現(xiàn)代靜脈治療課件

腫瘤的現(xiàn)代靜脈治療1江蘇如東縣人民醫(yī)院李燕副主任護師國家二級心理咨詢師

電話84118826Historical

Perspective歷史回顧21940年之前今天1940-19701970-19801980-19901990-Wren注射鴉片

AdaPlumer建立

Dudrick建立 護士開始植入 護士植入 及硒,第一次在 第一個IV小組

TPN理論

PICCCVC

、超聲人體輸血,醫(yī)生

Mengetal報道第一個PICC

第一個中等長度

診CVC在狗身上 應(yīng)用在新生兒 導(dǎo)管應(yīng)用斷、 參與,急診使用血管通路鋼針專家進行試驗PICC及中長導(dǎo)管

應(yīng)用NICU、家庭

護理、成人通道和血管通道器材什么是血管通道器材

---

VADsVADs是病人，特別是癌癥病人進行治療時所必需的器材，用于：補液疼痛治療其它藥物采血化療TPN抗生素血液制品4通道和血管通道器材多數(shù)VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的

血液迅速稀釋和播散為什么使用血管通道器材？在小血管輸入這些藥物，則會引起內(nèi)皮損傷，進而造成靜脈炎，血栓形成5靜脈血管直徑及血流量6頭靜脈6mm40ml/min貴要靜脈8mm95ml/min腋靜脈16mm333ml/min鎖骨下靜脈19mm800ml/min無名靜脈19mm800ml/min上腔靜脈20-30mm2000-2500ml/min7影響皮膚/靜脈完整8合理選用器材IVs小于等于48小時48小時-4星期1星期-4星期5天-1年6星期-+++2星期-+++Midlines短期導(dǎo)管PICCs長期導(dǎo)管

植入式輸液港9鋼針、套管針、CVC導(dǎo)管、PICC的利與弊10鋼針:價廉、靜脈炎、患者活動不方便、重則局部壞死套管針：價格中、靜脈炎、重則局部壞死鎖骨下靜脈導(dǎo)管：價格中、易感染、氣胸、血胸、血腫感染、動脈損傷、神經(jīng)損傷、下肢血栓PICC:患者活動方便、便于長期使用、護理方便、感染率低、靜脈炎低，價格高。婦科晚期腫瘤患者11CVC導(dǎo)管缺點

插管操作為損傷性

可能發(fā)生血氣胸，大血管穿孔,導(dǎo)絲栓塞

其他并發(fā)癥

插管操作較為復(fù)雜

感染的發(fā)生率高

需要頻繁更換導(dǎo)管12P

IC

C的定義13PICC的全稱：

外周置入中心靜脈導(dǎo)管Peripherally

Inserted

Central

Catheter經(jīng)外周靜脈植入，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應(yīng)用20+年1415兒科系統(tǒng)性紅斑狼瘡X1611歲卵巢癌患者1714歲潰瘍性結(jié)腸炎18重癥胰腺炎患者19晚期腦部腫瘤患者20經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC優(yōu)點插管操作簡單可床旁操作中長期導(dǎo)管

5天---1年插管操作的并發(fā)癥少，安全與其他器材相比，感染的發(fā)生率較低21PICC給病人帶來的好處22減少穿刺次數(shù)可靠的靜脈通路增加血液稀釋減少穿刺創(chuàng)傷經(jīng)濟有效，節(jié)約時間拔管容易提高病人舒適度和滿意率經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC局限性:須有可穿刺的靜脈偶兒發(fā)生一過性機械性靜脈炎23合理選用器材合理選用血管通道器材需考慮的三大因素

患者因素病人偏好，治療費用，血管情況等

治療因素治療時間、用藥方式、藥物因素等

器材因素外周/中心靜脈導(dǎo)管短期，中期，長期導(dǎo)管單腔，多腔24選擇“正確的”器材：滲透壓(正常血液滲透壓280-295

mOSM/L

)文獻表明：>450mOSM/L 會引起中度靜脈炎>600mOSM/L

則必定引起靜脈炎藥物pH值和滲透壓對靜脈的影響：pH值:低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋25常見藥物的

pH

值A(chǔ)mpicillin

（氨芐青霉素）BactrimCipro

（環(huán)丙沙星）Dilantin

（地侖丁）Dobutamine

（多巴酚丁胺）Dopamine

（多巴胺）Doxycycline(強力霉素）GancyclovirMorphine

（嗎啡）Phenergan(非那根，即異丙嗪）Potassium

（鉀）Tobramycin

（托普霉素）Vancomycin

（萬古霉素）評估程序——治療因素10.010.03.3-4.610-122.52.5-4.51.811.02.5-6.04.04.03.02.5-4.5pH

值低于4.1或高于9.0即會損傷靜脈內(nèi)膜26腫瘤化療及其他特殊藥物27PH值mosm/l藥物順鉑3.5-6-300柔紅霉素4.5-6.5-300表阿霉素3紫杉醇4.4-6.5長春堿3.5-5278格拉司瓊4.7-7.3290TPN1440甘露醇11005%蘇打1190PICC

適應(yīng)癥缺乏血管通道的傾向?

五天以上的靜脈治療?

刺激性藥物，如化療?

高滲性或粘稠性液體，如TPN?

需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血輸液泵或壓力輸液同樣適用于兒童28PICC

禁忌癥插管途徑有感染源上腔靜脈綜合癥缺乏外周靜脈通道

--

不能確認靜脈既往史

--

在預(yù)定插管部位有放射治療史，靜脈血栓形成史，外傷史，或血管外科手術(shù)史,乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)，肺癌術(shù)后患側(cè)，脫水，水腫嚴重出血性疾病順應(yīng)性差

—

相對禁忌癥29PICC

并發(fā)癥插管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：疼痛

--- 輕度出血

--- 少量導(dǎo)管頭部定位不良

--- 導(dǎo)管可能會進入頸外靜脈不能推進導(dǎo)管

--- 解剖因素，瓣膜炎癥靜脈炎

--- 機械性，72小時內(nèi)痊愈，發(fā)生率小于

5％30確定病人主動評估

治療相關(guān)因素滲透壓pH值內(nèi)膜損傷無有中心靜脈輸注外周靜脈輸注治療時間治療時間<4周4周4周<4周<3天套管針中線導(dǎo)管套管針（48-72小時更換)中線導(dǎo)管急性期CVCPICC隧道型CVC輸液港——通道優(yōu)選方案主動靜脈治療工作工具器材相關(guān)因素32新觀念輸液部位的選擇外周靜脈：5天以內(nèi)一般輸液（等滲液）經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(

PICC

):輸液5天

以上、特別化療治療的患者

中心靜脈：危重病人（普通導(dǎo)管）

腫瘤患者：中晚期首選輸液港33器材的選擇

vs. 臨床結(jié)果正確的器材34正確的治療最佳的臨床效果3536BD

PICC37沖

洗

導(dǎo)

管目的：保持導(dǎo)管通暢標準維護方式：

治療間歇期每7天一次

在每次靜脈輸液、給藥后

或輸注血液或血制品以及輸注

TPN后38三向瓣膜式

PICC警

告使用

10ml以上注射器建議

使用20ml注射器39沖

洗

導(dǎo)

管操作步驟（間歇期）：

消毒肝素帽

用20ml注射器抽好生理鹽水

把注射器的針頭插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水

正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時，邊注射邊向后拔針40生理鹽水用量:

成人用量：20ml

兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半沖

洗

導(dǎo)

管41注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液。注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式。42沖

洗

導(dǎo)

管目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低何時更換：

每7天一次

肝素帽可能發(fā)生損壞時

每次經(jīng)由肝素帽取過血后

不管什么原因取下肝素帽后更換肝素帽43使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處44更換肝素帽目的：預(yù)防感染頻率：

穿刺后第一個24小時更換一次

每7天一次

敷料松動或潮濕時隨時更換更換敷料45貼膜46雙重功能

保證導(dǎo)管穿刺點的無菌狀態(tài)

避免導(dǎo)管移動或脫落無菌技術(shù)根據(jù)規(guī)定或根據(jù)具體情況更換敷料自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點有無紅腫、滲出再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套用酒精消毒皮膚三次，直徑達20cm碘伏清潔三次待干碘伏貼好新的貼膜47更換敷料導(dǎo)管露出體外部分S形固定可有效防止導(dǎo)管移動貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定有用的技巧：更換敷料48消毒過程要嚴格無菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上，必要時可以使用固定翼根據(jù)需要可以在穿刺點處或接頭下方墊一小塊紗布如果必要，可以在穿刺點處涂少量的消炎軟膏49注意更換敷料導(dǎo)管S狀彎曲白色固定翼連接器之減壓套筒連接器之翼形部分肝素帽新的固定方式50擺放S狀彎曲扣上白色固定翼貼以無菌膠布無菌膠布固定連接器翼形 部分貼以透明貼膜膠布蝶形交叉加強固定

再以膠布橫向貼覆固定肝素帽51固定程序置管后52記錄內(nèi)容

無菌技術(shù)的應(yīng)用

上臂臂圍

敷料固定類型

外置導(dǎo)管的長度

觀察有無紅腫、分泌物、滲漏

正確更換外接物品宣教53導(dǎo)管保護洗澡活動換藥并發(fā)癥觀察拔

管專業(yè)人員Best

accomplished:

病人仰臥

手臂低于心臟

每次1-2

英寸撤導(dǎo)管

切勿過快過猛封閉式敷料固定法545556故障處理57漏血和/或出血：安裝完畢后于穿刺點加壓止血有出血傾向病人術(shù)后第一個24小時采取壓力敷裹熱敷20分鐘，每天4次臂部輕微活動58故障處理紅腫和/或血腫機械性靜脈炎59機械性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：–沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛–有時可以表現(xiàn)成局限癥狀。機械刺激性靜脈炎形成的原因：–穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)機械刺激性靜脈炎的預(yù)防穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做好心理護理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強烈程度穿刺中保持與病人的良好交流接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中送管中動作輕柔，盡量勻速運動60機械性靜脈炎在腫脹的部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋），每天4次，每次20-30分鐘，連續(xù)2-3天提高患肢，促進靜脈的回流，緩解癥狀抗炎消腫藥物：芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散，鐵箍散，喜療妥，靜脈炎軟膏等使用紫外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可以重復(fù)使用或預(yù)防性的使用61故障處理故障處理62感染/敗血癥處理抗生素撤出導(dǎo)管（如需要），并做血培養(yǎng)預(yù)防為主，嚴格執(zhí)行無菌操作尿激酶：5000

u/ml

1ml63保留15分鐘負壓技術(shù)故障處理凝塊形成/纖維蛋白鞘腔內(nèi)堵塞纖維蛋白鞘飄浮于導(dǎo)管末端的尾狀纖維蛋白同時形成附于血管壁的血栓血凝堵塞的種類64堵塞導(dǎo)管的再通堵塞原因：血凝、藥物沉積堵塞程度：不完全65???????表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液處理：速度減慢的初期——及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管脈沖沖管無法緩解——5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留

20分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管??完全——負壓方式再通負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）脲激酶20ml空注射器66保留20分鐘67負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中藥物和