麻醉科無痛門診臨床工作制度

麻醉科無痛門診臨床工作制度（一）無痛門診標準流程1.一般流程(1)檢查前，在內(nèi)鏡中心預(yù)約處，患者出具胃腸鏡檢查單并咨詢有關(guān)事宜。(2)到門診交費處，交付檢查和麻醉有關(guān)費用。(3)返回預(yù)約處，護士給患者預(yù)約檢查時間并交代有關(guān)檢查和麻醉注意事項。(4)到麻醉門診，進行麻醉前訪視和簽署麻醉知情同意書。(5)檢查當日，患者首先到預(yù)約處提交胃腸鏡檢查預(yù)約單。(6)到內(nèi)鏡中心麻醉接待室，由當日實施麻醉的主管醫(yī)師再一次了解患者在麻醉門診的訪視結(jié)果，并確認患者已簽署麻醉知情同意書。(7)到麻醉準備間，開放靜脈通道(8)進入胃腸鏡檢查室開始麻醉和檢查。(9)檢查完成后送入恢復(fù)室，患者進行麻醉復(fù)蘇，清醒后待麻醉醫(yī)師判斷、批準后才能離開。(10)到預(yù)約處取檢查報告。2.麻醉具體流程(1)充分作好麻醉前訪視(麻醉門診、無痛中心麻醉接待處)篩選對象：所有愿意進行無痛胃腸鏡的患者。排除標準：需求復(fù)雜的周全的監(jiān)測和處置懲罰的ASAⅢ、Ⅳ級患者；有胃潴留和急性上消化道大出血者；有顯著性呼吸系統(tǒng)疾患的病態(tài)肥胖者；最近得呼吸道感染，有明顯的發(fā)燒、喘息、鼻塞和咳嗽等病癥的患者；對所用麻醉藥物過敏者。(2)患者享有充分麻醉知情權(quán)，并自愿簽署麻醉知情同意書(3)麻醉進程：①在麻醉準備間，護士開放患者靜脈通道；②胃腸鏡檢查室內(nèi)，具體實施麻醉的醫(yī)師再一次確認麻醉知情同意書，了解患者合并疾病、確認患者；③患者采取左側(cè)臥位；④麻醉醫(yī)師監(jiān)測患者生命體征。(4)監(jiān)測方法：血壓(BP)，心率(HR)，呼吸頻率(RR)，脈搏氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG)等生命體征的變革。觀察檢查及藥物的副感化(是否嗆咳、屏氣、呃逆、自主拔管行為、喉痙攣、局部痛苦悲傷、誘導(dǎo)早期興奮多語、短暫性呼吸暫停、下頜松弛呼吸不暢、肌陣痙、過敏反應(yīng)、惡心吐逆、頭痛、頭昏等)。(5)給予患者鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。(6)預(yù)先靜注阿托品0.01mg/kg，咪唑安定1mg，芬太尼30~50μg或舒芬太尼3~5μg然后，根據(jù)患者的具體情況緩慢靜注丙泊酚首次劑量0.5~1mg/kg，保持患者自主呼吸，待睫毛反射消失，全身肌肉松弛，稍用力托下頜無反應(yīng)時開始插胃鏡或進腸鏡，確定無反應(yīng)即開始胃腸鏡檢查，繼續(xù)靜注丙泊酚堅持麻醉，以保證患者無知覺和體動，直至檢查結(jié)束。(7)恢復(fù)室內(nèi)，繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征。(8)蘇醒離院，同時交代有關(guān)麻醉后注意事項。3.離院標準：患者認識XXX，無頭暈?zāi)垦?，生命體征平穩(wěn)，無腹痛腹脹、惡心吐逆，能自力行走，至少有一名陪護。（二）安全管理1.麻醉前（1）麻醉前認真訪視患者，盡量排除安全隱患，保障患者安全。為了保障需要麻醉的門診檢查和手術(shù)患者的生命安全，現(xiàn)已建立日間病房。雖然胃腸鏡檢查時間不長，但患者可能因病情復(fù)雜，充滿安全隱患。在麻醉門診，麻醉醫(yī)師可以充分了解患者病情，對心肺等重要臟器存在疾病的患者可以開具相應(yīng)檢查，進一步評估麻醉風(fēng)險，排除達到“排除標準”的患者，讓患者作好麻醉前準備，從而盡量降低麻醉風(fēng)險。（2）在內(nèi)鏡中心麻醉歡迎處，當日麻醉實施醫(yī)師再一次對患者進行病情評價，麻醉實施中才能胸有定見，預(yù)防和及時處置懲罰可能出現(xiàn)的麻醉意外。在胃腸鏡檢查室內(nèi)，實施麻醉的醫(yī)師最后一次對即將檢查的患者再次了解，并確認患者。麻醉前這三次訪視患者，目標是最大程度地掌握門診患者的病情，并且不混淆患者，提高安全性。重點注意下列幾方面：①藥物過敏史了解患者是否存在藥物過敏、高敏史，尤其注意是否存在當日所利用麻醉藥物的過敏史。對非麻醉藥物過敏的患者，在麻醉進程中應(yīng)出格留意麻醉藥物利用后是否出現(xiàn)過敏現(xiàn)象。如果以往確切發(fā)生過所用麻醉藥物過敏，應(yīng)禁止利用。②心血管系統(tǒng)重點了解是否存在高血壓，控制如何？是否冠心病，心肌缺血情況？是否發(fā)生過心絞痛，屬于穩(wěn)定或不穩(wěn)定，最后一次發(fā)作什么時間？是否存在其他心臟疾患？目前心功能如何，近期心電圖結(jié)果如何？③呼吸系統(tǒng)感冒咳嗽可能增加咽喉部位的敏感性，痰液對呼吸道存在刺激，在淺麻醉或檢查操作刺激下可能誘發(fā)喉痙攣或支氣管痙攣。肺部炎癥可使患者氧儲備功能下降，導(dǎo)致患者在麻醉檢查中對輕微缺氧也不能耐受。了解有無哮喘史，是否在發(fā)作期，藥物使用情況。是否存在頸部包塊，有無呼吸道壓迫等等。④本身胃腸疾患是否有急性胃腸出血、什么時間出血，出血性質(zhì)，目前是否存在活動出血。對近期消化道出過血和肝硬化存在食道靜脈曲張的患者，麻醉前要特別交代麻醉中如果發(fā)生突發(fā)性消化道大出血時的麻醉風(fēng)險，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。注意是否有胃潴留，避免返流誤吸。⑤夸大麻醉前注意事項丙泊酚全身麻醉下患者吞咽、嗆咳等保護性反射消失，咽喉松弛，胃蠕動減慢，增加了返流誤吸的危險，必須夸大麻醉前至少禁飲3h、禁食8~12h。（3）麻醉前作好心理護理，消除患者的緊張恐懼情緒，使其更好地配合麻醉患者享有充分的麻醉知情權(quán)，并自愿簽署麻醉知情同意書。提前告知患者：丙泊酚注射局部可能出現(xiàn)輕微疼痛；麻醉及檢查→XXX→完全清醒→離開醫(yī)院整個過程大約需要30~40min；其對檢查過程幾乎無記憶，可能出現(xiàn)“還沒有檢查”的錯覺；麻醉結(jié)束后24h內(nèi)請不要駕駛或進行精細工作，12h內(nèi)請不要飲酒。做好上述工作主要是為了盡量避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。確保至少有一名陪護陪同。2.麻醉中(1)穩(wěn)固的靜脈通道麻醉過程中可能需要及時加深麻醉、對癥處理麻醉不良反應(yīng)等而隨時經(jīng)靜脈通道給藥，最好使用靜脈套管留置針。(2)設(shè)備完善的胃鏡檢查室完善的監(jiān)測急救設(shè)備：監(jiān)護儀、氧供、簡易呼吸囊、面罩、急救插管器械、急救藥物等可以增加麻醉的安全性。(3)呼吸管理食道與呼吸道的毗鄰關(guān)系決定了全麻無痛胃腸鏡首要關(guān)注呼吸問題。丙泊酚可引起下頜松弛，呼吸變淺，呼吸頻率減慢，甚至呼吸停頓，隨之發(fā)生SpO2下降。麻醉醫(yī)師恰當掌握藥量，減慢推藥速率，檢查前即給予吸氧去氮，及時對癥處理，減輕了丙泊酚對呼吸的影響。(4)輪回管理腸鏡檢查興奮了肛門、腸道迷走神經(jīng)，再者麻醉前禁飲禁食和人為頻繁腹瀉使患者體液不足等等原因，可能導(dǎo)致血壓降低，所以全麻無痛性腸鏡要出格關(guān)注輪回問題。其中體質(zhì)較弱者血壓波動較大。丙泊酚對心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)有一定抑制感化，主要與劑量有關(guān)。其半衰期短，輸注速度與血藥濃度呈直線正相干。這就要求麻醉醫(yī)師因人而異給藥，注意及時改良患者輪回功能，力求平穩(wěn)的麻醉。(5)高素質(zhì)(醫(yī)療技術(shù)、責(zé)任心)的麻醉和內(nèi)鏡醫(yī)師兩者相輔相成，缺一不可?？梢詼p輕胃腸鏡對患者刺激，縮短麻醉檢查時間，從而保障患者安全。(6)合理的麻醉醫(yī)師配置，人員的相對固定無痛苦性胃腸鏡患者人數(shù)與麻醉醫(yī)師人數(shù)應(yīng)合理配置，麻醉醫(yī)師工作應(yīng)相對固定，充分了解該區(qū)域工作流程、不同檢查對患者的影響、不同內(nèi)鏡醫(yī)師的操作慣等，這樣才能保證麻醉中患者的安全。麻醉科應(yīng)劃分麻醉亞專業(yè)組，胃腸鏡麻醉由門診麻醉專業(yè)組完成。每個檢查室應(yīng)配置1~2個麻醉醫(yī)師，另外組長負責(zé)和協(xié)調(diào)幾個檢查室的麻醉工作。3.麻醉復(fù)蘇(1)設(shè)備齊全的恢復(fù)室正常工作的監(jiān)護儀、氧供、負壓吸引設(shè)施、急救設(shè)備(麻醉機、搶救插管器械、急救藥品)，可以及時反映患者的生命體征變化，隨時準備著處理各種不良事件。(2)盡職的醫(yī)務(wù)人員在監(jiān)護室患者可能發(fā)生任何預(yù)料之中或之外的事件，故必須要設(shè)置專人密切觀察患者生命體征?？赡艹霈F(xiàn)：舌后墜、喉痙攣造成呼吸道不通暢；心率過慢或過快；患者嘔吐；患者虛脫；偶爾檢查性胃腸穿