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腸外營養(yǎng)藥物的不良反響及應(yīng)對措施姓名:高德平學(xué)號:JZ13030單位:晉中市第二人民醫(yī)院聯(lián)系方式:【摘要】目的:對腸外營養(yǎng)(PN)的不良反響和應(yīng)對措施進行文獻復(fù)習(xí),做到科學(xué)合理用藥。方法:從臨床工作中遇到的藥物不良反響病例分析,檢索國內(nèi)PN不良反響及因?qū)Υ胧┑挠嘘P(guān)文獻。結(jié)果:選取臨床工作中的一個特殊病例,詳細分析其不良反響的發(fā)生及應(yīng)對并學(xué)習(xí)相關(guān)文獻治療。結(jié)論:應(yīng)用PN支持時,應(yīng)全面綜合考慮療效、用途、副作用、價格等面因素,科學(xué)合理應(yīng)用腸外營養(yǎng)藥物?!娟P(guān)鍵詞】腸外營養(yǎng);藥品不良反響;合理用藥;應(yīng)對一、病例:患者老年男性,82歲,平素有高血壓病史,20年前曾因“心肌梗死〞住院治療,平素?zé)o心慌、氣短、胸悶等不適,目前口服“阿司匹林〞、“麝香保心丸〞、“硝酸異山梨酯〞、“辛伐他丁〞治療。5年前因“混合痔〞曾于我科行手術(shù)治療,術(shù)后恢復(fù)好,家中休養(yǎng)。此次患者因混合痔復(fù)發(fā),再次住院,欲行手術(shù)治療,入院后查心電圖示:異常心電圖、竇性心律、一度房室傳導(dǎo)阻滯、陳舊性前壁心肌梗死、陳舊性下壁心肌梗死。心臟彩超示:左室壁節(jié)段性運動異常、左室舒張功能降低、二尖瓣少量返流、三尖瓣少量返流、主動脈瓣少中量返流。EF:53%FS:27%。腹部彩超未見明顯異常。胸片示:心影增大,外形呈“梨形〞,心胸比例約為0.58?;灮貓笫荆貉p度偏高,余無明顯異常。術(shù)前檢查完善,患者術(shù)前禁食水,有營養(yǎng)風(fēng)險,給予腸外營養(yǎng)治療,靜脈輸注脂溶性維生素Ⅱ十分鐘后,患者出現(xiàn)胸憋不適感,坐立后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、氣喘、氣短、呼吸困難、口唇發(fā)紺、四肢濕冷、出汗等不良反響,立即給予停止補液、更換輸液器并更換為生理鹽水,5mg地塞米松入小壺,吸氧、心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測,急查心電圖示:竇性心動過速、一度房室傳導(dǎo)阻滯、陳舊性前壁心肌梗死、陳舊性下壁心肌梗死。十余分鐘后患者不適病癥緩解,測體溫39.0℃,化驗血常規(guī)回報示:白細胞及中性粒細胞均偏高,請心內(nèi)科及呼吸科會診后考慮可以排除心肺疾病所致上訴不適病癥,系輸液不良反響所致。腸外營養(yǎng)制劑的成分包括氨基酸、脂肪、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素、電解質(zhì)和水等,均系中小分子營養(yǎng)素組成。腸外營養(yǎng)制劑的根本要求包括無菌、無毒、無熱源;適宜的pH值和滲透壓:相容性良好、穩(wěn)定性良好、無菌、無熱源包裝、使用平安等。我們要做到科學(xué)合理用藥,必須先了解藥物的作用機理及其不良反響,從而能在臨床工作中做到科學(xué)選擇藥物,合理使用劑量,正確給藥途徑、標(biāo)準(zhǔn)化管理配制和使用流程,做好事先預(yù)防不良反響措施,真正到達科學(xué)合理用藥。二、常見腸外營養(yǎng)制劑的作用及不良反響1.復(fù)方氨基酸注射液〔1〕氨基酸輸液在能量供應(yīng)充足的情況下,可進入組織細胞,參與蛋白質(zhì)的合成代謝,獲得正氮平衡,并生成酶類、激素、抗體、結(jié)構(gòu)蛋白,促進組織愈合,恢復(fù)正常生理功能。人體的組織蛋白,一方面分解成為氨基酸;另一方面又從氨基酸合成組織蛋白。是連續(xù)的分解和合成,保持動態(tài)平衡,氨基酸轉(zhuǎn)換十分迅速頻繁。組成蛋白質(zhì)的多種氨基酸,它們都有氨基與羧基,故有相似的代謝過程。它們都要脫氨基.生成氧與酮體。氨與二氧化碳生成尿素,經(jīng)’腎臟排出。酮體能供能量,生成水及二:氧化碳排出。也可轉(zhuǎn)變?yōu)樘腔蛑尽!?〕不良反響:輸注速度過快時,可產(chǎn)生惡心、嘔吐、發(fā)熱等不良反響,應(yīng)加注意。2.長鏈脂肪乳注射液〔1〕藥理作用及作用機制:一種理想能源,在人體內(nèi)代謝途徑與乳糜微粒相同,還能預(yù)防及糾正人體必需脂肪酸缺乏癥。為需要進行靜脈營養(yǎng)的病人提供能量和必需脂肪酸,也為經(jīng)口服途徑不能維持和恢復(fù)正常必需脂肪酸水平的病人提供必需脂肪酸。〔2〕不良反響:可能引起體溫升高(<3%),偶見發(fā)冷、畏寒及惡心、嘔吐(<l%)。其他副作用更為罕見,發(fā)生率在每100萬瓶輸注中少于1次。即刻和早期副作用:高過敏反響(過敏反響、皮疹等)、呼吸影響(如呼吸等)以及循環(huán)影響,(如高/低血壓等)、溶血、網(wǎng)狀紅細胞增多、腹痛、頭痛、疲倦、陰莖異常勃起等也偶有報道。遲發(fā)副作用:長期輸注本品,嬰兒可能發(fā)生血小板減少。另外,長期靜脈營養(yǎng),即使不用本品也會有短暫的肝功能指標(biāo)異常。病人的脂肪廓清功能受損時,可導(dǎo)致脂肪超載綜合征。這是超劑量的后果。偶爾也會發(fā)生于突發(fā)腎功能損壞和感染時。3.微量元素注射液〔1〕用途:本品為一種供成人使用的全靜脈營養(yǎng)的添加劑,以滿足人體對微量元素的需要。本品10毫升能滿足成人每日對鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘的根本或中等的需要。妊娠婦女對微量元素更需要,故本品也適于妊娠婦女?!?〕不良反響:不耐果糖病人禁用。4.脂溶及水溶性維生素〔1〕用途:本品系靜脈營養(yǎng)必不可少的組成局部之一,用以滿足患者每日對脂溶性維生素A、維生素D、維生素E和維生素Kl及水溶性維生素的生理需要?!?〕不良反響與考前須知:使用前必須稀釋。本品所含的維生素KI能與香豆素類抗凝劑發(fā)生作用。三、藥物不良反響的預(yù)防及應(yīng)對措施首先應(yīng)合理用藥,注意配伍液體中應(yīng)嚴(yán)格控制加藥種類,多種藥物聯(lián)用盡量采用小包裝溶液分類輸入。兩種以上藥物配伍時,注意配伍禁忌,配制后要觀察藥液是否變色、沉淀、混濁。配制粉劑藥品要充分振搖,使藥物完全溶解方可使用。配液參加粉針時,加藥后應(yīng)讓藥物必須充分溶解,必要時增加燈檢,符合輸液要求方可輸注;藥液宜現(xiàn)配現(xiàn)用,尤其是在高溫潮濕季節(jié)或外部環(huán)境較差時。藥液配制好后檢查無可見微粒方可參加液體中。由于中草藥提取制劑成分較為復(fù)雜,與含有離子成分的輸液配伍后可能會因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒,增加輸液不良反響的發(fā)生率。PN支持時不應(yīng)突然停止?fàn)I養(yǎng)液輸注,可用等滲葡萄糖液作為過渡,然后完全停用PN以預(yù)防糖代謝紊亂。
輸注氨基酸時,對于嚴(yán)重肝功能損害,危重患者及嬰幼兒患者,應(yīng)監(jiān)測血氨值,防止高血氨發(fā)生。長期PN使腸道處于休息狀態(tài),腸道激素的分泌受抑制,不可防止的出現(xiàn)膽囊郁積,可形成膽石。因此,長期PN治療患者應(yīng)定時行超聲波檢查,及時發(fā)現(xiàn)問題。臨床上長期PN支持患者,出現(xiàn)持續(xù)低熱而又無明確感染病灶存在,應(yīng)考慮腸源性感染,應(yīng)注意病情允許時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。加強藥物不良反響監(jiān)測工作,完善藥物不良反響監(jiān)測報告制度,建立藥物不良反響監(jiān)測網(wǎng)絡(luò),加強藥物不良反響監(jiān)測人員的專業(yè)培訓(xùn),加強醫(yī)、藥、護等醫(yī)務(wù)人員對藥物不良反響的認(rèn)識與防范,抓好重點品種的藥物不良反響的監(jiān)測,定期對收集的藥物不良反響報告進行總結(jié)、分析,及時向臨床通報。加強醫(yī)、藥、護三者之間的合作,共同做好藥物不良反響監(jiān)測工作,從而更科學(xué)的對待藥物不良反響。兒童、老年患者的藥品不良反響發(fā)生率較高,7.1兒童患者易發(fā)生藥品不良反響的因素與身體內(nèi)許多臟器、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完全,藥物的吸收代謝不規(guī)則,對許多藥物極為敏感等因素有關(guān)。主要表現(xiàn)在:兒童總體液占體重的80%〔成人為60%〕,相對較成人高,水溶性藥物排泄較慢,易造成蓄積性中毒;兒童的血漿蛋白結(jié)合率低,一些血漿蛋白結(jié)合率高的藥物在體液中游離性濃度升高,作用增強所致;新生兒血-腦屏障功能發(fā)育尚不成熟,藥物易進入腦內(nèi);加上新生兒的器官功能發(fā)育尚不成熟、腎小球濾過率低而影響排泄,致使血清藥物濃度高,半衰期延長,使藥物作用增強,故易發(fā)生不良反響。7.2高齡患者給藥應(yīng)謹(jǐn)慎,其藥物不良反響與自身根底疾病易混淆,有漏報現(xiàn)象。老年患者易發(fā)生藥品不良反響的因素大致為:肝、腎功能減退,使藥物的代謝和排泄速率減慢;血漿蛋白含量偏低,使體液游離藥物濃度增高;靶器官對某些藥物作用敏感性增加;長期用藥、合并用藥多,原患疾病多等特點,導(dǎo)致不良反響發(fā)生率高。因此,應(yīng)根據(jù)老年人和兒童的特殊的生理、病理特點選用藥物,調(diào)整藥物劑量,做到個體化給藥,并在給藥過程中加強監(jiān)護。總結(jié):隨著人們對健康需求提高和生活質(zhì)量問題的日益關(guān)注,藥品不良反響的危害已經(jīng)越來越引起全社會的重視。國家正在建立、健全藥品不良反響監(jiān)測報告制度,盡量防止和減少藥品不良反響給人們造成的各種危害。因此,臨床工作中我們醫(yī)生應(yīng)做到嚴(yán)格按照適應(yīng)癥合理用藥,注意觀察及時處理藥品的不良反響,嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)使用用藥物和保管藥物,不斷提高用藥水平,同時要不斷學(xué)習(xí)及增強理論知識和實踐經(jīng)驗,從而堅持科學(xué)合理用藥?!緟⒖嘉墨I】1.蔣朱明蔡威主編,臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2000年04月第1版,2.孫定人.藥物不良反響,第2版.北京:
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