肺源性心臟病

第六節(jié)

慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病〔簡(jiǎn)稱(chēng)慢性肺心病〕支氣管-肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變→肺血管循環(huán)阻力增大→肺動(dòng)脈高壓→繼而使右心室擴(kuò)張或〔和〕肥厚→伴或不伴右心功能衰竭的心臟病排除先天性心臟病和左心病變引起者概述患病率較高,北方>南方地區(qū),農(nóng)村>城市,并隨年齡增高而增加。吸煙>,男女無(wú)明顯差異冬、春季節(jié)和氣候驟然變化時(shí),易出現(xiàn)急性發(fā)作。多數(shù)預(yù)后不良,病死率為10%~15%,經(jīng)積極治療可以提高患者生活質(zhì)量延長(zhǎng)生命。概述病因1.支氣管-肺疾病〔COPD最常見(jiàn)〕2.胸廓畸形及神經(jīng)肌肉疾病3.肺血管疾病4.其他：原發(fā)性肺泡通氣缺乏、先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等1.肺動(dòng)脈高壓的形成2.心臟肥厚、擴(kuò)大、心功能不全發(fā)病機(jī)制肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變,氣道感染和低氧血癥,引起一系列體液因子和肺血管的變化,進(jìn)一步使肺血管阻力增加。

功能因素：缺氧、高碳酸血癥是最重要的因素解剖因素：肺血管解剖結(jié)構(gòu)的變化，引起肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙血液黏稠度增加和血容量增多：

長(zhǎng)期慢性缺氧刺激繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加，致血液循環(huán)阻力增大1.肺動(dòng)脈高壓的形成肺循環(huán)阻力增加→右心室后負(fù)荷過(guò)重→代償性肥厚感染、缺氧和CO2潴留→肺動(dòng)脈壓持續(xù)升高→右心失代償缺氧、細(xì)菌毒素：酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、心律失常，均可誘發(fā)心功能不全2.心臟肥厚、擴(kuò)大、心功能不全臨床表現(xiàn)-心肺功能代償期1.病癥：以原發(fā)病表現(xiàn)為主。如慢性咳嗽、咳痰、氣促活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。急性感染可使上述病癥加重。少有胸痛臨床表現(xiàn)-心肺功能代償期2.體征肺氣腫體征：并發(fā)感染時(shí)有干、濕性啰音右心室肥大征：劍突有搏動(dòng)或三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音，心音遙遠(yuǎn)肺動(dòng)脈高壓征：肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)〔P2＞A2〕和分裂1.呼吸衰竭

病癥：胸悶、氣短、心悸、乏力、心率增快、發(fā)紺等；重者有呼吸困難加重，夜間為甚，常有煩燥不安、頭痛、失眠，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情冷淡、神志恍惚、譫妄、抽搐和昏迷等肺性腦病的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-心肺功能失代償期

1.呼吸衰竭

體征：發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射，皮膚潮紅、多汗等臨床表現(xiàn)-心肺功能失代償期

2.右心衰竭

以右心衰為主，表現(xiàn)為體循環(huán)淤血病癥：心悸、呼吸困難加重，并有上腹飽脹、食欲不振、腹脹、惡心、尿少等臨床表現(xiàn)-心肺功能失代償期

2.右心衰竭

體征：發(fā)紺、頸靜脈怒張，肝腫大有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫，重者有腹水，心率加快，可出現(xiàn)心律失常。少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫、全心衰竭的體征臨床表現(xiàn)-心肺功能失代償期

男性，66歲。因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘悠10年,心悸氣短2年,加重伴雙下肢水腫4天入院?；颊哂?0年前,有時(shí)咳嗽、咳痰、喘憋每年發(fā)作3-4個(gè)月,初為白色泡沫,時(shí)有黃色膿性痰,冬季發(fā)作明顯。2年前出現(xiàn)心悸、氣短,活動(dòng)后明顯加重。4天前因感冒后,出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、下肢水腫加重入院。吸煙史35年,每天約1包。體檢:體溫38.5℃,搏110次/分,呼吸25次/分,血壓130/85mmHg,口唇發(fā)紺,球結(jié)膜充血,桶狀胸,雙肺語(yǔ)顫減弱,叩診為過(guò)清音。可聞及散在千濕哪音,心界向左擴(kuò)大,心率110次/分,P2亢進(jìn),肝大肋下3cm,雙下肢凹陷性水腫。胸片:雙肺透亮度增加,右下肺動(dòng)脈干19mm。血常規(guī):WBC16×109/L,中性粒細(xì)胞87%,血紅蛋白150gL。病例分析1.肺性腦病：是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起神經(jīng)和精神病癥的一種綜合征并發(fā)癥2.心律失常：以房性心律失常為主，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)室顫和心臟驟停并發(fā)癥3.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：可發(fā)生呼吸性酸中毒、代酸及呼酸并代堿并發(fā)癥4.休克：慢性肺心病休克并不多見(jiàn)并發(fā)癥5.消化道出血：右心衰竭致胃腸淤血，使上消化道黏膜糜爛、壞死，導(dǎo)致上消化道出血。并發(fā)癥6.彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕：多因缺氧、感染導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，激活了凝血系統(tǒng)所致。并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白增高感染時(shí)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2.血?dú)夥治觯寒?dāng)PaO2＜60mmHg，或伴有PaCO2＞50mmHg時(shí)，表示有呼吸衰竭實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3.X線(xiàn)檢查：肺動(dòng)脈高壓征右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm右下肺動(dòng)脈干橫徑與氣管橫徑比值≥1.07肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3.X線(xiàn)檢查：肺動(dòng)脈高壓征肺動(dòng)脈圓錐凸出，其高度≥7mm中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根〞征右心室增大征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.心電圖檢查：表現(xiàn)為右心室肥大心電圖主要條件：①電軸右偏，額面平均電軸≥+90°；②重度順鐘向轉(zhuǎn)位，V5R/S≤1；實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.心電圖檢查：表現(xiàn)為右心室肥大心電圖主要條件：③Vl導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR，RVl+SV5≥1.05mV；④V1R/S≥1；⑤肺型P波〔P≥0.25mV〕實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.心電圖檢查：表現(xiàn)為右心室肥大心電圖參考條件：右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓實(shí)驗(yàn)室和其他檢查5.超聲心動(dòng)圖檢查右心室流出道內(nèi)徑〔≥30mm〕右心室內(nèi)徑〔≥20mm〕右心室前壁的厚度，左、右心室內(nèi)徑比值〔＜2〕右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大實(shí)驗(yàn)室和其他檢查6.其他檢查早期或緩解期患者可行肺功能檢查急性加重期：根據(jù)痰細(xì)菌學(xué)檢查選用抗生素男性，66歲。因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘悠10年,心悸氣短2年,加重伴雙下肢水腫4天入院?；颊哂?0年前,有時(shí)咳嗽、咳痰、喘憋每年發(fā)作3-4個(gè)月,初為白色泡沫,時(shí)有黃色膿性痰,冬季發(fā)作明顯。2年前出現(xiàn)心悸、氣短,活動(dòng)后明顯加重。4天前因感冒后,出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、下肢水腫加重入院。吸煙史35年,每天約1包。體檢:體溫38.5℃,搏110次/分,呼吸25次/分,血壓130/85mmHg,口唇發(fā)紺,球結(jié)膜充血,桶狀胸,雙肺語(yǔ)顫減弱,叩診為過(guò)清音。可聞及散在千濕哪音,心界向左擴(kuò)大,心率110次/分,P2亢進(jìn),肝大肋下3cm,雙下肢凹陷性水腫。胸片:雙肺透亮度增加,右下肺動(dòng)脈干19mm。血常規(guī):WBC16×109/L,中性粒細(xì)胞87%,血紅蛋白150gL。1.該患者還需做哪些檢查?病例分析診斷一、診斷依據(jù)有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、其他胸廓疾病或肺血管病變等病史有第二心音亢進(jìn)和分裂，劍突下心臟搏動(dòng)等肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大依據(jù)X線(xiàn)示肺動(dòng)脈高壓征和心電圖右心室肥大改變。鑒別診斷1.冠心病有高血壓、心絞痛、心肌梗死等病史查體、X線(xiàn)和心電圖檢查均證實(shí)是左心室肥大鑒別診斷2.風(fēng)濕性心臟瓣膜病發(fā)病年齡以20～40歲女性多見(jiàn)常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史心臟雜音明顯以右心室和左心房肥大明顯，心電圖示“二尖瓣型P波〞超聲心動(dòng)圖可明確診斷鑒別診斷3.擴(kuò)張型心肌病多為全心擴(kuò)大，表現(xiàn)為全心衰竭無(wú)慢性呼吸道疾病史及肺氣腫體征無(wú)肺動(dòng)脈高壓征超聲心動(dòng)圖可明確診斷鑒別診斷3.擴(kuò)張型心肌病多為全心擴(kuò)大，表現(xiàn)為全心衰竭無(wú)慢性呼吸道疾病史及肺氣腫體征無(wú)肺動(dòng)脈高壓征超聲心動(dòng)圖可明確診斷男性，66歲。因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘悠10年,心悸氣短2年,加重伴雙下肢水腫4天入院?；颊哂?0年前,有時(shí)咳嗽、咳痰、喘憋每年發(fā)作3-4個(gè)月,初為白色泡沫,時(shí)有黃色膿性痰,冬季發(fā)作明顯。2年前出現(xiàn)心悸、氣短,活動(dòng)后明顯加重。4天前因感冒后,出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、下肢水腫加重入院。吸煙史35年,每天約1包。體檢:體溫38.5℃,搏110次/分,呼吸25次/分,血壓130/85mmHg,口唇發(fā)紺,球結(jié)膜充血,桶狀胸,雙肺語(yǔ)顫減弱,叩診為過(guò)清音?？陕劶吧⒃谇衲囊?心界向左擴(kuò)大,心率110次/分,P2亢進(jìn),肝大肋下3cm,雙下肢凹陷性水腫。胸片:雙肺透亮度增加,右下肺動(dòng)脈干19mm。血常規(guī):WBC16×109/L,中性粒細(xì)胞87%,血紅蛋白150gL。2.該病需要與哪些疾病相鑒別?病例分析治療治療原則:積極控制感染通暢呼吸道改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭積極處理并發(fā)癥1.控制感染急性加重期治療的關(guān)鍵常用的有青霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)療程通常為10~14天2.氧療在呼吸道通暢根底上低流量、持續(xù)吸氧,流量為1-2L/min。3.控制心力衰竭積極控制感染、改善呼吸功對(duì)無(wú)效的重癥患者：可選用利尿藥、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥物4.控制呼吸衰竭暢通呼吸道、改善通氣功能糾正缺氧和二氧化碳潴留維持水電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥4.控制呼吸衰竭暢通呼吸道、改善通氣功能糾正缺氧和二氧化碳潴留維持水電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥5.并發(fā)癥的治療(1)糾正心律失常:糾正缺氧和電解質(zhì)紊亂。經(jīng)過(guò)積極治療后,心律失常可自行消失。心律失常的類(lèi)型選用藥物。5.并發(fā)癥的治療(2)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂:呼酸：暢通呼吸道,改善呼吸功能代酸：碳酸氫鈉低鉀血癥：補(bǔ)充鉀鹽5.并發(fā)癥的治療(3)肺性腦病的治療:①積極治療呼吸衰竭②控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓:20%甘露醇靜脈快速滴注、呋噻米靜脈注射氫化可的松靜脈滴注6.加強(qiáng)護(hù)理工作因病情復(fù)雜多變,須嚴(yán)密觀(guān)察病情變化,宜加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)測(cè)。協(xié)助患者翻身、拍背排出呼吸道分泌物,是改善通氣功能的一項(xiàng)有效措施。7.肺心功能代償期治療預(yù)防呼吸道感及防治原發(fā)病戒煙、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期家庭氧療〔LTOT〕加強(qiáng)呼吸功能鍛煉中醫(yī)中藥治療男性，66歲。因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘悠10年,心悸氣短2年,加重伴雙下肢水腫4天入院?；颊哂?0年前,有時(shí)咳嗽、咳痰、喘憋每年發(fā)作3-4個(gè)月,初為白色泡沫,時(shí)有黃色膿性痰,冬季發(fā)作明顯。2年前出現(xiàn)心悸、氣短,活動(dòng)后明顯加重。4天前因感冒后,出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、下肢水腫加重入院。吸煙史35年,每天約1包。體檢:體溫38.5℃,搏110次/分,呼吸25次/分,血壓130/85mmHg,口唇發(fā)紺,球結(jié)膜充血,桶狀胸,雙肺語(yǔ)顫減弱,叩診為過(guò)清音?？陕劶吧⒃谇衲囊?心界向左擴(kuò)大,心率110次/分,P2亢進(jìn),肝大肋下3cm,雙下肢凹陷性水腫。胸片:雙肺透亮度增加,右下肺動(dòng)脈干19mm。血常規(guī):WBC16×109/L,中性粒細(xì)胞87%,血紅蛋白150gL。3.寫(xiě)出治療原則。病例分析1.防治原發(fā)病及誘發(fā)因素防治原發(fā)病、呼吸道感染防止各種變應(yīng)原、有害氣體、粉塵等吸入預(yù)防2.提倡戒煙、合理膳食

廣泛宣傳吸煙的危害補(bǔ)給高熱量、高蛋白、高維生素飲食預(yù)防3.加強(qiáng)群眾性體育活動(dòng)和衛(wèi)生宣教工作進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉耐寒鍛煉平時(shí)多飲水,利于痰液排出,經(jīng)常保持樂(lè)觀(guān)情緒。預(yù)防總結(jié)1.掌握慢性肺源性心臟病的病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷與鑒別診斷、治療、預(yù)防2.熟悉慢性肺源性心臟病的發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥強(qiáng)化練習(xí)題1．慢性肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓形成的最主要原因是A．缺氧引起肺小動(dòng)脈痙攣B．肺小動(dòng)脈炎C．血容量增加D．血液粘稠度增加E．肺氣腫壓迫及肺泡壁破壞使肺毛細(xì)血管床減少

2．肺心病的首要死亡原因是A．肺性腦病B．DICC．上消化道出血D．心律失常E．休克

3．引起慢性肺心病的病因中,以下哪項(xiàng)最常見(jiàn)A．慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫B．肺結(jié)核C．胸部畸形D．原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥E．支氣管哮喘4．肺心病心電圖診斷的主要依據(jù)為A．竇性心律不齊B.QRS波群低電壓C.左心室肥大D.肺性P波E.左心房肥大

5．治療肺心病心力衰竭的首要措施是A．臥床休息、低鹽飲食B．使用小劑量強(qiáng)心劑C．使用小劑量作用緩和的利尿劑D．應(yīng)用血管擴(kuò)張劑減輕心臟負(fù)荷E．積極控制感染和改善呼吸功能

6．肺心病心電圖診斷的主要依據(jù)為A．竇性心律不齊B.QRS波群低電壓C.左心室肥大D.肺性P波E.