醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：（1）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行研究，制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃。（2）修訂和完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查和評(píng)比工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。（3）委員會(huì)有權(quán)監(jiān)督各科室、各部門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，特別是對(duì)病人的診斷、治療可提出指導(dǎo)性意見(jiàn)和措施，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛及事故。（4）收集、整理醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理信息資料，定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院長(zhǎng)辦公會(huì)報(bào)告工作，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議。（5）委員會(huì)每季度召開(kāi)一次會(huì)議，報(bào)告每季度的醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，并研究下季度工作計(jì)劃，制定實(shí)施措施。遇到有特殊情況隨時(shí)召開(kāi)，研討問(wèn)題，總結(jié)工作。（6）委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)務(wù)處，負(fù)責(zé)委員會(huì)日常事務(wù)工作。2、醫(yī)務(wù)處部門(mén)職責(zé)：（1）在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)政管理工作。（2）負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療工作計(jì)劃，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后負(fù)責(zé)實(shí)施。定期檢查，評(píng)價(jià)并總結(jié)。（3）督促全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證工作正常有序進(jìn)行，防范醫(yī)療事故，減少醫(yī)療缺陷。（4）掌握各臨床科室與醫(yī)技科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作情況，協(xié)調(diào)各科室間關(guān)系；組織重大搶救和院內(nèi)外會(huì)診；檢查分析各科室工作質(zhì)量，做好醫(yī)療質(zhì)量管理。（5）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療技術(shù)人員檔案管理，協(xié)助人力資源部做好醫(yī)務(wù)人員的晉升、獎(jiǎng)罰工作。（6）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療管理工作，協(xié)同有關(guān)部門(mén)做好醫(yī)療活動(dòng)的人、財(cái)、物管理。（7）負(fù)責(zé)接待、處理醫(yī)療糾紛，對(duì)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷進(jìn)行原因分析，及時(shí)向分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)提出處理意見(jiàn)和改進(jìn)措施。（8）負(fù)責(zé)組織醫(yī)務(wù)人員完成院外醫(yī)療任務(wù)。負(fù)責(zé)安排醫(yī)務(wù)人員對(duì)下級(jí)醫(yī)療單位進(jìn)行對(duì)口支援、義診等工作。（9）負(fù)責(zé)醫(yī)療工作的內(nèi)外聯(lián)系和日常醫(yī)療管理工作。（10）負(fù)責(zé)收集和整理醫(yī)療質(zhì)量管理以及醫(yī)政管理工作資料和數(shù)據(jù)，按要求立卷歸檔，提供利用。（11）完成院長(zhǎng)交予的其它工作。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：1、各科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)監(jiān)督管理科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)相關(guān)規(guī)章制度。各級(jí)醫(yī)師（技藥）認(rèn)真履行自己的崗位職責(zé)。2、上級(jí)醫(yī)師（技藥）負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)性指導(dǎo)。3、科室主任及質(zhì)控管理員嚴(yán)格檢查督促全科醫(yī)療質(zhì)量管理、輸血管理質(zhì)量及病案管理質(zhì)量管理情況，每月至少定期組織一次科室醫(yī)療質(zhì)量檢查和考核，以保證醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。4、檢查方法和任務(wù)：（1）負(fù)責(zé)對(duì)本科室所有醫(yī)療、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查并簽名。（2）負(fù)責(zé)對(duì)院內(nèi)感染病例感染環(huán)節(jié)的監(jiān)控，采取有效措施，降低科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告預(yù)防院感科，并積極協(xié)助調(diào)查。（3）檢查抗生素合理使用情況。（4）組織本科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能考試。（5）檢查傳染病報(bào)卡情況，慢性病報(bào)卡情況，傳染病隔離措施，發(fā)現(xiàn)傳染病及時(shí)上報(bào)預(yù)防保健科。（6）檢查各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理制度執(zhí)行情況。（7）負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全的學(xué)習(xí)、預(yù)防。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)事故要及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院領(lǐng)導(dǎo)。病歷要妥善保管，嚴(yán)禁病歷丟失。（8）嚴(yán)格按國(guó)家頒布的《醫(yī)療操作規(guī)程》及我院制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)程》、《臨床診療常規(guī)》執(zhí)行。（9）上級(jí)醫(yī)師通過(guò)查房、討論、檢查病例等方式對(duì)下級(jí)醫(yī)師的質(zhì)量進(jìn)行檢查和控制。（10）科主任通過(guò)查房、病理討論、檢查病歷、醫(yī)療制度執(zhí)行情況、帶教情況對(duì)全科醫(yī)療、護(hù)理進(jìn)行檢查。5、認(rèn)真書(shū)寫(xiě)及保存各項(xiàng)質(zhì)量檢查記錄、考核記錄、會(huì)議記錄。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1、門(mén)診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3、病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4、病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1—2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照三級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)處、醫(yī)學(xué)工程部等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。⑵抓好查對(duì)工作。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查在崗情況。⑺做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼加強(qiáng)缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1、臨床路徑與單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)1.醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.1基礎(chǔ)醫(yī)療工作質(zhì)量指標(biāo)1.1.1甲級(jí)病案率≥90%、無(wú)丙級(jí)病歷1.1.2門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%1.1.3處方合格率≥95%1.1.4醫(yī)囑合格率≥95%；1.1.5檢查報(bào)告單合格率≥95%；1.1.6技術(shù)操作合格率≥95%；1.1.7每百?gòu)埓参徊涣际录陥?bào)告率≥20件；1.1.8醫(yī)務(wù)人員三基考核（平均60分）合格率100%；1.1.9院內(nèi)感染漏報(bào)率≤10%；1.1.10院內(nèi)感染率≤10%；1.1.11洗手正確率≥95%；1.1.12傳染病報(bào)告率100%；1.1.13傳染病報(bào)告及時(shí)率100%；1.1.14滅菌合格率100%；1.1.15主要責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0；1.1.16病人滿意度≥90%；1.2門(mén)急診醫(yī)療工作質(zhì)量指標(biāo)1.2.1門(mén)急診三日確診率≥95%；1.2.2門(mén)診患者滿意度≥90%；1.2.3門(mén)診預(yù)約率≥20%門(mén)診量；1.2.4門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%；1.2.5留觀病歷甲級(jí)率≥90%；1.2.6急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)；1.3住院醫(yī)療工作質(zhì)量指標(biāo)1.3.1入院診斷與出院診斷符合率≥95%；1.3.2手術(shù)前后診斷符合率≥95%；1.3.3臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%；1.3.4單病種治愈好轉(zhuǎn)率處于同級(jí)別醫(yī)院較高水平；1.3.5危重病人急診搶救成功率≥80%；1.3.6I類切口甲級(jí)愈合率≥97%；1.3.7I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用比例≤30%；1.3.8I類切口手術(shù)切口感染率≤0.5%；1.3.9手術(shù)安全核查執(zhí)行率100%；1.3.10手術(shù)離體組織病理送檢率100%；1.3.11單病種死亡率低于同級(jí)別醫(yī)院的平均值；1.3.12住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%；1.3.13活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%；1.3.14麻醉死亡率≤0.02%；1.3.15住院患者抗菌藥物使用率≤60%；1.3.16病原學(xué)標(biāo)本送檢率≥80%；1.3.17標(biāo)本合格率≥95%；1.3.18抗菌藥物合理使用率≥90%；1.3.19輸血前9項(xiàng)（血常規(guī)、血型、肝功能、術(shù)前四項(xiàng)）檢查率100%；1.3.20自體輸血率≥35%；1.3.21介入治療適應(yīng)癥符合率100%；1.3.22介入術(shù)后隨訪率≥90%；1.3.23血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥＜0.5%；1.3.24介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率＜0.5%；1.3.25院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；1.3.26住院三日確診率≥90%；1.3.27擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤3天；1.3.28病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年；1.3.29臨床路徑入徑率≥50%；1.3.30臨床路徑入徑完成率≥70%；1.3.31單病種質(zhì)量控制符合率≥70%；2.護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%；2.2年護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥90%；2.3新護(hù)士崗前培訓(xùn)率100%；2.4護(hù)士、護(hù)師參加規(guī)范化培訓(xùn)≥95%；2.5護(hù)師及以上人員參加繼續(xù)教育≥95%；2.6護(hù)士長(zhǎng)及以上管理人員外出學(xué)習(xí)（省及省級(jí)以上）年培訓(xùn)率≥20%；2.7護(hù)理人員“三基”考核合格率≥95%；2.8護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率≥85%；2.9護(hù)患糾紛年發(fā)生次數(shù)≤5次，查處率100%；2.10基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%；2.11危重患者護(hù)理合格率≥90%；2.12專科技能培訓(xùn)率100%；2.13病人對(duì)護(hù)理工作滿意度≥90%；2.14急救物品完好率100%；2.15醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；2.16臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)、供應(yīng)室工作滿意度≥90%；2.17病房護(hù)理人員與實(shí)際床位比≥1：0.4；2.18ICU床護(hù)比≥1：2.5；2.19手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比≥1：3；3.醫(yī)技質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)3.1優(yōu)質(zhì)服務(wù)，患者、醫(yī)師、護(hù)理人員滿意率≥90%；3.2常規(guī)X線片檢查陽(yáng)性率≥50%；3.3CT檢查陽(yáng)性率≥60%；3.4MRI檢查陽(yáng)性率≥60%；3.5常規(guī)X線優(yōu)級(jí)片率≥40%，廢片率＜3%；3.6DR優(yōu)級(jí)片率＞90%，廢片率＜1%；3.7DSA、CT、MRI優(yōu)級(jí)片率＞95%，廢片率＜0.5%；3.8門(mén)急診血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；急診生化、凝血及免疫項(xiàng)目（特殊免疫學(xué)檢測(cè)除外）≤2小時(shí)；一般細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天；心電圖報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；超聲報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；影像常規(guī)檢查項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；3.9影像科各類設(shè)備單機(jī)開(kāi)機(jī)率≥95%；3.10影像診斷與術(shù)后診斷符合率≥90%；3.11成分輸血≥85%；3.12急診檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間＜2小時(shí)；3.13臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤120）；3.14血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）3.15免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均成績(jī)之上；3.16細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%；3.17參加細(xì)菌質(zhì)控（成績(jī)合格）；3.18冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%；3.19常規(guī)切片優(yōu)良率≥95%；3.20術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率≥95%；3.21常規(guī)病理診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%；3.22藥品質(zhì)量合格率100%；3.23投藥出門(mén)差錯(cuò)率≤1/10000；3.25危急值報(bào)告率100%。4.醫(yī)療質(zhì)量考核辦法1）考核辦法1.臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核由四部分組成（臨床醫(yī)療、護(hù)理、院感控制、合理用藥），考核總分為100分，臨床醫(yī)療占50%，護(hù)理占30%，院感控制占10%，合理用藥占10%，醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核總分為100分。2.醫(yī)療質(zhì)量考核由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織科主任、臨床專家等，按照考核方法完成對(duì)各科室的考核和評(píng)分。3.考核過(guò)程中對(duì)科室存在的問(wèn)題提出書(shū)面整改意見(jiàn)通知書(shū)，公布各科室的考核得分及存在問(wèn)題，科室一周內(nèi)將整改措施反饋醫(yī)務(wù)處。每次督查時(shí)，對(duì)照上次檢查中存在的問(wèn)題重點(diǎn)進(jìn)行檢查，了解整改情況，以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。2）獎(jiǎng)懲辦法1.每季度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分前5名的臨床科室和前2名的醫(yī)技科室給予全院通報(bào)表?yè)P(yáng)，并作為年度評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要參考指標(biāo)。2.全年醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分后5名的臨床科室和后2名的醫(yī)技科室取消評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。3.科室醫(yī)療質(zhì)量考核年度得分值占科室主任述職及科室年度考核總分的50%。4.重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。五、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級(jí)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血會(huì)診、輸血治療談話、科間會(huì)診、入院72小時(shí)談話、術(shù)后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報(bào)告制度、教學(xué)制度等制度落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、病歷質(zhì)量管理：①貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。②醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。③建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。④加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范教育，特別是實(shí)習(xí)生及進(jìn)修生的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量教育。定期檢查病歷書(shū)寫(xiě)的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每周抽查一次術(shù)前準(zhǔn)備病歷、每月抽查一次入院24小時(shí)完成病歷及三級(jí)查房記錄和輸血相關(guān)記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)技報(bào)告書(shū)寫(xiě)質(zhì)量）。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。3、單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理：重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種及本院制定試點(diǎn)的臨床路徑管理的三類病種。①住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，符合路徑管理病種嚴(yán)格按路徑表執(zhí)行，認(rèn)真進(jìn)行路徑變異分析，嚴(yán)格符合標(biāo)準(zhǔn)。②持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。③外科系統(tǒng)還應(yīng)：A、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。①醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。②具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。③對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。④建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。⑤進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。⑥不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（二）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開(kāi)放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)７２小時(shí)。重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。3、急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。5、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。6、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。7、應(yīng)診能力：醫(yī)院各部門(mén)與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內(nèi)到位。8、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。9、進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書(shū)寫(xiě)要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三）門(mén)診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。2、臨床?？崎T(mén)診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)，各科每周2.5天有副高以上醫(yī)師出診。3、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。加強(qiáng)門(mén)診處方、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)、各類申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門(mén)診處方、門(mén)診病歷質(zhì)量，并與獎(jiǎng)金掛鉤。4、三次門(mén)診未確診的病人，有相應(yīng)的會(huì)診討論。5、提高門(mén)診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門(mén)診病人滿意度≥90%。每月進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤。（四）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病理管理制度。3、建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)、登記、歸檔制度。4、努力冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、室內(nèi)質(zhì)控：①嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。②每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)分析記錄。③病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。④定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。7、室間質(zhì)控：參加省級(jí)病理質(zhì)量室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)達(dá)到同級(jí)醫(yī)院較高水平。8、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門(mén)服務(wù)滿意度。（五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。4、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對(duì)常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。7、每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。8、嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。10、積極參加省級(jí)室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意度。（六）檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。2、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。5、落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。6、室內(nèi)質(zhì)控：開(kāi)展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。7、室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。8、臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告項(xiàng)目必須開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。9、試劑購(gòu)進(jìn)渠道正規(guī)，無(wú)三無(wú)產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照），無(wú)過(guò)期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門(mén)要求執(zhí)行。10、開(kāi)展項(xiàng)目結(jié)果正確，無(wú)明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長(zhǎng)期保存，報(bào)告單有專人審核。11、不斷加強(qiáng)對(duì)放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。12、檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。13、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門(mén)服務(wù)滿意度。（七）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供２４小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開(kāi)輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。4、建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。5、制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。7、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。8、定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫(kù)專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度。11、根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最佳庫(kù)存量，積極開(kāi)展術(shù)中自血回輸術(shù)。12、輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證）。13、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門(mén)服務(wù)