氣策略機(jī)械通氣用于其他呼吸支持均失敗的患兒(B)，但應(yīng)盡量縮短機(jī)械通氣時間以減少肺損傷(B)應(yīng)使用目標(biāo)潮氣量通氣，因其可縮短機(jī)械通氣的時間,并可減少支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生(A)設(shè)定目標(biāo)潮氣量的同步機(jī)械通氣，有助于降低機(jī)械通氣患兒死亡率及BPD初設(shè)潮氣量為4～5ml/kg，隨后根據(jù)患兒PCO2水平及自主呼吸情況調(diào)整核心環(huán)節(jié)--尋找最佳PEEP高頻振蕩通氣(HFOV)作為一種搶救性治療可能有效(B)撤機(jī)過程中pH＞7.22的中等程度高碳酸血癥是可接受的(B)可耐受PH，生后5d內(nèi)7.22,5d后7.20避免低碳酸血癥，因其可增加BPD及腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)的風(fēng)險(B)咖啡因的適應(yīng)癥呼吸暫停的早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的患兒(A)，咖啡因有助于撤機(jī)有機(jī)械通氣高危因素的早產(chǎn)兒，如體重＜1250g需要無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的患兒(B)糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥對于1～2周后仍不能撤離呼吸機(jī)的患兒可考慮使用逐漸減量的短療程或極短療程地塞米松治療(A)撤機(jī)指征常規(guī)通氣時，氣道平均壓6～7cmH2O；HFOV時，肺擴(kuò)張壓8～9cmH2O；非常不成熟的早產(chǎn)兒此指標(biāo)亦適用新生兒呼吸障礙常見病因NRDSMAS/吸入綜合征肺炎肺液轉(zhuǎn)運(yùn)障礙氣漏綜合征肺出血BPD氣道阻塞肺氣腫、氣漏、不張炎癥反應(yīng)重脂肪酸、膽固醇、細(xì)胞……PS破壞非均勻性通氣自主呼吸強(qiáng)人機(jī)對抗明顯鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜甚至肌松易并發(fā)ARDSPPHN定義個體化通氣：肺氣腫為主---PIP較低、PEEP較低、吸氣時間較短；肺不張、滲出為主，或并發(fā)ARDS---較高峰壓和PEEP參數(shù)較高---HFO+NO不要吝嗇氧氣其中有五方面的理解：國1、內(nèi)關(guān)知注名機(jī)新制媒：體可領(lǐng)單域向研可究雙學(xué)向者兩陳種永東在國內(nèi)率先給出了微博的定2、義簡：短微內(nèi)博容是：一通種常通為過1關(guān)40注字機(jī)制分享簡短實時信息的廣播式的社3、交實網(wǎng)時絡(luò)信平息臺：。最新實時信息14.、清廣理播呼式吸：道公前開不的要信正息壓，通誰氣都可以瀏覽5、社交網(wǎng)絡(luò)平臺：把微博歸為社交網(wǎng)絡(luò)新生兒呼吸障礙常見病因NRDSMAS/吸入綜合征肺出血?dú)饴┚C合征BPD肺炎早期識別是救治成功關(guān)鍵評分≤3分者可觀察評分4-6分者已有肺出血潛在征兆，多為較早期出血，應(yīng)立即使用CPPV，存活率可達(dá)81.25%評分≥7分者，多為晚期出血，即使使用機(jī)械通氣，效果也很差持續(xù)正壓通氣優(yōu)勢及評價原理PIP及PEEP將肺泡中的血液集中推向肺泡某一側(cè)，可減少血性液體對肺泡上皮細(xì)胞的覆蓋和浸潤減少肺間質(zhì)水腫而導(dǎo)致的肺泡萎陷，增加呼吸交換面積維持肺泡內(nèi)壓，平衡肺動脈高壓和肺泡低壓，減少血液經(jīng)受損毛細(xì)血管有高壓肺血管流向低壓的肺泡對已破裂的肺毛細(xì)血管壓迫作用導(dǎo)致反應(yīng)性血管收縮，血管內(nèi)皮粘連和堵塞而起到“壓迫止血”作用精華一．盡管需要較高的壓力和PEEP，仍然要注意保護(hù)性通氣策略二．等于或略大于生理性潮氣量，適當(dāng)?shù)腜IP和較高的PEEP—避免吸氣末容積較高，避免肺泡萎陷，消除剪切傷以利于受損細(xì)胞修復(fù)三．以維持正常氧合的最低呼吸頻率通氣有利于氣道損傷細(xì)胞修復(fù)四．缺血性肺血管痙攣是保護(hù)性生理機(jī)制，避免迅速提高FiO2切斷低氧的保護(hù)作用五．HFO可選，氨溴索和PS可選用新生兒呼吸障礙常見病因NRDSMAS/吸入綜合征肺出血?dú)饴┚C合征BPD肺炎氣漏的防與治防：溫和有效復(fù)蘇、無創(chuàng)優(yōu)先、溫和常頻通氣、注意非均勻性肺部疾患、避免進(jìn)展為ARDS治：HFO目前具有無可比擬的優(yōu)勢保護(hù)性通氣；減少跨肺壓（較低的PIP和適當(dāng)?shù)腜EEP）c.充分氣體引流（張力性氣胸快速放置引流，負(fù)壓吸引的重要性（效果不佳時要考慮將負(fù)壓值大于PEEP）d.不要吝嗇氧氣（維持肺泡自潔、保護(hù)PS活性、減少滲出和感染）肺開放通氣策略Volume過度擴(kuò)張區(qū)域安全窗肺萎陷和肺不張區(qū)域目的：避開損傷區(qū)域，安全窗內(nèi)通氣PressureFroese,CCM,1997Pressure

與

Volume

擺動變化CMVINJURYINJURYHFOVCMV,

擺動在

吸呼氣的損傷區(qū)域.HFOV,

整個呼吸周期均在安全窗，從而避開了損傷區(qū)域新生兒呼吸障礙常見病因NRDSMAS/吸入綜合征肺出血?dú)饴┚C合征BPD肺炎復(fù)蘇即已經(jīng)開始的綜