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PAGEPAGE4 成品油零售經(jīng)營批準(zhǔn)證書號(hào)_______________ 成品油零售經(jīng)營企業(yè)年度檢查登記表(20XX年度) 單位名稱(蓋章)_____________________ 商務(wù)部印制
填表說明一、請(qǐng)用如實(shí)填寫,一式兩份,字跡工整。二、經(jīng)濟(jì)類型指:國有、國有參股、民營、外商獨(dú)資、合資外方控股、合資中方控股。三、交表時(shí)請(qǐng)攜帶以下材料的原件及一份復(fù)印件(復(fù)印件須加蓋申請(qǐng)企業(yè)或申請(qǐng)人印章):1.成品油經(jīng)營批準(zhǔn)證書正副本;2.成品油批發(fā)企業(yè)及零售企業(yè)需提供有效期內(nèi)、符合《成品油市場(chǎng)管理辦法》要求的成品油供油協(xié)議;3.工商部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照;4.安全監(jiān)管部門核發(fā)的《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證》;5.具有合法資質(zhì)的審計(jì)部門出具的上年度成品油購進(jìn)、銷售情況審計(jì)報(bào)告或報(bào)表,或者提供稅務(wù)部門出具的成品油購銷納稅憑證;6.加油站(點(diǎn))基礎(chǔ)設(shè)施在上年度遷建或擴(kuò)建的,需提供加油站(點(diǎn))州市級(jí)以上商務(wù)主管部門出具的規(guī)劃確認(rèn)文件及相關(guān)部門的驗(yàn)收合格文件;7.加油站(點(diǎn))的產(chǎn)權(quán)證明文件;8.企業(yè)上年度在質(zhì)量、計(jì)量、消防、安全、環(huán)保等方面是否存在違法、違規(guī)情況的說明;9.審核機(jī)關(guān)要求的其他材料。四、有關(guān)部門應(yīng)明確簽署“同意通過年檢”或“不同意通過年檢”的意見及理由。五、成品油零售企業(yè)將此表連同附帶材料上報(bào)企業(yè)注冊(cè)所在地州市商務(wù)主管部門。
企業(yè)名稱企業(yè)注冊(cè)地址郵政編碼加油站地址法定代表人(負(fù)責(zé)人)聯(lián)系電話注冊(cè)資金經(jīng)濟(jì)類型(所有制情況)從業(yè)人員數(shù)量專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量運(yùn)營起始年份油罐基本情況儲(chǔ)存能力汽油罐(個(gè))總?cè)莘e(米3)柴油罐(個(gè))總?cè)莘e(米3)煤油罐(個(gè))總?cè)莘e(米3)單層罐(個(gè))單層罐+防滲池(個(gè))雙層罐(個(gè))進(jìn)油渠道供油協(xié)議簽訂時(shí)間、年限、數(shù)量2017年成油品經(jīng)營狀況購進(jìn)量銷售量銷售收入(萬元)汽油(噸)柴油(噸)煤油(噸)合計(jì)(噸)2017年非油品業(yè)務(wù)銷售情況(萬元)便利店快餐店類洗車店汽車維修銷售總額企業(yè)經(jīng)營證照證照名稱證照編號(hào)發(fā)證時(shí)間有效期成品油經(jīng)營批準(zhǔn)證書工商營業(yè)執(zhí)照危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證稅務(wù)登記證本年度企業(yè)在油品質(zhì)量、計(jì)量、安全、環(huán)保、經(jīng)營等方面被政府有關(guān)部門獎(jiǎng)勵(lì)、處罰的情況加油站地址、庫容變化情況說明企業(yè)申請(qǐng)說明法定代表人
(負(fù)責(zé)人)簽字單位蓋章年月日審核部門年檢意見單位蓋章經(jīng)辦人:負(fù)責(zé)人:(簽字)
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