外科學結直腸肛管

結、直腸與肛管疾病第三十七章P3941整理ppt結腸結腸包括盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸和乙狀結腸，下接直腸，其間沒有明顯的分界標志。成人結腸全長平均約150cm(120?200cm)。2整理ppta盲腸以回盲瓣為界與回腸相連接?；孛ぐ昃哂欣s功能，由于它的存在，結腸梗阻易開展為閉袢性腸梗阻。3整理pptFeaturesofcolon結腸帶colicbands(mesocolicband,omentalband,freeband)結腸袋haustra腸脂垂epiploic4整理ppt5整理ppt6整理ppt直腸位于盆腔的后部，平骶岬處上接乙狀結腸7整理ppt沿骶骨、尾骨前面下行，至尾骨平面穿過盆膈與肛管相連。8整理ppt上部直腸與結腸粗細相同，下部擴大成直腸壺腹，暫存糞便。直腸長度約12?15cm，分為上段直腸和下段直腸，以腹膜返折為界。

9整理ppt10整理ppt11整理ppt12整理ppt肛門神經前括約肌神經會陰神經肛尾神經

肛管外括約肌深部肛管外括約肌淺部

13整理ppt14整理ppt肛瓣邊緣和肛柱下端共同在直腸和肛管交界處形成一鋸齒狀的環(huán)形線，稱齒狀線

15整理ppt齒狀線是直腸與肛管的交界線。胚胎時期齒狀線是內、外胚層的交界處，故齒狀線上、下的血管、神經及淋巴來源都不同，是重要的解剖學標志。16整理ppt17整理ppt

直腸系膜下緣外科學直腸系膜是指在中下段直腸的前方和兩側包裹著直腸的、形成半圈1.5-2.0cm厚的結締組織，內含動、靜脈、淋巴組織及大量的脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達盆膈。18整理ppt位于直腸、肛管結合處,亦稱直腸肛管移行區(qū)〔痔區(qū)〕。該區(qū)為一環(huán)狀、約1.5cm寬的海綿狀組織帶，富含血管、結締組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織〔Treitz肌〕。Treitz肌呈網絡狀結構纏繞直腸靜脈叢，構成一個支持性框架，將肛墊固定于內括約肌上、肛墊似一膠墊協(xié)助括約肌封閉肛門。肛墊19整理ppt結、直腸肛管生理結腸的主要功能是吸收水分，儲存和轉運糞便，也能吸收葡萄糖、電解質和局部膽汁酸。吸收功能主要發(fā)生于右側結腸。結腸能分泌堿性黏液以潤滑黏膜，也分泌數種胃腸激素。20整理ppt直腸有排便、吸收和分泌功能。可吸收少量的水、鹽、葡萄糖和一局部藥物；也能分泌黏液以利排便。肛管的主要功能是排泄糞便。排便過程有著非常復雜的神經反射。直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位21整理ppt肛管、直腸檢查方法肛門視診直腸指診簡單而重要的方法，及早發(fā)現直腸癌70%直腸癌延誤診斷的85%未指檢經肛直腸指診可發(fā)現以下一些常見的病變痔內痔肛瘺沿瘺外口向肛門方向延伸直腸息肉可捫及質軟可推動的圓形腫塊肛管、直腸癌上下不平的硬結、潰瘍、菜花狀腫物，腸腔可有狹窄，指套上常有膿血和黏液。直腸肛管外的一些常見疾病，如：前列腺炎、盆腔膿腫、骶前腫瘤等；腹腔內腫瘤的種植轉移。22整理ppt1.肛門鏡檢查

2.乙狀結腸鏡檢查3.纖維結腸鏡檢查【影像學檢査】X線檢查鋇劑灌腸是結腸疾病常用

MRICT

直腸腔內超聲檢查

結直腸肛管功能檢查【內鏡檢査】23整理ppt潰瘍性結腸炎〔ulcerativecolitis)是發(fā)生在結、直腸黏膜層的一種彌漫性的炎癥性病變。通常將潰瘍性結腸炎和克羅恩病統(tǒng)稱為非特異性炎性腸病。腸息肉〔intestinalpolyps)及腸息肉病〔intestinalpolyposis)是一類從黏膜外表突出到腸腔內的隆起狀病變的臨床診斷。在腸道廣泛出現數目多于100顆的息肉，并具有其特殊臨床表現，稱為息肉病。色素沉著息肉綜合征〔Peutz-Jeghers綜合征〕家族性腸息肉病。腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤〔Gardner綜合征〕24整理ppt結腸癌coloncancer25整理ppt胃腸道中常見的惡性腫瘤，以41?65歲人群發(fā)病率高。近20年來尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升，且有結腸癌多于直腸癌的趨勢。從病因看半數以上來自腺瘤癌變隨分子生物學技術的開展，不同的基因表達亦漸被認識，從中明確癌的發(fā)生開展是一個多步驟、多階段及多基因參與的細胞遺傳性疾病。

26整理ppt病因原因未明確但相關高危因素：食物因素：高蛋白高脂肪食物攝入過多缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品，缺乏適度體力活動遺傳因素：遺傳易感性具有重要地位腸道其他疾?。合倭?，潰瘍性結腸炎，血吸蟲病肉芽腫等。家族性腸息肉病-----癌前病變27整理ppt結腸癌病理與分型

大體形態(tài)：1。隆起型

腫瘤向腸腔內生長，好發(fā)于右側結腸，特別是盲腸2.浸潤型

沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側結腸3.潰瘍型

其特點是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結腸癌常見類型28整理ppt29整理ppt30整理ppt隆起型

浸潤型

31整理ppt32整理ppt33整理ppt【臨床病理分期】分期目的在于了解腫瘤開展過程，指導擬定治療方案及估計預后。

TNM分期法：T代表原發(fā)腫瘤，Tx為原發(fā)腫瘤無法評價。T0無原發(fā)腫瘤證據為;原位癌為Tis;腫瘤侵及黏膜下層為;侵及黏膜肌層為T2;穿透肌層至漿膜下或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織為T3;穿透臟腹膜或侵及其他臟器或組織為t4。34整理pptN為區(qū)域淋巴結，Nx代表區(qū)域淋巴結無法評價；無區(qū)域淋巴結轉移為N0;1?3個區(qū)域淋巴結轉移為N,1；4個及4個以上區(qū)域淋巴結轉移為N2。M為遠處轉移，無法估計遠處轉移為Mx;無遠處轉移為M0;有遠處轉移為M1TNM分期與結直腸癌預后的關系：結直腸癌的TNM分期根本能夠客觀反映其預后35整理ppt直腸癌

Carcinomaofrectum

是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，消化道常見惡性腫瘤。中國直腸癌與西方人比較有三個流行病學特點：1、直腸癌多于結腸癌大約占60%，最近資料近1：12、

低位直腸癌比例高〔60～75%〕絕大多數指診可觸及3、青年人〔小于30歲〕比例高占10%一15%36整理ppt與結腸癌相同飲食因素：高蛋白，高脂食物能分解不飽和多環(huán)烴能致癌直腸慢性炎癥癌前病變--腺瘤，〔尤其是絨毛狀腺瘤〕遺傳因素直腸癌病因37整理ppt直腸癌大體分型：潰瘍型：多見﹥50%早期可有出血，分化低，轉移早隆起型：〔髓樣癌、菜花型癌〕向腔內生長，預后較好浸潤型：又叫硬癌、狹窄型癌分化低，轉移早，預后差結腸癌大體形態(tài)：1。隆起型腫瘤向腸腔內生長，好發(fā)于右側結腸，特別是盲腸2.浸潤型

沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側結腸3.潰瘍型其特點是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結腸癌常見類型38整理ppt組織分型：結腸：

1．腺癌：多見75~85%2．粘液癌：預后較差

3．未分化癌：預后最差直腸：1.腺癌:管狀/乳頭狀黏液腺癌2.腺鱗癌:中低分化較少3.未分化癌預后差39整理ppt轉移淋巴轉移為主血行轉移：肝、肺、骨直接浸潤種植轉移40整理ppt結腸癌臨床表現1.排便習慣及糞便性狀改變，為最早期病癥2.腹痛也是早期病癥之一，常為定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現腸梗阻時那么腹痛加重或為陣發(fā)性絞痛3.腹部腫塊多為瘤體4.梗阻病癥中晚期5.全身病癥:貧血、乏力、低熱右半結腸—以全身病癥、貧血、腹部腫塊為主左半結腸—以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血病癥為主41整理ppt直腸癌臨床表現早期無明顯病癥1.直腸刺激病癥：便意頻，里急后重，下腹痛2.腸腔狹窄病癥：大便變細，不全腸梗阻表現3.癌腫破潰感染病癥：大便帶血粘液、膿血便侵犯鄰近組織：膀胱刺激癥，骶骨痛晚期：黃疸、腹水、惡病質直腸指診：>75%通過指診即可診斷42整理ppt診斷

臨床表現X線腸鋇灌腸纖維結腸鏡“B〞超,CT,MRI癌胚抗原(CEA)大便潛血檢查直腸指診直腸鏡檢PET-CT腫瘤標記物CEA43整理ppt44整理ppt45整理ppt46整理ppt47整理ppt48整理ppt49整理ppt50整理ppt51整理ppt52整理ppt53整理ppt54整理ppt55整理ppt56整理ppt治療

原那么：以手術切除為主的綜合治療手術前準備：〔1〕一般術前準備〔2〕腸道準備手術方式：〔1〕右半結腸切除：包括回腸末段15---20cm〔2〕橫結腸切除〔3〕左半結腸切除〔4〕乙狀結腸切除〔5〕直腸癌根治術(Miles)57整理ppt58整理ppt59整理ppt60整理ppt61整理ppt直腸癌的治療以手術為主的綜合治療。TMEMiles手術---腹會陰聯合直腸癌根治術Dixon手術：目前應用最多的62整理ppt63整理ppt放射治療化療：以5-Fu為根底的化療以靜脈化療為主。目前一線聯合化療藥物的組成主要有三個方案:①F0LF0X6方案②XELOX方案③MAYO方案新輔助放化療其他：基因、導向、免役治療等64整理ppt1982年由BillHeald提出1998年TME成為歐洲臨床試驗標準2000年確定TME這一名稱TotalMesorectalExsicion〔TME〕全直腸系膜切除65整理ppt肛管疾病一、肛裂：

齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍，縱向0.5~1.0cm梭形或橢圓形，常引起肛周劇痛。多見于青中年人多位于肛管后正中線上三聯征：肛裂、前哨痔、乳頭肥大66整理ppt表現：便秘、出血、周期性疼痛治療：非手術治療：解痙、止痛、潤便手術治療切除和肛管內括約肌切斷術67整理ppt68整理ppt69整理ppt二、肛管直腸周圍膿腫〔一〕病因及分類直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。破潰/切開后常形成肛瘺。膿腫---急性期表現，肛瘺----慢性期表現1.肛周膿腫2.坐骨直腸窩膿腫3.骨盆直腸窩膿腫70整理ppt71整理ppt72整理ppt73整理ppt

治療非手術抗炎、坐浴局部理療手術引流切開74整理ppt三、肛管直腸瘺肛瘺---肛門周圍的肉芽腫性管道，由內口、瘺管、外口組成1.病因大多由直腸肛管周圍膿腫引起2.分類：按瘺管形成與肛管括約肌的關系而分〔1〕低位瘺〔2〕高位瘺75整理ppt臨床表現及診斷外口流出膿性、血性、黏液性分泌物肛門部潮濕、瘙癢、濕疹有膿腫可有乏力、發(fā)熱確定內口很重要探針、注射美藍、造影76整理ppt77整理ppt肛瘺78整理ppt治療不能自愈必須手術1.根本治療2.手術治療瘺管切開、掛線、肛瘺切除79整理ppt80整理ppt81整理ppt82整理ppt83整理ppt84整理ppt85整理ppt復雜瘺86整理ppt痔最常見的肛腸疾病，任何年齡均可發(fā)病年齡增長，發(fā)病率增高〔一〕病因肛墊下移學說靜脈曲張學說〔二〕分類1.內痔：肛墊的支持結構、靜脈叢、動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位稱為內痔2.外痔：齒狀線遠側皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成稱為外痔3.混合痔內痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合稱為混合痔87整理ppt〔三〕臨床表現1.內痔〔1〕便血無痛間歇便后出鮮血〔2〕痔塊脫出：根據脫出的程度分為四度Ⅰ度出血可自止、無痔塊脫出Ⅱ便血、痔塊脫出后可自行回納Ⅲ痔塊易出、不易回、偶出血Ⅳ痔塊不能還納、還納后又脫出、偶有便血2.外痔肛門不適、潮濕、瘙癢血栓那么劇痛3.混合痔內外痔病癥同時存在88整理ppt89整理ppt〔四〕診斷及鑒別診斷

直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂

〔五〕治療三個原那么

①無病癥無治療②有病癥要減輕③保守為主

1.一般治療2.注射療法3.紅外線凝固(照射)

4.套扎療法

5.手術療法痔切除血栓外痔剝離

吻合器環(huán)切(PPH)90整理ppt91整理ppt92整理ppt混合痔A：肛門；B：外痔；C：內痔混合痔套扎術93整理ppt適度擴肛后，置入透明肛門鏡，在痔核上方1－1.