MODS的護理講述課件

多器官功能障礙綜合征（MODS）病人的護理10/21/20231概述1.多器官功能障礙綜合癥（MODS）

:是指急性疾病過程中同時或序貫發(fā)生兩個及兩個以上的器官或系統(tǒng)急性功能障礙。10/21/20232概述MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān):嚴重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)引起的失血、失液；各種外科感染引起的膿毒癥；各種原因引起的休克及心跳、呼吸驟停復蘇后；合并內(nèi)臟器官壞死或感染的急腹癥；.10/21/20233概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān):大量輸血、輸液，藥物或機械通氣；各種原因?qū)е轮w或大面積的組織或器官缺血—再灌注損傷；病人如果原患有某些疾病，如心臟、肝、腎的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易發(fā)生MODS。10/21/20234發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反應綜合征（SIRS）10/21/20235正常情況下，感染和組織損傷時，局部炎癥反應對細菌清除和損傷組織修復都是必要的，具有保護性作用。當炎癥反應異常放大或失控時，炎癥反應對機體的作用從保護性轉(zhuǎn)變?yōu)閾p害性，導致自身組織細胞死亡和器官衰竭。無論是感染性疾?。ㄈ鐕乐馗腥?、重癥肺炎、重癥急性胰腺炎后期），還是非感染性疾?。ㄈ鐒?chuàng)傷、燒傷、休克、重癥急性胰腺炎早期）均可

導致MODS?？梢娙魏文軌?qū)е聶C體免疫炎癥反

應紊亂的疾病均可以引起MODS。從本質(zhì)上來看，

MODS是機體炎癥反應失控的結(jié)果。一般肺先受累，次為腎、肝、中樞系統(tǒng)、心血管、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。10/21/20236發(fā)病機制感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補體中性、單核、巨噬細胞激活炎性介質(zhì)大量釋放器官組織細胞廣泛損傷10/21/20237MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日10/21/20238MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高10/21/20239病

癥急性心功能衰竭判

斷

標

準

心動過速、心律失常 心電圖異常急性呼吸窘迫綜合癥呼吸加快、窘迫、發(fā)紺，需吸氧輔助呼吸血氣分析PaO2降低，呼吸功能異常急性腦功能衰竭意識障礙，對語言、疼痛刺激等反應遲鈍急性腎功能衰竭血容量正常的情況下，尿量減少尿相對密度低，恒定在1.010

，尿鈉及肌酐增多急性肝功能衰竭大量腹水，黃疸，神志失常肝功能異常，血清膽紅素增高應急性潰瘍出血進展期嘔血、便血、腹脹、胃鏡、放射線、B超可見病變皮膚、粘膜出血、瘀斑，嘔血、咯血等血小板減少，凝血酶原時間延長，血漿纖維蛋白原降低，3P試驗陽性平均動脈壓降低，微循環(huán)障礙肢端發(fā)涼，尿量減少，血壓下降表4-1

MODS的評估標準彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）休克10/21/202310急性呼吸窘迫綜合癥10/21/202311急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）指因肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷導致的急性缺氧性呼吸衰竭。病因由于肺部誤吸、溺水、炎癥、挫傷或機體處于嚴重的損傷、感染、休克等產(chǎn)生某些損害性物質(zhì)或各種炎癥介質(zhì)，引起肺泡上皮和肺泡毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷。10/21/202312主要臨床表現(xiàn)1、進行性呼吸困難2、難以糾正的低氧血癥。治療的關(guān)鍵迅速糾正缺氧；消除肺水腫和積極處理原發(fā)病。10/21/202313一、護理評估1.健康史有無與ARDS相關(guān)的危險因素，如休克、感染、嚴重創(chuàng)傷、彌漫性血管內(nèi)凝血、吸

入刺激性氣體、溺水、大量出血、急性胰

腺炎、氧中毒、藥物或麻醉品中毒等。10/21/202314一、護理評估2.身心狀況（1）軀體表現(xiàn)：ARDS一般在原發(fā)病后12～72h內(nèi)發(fā)生，一般可分為四個時期：Ⅰ期：原發(fā)病后12～24h，除原發(fā)病（如休克、感染等）體征外，呼吸頻率稍快，

PaO2降低，胸片正常。10/21/202315一、護理評估2.身心狀況（1）軀體表現(xiàn)Ⅱ期：①早期呼吸急促、淺而快，呼吸困

難，發(fā)紺。肺聽診及胸片仍為正常；②晚期肺部出現(xiàn)細小啰音，呼吸音粗糙。輕度

低氧、低碳酸血癥。胸片示雙肺紋理增強，輕度肺間質(zhì)水腫。10/21/202316一、護理評估2.身心狀況（1）軀體表現(xiàn)Ⅲ期：進行性呼吸困難，明顯發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上低氧血癥，明顯呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒；胸片示雙肺彌漫性小斑點片狀浸潤影，以周邊為重。10/21/202317一、護理評估2.身心狀況（1）軀體表現(xiàn)Ⅳ期：呼吸極度困難，神志發(fā)生障礙甚至昏迷，肺部啰音明顯并出現(xiàn)管狀呼吸音，心律失常，心搏減慢甚至停止；重度低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒同時存在；胸片示雙肺小片狀陰影并融合成大片狀陰影。10/21/202318一、護理評估2.身心狀況（2）心理狀態(tài)：由于發(fā)病突然、病情危重和進行性呼吸困難等使病人感到極度不安、恐慌，甚至絕望；若病人應用呼吸機而無法表達意愿時，可表現(xiàn)出急躁和不耐煩。10/21/202319一、護理評估2.身心狀況（3）實驗室檢查動脈血氣分析有顯示PaO2降低（＜60mmHg）和PaCO2異常，胸部X線片呈現(xiàn)出兩肺邊緣模糊的片狀陰影或大片浸潤陰影。10/21/202320二、護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/恐懼與意外創(chuàng)傷或病情加重等因素有關(guān)。2.低效性呼吸狀態(tài)與肺水腫、肺不張、呼吸道分泌物潴留等有關(guān)。3.氣體交換受損與肺泡-毛細血管壁等病理改變有關(guān)。4.有感染的危險與呼吸道不暢、肺水腫、全身抵抗力降低及某些治療護理操作等有關(guān)。10/21/202321三、護理目標10/21/2023221.病人呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀得到明顯的改善。2.病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通暢。3.病人營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)生感染的危險性減??；4.焦慮減輕，配合醫(yī)、護人員工作。四、護理措施預防

多器官功能障礙綜合征一旦發(fā)生不易控制，而且死亡率相當高。當有三個系統(tǒng)或器官功能損害時死亡率可高達80%，因此預防更顯得重要，預防措施主要著重以下幾點：針對引起ARDS的原發(fā)病，應及時進行處理。如對于創(chuàng)傷、感染及休克病人，要避免吸入高濃度氧及輸入較多庫存血等。對大手術(shù)病人，術(shù)前要檢查肺功能，術(shù)后采用霧化吸入療法，鼓勵深呼吸和排痰，預防肺部感染。10/21/202323四、護理措施2．觀察病情ARDS是一種急性危重病，將病人安置于監(jiān)護室內(nèi)實行特別監(jiān)護。監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)，尤其是要關(guān)注呼吸困難和缺氧情況的變化，遵醫(yī)囑及時采集和送檢動脈血氣分析和生化檢測標本。10/21/2023243．配合治療（1）糾正低氧血癥：迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度（＞50%）給氧，需及 應用機械通氣。目前較常使用的通氣方式是呼氣終末正壓通氣（positive

end

expiratory

pressure,PEEP），以盡 提高血氧分壓。但是PEEP可使靜脈回心血量減少，并使肺泡內(nèi)壓增加而導致肺氣壓傷和心臟循環(huán)負擔加重，所以在護理時必須加強對呼吸、循環(huán)的監(jiān)測和臨床癥狀、體征的觀察。在氧療過程中，要記錄給氧方式、給氧濃度及時間，觀察氧療的效果和不良反應等。10/21/202325四、護理措施呼吸支持--呼吸機、人工肺(人工膜氧合技術(shù))10/21/202326氣道的建立與管理10/21/2023273．配合治療消除肺水腫：遵醫(yī)囑應用利尿劑、人血白蛋白等消除肺水腫，同時限制液體入量（1500～2000ml/d）；應用腎上腺皮質(zhì)激素抗炎、緩解支氣管痙攣。用藥期間應觀察療效和藥物不良反應。營養(yǎng)支持：ARDS病人處于高代謝狀態(tài)，病人

應多補充高熱量、高蛋白、高維生素、高脂肪飲食，必要時遵醫(yī)囑行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，以避免發(fā)生營養(yǎng)

代謝失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。治療原發(fā)病：配合醫(yī)生針對病因進行治療，如10積/21/極2023控制感染、抗休克等。28四、護理措施10/21/2023294

．心理護理 應根據(jù)病人的心理需求，通過語言、表情、手勢等與病人交流，解釋疾病的發(fā)展過程和積極配合治療的重要性，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。五、護理評價1.病人呼吸困難、發(fā)紺癥狀是否緩解或消失。2.病人能否有效排痰和保持呼吸道通暢。3.病人身體營養(yǎng)狀況是否得到改善。機體抗病能力得到提高。10/21/202330急性腎衰竭急性腎衰竭(ARF)指某種原因造成腎泌尿功能在短時間內(nèi)急劇降低，代謝產(chǎn)物潴留而引起體內(nèi)水與電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥等的臨床綜合征。10/21/202331ARF的主要臨床表現(xiàn):少尿或無尿治療原則去除病因，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，控制氮質(zhì)血癥和防治感染。10/21/202332急性腎衰竭一、護理評估1、健康史臨床上將這些高危因素一般分為三種：（1）腎前性：腎臟本身無原發(fā)性病變，由于脫水、大出血、休克等原因引起血容量不足、心輸出量降低，使腎的血液灌流量減少而導致尿少。如果病因不能及時去除，則可轉(zhuǎn)為腎實質(zhì)性損害。10/21/202333一、護理評估（2）腎性：由腎本身疾病所致腎實質(zhì)性損害。常

見的原因主要是腎缺血或腎中毒(如重金屬、抗生素、磺胺類、殺蟲藥及蛇毒、青魚膽

等)所導致的急性腎小管壞死。10/21/202334（3）腎后性：從腎臟到尿道口任何部位的尿路梗阻，可使尿流突然排出不暢，都可繼發(fā)引起

ARF。常見原因有雙側(cè)輸尿管結(jié)石、膀胱

頸及尿道前列腺部梗阻、體外震波碎石后

輸尿管出現(xiàn)“石街”等。若能及時解除梗阻，可使腎功能很快恢復。10/21/202335一、護理評估2.身心狀況（1）軀體表現(xiàn)：ARF按病程發(fā)展分為三期：

1）少尿或無尿期：病人每天尿量少于400ml稱為少尿，不足100ml稱為無尿。主要表現(xiàn)如下：①水中毒因體內(nèi)過多水分將細胞外液稀釋為低滲，并滲入細胞內(nèi)引起細胞水腫，嚴重者可出現(xiàn)：腦水腫表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡甚至昏迷等；肺水腫表現(xiàn)為呼吸困難和肺部可聞及濕羅音。10/21/202336一、護理評估一、護理評估1）少尿或無尿期②電解質(zhì)紊亂有高血鉀癥、稀釋性低鈉血癥、高磷、低鈣血癥和高鎂血癥。其中高血鉀是最嚴重的并發(fā)癥，多因腎功能障礙，尿鉀排泄量減少引起。主要表現(xiàn)為心跳減慢、心律失常和心電圖的異常改變，如不處理可導致心跳驟停。③代謝性酸中毒病人主要表現(xiàn)為呼吸深而快、呼氣中帶有酮味、惡心嘔吐、面色潮紅、脈搏細速，嚴重時出現(xiàn)休克甚至昏迷。血pH和CO2CP下降。10/21/2023371）少尿或無尿期④尿毒癥：腎功能障礙后，機體的代謝產(chǎn)物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)增多稱為氮質(zhì)血癥。尿素氮升高的同時，血中酚、胍類等毒性物質(zhì)增加，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、意識模糊或昏迷、抽搐等癥狀時稱為尿毒癥。此期持續(xù)時間約7～14天，平均5—6天，最長可達一個月以上。但時間越長預后越不理想。10/21/202338一、護理評估2.身心狀況

2）多尿期：在少尿或無尿后，尿量逐漸增多，每日超過400ml，即表示進入多尿期。一般每日尿量可高達至3

000ml以上，這是因為腎小球濾過率開始增加，而腎小管重吸收水鈉功能仍然低下。多尿后期因大量水分和電解質(zhì)排出可出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和低鈉血癥。病人主要表現(xiàn)是體重明顯減輕，全身無力，貧血，稍動即感氣促等，需待數(shù)月才能恢復正常。多尿期一般持續(xù)1～2周。此期病人腎功能仍然較差，免疫功能低下，易發(fā)生感染等并發(fā)癥。10/21/202339一、護理評估2.身心狀況3）恢復期：由于腎小管功能恢復較慢，常需數(shù)月至1年。如果1年后腎功能還不正常可轉(zhuǎn)入慢性腎功不全。腎功能的恢復與少

尿期的時間長短及年齡等因素有關(guān)，少尿

期時間越長，年齡越大，腎功能恢復越差。10/21/202340一、護理評估一、護理評估2.身心狀況（2）心理狀態(tài)因絕大多數(shù)由原發(fā)病，如嚴

重創(chuàng)傷、感染、休克、中毒等引起，病人

可有不同程度的心理及情緒變化，如急躁、哭泣、憂傷等。當腎功能出現(xiàn)障礙時，病

人心情更加緊張、焦慮或恐懼、悲觀或絕

望等。10/21/2023412.身心狀況實驗室檢查尿液：準確記錄每小時尿量，ARF尿呈酸性，尿相對密度固定在1.010～1.014之間?？梢姷郊t細胞、腎衰管型及蛋白。腎前性及腎后性ARF早期可無明顯異常。腎功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比小于20；腎性ARF腎衰指數(shù)(RFI)=尿鈉／尿、血肌酐比，腎性RFI>1，腎前性RFI<1。血生化檢查：測定電解質(zhì)及CO2CP、血清pH，了解電解質(zhì)及酸堿失調(diào)情況。影像學檢查：主要用于鑒別有無腎后性病變。B超可顯示雙腎大小及輸尿管積水，尿路平片、CT可發(fā)現(xiàn)尿石影像。10/21/202342一、護理評估二、護理診斷與醫(yī)護合作性問題10/21/2023431．焦慮/恐懼與腎功能障礙、病程較長等因素有關(guān)。2．體液過多與水中毒，腎泌尿功能障礙有關(guān)。3．有感染的危險與限制蛋白質(zhì)飲食和免疫功能降低有關(guān)。4．潛在的并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥等。三、護理目標1．病人焦慮、悲觀減輕或消失。2．病人排尿量，恢復正常，體液保持平衡。3．病人電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂得到糾正。4．病人沒有發(fā)生感染或出現(xiàn)其他并發(fā)癥。10/21/202344四、護理措施10/21/202345

1．心理護理有針對性地介紹疾病的治療方案，消除病人的緊張情緒，以增加康復信心，減輕或消除悲觀、絕望情緒，取得積極配合，達到早日康復。四、護理措施10/21/2023462．少尿或無尿期的護理（1）飲食護理：給予低蛋白、高熱量、高維生素飲食。少尿早期(3天內(nèi))的機體分解代謝亢進，故應限制蛋白質(zhì)。熱量供應以糖為主，可給適量的脂肪乳劑及必需氨基酸制劑，同時補充各種維生素。少尿3～4天后，組織分解代謝減慢，可進食少量蛋白質(zhì)(低于20g／d)。進行透析治療者，可適當多補充一些蛋白質(zhì)。對不能進食的病人，可行全胃腸外營養(yǎng)。四、護理措施10/21/2023472．少尿或無尿期的護理（2）控制入水量：準確記錄24小時的出入量，包括尿量、汗液、糞便、引流液等。監(jiān)測血電解質(zhì)，限制補液。補液原則是“量出為入．寧少勿多”，以防水入量過多。若符合下列條件者說明補液比

較恰當：①體重每日減輕0．5kg；②血鈉超過

130mmol／L；③中心靜脈壓正常；④無肺水腫、腦水腫及心功能不全等表現(xiàn)。四、護理措施10/21/2023482．少尿或無尿期的護理（3）常見電解質(zhì)紊亂的護理1）高鉀血癥：在護理時，①應禁止病人攝入含鉀食物、含鉀藥物，不輸庫存血；②徹底清創(chuàng)，控制感染，以減少組織分解和鉀的釋放；③可用

10％葡萄糖酸鈣20ml～40ml靜脈注射，以對抗鉀離子對心肌的抑制作用；④必要時采用血液凈化療法。四、護理措施

2）低鈉血癥：限制水分的攝人，定期監(jiān)測血鈉水平，可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液，以免血鈉驟然變化而出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂。

3）高血磷與低血鈣癥：當出現(xiàn)手足抽搐時，一般可用10％葡萄糖酸鈣10ml～20ml靜脈注射，或?qū)?0%葡萄糖酸鈣加入葡萄糖溶液中靜脈緩滴。注意控制含磷食物的攝人。10/21/202349四、護理措施2．少尿或無尿期的護理（4）代謝性酸中毒護理：應定期監(jiān)測血pH及CO2CP等指標的變化。當動脈血pH<7．25或CO2CP<13mrnolL時，應根據(jù)病情給補5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉溶液，既可糾正酸中毒，亦可使鉀離子進入細胞，有利于降低血鉀濃度。10/21/202350四、護理措施2．少尿或無尿期的護理（5）預防感染：感染是ARF主要并發(fā)癥，除原發(fā)感染外，可繼發(fā)肺、泌尿系等組織器官的感染。在

護理中應注意：①病房環(huán)境清潔，做好消毒隔離；②嚴格遵守無菌操作規(guī)程；③盡量減少病人體內(nèi)不必要的留置管道；④根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗合理選用抗生素；⑤使用抗生素時應考慮對腎有無毒性作用。如四環(huán)素族、新霉素、磺胺類、甲氧芐胺嘧啶等禁忌使用。10/21/202351四、護理措施（6）血液凈化是對ARF病人糾正水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒的最有效措施，適應癥為：①血尿素氮高于25mmol/L，血肌酐高于442umol/L或血鉀高于6.5mmol/L;②水中毒經(jīng)一般措施不能改;③酸中毒經(jīng)補堿而難以糾正者。10/21/202352血液凈化10/21/202353四、護理措施10/21/2023543．多尿期的護理（1）控制液體量：因多尿期尿量逐日增多，主要來自少尿期潴留在體內(nèi)的液體，故在護理時應讓其逐步排出，即多尿初期補液量，以出水量的l／2或l／3為宜。（2）低鈉、低鉀血癥的護理：因有大量的鈉或鉀隨尿液排出，可造成低鈉、低鉀血癥。故應依據(jù)血電解質(zhì)的測定結(jié)果，遵照醫(yī)囑補給氯化鈉和氯化鉀。四、護理措施3．多尿期的護理預防感染：應繼續(xù)使用抗生素，作好病人的口腔護理，保持皮膚清潔，注意消毒隔離以預防交叉感染。營養(yǎng)支持：加強營養(yǎng)，注意蛋白質(zhì)的攝人，提高病人免疫力，促進康復。10/21/202355四、護理措施4．恢復期的護理此期較長，約1年。給高熱量、高維生素、富含蛋白質(zhì)易消化的飲食，注意休息。要避免各種對腎有害的因素，如創(chuàng)傷、感

染、妊娠和藥物等。10/21/202356主要目的是保護腎功能，促10/21/2023575

．健康指導進康復。①注意合理飲食，增加營養(yǎng)；②適當參加活動，避免過度勞累；③消除或避免加重病情的有害因素；④定期復查。四、護理措施五、護理評價1．病人的緊張或恐懼的心理是否得到緩解。2．病人的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂是否得到糾正。3．病人的營養(yǎng)狀況是否得到改善，腎功能得到恢復。4．病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是否降至最低限度。10/21/202358小結(jié)MODS一般認為是由嚴重損傷、感染和休克等多 種原因引起體內(nèi)產(chǎn)生大量細胞因子、炎性介質(zhì)等 病理產(chǎn)物，損傷機體細胞，從而導致多個器官功 能衰竭。ARDS的病理基礎(chǔ)是肺泡及肺間質(zhì)水腫導致氣體交 換障礙，主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難和難以糾正 的低氧血癥，護理診斷主要有低效性呼吸狀態(tài)、 氣體交換受損并有感染的危險。其有效的護理措 施是呼吸末正壓通氣和控制肺水腫。10/21/202359小結(jié)10/21/202360