眼科學(xué)課件：淚器 眼表 角膜病

眼科學(xué)淚器病(lacrimalapparatusdiseases)第一節(jié)概述

淚器的結(jié)構(gòu)淚液分泌系統(tǒng)排出系統(tǒng)。淚液分泌系統(tǒng)淚腺為反射性分泌腺，分泌大部分淚液副淚腺為基礎(chǔ)分泌腺，分泌少量的淚液結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌粘蛋白瞼板腺和皮脂腺分泌脂質(zhì)淚液排出系統(tǒng)上下淚點(diǎn)、上下淚小管、淚總管、淚囊和鼻淚管淚管虹吸現(xiàn)象閉瞼擠壓排淚開瞼負(fù)壓吸引鼻淚管下端Hasner

瓣膜淚器病的主要癥狀流眼淚1.淚溢排出系統(tǒng)受阻，淚液不能流入鼻腔而溢出眼瞼之外，稱為淚溢。2.流淚反射性淚液分泌增多，排出系統(tǒng)不能及時(shí)排走而流出眼瞼之外，稱為流淚。溢膿鼻淚管阻塞引起淚囊繼發(fā)感染、積膿第二節(jié)淚液排出系統(tǒng)疾病一、淚道阻塞或狹窄[病因]眼瞼位置異常，淚點(diǎn)不能接觸淚湖淚點(diǎn)狹窄、閉塞或缺如淚小管至鼻淚管路徑的阻塞或狹窄，常見于炎癥、外傷、腫瘤、先天性閉鎖、Hasner

瓣膜阻塞等[臨床表現(xiàn)]淚溢嬰兒淚溢鼻淚管下端的黏膜皺襞于生后數(shù)月內(nèi)退化若繼發(fā)感染，可形成新生兒淚囊炎。成人淚溢(1.功能性淚溢：為眼輪匝肌松弛，淚液泵作用減弱，淚液排出障礙2.器質(zhì)性淚溢：淚道阻塞或狹窄的病因都屬器質(zhì)性淚溢。長(zhǎng)期淚液浸漬，引起慢性結(jié)膜炎，下瞼和面頰部濕疹性皮炎。長(zhǎng)期拭淚導(dǎo)致或加重下瞼外翻[檢查方法]淚道沖洗用鈍針頭從淚點(diǎn)注入生理鹽水，判斷阻塞情況：①?zèng)_洗無阻力，液體順利進(jìn)入鼻腔或咽部，表明淚道通暢；②沖洗液完全從注入原路返回，為淚小管阻塞；③沖洗液自下淚小點(diǎn)注入，由上淚小點(diǎn)返流，為淚總管或鼻淚管阻塞；④沖洗有阻力，部分自淚小點(diǎn)返回，部分流入鼻腔，為鼻淚管狹窄；⑤沖洗液自上淚小點(diǎn)返流，同時(shí)有粘液膿性分泌物，為鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎

淚道沖洗時(shí)注意事項(xiàng)：①有慢性淚囊炎者，沖洗前應(yīng)先擠壓淚囊部，排出分泌物。②沖洗時(shí)注意針頭不要頂住淚小管的內(nèi)側(cè)壁，以免推入水時(shí)不易流出而誤診為淚道阻塞。③進(jìn)針要順淚小管方向前進(jìn)，以免刺破淚小管壁，否則沖洗液進(jìn)入皮下組織，則眼瞼皮膚腫脹，此時(shí)應(yīng)立即停止沖洗，必要時(shí)應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染。染料試驗(yàn)于結(jié)膜囊內(nèi)滴入2%熒光素納2分鐘后，用棉棒擦拭下鼻道。淚道探通術(shù)

確認(rèn)阻塞部位；對(duì)嬰幼兒淚道阻塞有較好治療作用X線碘油造影用以顯示淚囊大小及阻塞部位[治療]嬰兒淚道阻塞或狹窄：手指壓迫淚囊區(qū)，滴抗生素眼液每日4次，堅(jiān)持3周淚道沖洗，施加壓力沖破Hasner瓣膜若治療無效，半歲以后淚道探通功能性淚溢：可用硫酸鋅及腎上腺素溶液點(diǎn)眼以收縮淚囊粘膜。瞼外翻淚小點(diǎn)位置異常：手術(shù)矯正淚小點(diǎn)狹窄、閉塞或缺如：可用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器或淚道探針探通。淚管阻塞淚道硅管留置激光疏通淚道聯(lián)合置管淚囊鼻腔吻合術(shù)[病因]鼻淚管狹窄或阻塞，淚液滯留于淚囊，伴發(fā)細(xì)菌感染。[臨床表現(xiàn)]淚溢結(jié)膜充血，下眼瞼皮膚濕疹壓迫淚囊，有粘膿分泌物自淚點(diǎn)流出淚道沖洗見膿性液返流二、慢性淚囊炎

[注意]

慢性淚囊炎持續(xù)地向結(jié)膜囊排放細(xì)菌，如果發(fā)生眼外傷或施行眼內(nèi)手術(shù)，極易引起化膿性感染，導(dǎo)致細(xì)菌性角膜潰瘍或化膿性眼內(nèi)炎，不少患者因此而被摘除眼球。我們必須高度重視慢性淚囊炎對(duì)眼球構(gòu)成的潛在威脅，尤其在內(nèi)眼手術(shù)前，必須首先治療淚囊感染。[治療]藥物治療擠出淚囊分泌物，每日4次滴抗生素眼液在淚道沖洗液中加入抗生素藥液藥物治療只能暫時(shí)減輕癥狀長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥性、真菌感染手術(shù)治療淚囊鼻腔吻合術(shù)：通過開鑿的骨孔將淚囊壁與鼻腔黏膜相吻合，使淚液從吻合口直接流入中鼻道。淚囊摘除術(shù)：高齡或肌體狀況極差的患者，不適宜行淚囊鼻腔吻合術(shù)，可摘除淚囊，祛除感染灶，但術(shù)后淚溢仍會(huì)存在。三、急性淚囊炎

[病因]

大多在慢性淚囊炎的基礎(chǔ)上發(fā)生，與細(xì)菌毒力強(qiáng)或肌體抵抗力降低有關(guān)。致病菌為金黃色葡萄球菌或熔血性鏈球菌。兒童患者常為流行性感冒嗜血桿菌感染。[臨床表現(xiàn)]患眼充血，流淚，膿性分泌物淚囊區(qū)皮膚紅腫，堅(jiān)硬，疼痛，壓疼炎癥可擴(kuò)展到眼瞼，鼻根和面部，甚至引起眶蜂窩織炎，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱等全身癥狀。數(shù)日后紅腫局限，出現(xiàn)膿點(diǎn)，膿腫可穿破皮膚，膿液排出，炎癥減輕。但可形成淚囊瘺管，經(jīng)久不愈。淚液長(zhǎng)期經(jīng)瘺管溢出。[治療]早期熱敷，全身和局部足量抗生素炎癥期切忌淚道探通若膿腫形成，應(yīng)切開排膿，放置引流條炎癥消退后，按慢性淚囊炎處理第三節(jié)淚液分泌系統(tǒng)疾病一、急性淚腺炎[病因]細(xì)菌、病毒感染由周圍組織炎癥擴(kuò)散而來或來源于全身感染，如流行性腮腺炎、麻疹、流感等[臨床表現(xiàn)]眶外上方局部腫脹、疼痛上眼瞼水腫呈S形彎曲耳前淋巴結(jié)腫大局部可觸及包塊，有壓痛[治療]細(xì)菌或病毒感染，全身應(yīng)用抗生素或抗病毒藥物局部熱敷膿腫形成后，及時(shí)切開引流二、淚腺腫瘤多形性腺瘤

又稱淚腺混合瘤。組織學(xué)上包含雙層腺管上皮，同時(shí)含有異常的基質(zhì)成分如脂肪、纖維、軟骨組織等，因此稱為“混合瘤”。腫瘤有完整包膜。多見于年輕成年人，男性居多，一般單側(cè)受累?？蓮?fù)發(fā)及惡變（多形性腺癌）。[臨床表現(xiàn)]發(fā)病緩慢眼眶外上方相對(duì)固定包塊眼球受壓向內(nèi)下方移位可觸及實(shí)質(zhì)性包塊，無壓痛CT顯示腫瘤大小及淚腺窩骨質(zhì)侵蝕注意高齡患者有無明顯的骨質(zhì)破壞（惡性混合瘤）。[治療]手術(shù)切除。應(yīng)盡可能連同包膜完整切除，包膜殘留或破裂可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。腺樣囊性癌是淚腺最常見的惡性腫瘤。好發(fā)于30~40女性。[臨床表現(xiàn)]病程短有明顯疼痛眼球向前下方突出，運(yùn)動(dòng)障礙，常有復(fù)視CT顯示骨質(zhì)破壞本病預(yù)后較差[治療]手術(shù)清除腫瘤。由于本病惡性程度高，易向周圍組織和骨質(zhì)侵犯，腫瘤無包膜或包膜不完整，手術(shù)不易徹底清除，復(fù)發(fā)率較高手術(shù)后應(yīng)配合放射治療三、淚腺脫垂

當(dāng)懸韌帶發(fā)生松弛或斷裂時(shí)，淚腺?gòu)臏I腺窩脫出，進(jìn)入顳側(cè)眼瞼皮下，造成淚腺脫垂。[病因]老年人退行性淚腺懸韌帶松弛年輕人見于眼瞼松弛癥兒童上瞼提肌及其腱膜發(fā)育異常眼表疾病（ocularsurfacediseases）概述概念角膜上皮角膜緣上皮結(jié)膜上皮淚膜廣義眼表包括結(jié)膜、角膜、眼瞼、淚器及淚道

眼表上皮來源來源于各自的干細(xì)胞

角膜上皮來源于位于角膜緣的干細(xì)胞；結(jié)膜上皮可能來源于結(jié)膜穹窿部、或瞼緣的皮膚粘膜結(jié)合處的上皮細(xì)胞(結(jié)膜干細(xì)胞)。眼表疾病及其治療原則★

眼表疾病的概念

泛指損害角結(jié)膜眼表正常與功能的一類疾病的總稱。或定義為凡影響淚膜的結(jié)構(gòu)或功能的一類疾病總稱。

眼表疾病包括角膜疾病（主要為淺表角膜?。┙Y(jié)膜疾病

外眼疾病眼瞼疾病淚器疾病淚腺疾病淚道疾病

眼表疾病的分類角、結(jié)膜病變：

“鱗狀上皮化生”型

“角膜緣干細(xì)胞缺乏”型淚膜異常：水樣液缺乏黏蛋白缺乏脂質(zhì)缺乏淚液動(dòng)力學(xué)異常

眼表疾病的治療原則

重建：上皮或干細(xì)胞淚液分泌或淚膜神經(jīng)支配眼瞼的解剖和功能

手術(shù)：結(jié)膜眼表重建角膜眼表重建淚膜重建眼瞼重建干眼概念角結(jié)膜干燥癥（keratoconjunctivitissicca）指任何原因引起的淚液質(zhì)或量異常，或動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適，和（或）眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱。淚膜分層

1·脂質(zhì)層瞼板腺分泌阻止淚液的蒸發(fā)

2·水液層主、副淚腺分泌含有多種水溶性物質(zhì)

3.粘蛋白層結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌降低表面張力淚液和淚膜淚膜功能：填補(bǔ)濕潤(rùn)抑菌供養(yǎng)（氧）

病因與分類

水樣液缺乏性黏蛋白缺乏性脂質(zhì)缺乏性淚液動(dòng)力學(xué)異常性淚膜的相關(guān)檢查干眼問卷評(píng)分表淚河寬度淚液分泌實(shí)驗(yàn)淚膜穩(wěn)定性檢查眼表上皮活性染色（熒光素、虎紅、麗絲胺綠）淚液蕨類試驗(yàn)乳鐵蛋白含量測(cè)定淚液滲透壓的測(cè)定角膜地形圖檢查活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查淚河曲率半徑正常＞0.5-1.0mm

干眼≤0.35mmSchirmer試驗(yàn)

SchirmerI試驗(yàn)（SIt）：檢查淚液基礎(chǔ)分泌≥10mm/5min為正常

SchirmerII試驗(yàn)（SIIt）：檢查淚液的反射性分泌≥10mm/5min為正常淚膜破裂時(shí)間(tearbreak-uptime,BUT）

在標(biāo)準(zhǔn)的熒光素條上滴入20μl生理鹽水，置入下結(jié)膜囊內(nèi)，囑被檢查者瞬目5次后，自主睜開眼睛，立刻用秒表計(jì)時(shí)，至出現(xiàn)第一條淚膜黑色裂縫或黑斑的時(shí)間，即為BUT時(shí)間BUT：10-45s為正常

眼表上皮活性染色

熒光素染色：反映角膜上皮細(xì)胞缺損

虎紅及麗絲胺綠染色：反映干燥及壞死的、無粘蛋白覆蓋的上皮細(xì)胞0分1分2分3分臨床表現(xiàn)癥狀診斷干眼最重要且必不可少的條件八大主要癥狀：

眼疲勞、異物感、干澀感、燒灼感、眼脹感、眼痛感、畏光、眼紅一項(xiàng)或多項(xiàng)以上癥狀經(jīng)?；虺掷m(xù)存在癥狀嚴(yán)重者應(yīng)詳細(xì)詢問全身病史及伴隨癥狀診斷干眼檢查如Schirmertest、BUT、眼表上皮活性染色等通常根據(jù)以下四個(gè)方面：

(1)癥狀

(2)淚膜不穩(wěn)定

(3)眼表面上皮細(xì)胞的損害

(4)淚液的滲透壓增加治療原則按臨床類型分泌減少型：補(bǔ)充、保存、減少蒸發(fā)、增加分泌、抑制炎癥和免疫反應(yīng)蒸發(fā)過強(qiáng)型：治療瞼板腺功能障礙、抑制炎癥、清潔眼瞼、減少蒸發(fā)，脂質(zhì)替代按病情輕重輕度患者：粘稠度小的人工淚液中度患者：粘稠度較大、不含防腐劑的人工淚液，淚小點(diǎn)栓塞重度患者：加用環(huán)孢霉素和淚小點(diǎn)栓塞，最后考慮手術(shù)治療消除誘因淚液成分的替代治療延遲淚液在眼表的停留時(shí)間促進(jìn)淚液分泌局部免疫抑制治療淚膜重建手術(shù)其他輔助治療

瞼板腺功能障礙病因分泌的瞼板腺脂質(zhì)構(gòu)成異常蠟酯下降，膽固醇酯升高加重癥狀患者淚液缺乏，淚液滲透壓增加紅斑狼瘡、酒糟鼻等危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)老年人，寒冷地帶多發(fā)癥狀無特異性瞼緣常增厚，擠壓后異常分泌物其他伴隨體征：瞼板腺，瞼、結(jié)膜診斷瞼板腺體缺如瞼緣及瞼板腺開口異常瞼板腺分泌物數(shù)量和質(zhì)量改變以上任何一種體征結(jié)合癥狀可診斷MGD治療

物理清潔：

(1)熱敷眼瞼5～10分鐘；

(2)眼瞼按摩：手指在瞼緣作旋轉(zhuǎn)動(dòng)作;(3)用較溫和的清潔液擦洗瞼緣。治療口服抗生素局部用藥：抗生素滴眼液糖皮質(zhì)激素滴眼液（短期）人工淚液角膜病(Keratopathy)概述功能保護(hù)

Thecorneaprovidesaphysicalbarrierthatshieldstheinsideoftheeyefromharmfulmatter.屈光

Itactsastheeye'soutermostlens.

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解剖學(xué)基礎(chǔ)上皮層前彈力層基質(zhì)層后彈力層內(nèi)皮層

上皮層及后彈力層為可再生組織疾病分類炎癥Inflammation外傷Trauma先天性疾病Congenitalabnormality變性Cornealdegeneration營(yíng)養(yǎng)不良Cornealdystrophy

腫瘤Cornealtumor

角膜炎Keratitiswww.aids-images.ch

角膜炎概念和分類炎癥：活體組織對(duì)損傷因子的防御反應(yīng)統(tǒng)稱炎癥感染性與非感染性某些病例非感染性角膜炎也易繼發(fā)感染炎癥反應(yīng)可能同時(shí)發(fā)生于角膜及結(jié)膜，也稱作角結(jié)膜炎損傷因子直接間接造成組織和細(xì)胞破壞炎癥充血和滲出反應(yīng)，稀釋、殺傷損傷因子，通過實(shí)質(zhì)和間質(zhì)細(xì)胞再生修復(fù)受損組織炎癥是損傷、抗損傷和修復(fù)的動(dòng)態(tài)過程炎癥的利與弊角膜炎病理浸潤(rùn)期潰瘍形成期炎癥消退期愈合期角膜云翳角膜斑翳角膜白斑粘連性角膜白斑角膜炎診斷臨床表現(xiàn)：典型癥狀+病史+裂隙燈檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：刮片和培養(yǎng)共焦顯微鏡免疫學(xué)檢測(cè)治療原則積極控制感染減輕炎癥反應(yīng)促進(jìn)潰瘍愈合減少瘢痕形成糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原則散瞳劑應(yīng)用原則感染性角膜炎病原學(xué)基礎(chǔ)細(xì)菌真菌棘阿米巴病毒細(xì)菌性角膜炎

癥狀：眼痛、視力障礙、畏光流淚、眼部分泌物等體征：眼瞼水腫、球結(jié)膜水腫、睫狀充血、角膜浸潤(rùn)、炎癥性滲出、葡萄膜炎反應(yīng)、角膜新生血管。特點(diǎn)：出現(xiàn)界限清楚的上皮潰瘍，潰瘍下有邊界模糊、致密的化膿性基質(zhì)炎癥，周圍組織水腫。如出現(xiàn)多個(gè)化膿性病灶常提示混合感染。細(xì)菌性角膜炎特點(diǎn)革蘭陽(yáng)性球菌（葡萄球菌、肺炎球菌、鏈球菌等）：局部的、圓或橢圓形潰瘍，伴有明顯邊界的灰白色基質(zhì)浸潤(rùn)，病灶周圍角膜上皮水腫。

常發(fā)生于受損的角膜：大泡性角膜病變，角結(jié)膜干燥癥，過敏性角結(jié)膜炎等。葡萄球菌可引起基質(zhì)膿腫且易導(dǎo)致角膜穿孔。肺炎球菌表現(xiàn)為橢圓形帶匍行性邊緣的中央基質(zhì)潰瘍，前方積膿伴有角膜后纖維素陳著。溶血性鏈球菌可引起濃密的化膿性角膜感染，可穿孔。

細(xì)菌性角膜炎特點(diǎn)革蘭陰性細(xì)菌（綠膿桿菌等）：典型表現(xiàn)為快速發(fā)展的角膜液化性壞死。

綠膿特點(diǎn)為發(fā)展迅速的中央或偏中心的潰瘍伴有濃密的基質(zhì)化膿和伴有大量黃綠色的粘稠的膿性滲出物。真菌性角膜炎致病菌主要是鐮刀菌和曲霉菌。真菌直接侵入角膜引起感染，發(fā)病大多與植物性外傷有關(guān)；也可見于其他性質(zhì)角膜炎繼發(fā)真菌感染；濫用抗生素、抗病毒藥、激素眼藥也不可忽視。潛伏期通常為1~4天。癥狀：異物感、刺痛感、視物模糊，發(fā)展較緩慢。刺激癥狀輕重不等。水平生長(zhǎng)：鐮刀菌垂直生長(zhǎng)：白色念珠菌混合生長(zhǎng)：曲霉菌

真菌性角膜炎農(nóng)村患者、植物外傷史或異物挑出史；相對(duì)慢性；長(zhǎng)時(shí)間多種抗生素?zé)o效；病灶相對(duì)干燥。體征：角膜免疫環(huán)衛(wèi)星灶偽足內(nèi)皮斑前房積膿菌絲、苔被診斷：真菌性角膜炎可出現(xiàn)細(xì)菌性角膜炎的所有癥狀和體征，通常難以分辨。涂片和培養(yǎng)必不可少。共焦顯微鏡也已被應(yīng)用于真菌性角膜炎的診斷。治療：抗真菌藥物、手術(shù)治療。

單純皰疹病毒性角膜炎HSV感染表現(xiàn)多種多樣，點(diǎn)狀角膜炎、小泡狀上皮損傷、樹枝狀或地圖狀潰瘍。絕大多數(shù)單純皰疹上皮性角膜炎最初表現(xiàn)為特征性的樹枝狀損傷，可被熒光素染色。皰疹性潰瘍范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，可演變成地圖狀潰瘍，邊緣可以呈現(xiàn)樹枝狀。還可以表現(xiàn)為角膜緣潰瘍，類似于金黃色葡萄球菌引起的邊緣性角膜炎。HSV感染可以引起淺表的基質(zhì)瘢痕、壞死性角膜基質(zhì)炎和盤狀水腫等多種類型的基質(zhì)性角膜炎。

棘阿米巴角膜炎已經(jīng)成為一種嚴(yán)重的致盲眼病之一棘阿米巴以滋養(yǎng)體和包囊形式存在廣泛存在自然環(huán)境危險(xiǎn)因素：配帶角膜接觸鏡、污染的水源和角膜外傷棘阿米巴角膜炎慢性病程，早期上皮改變?yōu)榉翘禺愋裕愃撇《拘越悄ぱ字衅诮悄せ|(zhì)浸潤(rùn)出現(xiàn)角膜水腫，盤狀潰瘍似盤狀角膜炎、真菌性角膜炎放射狀角膜神經(jīng)周圍浸潤(rùn)常見的神經(jīng)浸潤(rùn)為環(huán)狀基質(zhì)浸潤(rùn)診斷主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查治療：抗阿米巴藥物手術(shù)治療

老年環(huán)Itresultsfromcholesteroldepositsinorhyalinosisofthecornealstromaandmaybeassociatedwithoculardefectsorwithfamilialhyperlipidemia.Itcanbeasignofdisturbanceinlipidmetabolism,anindicatorofconditionssuchashypercholesterolemia,hyperlipoproteinemiaorhyperlipidemia.Unilateralarcusisasignofdecreasedbloodflowtotheunaffectedeye,duetocarotidarterydiseaseorocularhypotony.www.gfmer.ch角膜帶狀變性淺表角膜鈣化變性Band-shapedkeratopathyderivesitsnamefromthedistinctiveappearanceofcalciumdepositioninabandacrossthecentralcornea.Thiscornealdegenerationcanoccurfromavarietyofcauses,bothsystemicandlocal.泡狀角膜病變角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損、失代償引起內(nèi)皮屏障功能障礙Asendothelialcellsaredamaged,theremainingcellsrearrangethemselvestocovertheposteriorcornealsurface.Theremainingendothelialcellsbecomeirregularlyshapedandenlarged.Astheendotheliumbecomesincreasinglyunabletoactasapumptodeturgescethecornea,thestromabeginstoswell,especiallyinthecentralcornea.Anypathologicprocessthataffectstheendothelialcellsresultsincorneaedema.www.jmed.ro角膜營(yíng)養(yǎng)不良遺傳性、雙眼性、非炎癥性角膜疾病Cornealdystrophyisagroupofdisorders,characterisedbyanoninflammatory,inherited,bilateralopacityofthetransparentofthecornea.www.gfmer.ch

角膜營(yíng)養(yǎng)不良EpithelialBasementMembraneDystrophyGranularDystrophyFuchEndothelialDystrophy

角膜的先天疾病圓錐角膜Keratoconus巨角膜Megalocornea小角膜Microcornea扁平角膜Applanation

圓錐角膜局限性角膜圓錐樣突起角膜基質(zhì)變薄，角膜中央或旁中央錐形擴(kuò)張高度不規(guī)則散光，視力嚴(yán)重下降

eye.hk角膜腫瘤角膜皮樣瘤Cornealdermoid上皮內(nèi)瘤樣病變Intraepithelialneoplasia鱗狀細(xì)胞癌Cornealsquamouscellcarcinomawww.images.md

人工角膜AlphaCor2000Chir