外傷性膈疝合并心

創(chuàng)傷性膈疝合并心包破裂、四肢多發(fā)骨折的護(hù)理查房1整理ppt2021年11月外一科收治一例外傷性膈疝合并心包破裂、四肢多發(fā)折的患者，該病為多發(fā)復(fù)合傷，病情兇險(xiǎn)、變化迅速，在我院為較少見(jiàn)病例，為了提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及護(hù)理，今天組織全院進(jìn)行護(hù)理查房。下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病人病史。2整理ppt病情介紹責(zé)任護(hù)士：患者何連桂，女，58歲。因“跌傷全身多處致疼痛、流血1小時(shí)〞于2021年11月25日下午14時(shí)00分急診平車(chē)入院。入院前1小時(shí)從4米高的樓上跌下，傷及全身多處，當(dāng)即疼痛、流血，主要為上腹部、胸部脹痛難忍，雙上肢疼痛、功能障礙，右上肢活動(dòng)性出血。當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷、意識(shí)障礙、大小便失禁、惡心嘔吐、抽搐現(xiàn)象?；颊邆笥杉胰藫艽颉?20〞，我院出診接入我院，3整理ppt專(zhuān)科檢查：神志尚清，右眉弓處可見(jiàn)一開(kāi)放性傷口約2cm，伴滲血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟無(wú)抵觸，呼吸急促，兩側(cè)胸廓壓痛，叩診呈清音，右肺呼吸音減弱，未及干濕性啰音。心率62次/分，律尚齊，心音消沉，

腹平軟，未及胃腸性，腹部觸診患者疼痛欠配合，腸鳴音弱，雙上肢左腕及右肘關(guān)節(jié)處可見(jiàn)各一開(kāi)放性傷口約5cm，伴滲血，雙上肢可及骨折征。4整理ppt輔助檢查胸部、骨盆及雙上肢DR檢查示1、左膈疝；2、左橈骨遠(yuǎn)端骨及右肱骨中段、下段及右橈骨下段骨折；3、右尺骨莖突及尺鷹嘴骨骨折；4、右第8、9肋骨骨折〞。顱腦、胸部及上腹部CT檢查示1、左膈疝；2、左右肋骨骨折；3、上腹部ct未見(jiàn)異常，4、頭顱CT雙額部硬膜下少量積液。5整理ppt病情介紹于當(dāng)日下午，4點(diǎn)30分送手術(shù)室在全麻行：左側(cè)膈疝修補(bǔ)術(shù)+心包裂傷修補(bǔ)術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)中診斷：

1、左側(cè)外傷性膈疝；

2、心包裂傷；

3、雙上肢多發(fā)性骨折；

4、右8、9肋骨骨折。

5、全身多處軟組織挫裂傷。6整理ppt病情介紹于晚10時(shí)手術(shù)回房，未清醒于呼吸機(jī)輔助呼吸，于凌晨1時(shí)清醒，呼吸平穩(wěn)停呼吸機(jī)輔助呼吸改氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧，血氧飽和度從26日上午6點(diǎn)后波動(dòng)在75-90%，心率快，最快可136次/分鐘，血壓波動(dòng)在95-75/55-36mmHg,予多巴胺微泵升血壓。尿量正常。查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。7整理ppt。左肺呼吸音減弱，叩診清音，無(wú)明顯濕性羅音，右肺呼吸音尚可，胸腔閉式引流管通暢，可見(jiàn)水柱波動(dòng)。心律尚齊，腹部稍隆，腸鳴音正常?；颊咝g(shù)后復(fù)查血常規(guī)示wbc8.45×109/L，hgb75g/L，心肌酶示ck4681U/L，ckmb335U/L，腎功能及電解質(zhì)示正常。8整理ppt于11月26日8時(shí)20分呼吸微弱，處于淺昏迷狀，予呼吸機(jī)輔助呼吸，強(qiáng)心、利尿、升壓、營(yíng)養(yǎng)心肌治療，11月27日9時(shí)，患者患者能自主呼吸，血壓、心率、血氧平穩(wěn)，予停止呼吸機(jī)呼吸。予多巴胺微泵維持血壓，夜間出現(xiàn)血氧低予吸痰，加大氧流量血氧恢復(fù)正常，至28日05時(shí)45分出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即給予靜脈注射腎上腺素1mg、尼可剎米注射液0.375g、，9整理ppt病情介紹洛貝林注射液3mg、胸外心臟按壓、呼吸機(jī)輔助呼吸，但心跳呼吸仍未恢復(fù)，于05時(shí)50分再次予靜脈注射腎上腺素1mg，并繼續(xù)胸外心臟按壓及呼吸機(jī)輔助呼吸，并予05時(shí)55分再次予靜脈注射腎上腺素1mg，繼續(xù)胸外心臟按壓及呼吸機(jī)輔助呼吸至06時(shí)00分患者恢復(fù)心跳呼吸，心率166次/分，16次/分，血壓157/67mmHg，血氧飽和度61%。10整理ppt繼續(xù)予升壓，呼吸機(jī)輔呼吸、抗炎、降腦壓、化痰、支持等治療，現(xiàn)患者處于淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反響+，自主呼吸恢復(fù)，25-29次/分，氣管切開(kāi)內(nèi)吸氧。心率、血壓平穩(wěn)。體溫在37.2——38.4℃11整理ppt總護(hù)士長(zhǎng)：病吏介紹完畢，下面先由我與大家談?wù)勈裁词峭鈧噪躔?。?chuàng)傷性膈疝(traumaticdiaphragmatichernia)是指胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。12整理ppt病因(一)發(fā)病原因

引起膈肌破裂的原因是多種多樣的，通常分為直接損傷和間接損傷兩大類(lèi)。

1.直接穿透性損傷銳器，槍彈等直接穿透膈肌，在胸腹腔壓力差的作用下，腹腔臟器由膈肌裂口疝入胸腔。

(1)銳器刺傷：平時(shí)多見(jiàn)于銳器(如尖刀等)直接穿透膈肌。

(2)槍彈傷：戰(zhàn)時(shí)多見(jiàn)于彈丸，彈片傷等膈肌穿透性損傷。

13整理ppt病因(3)醫(yī)源性膈肌損傷：多系操作不當(dāng)所致，包括：①手術(shù)操作失誤引起損傷，如行低位胸腔閉式引流手術(shù)，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)缺乏，可經(jīng)肋間切口直接切傷膈肌，②經(jīng)膈肌手術(shù)，術(shù)中膈肌縫合修補(bǔ)不嚴(yán)密，線結(jié)脫落或術(shù)后裂開(kāi)可導(dǎo)致膈疝發(fā)生，③胸腔引流治療并發(fā)膈肌損傷，如胸腔引流管過(guò)硬并直接放置在膈肌上，長(zhǎng)時(shí)間壓迫或引流管刺激，腐蝕引起膈肌糜爛等。

14整理ppt(4)其他傷：牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械損傷等穿透膈肌。2.間接損傷胸部和腹部嚴(yán)重的閉合性損傷，可引起胸，腹腔之間的壓力差瞬間劇變，致使膈肌裂傷而發(fā)生膈疝。

(1)壓迫：建筑物倒塌，胸，腹部受到壓迫，或其他擠壓傷及爆震傷，致使胸，腹腔之間的壓力差驟然間發(fā)生急劇變化，導(dǎo)致膈肌破裂。

15整理ppt病因(2)減速傷：交通事故時(shí)飛機(jī)，汽車(chē)驟然減速，胸腹受沖擊，沖撞。

(3)其他：瞬間用力過(guò)猛，如用力挑重?fù)?dān)，裝卸重物，過(guò)度舉重等，亦可引起胸，腹腔內(nèi)壓力差急劇變化，導(dǎo)致膈肌“自發(fā)性〞破裂。16整理ppt發(fā)病機(jī)制正常情況下，成人仰臥位平靜呼吸時(shí)，胸腔內(nèi)壓力呼氣時(shí)為-5cmH20(-0.49kPa)，吸氣時(shí)為-10cmH2O(-0.98kPa)，腹腔壓力為2～10cmH2O(0.2～0.98kPa)，胸腔與腹腔間壓力差波動(dòng)于7～20cmH2O(0.69～1.96kPa)之間，當(dāng)打噴嚏，咳嗽等使腹內(nèi)壓力突然升高時(shí)，聲門(mén)隨即發(fā)生反射性關(guān)閉，

17整理ppt發(fā)病機(jī)制使胸腔內(nèi)壓力增加以對(duì)抗腹內(nèi)壓力，以免胸腹腔壓力差急劇改變而損傷膈肌，如在緊急狀態(tài)下，劇烈的暴力突然壓迫上腹和下胸部，聲門(mén)未及時(shí)關(guān)閉，那么導(dǎo)致肺臟不能充氣和不能拮抗驟然增高的腹內(nèi)壓，進(jìn)而使胸腹腔壓力差急劇增加，造成膈肌緊張并破裂，因此，凡能驟然增加腹部壓力的砸傷，擠傷等，可使腹腔內(nèi)壓力沖向胸腔并作用于膈肌薄弱部位，導(dǎo)致中心腱局部破裂，進(jìn)而使腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔。

18整理ppt發(fā)病機(jī)制右側(cè)因有較大的肝臟而使沖擊力得到緩沖，左側(cè)直接暴露于腹腔，故膈肌破裂多發(fā)生于左側(cè)，因而臨床上左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝較右側(cè)多見(jiàn)。

19整理ppt左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝疝入胸腔的腹部臟器，以胃或結(jié)腸多見(jiàn)，其次為大網(wǎng)膜，小腸;發(fā)生絞窄的臟器以橫結(jié)腸最多，其次為胃，小腸，結(jié)腸脾曲，降結(jié)腸，脾臟少見(jiàn)。右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝，局部或全部肝臟可疝入胸腔，有時(shí)伴隨橫結(jié)腸同時(shí)疝入。

20整理ppt創(chuàng)傷性膈疝病癥

1.胸部表現(xiàn)以劇烈疼痛，呼吸困難為主要表現(xiàn)。

(1)胸部疼痛：膈肌破裂多有反響性胸部疼痛，50%～75%的膈肌破裂病人可同時(shí)伴有肋骨骨折，胸部疼痛多劇烈，難以忍受，且向肩部或上腹部放射。21整理ppt(2)呼吸困難：膈肌裂口較小且被肝臟，脾，大網(wǎng)膜等臟器堵塞者，病人可無(wú)呼吸系統(tǒng)病癥，假設(shè)裂口較大，胃，小腸及大腸等臟器疝入胸腔時(shí)，由于腸內(nèi)容物通過(guò)障礙和其血循環(huán)障礙，滲出增加，使其迅速膨脹，壓迫同側(cè)肺臟使之萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，健側(cè)肺的膨脹也受到一定的影響，潮氣量減少，加之患側(cè)膈肌麻痹，通氣功能降低，病人表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺，低氧血癥，患側(cè)呼吸音降低或消失，胸部可聞及腸鳴音。

22整理ppt臨床表現(xiàn)2.腹部表現(xiàn)

(1)腹膜刺激征：由于上腹部損傷，膈肌破裂，肋骨骨折疼痛向上腹部放射，血性液體刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛，壓痛，腹肌緊張，因大量腹腔臟器疝入胸腔，腹腔空虛，腹部視診可呈平坦或舟狀腹，膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔臟器損傷時(shí)，穿刺可抽出血性液體。23整理ppt2)腹腔臟器損傷表現(xiàn)：據(jù)文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)，約15%的創(chuàng)傷性膈疝同時(shí)伴有胃腸道損傷，30%～35%伴有脾破裂，9%～20%伴有肝臟損傷，因此，相當(dāng)一局部創(chuàng)傷性膈疝病人可有腹腔空腔臟器或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷病癥與體征，空腔臟器損傷以腹膜炎的病癥和體征為主要表現(xiàn)，實(shí)質(zhì)性臟器損傷那么主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血或失血性休克。24整理ppt3.腸梗阻病癥如膈肌裂口較小，胃腸道疝入不多時(shí)，一些患者可表現(xiàn)為慢性，不完全性腸梗阻，如胸骨后，上腹部，下腹和左胸不適，進(jìn)食，仰臥或左側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇，嘔吐或排氣使被嵌頓的內(nèi)臟脹氣減輕，疼痛緩解，許多病人經(jīng)積極搶救治療后，病情相對(duì)平穩(wěn)，

25整理ppt經(jīng)過(guò)一段時(shí)間(數(shù)天或數(shù)10天)后，由于進(jìn)食，下床活動(dòng)，排便等使腹壓增加時(shí)，致使大量腹腔臟器疝入胸腔，病人出現(xiàn)急性，完全性腸梗阻病癥，表現(xiàn)為腹痛，嘔吐，停止排氣和排便，胃，小腸，結(jié)腸嵌頓發(fā)生血運(yùn)障礙時(shí)，可有大便潛血或明顯黑便，腸管絞窄，壞死后可導(dǎo)致胸腔嚴(yán)重感染，病情惡化。

假設(shè)膈肌裂口較大，大量胃腸道疝入胸腔時(shí)，傷后即刻出現(xiàn)急性腸梗阻病癥。26整理ppt4.其他病癥，體征

(1)伴發(fā)性損傷表現(xiàn)：創(chuàng)傷性膈疝除常伴有肋骨骨折，腹腔臟器損傷外，尚有20%～50%的病人伴發(fā)骨盆骨折，近30%伴發(fā)四肢骨折，18%～30%伴發(fā)顱腦外傷，近10%伴發(fā)脊柱骨折和腎臟損傷，一些病人甚至同時(shí)伴隨心包裂傷或心臟鈍挫傷，因此不少患者可同時(shí)伴有相應(yīng)的骨折，心，腎和顱腦損傷表現(xiàn)：①心臟鈍挫傷：可有心率不齊，心電圖異常;

27整理ppt②心包裂傷：腹腔臟器疝入心包后可有心包填塞病癥;③腎臟損傷可有血尿;④顱腦損傷可有昏迷等。

2)休克：由于失血，血?dú)庑?，大量腹腔臟器疝入胸腔其負(fù)壓?jiǎn)适?，心臟和大血管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出現(xiàn)創(chuàng)傷性和(或)失血性休克，當(dāng)疝入臟器發(fā)生絞窄壞死時(shí)，那么引起嚴(yán)重感染及中毒性休克，病人有心率加速，血壓下降，脈壓差縮小，尿少等休克表現(xiàn)。28整理ppt5.臨床分期

(1)急性期：受傷后至病情穩(wěn)定的初期階段，間接暴力導(dǎo)致的膈肌裂傷，裂口較大且大量腹腔臟器疝入胸腔，或伴發(fā)不同程度和不同數(shù)量的肋骨骨折，骨盆骨折，四肢骨折，脊柱骨折，顱腦傷，腎損傷，脾破裂，肝臟損傷，消化道損傷，此期主要表現(xiàn)為劇烈胸，腹疼痛，呼吸困難，循環(huán)障礙。29整理ppt(2)間歇期或慢性期：約l/3的病人膈肌裂口較小，膈肌裂口被腹部疝入臟器暫時(shí)阻塞(如大網(wǎng)膜堵塞)，或疝入少局部臟器或尚未進(jìn)入胸腔，傷情相對(duì)較輕，又未行胸部X線等檢查，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)膈肌破裂和膈疝，經(jīng)積極搶救治療后，病情較穩(wěn)定，進(jìn)入間歇或慢性階段，

30整理ppt此期中胃腸道病癥較為突出，可有胸骨后，腹部或左胸部疼痛不適，進(jìn)飲食，仰臥或左側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇，由于疝入的消化道的多少，受壓或嵌頓程度不同，患者可有腸梗阻間斷發(fā)作，嘔吐，噯氣或排氣后被嵌頓腸腔積氣，膨脹減輕，腸梗阻病癥可有不同程度的緩解，被嵌頓的消化道系膜血管受壓迫較重，血運(yùn)障礙時(shí)，可出現(xiàn)大便潛血或明顯黑便。

31整理ppt3)梗阻或絞窄期：由于膈肌隨呼吸上下移動(dòng)，裂口被疝入的局部大網(wǎng)膜或腸管堵塞等諸多因素影響，膈肌損傷裂口不管大小，均不易自行愈合，約75%的患者在傷后3個(gè)月，85%的患者在3年內(nèi)病癥加重并發(fā)生疝內(nèi)容物絞窄，在病人渡過(guò)急性期，經(jīng)過(guò)數(shù)天或數(shù)月的間歇期或慢性期后，當(dāng)活動(dòng)，排便，咳嗽等引起腹壓增加時(shí)，腹腔內(nèi)大量臟器進(jìn)一步疝入胸腔，出現(xiàn)急性腸梗阻，呼吸困難，胸腔積液等表現(xiàn)，消化道絞窄，壞死穿孔后，那么出現(xiàn)氣胸，胸腔嚴(yán)重感染，中毒性休克病癥32整理ppt創(chuàng)傷性膈疝并發(fā)癥1.心排血量降低胸腔失去負(fù)壓和疝入大量腹腔臟器，使心臟受壓，心舒張期心臟擴(kuò)張缺乏，回心血量減少，致心室充盈缺乏，心排血量減少，病人可出現(xiàn)心率加速，血壓下降等，嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停。

2.肺膨脹不全胸腔失去負(fù)壓致肺膨脹不全，使每分通氣量下降，肺血氧合作用降低，使動(dòng)脈血氧分壓進(jìn)一步下降，病人發(fā)紺，呼吸困難加重。33整理ppt創(chuàng)傷性膈疝并發(fā)癥3.肺部感染肺膨脹不全可引起并加重肺部感染，可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙。

4.胃腸絞窄，壞死胃，小腸，結(jié)腸嵌頓發(fā)生血運(yùn)障礙時(shí)，可發(fā)生絞窄，壞死，臨床可有大便潛血或明顯黑便，彌漫性腹膜炎和中毒性休克表現(xiàn)。34整理ppt總護(hù)士長(zhǎng)：上面已系統(tǒng)回憶該病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥，下面請(qǐng)外一科護(hù)長(zhǎng)談?wù)勗摶颊叩淖o(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：童華瓊護(hù)長(zhǎng)：患者有如下護(hù)理問(wèn)題1、低效性呼吸型態(tài)2、疼痛3、組織灌注異常4、不能維持自主呼吸5、清理呼吸道無(wú)效6、意識(shí)障礙7、心輸出量減少8、軀體移動(dòng)障礙9、皮膚完整性受損10、體液缺乏11、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量12、受損的危險(xiǎn)：心包填塞、氣壓傷35整理ppt護(hù)理措施童華瓊：1、患者入院后予迅速測(cè)生命征判斷意識(shí)狀態(tài)及氣道是否通暢,評(píng)估主要臟器損害情況,對(duì)清醒患者詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者受傷時(shí)的情況、受傷的原因等,以便正確判斷患者的病情。及時(shí)建立靜脈通道，并予上監(jiān)護(hù)，注意評(píng)估呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、血氧情況、意識(shí)、疼痛的部位、程度。36整理ppt2、急救護(hù)理對(duì)氣道梗阻與呼吸功能不全者,及時(shí)去除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢;合并張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸、連枷胸者給予減壓、封閉傷口、胸壁固定等急救處理;評(píng)估呼吸和循環(huán)功能,密切觀察有無(wú)呼吸衰竭和休克表現(xiàn)。中流量給氧,監(jiān)測(cè)血氧飽和度情況。用留置針快速建立靜脈通道,同時(shí)常規(guī)留取血標(biāo)本以急查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型及備血之用,按需要行術(shù)前準(zhǔn)備,需緊急手術(shù)者通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備。37整理ppt護(hù)理措施3術(shù)后觀察3.1呼吸循環(huán)功能監(jiān)測(cè)密切觀察病人意識(shí)、脈博、呼吸、血壓，中心靜脈壓、血氧飽和度、尿量，保持靜脈輸液通暢，保證各類(lèi)搶救藥物及時(shí)應(yīng)用。對(duì)于嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，并發(fā)ARDS者，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，協(xié)助醫(yī)生早期行氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，病人缺氧征有無(wú)改善，結(jié)合血?dú)夥治?，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。輸液中防止短期內(nèi)大量進(jìn)入晶體液，加重肺挫傷后肺水腫。

38整理ppt護(hù)理措施3.2協(xié)助排痰由于開(kāi)胸的創(chuàng)傷及氣管內(nèi)插管麻醉致使術(shù)后患者呼吸道分泌物增多，加上術(shù)后患者因傷口疼痛影響有效咳嗽，排痰，使痰液淤積甚至堵塞小支氣管，造成肺炎或肺不張。因此，術(shù)后去除呼吸道分泌物十分重要。為防止劇烈咳嗽，腹內(nèi)壓突然升高造成膈肌修補(bǔ)處破裂，以致再度形成膈疝，為此協(xié)助咳痰時(shí)操作要輕柔。39整理ppt氣管內(nèi)導(dǎo)管吸痰時(shí)應(yīng)在患者輕咳時(shí)將吸痰管迅速插入氣管后才翻開(kāi)負(fù)壓，邊退邊轉(zhuǎn)動(dòng)吸痰管，盡可能將痰液吸凈，去除呼吸道分泌物，防止了肺部并發(fā)癥的發(fā)生3.3胸腔閉式引流管的護(hù)理：1〕保持管道的密閉①隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無(wú)脫落；②水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒(méi)入水中3～4cm，并始終保持直立；③引流管周?chē)眉啿及w嚴(yán)密；40整理ppt胸腔閉式引流管護(hù)理④搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，需雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進(jìn)入；⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置；⑥假設(shè)引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。41整理ppt胸腔閉式引流管護(hù)理2〕嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染①引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌；②保持胸壁引流口處敷料清潔枯燥，一旦滲濕，及時(shí)更換；③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔；④按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。42整理ppt胸腔閉式引流管護(hù)理3〕保持引流管通暢閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通暢的方法有：①病人取半坐臥位；②定時(shí)擠壓胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓；③鼓勵(lì)病人作咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。43整理ppt胸腔閉式引流管護(hù)理4〕觀察和記錄①注意觀察長(zhǎng)玻璃管內(nèi)的水柱波動(dòng)。因?yàn)樗▌?dòng)的幅度反映死腔的大小與胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的大小。一般情況下水柱上下波動(dòng)4～6cm。假設(shè)水柱波動(dòng)過(guò)高，可能存在肺不張，假設(shè)無(wú)波動(dòng)，那么示引流管不暢或肺已完全擴(kuò)張；但假設(shè)病人出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的狀況，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，44整理ppt胸腔閉式引流管護(hù)理需設(shè)法捏劑或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通暢，并立即通知醫(yī)生處理；②觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄。護(hù)士協(xié)助醫(yī)生拔管，在拔管時(shí)應(yīng)先囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用但凡林紗布＆厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后注意觀察病人有無(wú)胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。45整理ppt5〕拔管：一般置引流48～72小時(shí)后，臨床觀察無(wú)氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時(shí)引流液<50ml，膿液<10ml，X線胸片示肺膨脹良好無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難，即可拔管。46整理ppt3.4胃管的護(hù)理：1〕保持引流通暢，注意觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄。2〕每日用生理鹽水30ml沖冼胃管一天2次或3次，3〕胃腸減壓期間禁飲禁食，并做好口腔護(hù)理。47整理ppt3.5加強(qiáng)根底護(hù)理：保持床單位平整、清潔，枯燥，觀察受壓皮膚情況，定期翻身，必要時(shí)墊氣墊床，做好尿道口護(hù)理及皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。48整理ppt李總護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)骨傷科護(hù)士長(zhǎng)談?wù)労喜⒐钦鄣淖o(hù)理梁護(hù)士長(zhǎng)：1、1觀察患肢的血液循環(huán)有無(wú)腫脹、劇烈疼痛、麻木、皮溫降低、蒼白或青紫等現(xiàn)象。有無(wú)甲床充血時(shí)間延長(zhǎng)，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等動(dòng)脈血供受阻征，如有立即通知醫(yī)生，嚴(yán)禁局部按摩、熱敷、理療，以免加重局部組織缺血與損傷1.2使用夾板固定要保持患肢功能位，抬高患肢于心臟水平約20cm，以利淋巴和靜脈回流，減輕肢體腫脹。并注意觀察皮膚是否受壓。49整理ppt1.3指導(dǎo)患者或家屬行患肢手指的活動(dòng)，主動(dòng)舒適活動(dòng)〔禁止做上臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)〕，2-3周后可行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2.1合并肋骨骨折嚴(yán)密觀察病情病化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥做好搶救準(zhǔn)備。觀察血壓、脈搏、呼吸及周身狀態(tài)的變化。50整理ppt病情嚴(yán)重每隔15～30min測(cè)量血壓、呼吸、脈搏1次，并做好記錄。呼吸困難者，給予吸氧，流量為2～4L／min_并作好記錄。呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)加壓給氧或應(yīng)用人工輔助呼吸。2.保持呼吸道通暢。呼吸道梗阻尤其在昏迷病人中是胸部損傷死亡的常見(jiàn)原因。因此保持呼吸道通暢十分重要?！?〕解除緊束胸部衣物，人工開(kāi)放氣道，有舌后墜者鉗出舌頭。51整理ppt2.2輕癥者，應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽，并協(xié)助病人排痰，即在病人咳嗽時(shí)，護(hù)士用雙手掌按壓傷處，以保護(hù)骨折部位，減少胸壁震動(dòng)引起疼痛，吸氣時(shí)雙手放松，咳嗽時(shí)雙手加壓。2.3合并創(chuàng)傷性濕肺病人，輸液速度不宜過(guò)快，以20～30滴／min為宜，防止發(fā)生肺水腫及心力衰竭。52整理ppt4.胸部情況的觀察〔1〕觀察胸部運(yùn)動(dòng)有無(wú)改變，特別要注意那些早期胸部攝片不能配合，無(wú)法顯示肋骨雙重骨折的病人，由于呼吸表淺，皮下氣腫引起胸壁軟組織腫脹，或其他嚴(yán)重合并傷的掩蓋，阻礙了胸壁運(yùn)動(dòng)的觀察，導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)反常呼吸。53整理ppt〔2〕密切觀察皮下氣腫及縱膈氣腫的演變，記錄氣腫延伸范圍，如氣腫蔓延迅速，應(yīng)立即告知醫(yī)生，查找氣腫來(lái)源，采取措施予以控制。對(duì)氣腫張力極大，使病人痛苦難忍者，在胸骨柄切跡上2cm做一橫行小切口至深筋膜排氣減壓。54整理ppt5、予帶彈力胸帶固定。彈力胸帶松緊要適宜，必要時(shí)給以調(diào)整。翻身時(shí)防止向患側(cè)，55整理ppt李總護(hù)長(zhǎng)：上面?zhèn)z位護(hù)長(zhǎng)已祥細(xì)講解患病的護(hù)理措施，還有誰(shuí)有什么問(wèn)題？責(zé)任護(hù)士：什么是心包填塞征？?jī)?nèi)科蘭護(hù)長(zhǎng)：1、心包填塞是指:外傷性心臟破裂或心包內(nèi)血管損傷造成心包腔內(nèi)血液積存稱(chēng)為血心包或心包填塞.56整理ppt2、心包填塞的典型病癥有：①有進(jìn)行性血壓下降、②心率增快〔心動(dòng)過(guò)速〕，③心音遙遠(yuǎn)、④頸靜脈怒張、⑤奇脈⑥煩躁不安3、病情觀察：①主要觀察血壓、心率、中心靜脈壓，有條件監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓〔PCWP〕正常值為1.60～2.40kPa〔12～18mmHg〕。肺動(dòng)脈壓〔PAP〕正常值25mmHg，如升高2-3mmhg,都是診斷心包填塞的依據(jù)。57整理ppt③保持胸腔引流通暢，假設(shè)連續(xù)3h引流量＞100ml/h，應(yīng)通知醫(yī)生。處理：立即行心包穿刺引流術(shù)。58整理ppt梁程程護(hù)士：如何對(duì)氣管切開(kāi)病人進(jìn)行護(hù)理？。潘陶玲護(hù)士長(zhǎng)：1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在21℃，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋雙層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用加濕器，定時(shí)以紫外線消毒室內(nèi)空氣，每天按時(shí)通風(fēng)。59整理ppt2、病人體位顱內(nèi)壓增高患者低枕以利于呼吸道分泌物排出，喉部手術(shù)及鼻飼病人取半臥位，根據(jù)病情也可給予側(cè)臥位，經(jīng)常變動(dòng)體位，防止褥瘡并使肺各局部呼吸運(yùn)動(dòng)不致停滯，要經(jīng)常叩背。60整理ppt3、氣管套管以?xún)蓷l布帶固定于頸部。松緊以放一手指為宜。注意患者頸部套管位置，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端壓迫氣管壁，造成氣道損傷出血。4、套管口蓋2-4層濕紗布，以免枯燥空氣直接進(jìn)入套管內(nèi)。5、密切觀察患者的呼吸情況，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，觀察套管是否通暢。61整理ppt6、充分濕化：氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵，氣管切開(kāi)的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用以下方法濕化：〔1〕間歇濕化，生理鹽水30ml加沐舒坦注射液30mg,5%SB102ml，每1-2h向氣管內(nèi)滴入3-5ml,每次吸痰前緩慢注入氣管3-5ml沖冼氣道.62整理ppt〔2〕持續(xù)濕化法,將濕化液通過(guò)微量泵以每小時(shí)2-8ml慢滴入氣管內(nèi)，(臨床上可根據(jù)痰液得的黏稠度來(lái)調(diào)整每小時(shí)濕化量〕濕化液中可根據(jù)病情或遵醫(yī)囑需要參加抗生素或其他藥物〕。63整理ppt7、吸痰本卷須知〔1〕吸痰動(dòng)作要輕柔迅速，減少對(duì)氣管壁的損傷。一般選用軟硬度適中、外表光滑、吸痰管的外徑不能超過(guò)套管內(nèi)徑的1/2太粗可阻塞氣道造成缺氧。64整理ppt2〕吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，操作前洗手，一根吸痰管只用一次，吸痰時(shí)，氣管內(nèi)與鼻、口腔吸痰管不可混用.防止交叉感染。操作時(shí)動(dòng)作輕柔、敏捷、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰不超過(guò)15秒。吸痰的鹽水，應(yīng)標(biāo)志明確，分別注明氣管、口鼻腔不能混用，吸痰時(shí)病人都有不同程度的缺氧，吸痰前后應(yīng)給予高流量氧氣吸65整理ppt吸痰本卷須知：(3)吸痰時(shí)應(yīng)在無(wú)負(fù)壓的情況下,先插入5-6cm以后再放開(kāi)負(fù)壓,并左右旋轉(zhuǎn)移動(dòng)使痰液順利吸出后,快速拔出吸痰管.兩次吸痰中間要有一定的間隔時(shí)間.吸畢聽(tīng)診雙肺呼吸音,做到有效吸痰.66整理ppt吸痰本卷須知(4)吸痰過(guò)程中要密切觀察病人病情,如心率,呼吸,血壓,血氧飽和度有明顯改變時(shí),應(yīng)立即停止吸痰，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。(5)吸痰插入不順或有阻力時(shí)應(yīng)分析原因不可粗暴盲目插入。67整理ppt8、保持切口清潔枯燥，外套管下墊紗布，經(jīng)常更換，保持清潔，每日更換紗布2-4次?！惨话闱闆r早晚各一次，如霧化吸入時(shí)致紗布潮濕、或吸痰時(shí)污染，應(yīng)及時(shí)更換〕。68整理ppt氣管切開(kāi)后脫管的緊急護(hù)理脫管的緊急護(hù)理：套管自造瘺口脫出稱(chēng)脫管，脫管的體征是患者重新出現(xiàn)呼吸困難，或者突然發(fā)出哭聲或聲音，以棉絮放在套管口不見(jiàn)有氣息出入。一旦判斷為脫管時(shí)，可先試行雙手執(zhí)備用套管底板將套管順其竇道送回，假設(shè)有阻力時(shí)，應(yīng)將套管快速拔出，取床旁血管鉗沿創(chuàng)口插入，直至氣管內(nèi)，69整理ppt并用鉗子將切口左右撐開(kāi)，使病人呼吸得以緩解，并應(yīng)迅速通知醫(yī)師，重新插入套管。插入外管時(shí)，應(yīng)將管芯放入外管中，做為導(dǎo)引。從新置管的整個(gè)過(guò)程應(yīng)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，護(hù)士應(yīng)沉著、冷靜、不能慌張，給病人以平安感。70整理ppt氣管切開(kāi)拔管護(hù)理呼吸道梗阻解除后病人可經(jīng)喉正常呼吸時(shí),可試堵套管〔開(kāi)始1/2〕,如病人呼吸平穩(wěn),咳嗽排痰功能佳,痰液可經(jīng)喉自口內(nèi)咳出,安睡正常，一般24-48小時(shí)可拔管,拔管一般在白天,以便于觀察病情.如堵管后,仍有呼吸道梗阻現(xiàn)象存在.(患者胸悶,大汗,從新出現(xiàn)呼吸困難,應(yīng)立即拔出堵塞,過(guò)幾天在考慮重新堵管.71整理ppt李總護(hù)長(zhǎng)：以上位個(gè)護(hù)長(zhǎng)都很祥細(xì)說(shuō)該病人如何進(jìn)行護(hù)理，下面請(qǐng)王副總護(hù)長(zhǎng)講鼻飼時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題72整理ppt王劉霜副總護(hù)長(zhǎng)：鼻飼時(shí)應(yīng)注意①每次鼻飼前判斷胃管是否在胃中用回抽胃液的方法來(lái)判斷。②每次鼻飼前判斷是否有胃潴留觀察胃內(nèi)容物的外觀和量，了解病人消化情況，觀察有無(wú)出血，脹氣，潴留，如果抽出物是上次喂的食物，說(shuō)明胃未完全排空，假設(shè)殘留量大于100ML，提示胃有潴留需延長(zhǎng)鼻飼時(shí)間，。73整理ppt或?qū)⑽竷?nèi)潴留物抽干凈后，按常量減半進(jìn)行鼻飼，同時(shí)加服胃動(dòng)力藥如，嗎叮林，西沙比利，促進(jìn)胃排空?；爻槲竷?nèi)容物超過(guò)200ml時(shí)為胃潴留,應(yīng)暫停鼻飼喂養(yǎng),通知醫(yī)生處理;持續(xù)鼻飼者應(yīng)4～8h監(jiān)測(cè)1次74整理ppt③防止食物反流和誤吸鼻飼時(shí)抬高病人床頭30～60°角,可借重力作用防止食物反流和誤吸。鼻飼后30min內(nèi)不可翻身、搬動(dòng)病人防止食物反流和誤吸75整理ppt④病癥觀察觀察患者是否有腹瀉、腹脹及胃出血(應(yīng)激性胃潰瘍)等病癥。⑤鼻飼液的量，溫度與配置：鼻飼病人需要一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，開(kāi)始時(shí)鼻飼量應(yīng)少、清淡，以后逐漸增多，鼻飼食物有米湯、混合奶、厚流質(zhì)食物根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，每次灌注量包括水在內(nèi)一般應(yīng)在200-300ml，每日4-5次，每次間隔3小時(shí)以上。76整理ppt及時(shí)記錄，防止過(guò)量喂食。鼻飼液溫度保持在38-40℃，放于前臂內(nèi)側(cè)而不覺(jué)燙，方可注入，不可過(guò)冷過(guò)熱。持續(xù)灌入時(shí)鼻飼液溫度應(yīng)與室溫相同。6.鼻飼藥物時(shí)充分磨碎,藥物與少量飼液混合后注入，不同藥物分開(kāi)注入。新鮮果汁與牛奶分別灌入，防止產(chǎn)生凝塊。制做鼻飼營(yíng)養(yǎng)素時(shí)應(yīng)將肉類(lèi)、蛋、菜類(lèi)食物充分?jǐn)囁檫^(guò)濾。77整理ppt7、每次抽吸鼻飼液時(shí)，應(yīng)將胃管末端反折，防止空氣進(jìn)入胃內(nèi)，造成腹脹。鼻飼完畢后用溫水20ml沖洗胃管，防止食物殘留在胃管內(nèi)發(fā)酵或變質(zhì)，引起病人胃腸炎或堵塞管腔。將胃管末端蓋帽固定，并用紗布包好，皮筋系緊，用平安別針固定于枕旁。保持半臥位30-60分鐘后再恢復(fù)平臥位。78整理ppt8、胃管更換時(shí)間：橡膠管一周更換一次，硅膠胃管30d更換1次或4周更換1次,鼻飼期間應(yīng)做好口腔護(hù)理。9、更換胃管應(yīng)于當(dāng)日最后一次鼻飼后撥除胃管，第二日從另一鼻孔插入。79整理ppt李總護(hù)長(zhǎng)：大家都談了很多該病人的護(hù)理，我院護(hù)理人員對(duì)使用呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置及報(bào)警處理比較陌生，下面講下呼吸機(jī)常用參數(shù)設(shè)置及報(bào)警處理；1、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)80整理ppt①呼吸頻率：12-20次/分，一般為16次/分。COPD及ARDS者例外。②潮氣量：8-15ml/kg體重，根據(jù)臨床及血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)調(diào)整。一般選10ml/kg好講算。胸外科病人主張低潮氣量6-8ml/kg。③吸/呼比：一般將吸氣時(shí)間定在0.8-1.2秒，吸/呼比以1：1.5-2.5為宜，限制性疾病為1：1-1.5，心功能不全為1：1.5，ARDS那么以1.5-2：1為宜〔此時(shí)為反比呼吸，以呼氣時(shí)間定為1〕。ml/kg81整理ppt④吸入氧濃度〔FiO2〕：一般為35%-45%長(zhǎng)時(shí)間吸氧一般不超過(guò)50%-60%。100%氧不超過(guò)2小時(shí)。⑤PEEP的調(diào)節(jié)：當(dāng)FiO2>60%,PaO2<8.00kPa(60cmH2O)時(shí)應(yīng)加PEEP。臨床上常用PEEP值為0.29-1.18kPa(3-12cmH2O),很少超過(guò)1.47kPa(15cmH2O).82整理ppt2、呼吸機(jī)各種報(bào)警的意義和處理氣道高壓：原因：病人氣道不通暢〔呼吸對(duì)抗〕、氣管插管過(guò)深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機(jī)對(duì)抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低〔ARDS、肺水腫、肺纖維化〕、限制性通氣障礙〔腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液〕，氣道有痰液多83整理ppt處理：聽(tīng)診肺部呼吸音是否存在不對(duì)稱(chēng)、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適