眼科學課件：淚器 眼表 角膜病

眼科學淚器病(lacrimalapparatusdiseases)第一節(jié)概述

淚器的結構淚液分泌系統排出系統。淚液分泌系統淚腺為反射性分泌腺，分泌大部分淚液副淚腺為基礎分泌腺，分泌少量的淚液結膜杯狀細胞分泌粘蛋白瞼板腺和皮脂腺分泌脂質淚液排出系統上下淚點、上下淚小管、淚總管、淚囊和鼻淚管淚管虹吸現象閉瞼擠壓排淚開瞼負壓吸引鼻淚管下端Hasner

瓣膜淚器病的主要癥狀流眼淚1.淚溢排出系統受阻，淚液不能流入鼻腔而溢出眼瞼之外，稱為淚溢。2.流淚反射性淚液分泌增多，排出系統不能及時排走而流出眼瞼之外，稱為流淚。溢膿鼻淚管阻塞引起淚囊繼發(fā)感染、積膿第二節(jié)淚液排出系統疾病一、淚道阻塞或狹窄[病因]眼瞼位置異常，淚點不能接觸淚湖淚點狹窄、閉塞或缺如淚小管至鼻淚管路徑的阻塞或狹窄，常見于炎癥、外傷、腫瘤、先天性閉鎖、Hasner

瓣膜阻塞等[臨床表現]淚溢嬰兒淚溢鼻淚管下端的黏膜皺襞于生后數月內退化若繼發(fā)感染，可形成新生兒淚囊炎。成人淚溢(1.功能性淚溢：為眼輪匝肌松弛，淚液泵作用減弱，淚液排出障礙2.器質性淚溢：淚道阻塞或狹窄的病因都屬器質性淚溢。長期淚液浸漬，引起慢性結膜炎，下瞼和面頰部濕疹性皮炎。長期拭淚導致或加重下瞼外翻[檢查方法]淚道沖洗用鈍針頭從淚點注入生理鹽水，判斷阻塞情況：①沖洗無阻力，液體順利進入鼻腔或咽部，表明淚道通暢；②沖洗液完全從注入原路返回，為淚小管阻塞；③沖洗液自下淚小點注入，由上淚小點返流，為淚總管或鼻淚管阻塞；④沖洗有阻力，部分自淚小點返回，部分流入鼻腔，為鼻淚管狹窄；⑤沖洗液自上淚小點返流，同時有粘液膿性分泌物，為鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎

淚道沖洗時注意事項：①有慢性淚囊炎者，沖洗前應先擠壓淚囊部，排出分泌物。②沖洗時注意針頭不要頂住淚小管的內側壁，以免推入水時不易流出而誤診為淚道阻塞。③進針要順淚小管方向前進，以免刺破淚小管壁，否則沖洗液進入皮下組織，則眼瞼皮膚腫脹，此時應立即停止沖洗，必要時應用抗生素以預防感染。染料試驗于結膜囊內滴入2%熒光素納2分鐘后，用棉棒擦拭下鼻道。淚道探通術

確認阻塞部位；對嬰幼兒淚道阻塞有較好治療作用X線碘油造影用以顯示淚囊大小及阻塞部位[治療]嬰兒淚道阻塞或狹窄：手指壓迫淚囊區(qū)，滴抗生素眼液每日4次，堅持3周淚道沖洗，施加壓力沖破Hasner瓣膜若治療無效，半歲以后淚道探通功能性淚溢：可用硫酸鋅及腎上腺素溶液點眼以收縮淚囊粘膜。瞼外翻淚小點位置異常：手術矯正淚小點狹窄、閉塞或缺如：可用淚小點擴張器或淚道探針探通。淚管阻塞淚道硅管留置激光疏通淚道聯合置管淚囊鼻腔吻合術[病因]鼻淚管狹窄或阻塞，淚液滯留于淚囊，伴發(fā)細菌感染。[臨床表現]淚溢結膜充血，下眼瞼皮膚濕疹壓迫淚囊，有粘膿分泌物自淚點流出淚道沖洗見膿性液返流二、慢性淚囊炎

[注意]

慢性淚囊炎持續(xù)地向結膜囊排放細菌，如果發(fā)生眼外傷或施行眼內手術，極易引起化膿性感染，導致細菌性角膜潰瘍或化膿性眼內炎，不少患者因此而被摘除眼球。我們必須高度重視慢性淚囊炎對眼球構成的潛在威脅，尤其在內眼手術前，必須首先治療淚囊感染。[治療]藥物治療擠出淚囊分泌物，每日4次滴抗生素眼液在淚道沖洗液中加入抗生素藥液藥物治療只能暫時減輕癥狀長期用藥易產生耐藥性、真菌感染手術治療淚囊鼻腔吻合術：通過開鑿的骨孔將淚囊壁與鼻腔黏膜相吻合，使淚液從吻合口直接流入中鼻道。淚囊摘除術：高齡或肌體狀況極差的患者，不適宜行淚囊鼻腔吻合術，可摘除淚囊，祛除感染灶，但術后淚溢仍會存在。三、急性淚囊炎

[病因]

大多在慢性淚囊炎的基礎上發(fā)生，與細菌毒力強或肌體抵抗力降低有關。致病菌為金黃色葡萄球菌或熔血性鏈球菌。兒童患者常為流行性感冒嗜血桿菌感染。[臨床表現]患眼充血，流淚，膿性分泌物淚囊區(qū)皮膚紅腫，堅硬，疼痛，壓疼炎癥可擴展到眼瞼，鼻根和面部，甚至引起眶蜂窩織炎，嚴重時可出現畏寒，發(fā)熱等全身癥狀。數日后紅腫局限，出現膿點，膿腫可穿破皮膚，膿液排出，炎癥減輕。但可形成淚囊瘺管，經久不愈。淚液長期經瘺管溢出。[治療]早期熱敷，全身和局部足量抗生素炎癥期切忌淚道探通若膿腫形成，應切開排膿，放置引流條炎癥消退后，按慢性淚囊炎處理第三節(jié)淚液分泌系統疾病一、急性淚腺炎[病因]細菌、病毒感染由周圍組織炎癥擴散而來或來源于全身感染，如流行性腮腺炎、麻疹、流感等[臨床表現]眶外上方局部腫脹、疼痛上眼瞼水腫呈S形彎曲耳前淋巴結腫大局部可觸及包塊，有壓痛[治療]細菌或病毒感染，全身應用抗生素或抗病毒藥物局部熱敷膿腫形成后，及時切開引流二、淚腺腫瘤多形性腺瘤

又稱淚腺混合瘤。組織學上包含雙層腺管上皮，同時含有異常的基質成分如脂肪、纖維、軟骨組織等，因此稱為“混合瘤”。腫瘤有完整包膜。多見于年輕成年人，男性居多，一般單側受累。可復發(fā)及惡變（多形性腺癌）。[臨床表現]發(fā)病緩慢眼眶外上方相對固定包塊眼球受壓向內下方移位可觸及實質性包塊，無壓痛CT顯示腫瘤大小及淚腺窩骨質侵蝕注意高齡患者有無明顯的骨質破壞（惡性混合瘤）。[治療]手術切除。應盡可能連同包膜完整切除，包膜殘留或破裂可能導致腫瘤復發(fā)。腺樣囊性癌是淚腺最常見的惡性腫瘤。好發(fā)于30~40女性。[臨床表現]病程短有明顯疼痛眼球向前下方突出，運動障礙，常有復視CT顯示骨質破壞本病預后較差[治療]手術清除腫瘤。由于本病惡性程度高，易向周圍組織和骨質侵犯，腫瘤無包膜或包膜不完整，手術不易徹底清除，復發(fā)率較高手術后應配合放射治療三、淚腺脫垂

當懸韌帶發(fā)生松弛或斷裂時，淚腺從淚腺窩脫出，進入顳側眼瞼皮下，造成淚腺脫垂。[病因]老年人退行性淚腺懸韌帶松弛年輕人見于眼瞼松弛癥兒童上瞼提肌及其腱膜發(fā)育異常眼表疾?。╫cularsurfacediseases）概述概念角膜上皮角膜緣上皮結膜上皮淚膜廣義眼表包括結膜、角膜、眼瞼、淚器及淚道

眼表上皮來源來源于各自的干細胞

角膜上皮來源于位于角膜緣的干細胞；結膜上皮可能來源于結膜穹窿部、或瞼緣的皮膚粘膜結合處的上皮細胞(結膜干細胞)。眼表疾病及其治療原則★

眼表疾病的概念

泛指損害角結膜眼表正常與功能的一類疾病的總稱。或定義為凡影響淚膜的結構或功能的一類疾病總稱。

眼表疾病包括角膜疾病（主要為淺表角膜?。┙Y膜疾病

外眼疾病眼瞼疾病淚器疾病淚腺疾病淚道疾病

眼表疾病的分類角、結膜病變：

“鱗狀上皮化生”型

“角膜緣干細胞缺乏”型淚膜異常：水樣液缺乏黏蛋白缺乏脂質缺乏淚液動力學異常

眼表疾病的治療原則

重建：上皮或干細胞淚液分泌或淚膜神經支配眼瞼的解剖和功能

手術：結膜眼表重建角膜眼表重建淚膜重建眼瞼重建干眼概念角結膜干燥癥（keratoconjunctivitissicca）指任何原因引起的淚液質或量異常，或動力學異常導致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適，和（或）眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱。淚膜分層

1·脂質層瞼板腺分泌阻止淚液的蒸發(fā)

2·水液層主、副淚腺分泌含有多種水溶性物質

3.粘蛋白層結膜杯狀細胞分泌降低表面張力淚液和淚膜淚膜功能：填補濕潤抑菌供養(yǎng)（氧）

病因與分類

水樣液缺乏性黏蛋白缺乏性脂質缺乏性淚液動力學異常性淚膜的相關檢查干眼問卷評分表淚河寬度淚液分泌實驗淚膜穩(wěn)定性檢查眼表上皮活性染色（熒光素、虎紅、麗絲胺綠）淚液蕨類試驗乳鐵蛋白含量測定淚液滲透壓的測定角膜地形圖檢查活檢及印跡細胞學檢查淚河曲率半徑正常＞0.5-1.0mm

干眼≤0.35mmSchirmer試驗

SchirmerI試驗（SIt）：檢查淚液基礎分泌≥10mm/5min為正常

SchirmerII試驗（SIIt）：檢查淚液的反射性分泌≥10mm/5min為正常淚膜破裂時間(tearbreak-uptime,BUT）

在標準的熒光素條上滴入20μl生理鹽水，置入下結膜囊內，囑被檢查者瞬目5次后，自主睜開眼睛，立刻用秒表計時，至出現第一條淚膜黑色裂縫或黑斑的時間，即為BUT時間BUT：10-45s為正常

眼表上皮活性染色

熒光素染色：反映角膜上皮細胞缺損

虎紅及麗絲胺綠染色：反映干燥及壞死的、無粘蛋白覆蓋的上皮細胞0分1分2分3分臨床表現癥狀診斷干眼最重要且必不可少的條件八大主要癥狀：

眼疲勞、異物感、干澀感、燒灼感、眼脹感、眼痛感、畏光、眼紅一項或多項以上癥狀經常或持續(xù)存在癥狀嚴重者應詳細詢問全身病史及伴隨癥狀診斷干眼檢查如Schirmertest、BUT、眼表上皮活性染色等通常根據以下四個方面：

(1)癥狀

(2)淚膜不穩(wěn)定

(3)眼表面上皮細胞的損害

(4)淚液的滲透壓增加治療原則按臨床類型分泌減少型：補充、保存、減少蒸發(fā)、增加分泌、抑制炎癥和免疫反應蒸發(fā)過強型：治療瞼板腺功能障礙、抑制炎癥、清潔眼瞼、減少蒸發(fā)，脂質替代按病情輕重輕度患者：粘稠度小的人工淚液中度患者：粘稠度較大、不含防腐劑的人工淚液，淚小點栓塞重度患者：加用環(huán)孢霉素和淚小點栓塞，最后考慮手術治療消除誘因淚液成分的替代治療延遲淚液在眼表的停留時間促進淚液分泌局部免疫抑制治療淚膜重建手術其他輔助治療

瞼板腺功能障礙病因分泌的瞼板腺脂質構成異常蠟酯下降，膽固醇酯升高加重癥狀患者淚液缺乏，淚液滲透壓增加紅斑狼瘡、酒糟鼻等危險因素臨床表現老年人，寒冷地帶多發(fā)癥狀無特異性瞼緣常增厚，擠壓后異常分泌物其他伴隨體征：瞼板腺，瞼、結膜診斷瞼板腺體缺如瞼緣及瞼板腺開口異常瞼板腺分泌物數量和質量改變以上任何一種體征結合癥狀可診斷MGD治療

物理清潔：

(1)熱敷眼瞼5～10分鐘；

(2)眼瞼按摩：手指在瞼緣作旋轉動作;(3)用較溫和的清潔液擦洗瞼緣。治療口服抗生素局部用藥：抗生素滴眼液糖皮質激素滴眼液（短期）人工淚液角膜病(Keratopathy)概述功能保護

Thecorneaprovidesaphysicalbarrierthatshieldstheinsideoftheeyefromharmfulmatter.屈光

Itactsastheeye'soutermostlens.

www.aids-images.ch

解剖學基礎上皮層前彈力層基質層后彈力層內皮層

上皮層及后彈力層為可再生組織疾病分類炎癥Inflammation外傷Trauma先天性疾病Congenitalabnormality變性Cornealdegeneration營養(yǎng)不良Cornealdystrophy

腫瘤Cornealtumor

角膜炎Keratitiswww.aids-images.ch

角膜炎概念和分類炎癥：活體組織對損傷因子的防御反應統稱炎癥感染性與非感染性某些病例非感染性角膜炎也易繼發(fā)感染炎癥反應可能同時發(fā)生于角膜及結膜，也稱作角結膜炎損傷因子直接間接造成組織和細胞破壞炎癥充血和滲出反應，稀釋、殺傷損傷因子，通過實質和間質細胞再生修復受損組織炎癥是損傷、抗損傷和修復的動態(tài)過程炎癥的利與弊角膜炎病理浸潤期潰瘍形成期炎癥消退期愈合期角膜云翳角膜斑翳角膜白斑粘連性角膜白斑角膜炎診斷臨床表現：典型癥狀+病史+裂隙燈檢查

實驗室檢查：刮片和培養(yǎng)共焦顯微鏡免疫學檢測治療原則積極控制感染減輕炎癥反應促進潰瘍愈合減少瘢痕形成糖皮質激素應用原則散瞳劑應用原則感染性角膜炎病原學基礎細菌真菌棘阿米巴病毒細菌性角膜炎

癥狀：眼痛、視力障礙、畏光流淚、眼部分泌物等體征：眼瞼水腫、球結膜水腫、睫狀充血、角膜浸潤、炎癥性滲出、葡萄膜炎反應、角膜新生血管。特點：出現界限清楚的上皮潰瘍，潰瘍下有邊界模糊、致密的化膿性基質炎癥，周圍組織水腫。如出現多個化膿性病灶常提示混合感染。細菌性角膜炎特點革蘭陽性球菌（葡萄球菌、肺炎球菌、鏈球菌等）：局部的、圓或橢圓形潰瘍，伴有明顯邊界的灰白色基質浸潤，病灶周圍角膜上皮水腫。

常發(fā)生于受損的角膜：大泡性角膜病變，角結膜干燥癥，過敏性角結膜炎等。葡萄球菌可引起基質膿腫且易導致角膜穿孔。肺炎球菌表現為橢圓形帶匍行性邊緣的中央基質潰瘍，前方積膿伴有角膜后纖維素陳著。溶血性鏈球菌可引起濃密的化膿性角膜感染，可穿孔。

細菌性角膜炎特點革蘭陰性細菌（綠膿桿菌等）：典型表現為快速發(fā)展的角膜液化性壞死。

綠膿特點為發(fā)展迅速的中央或偏中心的潰瘍伴有濃密的基質化膿和伴有大量黃綠色的粘稠的膿性滲出物。真菌性角膜炎致病菌主要是鐮刀菌和曲霉菌。真菌直接侵入角膜引起感染，發(fā)病大多與植物性外傷有關；也可見于其他性質角膜炎繼發(fā)真菌感染；濫用抗生素、抗病毒藥、激素眼藥也不可忽視。潛伏期通常為1~4天。癥狀：異物感、刺痛感、視物模糊，發(fā)展較緩慢。刺激癥狀輕重不等。水平生長：鐮刀菌垂直生長：白色念珠菌混合生長：曲霉菌

真菌性角膜炎農村患者、植物外傷史或異物挑出史；相對慢性；長時間多種抗生素無效；病灶相對干燥。體征：角膜免疫環(huán)衛(wèi)星灶偽足內皮斑前房積膿菌絲、苔被診斷：真菌性角膜炎可出現細菌性角膜炎的所有癥狀和體征，通常難以分辨。涂片和培養(yǎng)必不可少。共焦顯微鏡也已被應用于真菌性角膜炎的診斷。治療：抗真菌藥物、手術治療。

單純皰疹病毒性角膜炎HSV感染表現多種多樣，點狀角膜炎、小泡狀上皮損傷、樹枝狀或地圖狀潰瘍。絕大多數單純皰疹上皮性角膜炎最初表現為特征性的樹枝狀損傷，可被熒光素染色。皰疹性潰瘍范圍進一步擴大，可演變成地圖狀潰瘍，邊緣可以呈現樹枝狀。還可以表現為角膜緣潰瘍，類似于金黃色葡萄球菌引起的邊緣性角膜炎。HSV感染可以引起淺表的基質瘢痕、壞死性角膜基質炎和盤狀水腫等多種類型的基質性角膜炎。

棘阿米巴角膜炎已經成為一種嚴重的致盲眼病之一棘阿米巴以滋養(yǎng)體和包囊形式存在廣泛存在自然環(huán)境危險因素：配帶角膜接觸鏡、污染的水源和角膜外傷棘阿米巴角膜炎慢性病程，早期上皮改變?yōu)榉翘禺愋?，類似病毒性角膜炎中期角膜基質浸潤出現角膜水腫，盤狀潰瘍似盤狀角膜炎、真菌性角膜炎放射狀角膜神經周圍浸潤常見的神經浸潤為環(huán)狀基質浸潤診斷主要依據實驗室檢查治療：抗阿米巴藥物手術治療

老年環(huán)Itresultsfromcholesteroldepositsinorhyalinosisofthecornealstromaandmaybeassociatedwithoculardefectsorwithfamilialhyperlipidemia.Itcanbeasignofdisturbanceinlipidmetabolism,anindicatorofconditionssuchashypercholesterolemia,hyperlipoproteinemiaorhyperlipidemia.Unilateralarcusisasignofdecreasedbloodflowtotheunaffectedeye,duetocarotidarterydiseaseorocularhypotony.www.gfmer.ch角膜帶狀變性淺表角膜鈣化變性Band-shapedkeratopathyderivesitsnamefromthedistinctiveappearanceofcalciumdepositioninabandacrossthecentralcornea.Thiscornealdegenerationcanoccurfromavarietyofcauses,bothsystemicandlocal.泡狀角膜病變角膜內皮細胞受損、失代償引起內皮屏障功能障礙Asendothelialcellsaredamaged,theremainingcellsrearrangethemselvestocovertheposteriorcornealsurface.Theremainingendothelialcellsbecomeirregularlyshapedandenlarged.Astheendotheliumbecomesincreasinglyunabletoactasapumptodeturgescethecornea,thestromabeginstoswell,especiallyinthecentralcornea.Anypathologicprocessthataffectstheendothelialcellsresultsincorneaedema.www.jmed.ro角膜營養(yǎng)不良遺傳性、雙眼性、非炎癥性角膜疾病Cornealdystrophyisagroupofdisorders,characterisedbyanoninflammatory,inherited,bilateralopacityofthetransparentofthecornea.www.gfmer.ch

角膜營養(yǎng)不良EpithelialBasementMembraneDystrophyGranularDystrophyFuchEndothelialDystrophy

角膜的先天疾病圓錐角膜Keratoconus巨角膜Megalocornea小角膜Microcornea扁平角膜Applanation

圓錐角膜局限性角膜圓錐樣突起角膜基質變薄，角膜中央或旁中央錐形擴張高度不規(guī)則散光，視力嚴重下降

eye.hk角膜腫瘤角膜皮樣瘤Cornealdermoid上皮內瘤樣病變Intraepithelialneoplasia鱗狀細胞癌Cornealsquamouscellcarcinomawww.images.md

人工角膜AlphaCor2000Chir