外耳及中耳疾病

外耳疾病

一、先天性耳前瘺管是耳科常見疾病之一。單多于雙，不伴其他外耳畸形。第一鰓溝的遺跡，為第一、二鰓弓的6個山丘樣結(jié)節(jié)融合不良或第一鰓溝封閉不良形成的盲道。屬外顯不全的常染色體顯性遺傳疾病。同一家族的患者往往瘺管側(cè)別相同，部位相似.1整理ppt2整理ppt3整理ppt

病理：呈樹枝狀分支和彎曲的盲管，深淺長短不一。瘺口位于耳輪腳前，瘺管可有分支，管壁襯以復(fù)層鱗狀上皮，內(nèi)有脫落上皮及角化物，偶有白色乳酪樣分泌物，內(nèi)含脫落的角蛋白碎屑。因感染腐敗可排出具有臭味的分泌物。反復(fù)感染可形成囊腫或膿腫。瘺管分支一般較短，個別深達(dá)鼓溝外。4整理ppt臨床表現(xiàn)：一般無病癥，偶于擠壓時，可有少許粘液或皮脂樣物從瘺口溢出。感染時局部可紅腫、化膿。反復(fù)化膿者可形成膿瘺及疤痕。部位：開口絕大多數(shù)位于耳輪腳前，少數(shù)位于耳甲腔、屏腳間切跡到同側(cè)口角的連線上或耳廓、外耳道、腮腺甚至咽部。5整理ppt

診斷：治療：無感染者一般不需治療有感染者使用抗生素控制炎癥后擇期手術(shù)切除有膿腫者，先膿腫切開引流，換藥，待感染控制后再手術(shù)。6整理ppt二、耳廓外傷有挫傷、撕裂傷、切傷、咬傷、凍傷、燒傷。耳廓外傷處理不當(dāng)，易并發(fā)感染。發(fā)生不同程度的耳廓缺損和畸形，耳廓皮下組織少，血循環(huán)差，血腫不易吸收，感染難以控制，所以對耳廓外傷必須認(rèn)真對待。7整理ppt耳廓外傷治療原那么：早期處理血腫，清創(chuàng)縫合，控制感染，晚期矯治缺損、畸形，一旦綠膿桿菌感染，有導(dǎo)致疤痕攣縮而形成“菜花耳〞樣的畸形。8整理ppt1．挫傷：多為鈍器撞擊所傷，嚴(yán)重者常出現(xiàn)耳廓血腫。血液聚積在軟骨和軟骨膜間不易吸收，不及時處理易感染，傷后24小時以內(nèi)冷敷，血腫大時，無菌操作穿刺抽血，加壓包扎，必要時可反復(fù)抽液或切開引流，排除積液及血塊，橡皮片引流，全身抗生素。9整理ppt2．撕裂傷：盡早清創(chuàng)縫合，盡量保存組織，對位縫合。離斷之耳廓，NS、抗生素液沖洗浸泡，血管內(nèi)用肝素沖洗后斷端吻合再植，術(shù)后使用血管擴(kuò)張劑、TAT。10整理ppt3．凍傷：因其皮下組織少，血管淺表，血流慢，天冷易發(fā)生凍傷。病理：耳廓毛細(xì)血管呈持久性收縮，血管壁缺氧性損傷。細(xì)胞內(nèi)冰晶形成：輕：血管壁缺氧受損而滲出，局部感覺減退，癢、痛、燒灼。重時局部缺血而壞死，完全失去感覺，充血腫脹、水泡形成，內(nèi)有淡黃色或血性液體。11整理ppt12整理ppt治療：保護(hù)耳廓，逐步復(fù)溫，重建血循環(huán)，嚴(yán)禁用冰雪揉搓耳廓，以免增加組織的機(jī)械性損傷。復(fù)溫時，用溫水局部沖洗或熱敷約20分鐘。疼痛加重，止痛劑，有皸裂或水泡未破時，敷凍傷膏或抗生素軟膏；水泡破潰形成潰瘍時，全身使用抗生素，預(yù)防繼發(fā)感染。13整理ppt三、耳廓化膿性軟骨膜炎耳廓軟骨膜的化膿性炎癥。耳廓皮膚與軟骨膜緊密聯(lián)接，皮膚創(chuàng)傷、感染易累及軟骨膜和軟骨，致軟骨壞死，處理不當(dāng)，耳廓卷曲收縮形成“菜花耳〞樣畸形。14整理ppt病因：外傷、挫、切、撕、手術(shù)、穿刺、耳針。細(xì)菌感染如綠膿桿菌。因其與軟骨膜有較強(qiáng)的親和力。皮炎、濕疹、癤腫。表現(xiàn)：耳廓發(fā)熱、紅腫、劇痛，全身發(fā)熱不適，耳廓腫脹，壓痛加重，增厚，延及耳后皮膚，耳廓聳起。耳廓彌漫性腫脹，失去原有輪廓，因軟骨抗感染力差，軟骨膜和軟骨易壞死，擴(kuò)展、膿腫。區(qū)域淋巴結(jié)腫大，壓痛。WBC升高，N升高。15整理ppt16整理ppt17整理ppt18整理ppt19整理ppt治療：大量抗綠膿桿菌藥。局部：膿腫形成，早期切開引流，舟狀窩切開，全麻下清創(chuàng)，刮除壞死肉芽組織和壞死軟骨，局部用抗生素，不縫合，復(fù)位按耳廓輪廓加壓包扎，二周即愈。耳廓畸形者，3月后可行耳廓成形術(shù)。預(yù)防：對外傷及時清創(chuàng)，預(yù)防感染。手術(shù)時防止損傷耳廓軟骨。穿刺、針灸時須無菌操作。20整理ppt四、耳廓假性囊腫無誘因的耳廓側(cè)面上半部的局限性腫脹，內(nèi)有漿液性滲出液，形成囊腫樣隆起，故又名耳廓漿液性軟骨膜炎，耳廓非化膿性軟骨膜炎，耳廓軟骨間積液。年齡30～40歲，多為一側(cè)。21整理ppt病因：不明?？赡転榫植垦h(huán)障礙或軟骨退行性變，及酶的作用使軟骨液化所致。加機(jī)械性刺激，硬枕壓迫，無意觸摸等。病理：顯微鏡下層次，由外到里，皮膚、皮下、軟骨膜、軟骨。積液在軟骨內(nèi)，其內(nèi)有一層素覆蓋，無細(xì)胞結(jié)構(gòu)，囊壁襯里無上皮，故名為假性囊腫。22整理ppt表現(xiàn)：偶然發(fā)現(xiàn)，由小到大，脹，可有癢、燒灼，無疼痛。部位：耳廓前面，三角窩、耳甲腔或舟狀窩，半球形隆起，無壓痛，有實體感或波動感，彈性好，界清，暗室透照(+)。穿刺抽出黃色液體，培養(yǎng)無細(xì)菌生長，易復(fù)發(fā)。診斷：病癥、體征、穿刺。治療：穿刺抽液，石膏固定(最有效)。23整理ppt24整理ppt二、外耳道炎及癤1、外耳道炎；彌漫性非特異性炎癥，夏季多，分急性與慢性。病因：熱、潮濕引起耳道皮膚角質(zhì)層腫脹，阻塞毛囊，細(xì)菌感染。游泳、洗澡、外耳道沖洗、耳道皮膚浸漬；外耳濕疹、瘙癢、挖耳后耳道皮膚破損；異物、耵聹取出時易損傷。中耳膿液、藥物刺激等。變態(tài)反響：化裝品、抗生素制劑等。細(xì)菌：金葡、溶鏈、大腸桿、變桿、綠膿桿菌。25整理ppt臨床表現(xiàn)：急：耳癢、脹、燒灼感、痛。張口咀嚼時加重，伴發(fā)熱和全身不適，耳廓牽拉痛(+)。重：外耳道皮膚充血腫脹，耳道內(nèi)有白色上皮樣脫屑，漿液性或膿性分泌物溢出(少)。外耳道彌漫性腫脹，外表糜爛，窺不見鼓膜。分泌物刺激，屏間切跡和耳甲腔亦受累，出現(xiàn)丘疹和水泡。慢：耳悶、脹、癢，聽力下降，耳道內(nèi)有粘稠分泌物，耳道皮膚充血腫脹，增厚，有少量鱗屑樣痂皮附著。去除后可有出血點。耳甲腔、耳廓有濕疹。鼓膜混濁、增厚，標(biāo)志不清。26整理ppt27整理ppt診斷：不難，鑒別：霉菌、濕疹、藥物性皮炎。治療：控制感染，清潔局部，去除分泌物及鱗屑，尤其深部、隱窩處，保持枯燥。3％雙氧水，2％氯霉素甘油,4%硼酸酒精預(yù)防：注意個人衛(wèi)生，糾正挖耳習(xí)慣，保持外耳道枯燥，防止損傷，游泳、洗頭時流水入耳及時拭凈，及時去除耵聹及異物。28整理ppt2．癤：局限性炎，為外耳道軟骨部毛囊細(xì)菌感染，幾天內(nèi)自行破潰排膿，夏季多。病因：挖耳、游泳、洗澡時水浸漬。皮脂腺阻塞，慢性化膿中耳炎膿液刺激，營養(yǎng)下降，抵抗力下降，糖尿病易患病。菌：金葡。29整理ppt表現(xiàn)：耳痛加重，搏動性，張口咀嚼、打哈欠加重，放射到頭部，伴發(fā)熱，全身病癥，癤腫破后疼痛緩解，耳道腫脹或閉塞致聽力下降，嬰幼兒抓耳、哭鬧。檢查：耳屏壓痛(+)，耳廓牽拉痛(+)，軟骨部局限性紅腫，半球形，充血，可見膿頭，破后溢膿，鼓膜一般看不到。診斷：一般不難，鑒別：①化膿性腮腺炎，膿經(jīng)裂縫入外耳道，腮腺腫，觸痛(+)，用手按壓，膿可擠入外耳道。②急性乳突炎。治療：保持耳道清潔，理療。局部石碳酸甘油壓迫，成熟切開排膿，全身抗生素。30整理ppt三、耵聹栓塞即“耳垢〞或“耳屎〞，外耳道軟骨部皮膚耵聹腺的分泌物，有保護(hù)外耳道皮膚及粘附灰塵或異物等作用，耵聹干后變成碎屑或小片，咀嚼、說話等下頜關(guān)節(jié)活動不斷排出。31整理ppt病因：1．腺體分泌過多，與上皮混合成塊。2．耳道狹窄、疤、增厚，異物，腫瘤影響排出。3．耵聹變質(zhì)。4．老年人肌肉松弛，下頜關(guān)節(jié)無力，耳道口塌陷，滯留。表現(xiàn)：小無病癥。阻塞時有耳悶、耳鳴、聽力下降，浸水后加重，游泳、洗澡。治療：取出，點藥，沖洗。32整理ppt33整理ppt34整理ppt中耳炎分類：性質(zhì)病程非化膿性中耳炎急慢化膿性中耳炎急慢35整理ppt分泌性中耳炎

以鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，中耳積液可為漿液性漏出和滲出性滲液或粘液。36整理ppt病因：尚未完全明確，目前認(rèn)為：(1)咽鼓管功能不良。根本原因，能引起咽鼓管阻塞或功能不良都可引起本病。1)機(jī)械性阻塞：腺樣體肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部腫瘤2)咽鼓管功能下降：小兒、腭裂(2)感染：病毒性上感，輕型、低毒細(xì)菌感染(3)免疫反響：III型變態(tài)反響-可溶性免疫復(fù)合物37整理ppt

病理：咽鼓管通過軟骨段管腔的開閉調(diào)節(jié)中耳與大氣壓之間的平衡。咽鼓管功能不良→負(fù)壓→粘膜腫脹，毛細(xì)血管通透性升高→漏出液→粘膜發(fā)生病理變化→上皮增厚，上皮細(xì)胞化生，杯細(xì)胞增多。分泌增加，上皮下有病理性腺體樣組織形成，固有層血管周圍出現(xiàn)以淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞為主的圓形細(xì)胞浸潤→疾病的恢復(fù)期，腺體逐漸退化，分泌物減少，粘膜漸趨正常。38整理ppt表現(xiàn)：(1)聽力下降：有感冒史，聽力下降為漸進(jìn)性，伴自聽增強(qiáng)，亦有突發(fā)。變位性聽力改善。小兒不能說明病情，表現(xiàn)為注意力不集中，學(xué)習(xí)下降，反響遲鈍。(2)耳痛：輕(急)，憋、悶。(3)耳鳴：低調(diào)間歇性，氣過水聲39整理ppt檢查：鼓膜急：充血、液平，氣泡慢：內(nèi)陷鼻腔和鼻咽部：鼻息肉、鼻腔膿，鼻咽占位。咽鼓管功能檢查：不通。聽力學(xué)檢查：音叉檢查：傳音性聾。聽力計：40dB±

純音測聽：40整理ppt41整理ppt42整理ppt聲導(dǎo)抗：鼓室壓曲線平坦，B型，高負(fù)壓型，C型加鐙骨肌反射測試，診斷價值高。診斷性鼓膜穿刺，對于病癥、體征不典型者。X線，排除腫瘤，乳突、鼻咽部、鼻竇片43整理ppt診斷：病癥、體征、聲阻抗、穿刺。鑒別診斷：(1)鼻咽癌；(2)腦脊液耳漏(3)外淋巴瘺(4)膽固醇肉芽腫(5)鼓室硬化癥44整理ppt治療：原那么--改善中耳通氣，去除中耳積液，病因治療?！?〕改善中耳通氣(引流)①鼻腔點藥②咽鼓管吹張術(shù)〔2〕去除中耳積液：①穿刺抽液②鼓膜切開術(shù)③鼓室置管術(shù)④理療：聲頻共振、紅外線、短波透熱、He-Ne激光〔3〕病因治療：①治療上呼吸道炎癥，抗生素應(yīng)用，手術(shù)、腺樣體、鼻炎。②抗過敏藥、激素。45整理ppt46整理ppt47整理ppt

預(yù)防：防感冒，治療鼻、鼻咽部疾病。鍛煉，提高抵抗力。宣教，家長、老師對本病的認(rèn)識，早發(fā)現(xiàn)，早治療。48整理ppt急性化膿性中耳炎及乳突炎

一、急性化膿性中耳炎中耳粘膜的急性化膿性炎癥，為細(xì)菌或病毒侵入中耳，引起中耳粘膜和粘膜下骨膜組織的化膿性炎癥，兒童好發(fā)，常見。病變主要在鼓室、乳突腔、咽鼓管及鼓竇受累。49整理ppt感染途徑主要為咽鼓管逆行感染，次為鼓膜外傷，少數(shù)為血行感染。致病菌，急性化膿性中耳炎細(xì)菌培養(yǎng)陽性率70%，時期不同，病菌不同，統(tǒng)計。最常見：肺炎球菌，流感嗜血桿菌。其次：溶血性鏈球菌。綠膿、變形。別離出病毒，流感病毒，呼吸道合胞病毒，腺病毒。50整理ppt

誘因及感染途徑：

1．咽鼓管：

(1)上呼吸道急性感染，因為繼發(fā)于鼻炎、扁桃體炎、腺樣體炎向咽鼓管蔓延，咽鼓管咽口及管腔粘膜出現(xiàn)充血、腫脹，纖毛運動發(fā)生障礙，致病毒乘虛侵入中耳。

(2)急性傳染?。盒杉t熱、麻疹、流感、百日咳、腮腺炎等。通過咽鼓管并發(fā)本病。其亦可為上述疾病的局部表現(xiàn)。病重深達(dá)骨質(zhì)，另外，傷寒、敗血癥可通過血行感染中耳。

(3)游泳、跳水，不正確的咽鼓管吹張，擤鼻或鼻腔治療等均可致感染中耳。

(4)過敏，免疫低下或缺乏，易患，反復(fù)卡他性中耳炎致化膿性中耳炎。

(5)嬰幼兒基于解剖生理特點，比成人更容易發(fā)生中耳炎。51整理ppt2．外耳道鼓膜途徑：鼓膜外傷、穿刺、置管，細(xì)菌直接進(jìn)入中耳。

3．血行感染少見，傷寒、敗血癥。52整理ppt

病理：急性化膿性中耳炎的病原大多來自咽鼓管，中耳的粘膜病理改變可分為四期。

(1)充血期

(2)滲出期

(3)化膿期

(4)融合期53整理ppt54整理ppt55整理ppt56整理ppt57整理ppt表現(xiàn)：病癥(1)耳痛：耳悶脹、疼痛，深部疼，漸加重，搏動性或刺痛?？上蝾^或牙放射，吞咽時咳嗽時加重，化膿時耳痛更劇，夜不成眠，煩燥不安。多以此為就診原因。鼓膜一旦穿孔，疼痛頓減。小兒哭鬧、抓耳。(2)全身病癥：發(fā)冷、發(fā)熱、周身疼痛、大便干、小便黃，多被耳痛所掩蓋。(3)耳聾：聽力下降及耳鳴，可伴眩暈。鼓膜穿孔后聽力可提高，因耳疼被忽略。(4)耳漏：鼓膜穿孔后流膿，血→粘膿→膿。58整理ppt

檢查：

(1)耳鏡檢查：早期：鼓膜充血，松弛部充血，錘骨柄及緊張部周邊可見放射狀擴(kuò)張的血管紋→彌漫性充血，大紅色、腫脹→向外膨出，正常標(biāo)志不清。穿孔前可見搏動性閃光點。壞死型者鼓膜迅速破潰，形成大穿孔。

(2)觸診：乳突部輕壓痛，鼓竇區(qū)較明顯。

(3)聽力檢查：傳導(dǎo)性耳聾。

(4)血象：WBC升高，1萬～2.5萬，N升高，穿孔后正常。

(5)細(xì)菌培養(yǎng)。59整理ppt診斷：依病史、體征、實驗室檢查診斷。60整理ppt治療：原那么控制感染，引流通暢，病因治療，預(yù)防并發(fā)癥。(1)全身治療：足量、足療程抗生素應(yīng)用。(2)局部治療①鼻腔用藥②滴耳液鼓膜未穿孔前可用2％酚甘油，一旦穿孔停用，注意觀察；鼓膜已穿孔：雙氧水洗耳，用抗生素滴耳液點耳。③鼓膜切開，無菌操作。少用，加積膿下、膨隆、痛加重，熱不退。已有小穿孔但引流不暢，小兒鼓膜最不易潰破。及時切開可預(yù)防乳突炎及慢性中耳炎。(3)病因治療和預(yù)防：去除鼻、鼻咽、鼻竇的病灶。(4)治愈后，鼓膜仍不愈合者，可做鼓膜修補(bǔ)術(shù)。61整理ppt

預(yù)防：鍛煉，預(yù)防和治療上感。傳染病預(yù)防，陳舊性鼓膜穿孔或鼓室置管者禁止游泳。62整理ppt二、急性乳突炎急性中耳炎或慢性中耳炎急性發(fā)作的并發(fā)癥，表現(xiàn)為乳突氣房粘膜及其骨質(zhì)的化膿性壞死，多見于氣化型乳突患者。兒童多見，但2歲以下兒童乳突未發(fā)育，不會患此病，但可患急性鼓竇炎，病癥與急性乳突炎相同。63整理ppt

病因及病理：

1．急性化膿性乳突炎鼓竇積膿引流不暢。

2．乳突氣化良好，乳突氣房較多，遠(yuǎn)離鼓竇的乳突腔氣房，積膿不易排出，易發(fā)生乳突炎。硬化型很少發(fā)病，板障型可表現(xiàn)為乳突骨髓炎。

3．機(jī)體抵抗力弱或治療不當(dāng)

4．致病菌毒力64整理ppt表現(xiàn)：病癥，中耳炎發(fā)作史，治療二周不愈，病癥加重，全身病癥。查：(1)乳突部腫脹，皮膚充血、水腫，耳廓聳向前方，鼓竇外側(cè)壁及乳突尖有明顯壓痛。(2)耳道后上壁紅腫、塌陷。(3)鼓膜充血、松弛部膨隆，如果鼓膜穿孔小，可見膿液搏動。(4)X線、乳突，氣房模糊，透亮區(qū)(5)化驗：WBC升高，N升高65整理ppt

診斷鑒別：外耳道癤腫耳周炎。66整理ppt治療：同急性化膿性中耳炎，如保守2～3天不能控制，X線骨破壞，有并發(fā)癥，即刻手術(shù)。藥物治療不能替代手術(shù)。67整理ppt慢性化膿性中耳炎

極為常見病，是中耳粘膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，常與慢性乳突炎并存。臨床主要表現(xiàn)是反復(fù)耳漏，鼓膜穿孔，聽力下降。嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥。68整理ppt病因：多見于急性治療不當(dāng)，徹底去除病灶而遷延為慢性，鼻、咽部慢性炎癥或變態(tài)反響者。急性傳染病并發(fā)急性壞死型中耳炎的直接延續(xù)。致病菌：變形桿菌、金、綠膿、大腸桿菌。二種細(xì)菌以上的混合感染，菌種常有變化。細(xì)菌培養(yǎng)陰性約20～30％，其中可培養(yǎng)出無芽胞厭氧菌，可單獨或混感染致病。69整理ppt病理及臨床分型：

(1)單純型

(2)骨瘍型

(3)膽脂瘤型70整理ppt單純型：最多見，病變主要局限在中耳鼓室粘膜，無肉芽或息肉形成，故又稱粘膜型。病理變化主要為鼓室粘膜充血、增厚，圓細(xì)胞浸潤，杯細(xì)胞及腺體分泌活潑。臨床特點：耳間歇性流膿，流稀膿，粘液性或粘膿性，不臭。鼓膜穿孔位于緊張部，多呈中央性穿孔，大小不一，一般有輕度傳導(dǎo)性耳聾。71整理ppt72整理ppt骨瘍型：病變超出粘膜組織，可有聽小骨壞死，并有鼓室之鼓壁、鼓環(huán)或鼓竇骨質(zhì)壞死，又稱壞死型或肉芽型，多由急性壞死性中耳炎遷延而來。鼓膜穿孔處可見聽骨壞死缺損，鼓室內(nèi)有肉芽或息肉，阻礙鼓室引流。

73整理ppt臨床特點：耳持續(xù)性流粘稠膿，有臭味，如有肉芽或息肉那么膿內(nèi)混有血絲。鼓膜緊張部大穿孔或邊緣性穿孔〔邊緣已達(dá)鼓溝〕，通過穿孔可見鼓室內(nèi)有肉芽或息肉。較重的傳導(dǎo)性耳聾可伴有頭痛、眩暈。X線片有邊緣模糊不清的透光區(qū)，顳骨CT掃描使鼓室、鼓竇及乳突內(nèi)有軟組織影，伴有骨質(zhì)破壞。此型可引起并發(fā)癥。74整理ppt膽脂瘤型：膽脂瘤非真性腫瘤，是由鼓膜、外耳道的復(fù)層鱗狀上皮在中耳腔生長堆積成團(tuán)塊，外層由纖維組織包圍，內(nèi)含脫落壞死上皮、角化物和膽固醇結(jié)晶，故稱為膽脂瘤。膽脂瘤對周圍組織的直接壓迫，或由于其基質(zhì)或基質(zhì)下方的炎性肉芽組織產(chǎn)生的多種酶，和前列腺素等物質(zhì)的作用，致使周圍組織骨質(zhì)脫鈣，骨壁破壞。炎癥可由骨質(zhì)破害處向周圍組織擴(kuò)散，導(dǎo)致一系列顱內(nèi)外并發(fā)癥。75整理ppt

膽脂瘤形成的機(jī)制尚不清楚，主要有兩個學(xué)說：袋狀內(nèi)陷學(xué)說上皮移入學(xué)說76整理ppt臨床特點：耳內(nèi)長期流膿，膿惡臭。后天原發(fā)性膽脂瘤早期無耳流膿史，聽力檢查為較重的傳導(dǎo)性耳聾；有時因膽脂瘤可在中