第四章-經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)課件

第四章 經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)1精品課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握頸動脈、腎動脈、髂股動脈和布-加綜合征介入治療的適應(yīng)證熟悉動脈血管狹窄的主要病因和主要受累血管。了解頸動脈、腎動脈、髂股動脈和肝靜脈狹窄的主要危害。2精品課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)概念：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneoustransluminal

angioplasty，PTA）系指應(yīng)用球囊導(dǎo)管、支架等介入器材，采用球囊擴(kuò)張技術(shù)或植入支架，對各種原因所致的血管狹窄或閉塞性病變進(jìn)行血管開通或維持血管通暢的微創(chuàng)技術(shù)。3精品課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)目錄第一節(jié)

器材—導(dǎo)引導(dǎo)管或?qū)бL鞘二治療導(dǎo)絲三球囊導(dǎo)管四血管支架第二節(jié)

腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法—球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）二血管支架置入術(shù)（stenting）第三節(jié)

血管腔內(nèi)成形術(shù)后再狹窄血管再狹窄的機(jī)制二血管再狹窄的防治第四節(jié)

臨床應(yīng)用頭臂動脈成形術(shù)二腎動脈成形術(shù)

三髂股動脈成形術(shù)四布-加綜合征小結(jié)

思考題4精品課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)第一節(jié) 器材5精品課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)血管成形術(shù)所用器材大致分為一般器材和特殊器材。一般器材指常規(guī)血管造影用器材，主要包括穿

刺鞘組（穿刺針、小導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、導(dǎo)管鞘）、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等特殊器材6器材精品課件第一節(jié)第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、導(dǎo)引導(dǎo)管或?qū)бL鞘導(dǎo)引導(dǎo)管(guiding

catheter

or

guiding)

和導(dǎo)引長鞘(long

sheath

or

guiding sheath)實(shí)際上是一種薄壁、大腔導(dǎo)管。它的主要作用是由體外至體內(nèi)治療血管建立起臨時(shí)通道。7器材精品課件第一節(jié)第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、導(dǎo)引導(dǎo)管或?qū)бL鞘目前進(jìn)行頭頸部位的治療多使用6～8F的80～100cm的導(dǎo)引導(dǎo)管（或4～6F的長鞘），冠狀動脈治療多使用5～6F直徑100cm導(dǎo)引導(dǎo)管，上、下肢血管多使用4～7F長鞘或6～8F導(dǎo)引導(dǎo)管，長度則各有不同。8器材精品課件第一節(jié)第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、球囊導(dǎo)管球囊導(dǎo)管的組成可分為導(dǎo)管和球囊兩部分。導(dǎo)管前端攜帶的球囊可做成不同的直徑，用來擴(kuò)張不同大小的血管。球囊可隨導(dǎo)管到達(dá)身體包括冠狀動脈、顱內(nèi)動脈、足背動脈等多部位大小血管。到達(dá)病變血管后，體外通過球囊導(dǎo)管的尾端將球囊充盈達(dá)到擴(kuò)張血管狹窄的作用。特殊球囊：冷凍球囊、切割球囊、9器材精品課件第一節(jié)第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)三、血管支架支架依據(jù)其釋放或體內(nèi)植入方式又分為自膨式和球擴(kuò)式。球擴(kuò)式支架主要為激光切割式制作。支架輸送器就是球囊擴(kuò)張導(dǎo)管。球擴(kuò)式支架上市時(shí)支架已經(jīng)固定在球囊上。當(dāng)支架通過球囊導(dǎo)管（輸送器）送至預(yù)定狹窄血管部位后，充盈球囊就將支架釋放或植入血管。自膨式10器材精品課件第一節(jié)球擴(kuò)式第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)五、附件“Y”閥或“Y”型接頭：包括一個(gè)“Y”閥、一個(gè)導(dǎo)絲扭控器和一個(gè)導(dǎo)絲引導(dǎo)套管，

“Y”閥一端和導(dǎo)引導(dǎo)管連接，另一端是一個(gè)活瓣裝置。

還有一個(gè)側(cè)壁，用來連接加壓肝素鹽水，對導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)沖洗，防止血栓形成。11器材精品課件第一節(jié)第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)第二節(jié) 血管內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法12精品課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）球囊擴(kuò)張治療血管狹窄的主要機(jī)制是控制

性損傷學(xué)術(shù)，即在球囊不斷加壓的過程中，狹窄血管的內(nèi)膜和中膜的被擴(kuò)展和拉伸，

甚至引起內(nèi)膜和中膜的部分?jǐn)嗔选?3第二節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)技術(shù)與方法第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）（一）術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前要做好全面檢查患者和家屬簽訂手術(shù)知情同意書術(shù)中器材與藥品準(zhǔn)備14第二節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)技術(shù)與方法第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）（二）基本技術(shù)-1.入路的選擇進(jìn)行狹窄血管球囊擴(kuò)張通常有以下入徑①股動脈逆行穿刺，是最常用的入路。②股動脈順行穿刺③撓動脈穿刺④股靜脈和頸內(nèi)靜脈入路⑤經(jīng)皮肝穿入路主要用于布-加綜合征肝靜脈完全閉塞的血管開通和擴(kuò)張、支架治療。15第二節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)技術(shù)與方法第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）（二）介入操作基本技術(shù)-2.診斷性靶血管造影在進(jìn)行球囊血管擴(kuò)張之前必須對靶血管進(jìn)行造影。-3.治療導(dǎo)絲穿越狹窄或開通閉塞血管段通過各種手法首先使導(dǎo)絲越過狹窄或閉塞段，造影證實(shí)位置無誤后，經(jīng)該導(dǎo)管輸送與球囊導(dǎo)管匹配治療導(dǎo)絲至病變血管遠(yuǎn)端并固定。16第二節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)技術(shù)與方法第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）(二)介入操作基本技術(shù)-4.球囊選擇與擴(kuò)張治療導(dǎo)絲到達(dá)指定位置后，球囊導(dǎo)管通過導(dǎo)絲引導(dǎo)到達(dá)病變部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張。擴(kuò)張過程應(yīng)使用壓力泵，原則上緩慢加壓直至狹窄導(dǎo)致的球囊凹陷完全消失。多數(shù)情況下還需要反復(fù)幾次擴(kuò)張以鞏固擴(kuò)張效果，防治夾層形成。17第二節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)技術(shù)與方法第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)18第二節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)技術(shù)與方法第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）（二）介入操作基本技術(shù)-5.PTA術(shù)后造影造影時(shí)治療導(dǎo)絲保留原位，通過導(dǎo)引鞘管進(jìn)行造影。造影證實(shí)PTA效果滿意后再撤出導(dǎo)絲。否則，再繼續(xù)擴(kuò)張或使用支架維持血管通暢。19第二節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)技術(shù)與方法第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）（二）介入操作基本技術(shù)-5.

PTA術(shù)后造影球囊擴(kuò)張成功的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)主要包括：①擴(kuò)張后狹窄部位與正常血管直徑比較，殘余狹窄不超過20%；②跨狹窄動脈收縮壓力差不超過10mmHg；③沒有夾層內(nèi)膜片造成的血流受阻；④沒有急性血栓形成。20第二節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)技術(shù)與方法第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）（三）圍術(shù)期的藥物應(yīng)用-1.抗血小板藥物治療近年國內(nèi)外心血管介入治療術(shù)前抗血小板治療多采用阿斯匹林與濾吡咯雷聯(lián)合應(yīng)用的方案。成人常用劑量阿斯匹林100mg/日，濾吡咯雷75mg/日。血管成形術(shù)前至少應(yīng)用3～5天。21第二節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)技術(shù)與方法第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）（三）圍術(shù)期的藥物應(yīng)用-2.液體擴(kuò)容造影劑具有一定的腎功能損傷，尤其是患者基礎(chǔ)腎功能較差、

再使用大劑量造影劑時(shí)，可發(fā)生急性腎功能損傷，甚至急性腎功能衰竭。防治對比劑腎病最為主要的手段就是術(shù)前的充分水化、擴(kuò)容。另外，72小時(shí)內(nèi)盡可能避免重復(fù)使用造影劑22第二節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)技術(shù)與方法第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）（三）圍術(shù)期的藥物應(yīng)用-3.肝素抗凝通常對于凝血功能正常的患者，在血管擴(kuò)張治療手術(shù)開始時(shí)，先靜脈注射肝素。繼而經(jīng)動脈導(dǎo)引導(dǎo)管或?qū)бL鞘，通過高壓灌注肝素鹽水維持小劑量肝素化（每小時(shí)肝素1000iu）。23第二節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)技術(shù)與方法第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）（三）圍術(shù)期的藥物應(yīng)用-4.血流動力學(xué)藥物控制術(shù)前應(yīng)給以患者做好思想工作，解除精神負(fù)擔(dān)。對已有高血壓患者應(yīng)給以口服降壓藥物。24第二節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)技術(shù)與方法第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、血管支架置入術(shù)（stenting）是指直接應(yīng)用各種支架植入血管狹窄部位，或先經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)張后再植入支架治療血管狹窄的技術(shù)。支架主要是通過自身的徑向抗壓力和擴(kuò)張力，維持血管腔和血流通暢一種特殊支撐器材。主要應(yīng)用在單純球囊擴(kuò)張成功率低或再狹窄率高的血管病變部位。25第二節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)技術(shù)與方法第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、血管支架置入術(shù)（stenting）（一）術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前要做好全面檢查患者和家屬簽訂手術(shù)知情同意書支架一旦放入體內(nèi)可能終生攜帶、不能取出，以及支架部位有可能影響將來的其他檢查。術(shù)中器材與藥品準(zhǔn)備26第二節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)技術(shù)與方法第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、血管支架置入術(shù)（stenting）（二）操作技術(shù)入路的選擇、支架植入前的病變血管造影、 治療導(dǎo)絲開通、穿越閉塞血管[見前述]支架的選擇和植入頸動脈、下肢動脈和靜脈系統(tǒng)主要使用自膨式支架；腎動脈、椎動脈等多使用球囊擴(kuò)張式支架。支架植入注意事項(xiàng)：定位要準(zhǔn)確，也就是在釋放前結(jié)合路經(jīng)圖或參考圖像仔細(xì)觀察確定是預(yù)想部位，釋放前還要再次做動態(tài)血管造影進(jìn)一步確定位置無誤后釋放。但是，即便定位沒有問題，釋放過程也必須全程透視監(jiān)視下。而且釋放速度不宜過快，以便發(fā)現(xiàn)位置不理想還可以稍微調(diào)整。27第二節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)技術(shù)與方法第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、血管支架置入術(shù)（stenting）（二）操作技術(shù)3.支架術(shù)后造影確定支架位置是否合適，血流是否通暢。造影時(shí)治療導(dǎo)絲保留原位，通過導(dǎo)引鞘管進(jìn)行造影。支架植入成功的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)主要包括：①支架后狹窄部位與正常血管直徑比較，殘余狹窄不超過10%；②跨狹窄動脈收縮壓力差不超過10mmHg；③沒有急性血栓形成。28第二節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)技術(shù)與方法第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)29第二節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)技術(shù)與方法第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、血管支架置入術(shù)（stenting）（三）圍術(shù)期的藥物應(yīng)用同球囊擴(kuò)張的藥物應(yīng)用30第二節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)技術(shù)與方法第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)第三節(jié) 血管腔內(nèi)成形術(shù)后再狹窄31精品課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)血管腔內(nèi)成形術(shù)，不論是單純球囊擴(kuò)張還是植入支架后均有可能發(fā)生再狹窄的可能。再狹窄是指在血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張或支架植入后的一定時(shí)間內(nèi)，血管腔內(nèi)徑逐漸縮小達(dá)到一定程度（通常指50%以上）并最終引起血流動力學(xué)改變。32第三節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)后再狹窄第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、血管再狹窄的機(jī)制包括血管壁的彈性回縮、血管壁的重構(gòu)、損傷部位的血栓形成、平滑肌細(xì)胞的增殖、遷移和過度增殖,后兩個(gè)過程導(dǎo)致新生內(nèi)膜的形成。血管支架內(nèi)再狹窄的大致過程首先是在植入支架后的幾分鐘內(nèi)血小板在支架表面的聚集和激活,導(dǎo)致血栓的形成。33第三節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)后再狹窄第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、血管再狹窄的防治1.

血栓形成的防治臨床上，針對血小板聚集是導(dǎo)致血栓形成和

平滑肌細(xì)胞增殖、遷移的主要機(jī)制，采用兩

種主要方法防治。一是系統(tǒng)服用抗血小板聚

集的藥物，二是制作抗凝血功能的血管支架。34第三節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)后再狹窄第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、血管再狹窄的防治血栓形成的防治系統(tǒng)抗血小板和抗凝藥物的應(yīng)用血管擴(kuò)張術(shù)前（至少3～5天）開始口服抗血小板藥物，連續(xù)使用直至術(shù)后至少6～12個(gè)月，可以非常有效地降低血管再狹窄的發(fā)生率?？寡“搴湍δ艿闹Ъ芊椒ㄖ皇窃诓讳P鋼支架表面沉積無機(jī)材料涂層的薄膜，改變支架材料表面的電荷狀態(tài)而大大提高了血管支架的

抗凝血和抗血小板性能。另一種方法是發(fā)展高分子涂層

血管支架來克服無機(jī)涂層的缺點(diǎn),包括生物穩(wěn)定性的高分子和生物可降解的高分子材料。35第三節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)后再狹窄第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、血管再狹窄的防治2.

新生內(nèi)膜過度增殖的防治對于其防治主要集中在以下方面：（1）藥物洗脫支架雷帕霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，能夠有效地阻止細(xì)胞因子轉(zhuǎn)移以及抑制組織增生、阻止平滑肌細(xì)胞的增殖。紫杉醇是一種抗腫瘤劑,體內(nèi)和體外的研究表明它能夠有效地阻止或者減輕再狹窄,能夠有效阻止平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移。36第三節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)后再狹窄第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、血管再狹窄的防治新生內(nèi)膜過度增殖的防治對于其防治主要集中在以下方面：冷凍球囊技術(shù)原理是在進(jìn)行血管球囊擴(kuò)張時(shí)，改用冰凍液體取

代常溫造影劑。通過該冰凍球囊對血管平滑肌和

內(nèi)膜組織造成低溫?fù)p傷，抑制其增值和遷移能力。從而起到防止球囊擴(kuò)張后再狹窄的作用。切割球囊技術(shù)原理是在球囊表面安裝數(shù)個(gè)銳利刀片，球囊充盈時(shí)刀片對血管壁實(shí)施有限度的切割。37第三節(jié)腔內(nèi)精血品管課成件形術(shù)后再狹窄第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)第四節(jié) 臨床應(yīng)用38精品課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、頭臂動脈成形術(shù)頸動脈狹窄支架成形術(shù)（carotid

angioplasty

and

stenting,

CAS）適應(yīng)證無癥狀性頸動脈狹窄癥狀性頸動脈狹窄無癥狀雙側(cè)頸動脈狹窄39第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、頭臂動脈成形術(shù)頸動脈狹窄支架成形術(shù)（Carotid

Angioplasty

and

Stenting,

CAS）禁忌證嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾患頸動脈閉塞性病變伴有顱內(nèi)動靜脈畸形或動脈瘤3個(gè)月內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血或4周內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重腦中風(fēng)者嚴(yán)重心肝腎功能障礙等血管造影禁忌者40第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、頭臂動脈成形術(shù)頸動脈狹窄支架成形術(shù)（Carotid

Angioplasty

and

Stenting,

CAS）操作技術(shù)全面的頸動脈和腦血管造影–在全面腦血管造影和多角度頸部動脈血管造影了解病變情況（造影和治療也可分兩次進(jìn)行）后，靜脈全身肝素化，以防止血栓形成。栓子保護(hù)裝置（EPD）41第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、頭臂動脈成形術(shù)頸動脈狹窄支架成形術(shù)（Carotid

Angioplasty

and

Stenting,

CAS）操作技術(shù)操作技術(shù)簡述先送導(dǎo)絲、導(dǎo)管入頸外動脈，再經(jīng)導(dǎo)管更換加硬交換導(dǎo)

絲，后者引導(dǎo)長鞘或?qū)б龑?dǎo)管至頸總動脈，即狹窄近端

3cm左右；也可以采用導(dǎo)絲、加長導(dǎo)管（120cm以上）和導(dǎo)引導(dǎo)管三者同軸技術(shù)，即三者同軸同時(shí)到達(dá)主動脈

弓，導(dǎo)絲與導(dǎo)管遠(yuǎn)端置頸總動脈遠(yuǎn)端、狹窄病變的近端，直接引導(dǎo)導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)下窄病變的近端3cm左右。對于重度狹窄（70%以上），通常采用先預(yù)擴(kuò)張技術(shù)，即使用5～6mm直徑球囊對狹窄病變先進(jìn)行有效的擴(kuò)張后再植入支架。42第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)頸動脈狹窄治療中43第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、頭臂動脈成形術(shù)頸動脈狹窄支架成形術(shù)（Carotid

Angioplasty

and

Stenting,

CAS）圍術(shù)期和支架后的藥物治療圍術(shù)期血壓的控制多主張使用尼莫通緩慢降壓，也可使用其它藥物。通常認(rèn)為收縮壓比基礎(chǔ)血壓降低20～30mmHg較為理想。在進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架前預(yù)先準(zhǔn)備阿托品1mg，并抽入注射器備用。對嚴(yán)重頸動脈竇壓力反射的患者使用阿托品同時(shí)可加用多巴胺等升壓藥物，保持心率和血壓在正?；蚴湛s壓低于正常20～30mmHg.44第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、頭臂動脈成形術(shù)頸動脈狹窄支架成形術(shù)（Carotid

Angioplasty

and

Stenting,

CAS）療效評價(jià)CAS技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為：①殘存狹窄小于30%②跨狹窄段壓差小于10mmHg

（1.33KPa）③臨床癥狀減輕或消失④無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生45第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、頭臂動脈成形術(shù)頸動脈狹窄支架成形術(shù)（carotid

angioplasty

and

stenting,

CAS）并發(fā)癥及其防治腦栓塞為CAS最嚴(yán)重的并發(fā)癥在CAS術(shù)中應(yīng)用各種栓子保護(hù)裝置再灌注損傷常表現(xiàn)為頭痛和癲癇發(fā)作圍手術(shù)期有效的血壓控制是預(yù)防再灌注損傷的最有效手段。心動過緩和低血壓一旦迷走神經(jīng)反射引起心率減慢和血壓降低，應(yīng)立即給

以阿托品抵抗，嚴(yán)重低血壓給以多巴胺等維持有效血壓。46第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、頭臂動脈成形術(shù)鎖骨下動脈狹窄成形術(shù)（Carotid

Angioplasty

and

Stenting,

CAS）適應(yīng)證有鎖骨下動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的上肢缺血癥狀有鎖骨下動脈竊血綜合征（subclavian

stealsyndrome，SSS）的臨床表現(xiàn)鎖骨下動脈狹窄大于70%47第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、頭臂動脈成形術(shù)鎖骨下動脈狹窄成形術(shù)（carotid

angioplasty

and

stenting,

CAS）禁忌證無絕對禁忌證相對禁忌證：狹窄病變跨越椎動脈開口、嚴(yán)重的血管迂曲及狹窄局部或鄰近合并有動脈瘤者48第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、頭臂動脈成形術(shù)鎖骨下動脈狹窄成形術(shù)（carotid

angioplasty

and

stenting,

CAS）操作技術(shù)首選股動脈入路，對完全閉塞病變亦可選擇腋動

脈或肱動脈入路。由股動脈入路多使用長鞘導(dǎo)引，也可使用導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)引技術(shù)，而由肱動脈或橈動

脈入路通常使用長鞘導(dǎo)引技術(shù)。頸動脈支架多使用0.014”導(dǎo)絲，其他外周支架多使用0.035”導(dǎo)絲或0.018”導(dǎo)絲。49第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)50第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、頭臂動脈成形術(shù)鎖骨下動脈狹窄成形術(shù)（carotid

angioplasty

and

stenting,

CAS）療效評價(jià)鎖骨下動脈支架植入術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為:殘存狹窄小于30%跨狹窄段壓差小于10mmHg

（1.33KPa）臨床癥狀改善或消失無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生51第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一、頭臂動脈成形術(shù)鎖骨下動脈狹窄成形術(shù)（carotid

sngioplasty

and

dtenting,CAS）并發(fā)癥及其防治很少有并發(fā)癥主要有椎基底動脈系統(tǒng)及上肢動脈的栓塞、血管痙攣、支架移位及穿刺點(diǎn)出血等主要由于鎖骨下動脈嚴(yán)重狹窄造成長期的椎動脈

盜血現(xiàn)象，在開通恢復(fù)鎖骨下動脈的正常血流后，向腦血流的恢復(fù)存在一短暫的延遲現(xiàn)象。52第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、腎動脈成形術(shù)腎動脈球囊擴(kuò)張術(shù)和支架術(shù)已經(jīng)取代傳統(tǒng)外科手術(shù)，成為首選治療方法。適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證①各種原因造成的腎動脈（包括腎動脈吻合口）狹窄，狹窄程度大于50%或狹窄兩端平均壓差大于10mmHg（1.33KPa）；②患者有腎血管性高血壓或由腎動脈狹窄引發(fā)的腎功能障礙；③腎動脈狹窄合并反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心力衰竭；④腎動脈狹窄合并發(fā)作性肺水腫等53第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、腎動脈成形術(shù)適應(yīng)證與禁忌證禁忌證①常規(guī)心血管造影的禁忌證②病變廣泛，累及腎動脈全長或腎內(nèi)彌漫性小血管病變③患腎萎縮嚴(yán)重，腎功能喪失④大動脈炎活動期屬于相對禁忌證。54第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、腎動脈成形術(shù)單純球囊擴(kuò)張（PTA）與使用支架（PTAS）的選擇原則對動脈硬化性腎動脈狹窄治療直接行PTAS對未成年兒童、移植腎動脈狹窄、FMD和大動脈炎等少數(shù)情況首選PTA對術(shù)中夾層等急性閉塞和PTA術(shù)后近期的再狹窄也應(yīng)考慮使用支架技術(shù)55第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、腎動脈成形術(shù)操作技術(shù)腹主動脈—腎動脈造影腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)股動脈穿刺引入導(dǎo)管，分別行腹主動脈和雙腎動脈選擇造影PTA或PTAS術(shù)腎動脈球囊擴(kuò)張和支架術(shù)可使用專用腎動脈導(dǎo)引導(dǎo)管，也可使用長鞘導(dǎo)引技術(shù)通常采用超滑導(dǎo)絲和導(dǎo)管的有機(jī)配合腎動脈支架目前主張選用球囊擴(kuò)張式56第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)57第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、腎動脈成形術(shù)注意事項(xiàng)①指引導(dǎo)管或長鞘的使用其優(yōu)點(diǎn)包括操作方便快捷，PTA與支架釋放過程中隨時(shí)可注入造影劑觀察血管改變，支架定位準(zhǔn)確。②支架的選擇自膨式支架柔韌性較好，但定位欠準(zhǔn)確，適合腎動脈中段和比較迂曲的腎動脈狹窄球囊擴(kuò)張式支架定位準(zhǔn)確，柔韌性較差。58第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、腎動脈成形術(shù)術(shù)后處理有條件術(shù)后最好于監(jiān)護(hù)室觀察血壓變化，血壓過低時(shí)給予補(bǔ)液擴(kuò)容。若血壓持續(xù)下降，尤其伴有腎區(qū)疼痛時(shí)，要注意有無出血并發(fā)癥的可能。后仍需肝素化，建議使用低分子肝素。術(shù)后定期復(fù)查血壓與腎功能變化、腎動脈Doppler彩色超聲，必要時(shí)復(fù)查腎動脈造影。術(shù)后再狹窄多發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)。59第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、腎動脈成形術(shù)并發(fā)癥與防治穿刺點(diǎn)并發(fā)癥局部血腫并發(fā)癥較為常見。一般血腫會自行吸收，不需特殊處理。急性腎動脈血栓一旦發(fā)生應(yīng)立即行動脈溶栓術(shù)。60第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、腎動脈成形術(shù)并發(fā)癥與防治動脈內(nèi)膜撕脫目前多主張立即植入支架治療，十分有效。腎動脈破裂出血出血輕者可保守治療，若大量出血致血壓下降時(shí)，首先要行血管造影，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)行動脈栓塞治療。否則要考慮開腹手術(shù)治療。61第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)二、腎動脈成形術(shù)療效評價(jià)支架有效地降低了再狹窄的發(fā)生率臨床上降壓有效率以FMD療效最佳（90%～100％），動脈粥樣硬化次之（約60%～80％），大動脈

炎最差。國內(nèi)外報(bào)道差別較大（約50%～70％）。由于該部分患者的自然病程中腎功能也是在不斷的惡化過程，只是惡化的速度不同。因此，術(shù)后的腎功能惡化還是改善的評價(jià)應(yīng)該將自然惡化過程考慮在內(nèi)。62第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)三、髂股動脈成形術(shù)適應(yīng)證血管狹窄同時(shí)伴有臨床癥狀是治療的適應(yīng)證–

①狹窄程度>50%②跨狹窄段壓差>10mmHg

（1.33Kpa）③患者有下肢缺血癥狀，如間歇性跛行、靜息痛，甚至下肢潰瘍、壞疽等④血管搭橋術(shù)后吻合口或搭橋血管的狹窄。63第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)三、髂股動脈成形術(shù)禁忌證（相對禁忌證）①長段、彌漫性髂股動脈狹窄，尤其當(dāng)病變長度>20cm者，植入支架的再狹窄率較高。②髂股動脈閉塞，經(jīng)溶栓治療后導(dǎo)絲仍無法通過閉塞段。64第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)三、髂股動脈成形術(shù)操作技術(shù)對髂動脈病變可采用同側(cè)逆行股動脈或?qū)?cè)逆行股動脈入路，后者采用“翻山”技術(shù)對對側(cè)進(jìn)行治療。股動脈近段病變，通常采用“翻山”技術(shù)，即對側(cè)股動脈穿刺入路。而股動脈遠(yuǎn)段和膝下動脈病變，則主要采用同側(cè)順行穿刺股動脈技術(shù)。65第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)三、髂股動脈成形術(shù)操作技術(shù)術(shù)前肝素化和經(jīng)導(dǎo)管推注血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油，可有效地防止動脈痙攣及急性血栓形成。髂股動脈狹窄病變多采用自膨式支架。目前股淺動脈、腘動脈和膝下動脈的狹窄和閉塞病變首選單純球囊擴(kuò)張，不主張直接支架植入。66第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療前67第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件治療后治療后第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)三、髂股動脈成形術(shù)療效評價(jià)髂股動脈狹窄、閉塞球囊擴(kuò)張和支架技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為①殘存狹窄<30%。②跨狹窄段壓差≤10mmHg

（1.33Kpa）。③臨床癥狀改善或消失。髂總動脈病變的療效最佳，髂外動脈次之，股動脈最差。68第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)三、髂股動脈成形術(shù)并發(fā)癥及其控制并發(fā)癥包括遠(yuǎn)端肢體栓塞、動脈夾層或假性動脈瘤形成以及血管破裂。在動脈閉塞的患者中遠(yuǎn)端肢體栓塞較為常見，為血栓或粥樣斑塊的碎片脫落造成。經(jīng)及時(shí)的動脈導(dǎo)管溶栓治療多可緩解。69第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)四、布-加綜合征適應(yīng)證有BCS的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查確定下腔靜脈膜性或節(jié)段性梗阻，或肝靜脈開口部的膜性或節(jié)段性梗阻不論是否為完全梗阻，均為血管腔內(nèi)成形治療的適應(yīng)證。禁忌證（相對）下腔靜脈內(nèi)有游離血栓，經(jīng)溶栓治療血栓不溶解；肝靜脈廣泛狹窄、閉塞等70第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)四、布-加綜合征操作技術(shù)1.下腔靜脈狹窄可以選擇經(jīng)股靜脈入路，也可選擇經(jīng)頸靜脈入路。在豬尾型導(dǎo)管行下腔靜脈造影、明確病變部位和類型后，選擇交換超滑導(dǎo)絲連同造影導(dǎo)管（單彎椎動脈導(dǎo)管等）越過狹窄段至正常上腔（股靜脈入路）或下腔靜脈（頸靜脈入路）撤出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管造影，證實(shí)位置無誤后交換加硬治療導(dǎo)絲。在該治療導(dǎo)絲引導(dǎo)下對狹窄病變進(jìn)行球囊擴(kuò)張和植入支架。71第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)72第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)四、布-加綜合征操作技術(shù)2.下腔靜脈完全閉塞選擇股靜脈和頸內(nèi)靜脈雙入路技術(shù)。股靜脈入路置入豬尾型導(dǎo)管于閉塞下腔靜脈的遠(yuǎn)心端，起到定位作用。使用穿刺針開通IVC時(shí)，要在正側(cè)位透視下并且在下方的定位豬尾導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)行。后續(xù)的操作和治療原則與上述治療狹窄的IVC相同。73第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)74第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)下腔靜脈造影75第四節(jié)臨床精應(yīng)品用課件第四章