分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)學(xué)課件

分娩鎮(zhèn)痛此ppt下載后可自行編輯圣經(jīng)的故事上帝說：亞當，必須終身勞苦，才能從地里獲得糧食夏娃，我必多多加增你懷胎的苦楚，你生產(chǎn)兒女必多受痛苦。你必戀慕你丈夫，你丈夫必管轄你產(chǎn)痛是自人類出現(xiàn)即伴隨母親的痛苦

分娩疼痛的程度中華醫(yī)學(xué)會統(tǒng)計：6%的初產(chǎn)婦感覺輕微疼痛，約50%的初產(chǎn)婦感覺明顯疼痛，約44%的初產(chǎn)婦感覺疼痛難忍，甚至“痛不欲生”拿一把美工刀，把自己的中指從中間切分開來，疼痛指數(shù)是9.2自然分娩，疼痛指數(shù)是9.7－9.8晚期頑固性癌痛指數(shù)是10.2WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity產(chǎn)痛是疼痛治療的重要組成部分，1995年世界衛(wèi)生組織（WHO）即確定：2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奮斗目標，提出“分娩鎮(zhèn)痛，人人有權(quán)享受”的口號WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity分娩鎮(zhèn)痛的必要性分娩痛情緒緊張，焦慮產(chǎn)婦心排出量宮縮時左室作功、動脈壓及中心靜脈壓母體耗氧碳水化合物代謝及內(nèi)分泌所致的激素腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)激素WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity

母體負荷加重應(yīng)激改變胎兒對氧和營養(yǎng)的攝取腎上腺素濃度不規(guī)律子宮收縮去甲腎上腺素子宮-胎盤血管收縮血流WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity產(chǎn)婦因疼痛過度換氣其危險有促進母體缺氧發(fā)展母體內(nèi)碳酸過少，可引起血管收縮，導(dǎo)致腦、臍帶、子宮—胎盤的循環(huán)減少母體組織氧釋放的損害，胎盤繼發(fā)性堿血癥，引起氧—血紅蛋白解離曲線左移造成胎兒缺氧WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity疼痛緩解措施使疼痛的應(yīng)激反應(yīng)降低、消失對母子有益WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity

理想的分娩鎮(zhèn)痛1、對母嬰影響小2、易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程需要3、避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動4、產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程5、必要時可滿足手術(shù)需要WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)況分娩鎮(zhèn)痛率美國、英國﹥90%，法國儒勒·凡爾納大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院96%，北京婦產(chǎn)醫(yī)院30%、北大婦產(chǎn)兒童醫(yī)院45%，全國則不足1%WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity分娩鎮(zhèn)痛的方式分娩鎮(zhèn)痛的方式很多主要有:

藥物鎮(zhèn)痛法非藥物鎮(zhèn)痛法WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity美國絕大多數(shù)大醫(yī)院都用EA分娩鎮(zhèn)痛,在小醫(yī)院這種方法正在迅速普及笑氣吸入鎮(zhèn)痛，在美國使用率遠低于其他發(fā)達國家WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity椎管內(nèi)阻滯連續(xù)硬膜外阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯腰-硬聯(lián)合阻滯椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛評價腰部硬膜外阻滯是迄今為止應(yīng)用最多，效果也最好的分娩鎮(zhèn)痛方法，已作為評價其它產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的標準。通過降低椎管內(nèi)注射局麻藥濃度和選用具有感覺和運動分離阻滯的局麻藥，在提供完善鎮(zhèn)痛的同時保留了產(chǎn)婦運動功能。也為緊急剖宮產(chǎn)提供條件椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛藥物理想的藥物:鎮(zhèn)痛起效快、運動阻滯小、低母體毒性不影響子宮收縮和胎盤灌注、低胎盤轉(zhuǎn)運作用時間長長效的酰胺類局麻藥和脂溶性的阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用有助于達到目的藥物配方：硬膜外維持：

0.0625%－0.125%布比卡因+芬太尼1－2μg/ml或舒芬太尼0.2－0.33μg/ml0.1%-0.2%羅哌卡因+芬太尼1－2μg/ml或舒芬太尼0.2－0.33μg/ml輸注速率硬膜外持續(xù)輸注:10ml/h-15ml/h病人自控鎮(zhèn)痛:基礎(chǔ)輸注6ml/h,單次劑量5ml,鎖定時間10min4小時最大限量一般限于80ml椎管內(nèi)阿片類藥物對新生兒影響椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛芬太尼累計劑量不能超過多少目前還不確切,但300-400μg最大劑量被證明對新生兒無影響Fermando等采用CSE技術(shù)鞘內(nèi)芬太尼25μg,布比卡因2.5mg,接著0.

1%布比卡因+芬太尼2μg/ml,輸注速率10-15ml/h觀察芬太尼通過胎盤情況及對新生兒影響結(jié)論是:對新生兒影響可以忽略不計椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛爭議硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程、器械助產(chǎn)及剖腹產(chǎn)率的影響宮口開至3cm以前始硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響硬膜外鎮(zhèn)痛對胎兒的影響產(chǎn)婦發(fā)熱問題硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，（優(yōu)勢比1.03，95%可信區(qū)間0.71-1.48），可能增加陰道助產(chǎn)率（優(yōu)勢比2.11，95%可信區(qū)間0.95-5.65），作者認為這與硬膜外鎮(zhèn)痛后，患者對助產(chǎn)器械引起的不適感覺減少，而出于教學(xué)，指導(dǎo)住院醫(yī)師的角度出發(fā)而人為的增加了助產(chǎn)率。第二產(chǎn)程增長15.2min，但新生兒apgar評分兩組間無顯著性差異。硬膜外鎮(zhèn)痛效果更好

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時機背景有人認為在產(chǎn)程早期（宮口開大小于4厘米）使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，可能會引起剖宮產(chǎn)率增高。但是，目前尚不清楚這一增加是由于鎮(zhèn)痛所致還是其他原因所引起方法隨機納入750名足月初產(chǎn)婦，自然發(fā)作、自然破膜但宮口開大小于4cm。當產(chǎn)婦首次要求鎮(zhèn)痛時，產(chǎn)婦隨機進入椎管內(nèi)芬太尼鎮(zhèn)痛組（25ug芬太尼腰麻）或者靜脈氫酮嗎啡鎮(zhèn)痛組（1mgiv+1mgim）。當椎管內(nèi)芬太尼鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦再次要求鎮(zhèn)痛時，則實施硬膜外鎮(zhèn)痛。而靜脈氫酮嗎啡組患者則在第三次要求鎮(zhèn)痛或?qū)m口開大超過4cm時方實施椎管內(nèi)硬膜外鎮(zhèn)痛。主要終點指標為剖宮產(chǎn)率結(jié)果兩組間剖宮產(chǎn)率并無顯著性差異（椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組17.8%vs

靜脈氫酮嗎啡組20.7%，95%可信區(qū)間-9.0%-3.0%，p=0.31）。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組宮口開全的中位時間更短（椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組295minvs

靜脈氫酮嗎啡組385min，p<0.001），分娩總時間更短（椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組398minvs

靜脈氫酮嗎啡組479min，p<0.001）。首次處理中，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果更為確切（椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組VAS評分2vs

靜脈氫酮嗎啡組VAS評分6，p<0001）。靜脈氫酮嗎啡組，新生兒1分鐘Apgar低于7分者更多（椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組16.7%vs

靜脈氫酮嗎啡組24%，p=0.01）結(jié)論產(chǎn)程早期使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，反而產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛以及縮短產(chǎn)程

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響盡管大量隨機研究椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛會稍微增加第一和第二產(chǎn)程，特別對初產(chǎn)婦。有資料表明有些方法可加速產(chǎn)程阿片類藥物使用優(yōu)點椎管內(nèi)使用阿片類藥物可減少局麻藥用量，從而加速產(chǎn)程鞘內(nèi)阿片不會引起自主神經(jīng)失衡可解釋在生產(chǎn)中宮頸擴張更迅速的現(xiàn)象常規(guī)產(chǎn)檢臨近預(yù)產(chǎn)期預(yù)產(chǎn)期建卡懷孕了住院待產(chǎn)麻醉門診咨詢住院前住院后剖宮產(chǎn)無產(chǎn)科異常無難產(chǎn)因素血常規(guī)凝血功能剖宮產(chǎn)流程產(chǎn)科異常難產(chǎn)因素住院后病房待產(chǎn)規(guī)律宮縮開始入產(chǎn)房待產(chǎn)陰道試產(chǎn)流程胎心監(jiān)護剖宮產(chǎn)宮口開復(fù)習(xí)病史檢查資料胎心異常新的難產(chǎn)因素入產(chǎn)房后產(chǎn)婦提出鎮(zhèn)痛申請