胃癌規(guī)范化診治

胃癌標(biāo)準(zhǔn)化診治1整理ppt

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，2021年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2005年，胃癌死亡率占我國(guó)惡性腫瘤死亡率的第3位。2整理ppt2005年中國(guó)胃癌發(fā)病率居第三位

Yangetal,WJG,2005* ASR:Age-standardizedincidencerate(per100,000)usingworldstandardpopulation胃癌胃癌新發(fā)病例:40萬(wàn)死亡:30萬(wàn)3整理ppt胃癌的發(fā)生是多因素長(zhǎng)期作用的結(jié)果。我國(guó)胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地位，而宿主因素那么居附屬地位。有研究顯示，幽門(mén)螺旋桿菌〔Helicobacterpylori,H.pylori〕感染、飲食、吸煙及宿主的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素。4整理ppt胃癌發(fā)病率:地域差異顯著癌癥死因第2位5整理ppt病因

胃癌的病因迄今尚未說(shuō)明，但多種因素會(huì)影響胃癌的發(fā)生。目前所知主要與以下因素相關(guān)：①幽門(mén)螺桿菌感染；②亞硝基化合物；③高亞硝酸鹽的攝入；④二羰基化合物；⑤真菌；⑥遺傳性。6整理ppt高危人群性別：男性患胃癌的幾率為女性的1.5倍。年齡：胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高。飲食：加鹽腌制蔬菜或煙熏肉和魚(yú)。吸煙：吸煙男性死于胃癌的人數(shù)是不吸煙男性的2倍。7整理ppt高危人群治療：接受過(guò)胃部手術(shù)。癌前疾?。郝晕s性胃炎、胃潰瘍、胃息肉。家族腫瘤疾病史：包括家族胃癌史，遺傳性非息肉性腸癌，家族性腺瘤性息肉等遺傳性疾病等。惡性貧血：常合并萎縮性胃炎。肥胖：超過(guò)正常體重20～25公斤的男性患胃癌風(fēng)險(xiǎn)更高。經(jīng)濟(jì)狀況：經(jīng)濟(jì)較差的地區(qū)，胃癌的發(fā)病率較高。8整理ppt病癥

發(fā)病時(shí)間發(fā)病到就診時(shí)間，在3個(gè)月之內(nèi)占10%，在3個(gè)月至2年之間占70%，在2年以上占20%。9整理ppt主要病癥沒(méi)有特異性表現(xiàn)。癌癥早期幾乎不會(huì)有病癥，以消瘦為最多，其次為胃區(qū)疼痛、食欲不振、嘔吐等。初診時(shí)患者多已屬晚期。早期胃癌的首發(fā)病癥，可為上腹不適(包括上腹痛，多偶發(fā))，或飽食后劍突下脹滿、燒灼或輕度痙攣性痛，可自行緩解；或食欲減退，稍食即飽。癌發(fā)生于賁門(mén)者有進(jìn)食時(shí)哽噎感，位于幽門(mén)部者食后有飽脹痛，偶因癌破潰出血而有嘔血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹瀉，或患者原有長(zhǎng)期消化不良病史，致發(fā)生胃癌時(shí)雖亦出現(xiàn)某些病癥，但易被忽略。少數(shù)患者因上腹部腫物或因消瘦，乏力，胃穿孔或轉(zhuǎn)移灶而就診。10整理ppt體征早期胃癌可無(wú)任何體征。中晚期胃癌以上腹壓痛最常見(jiàn)。1／3患者可捫及結(jié)節(jié)狀腫塊，堅(jiān)實(shí)而移動(dòng)、多位于腹部偏右相當(dāng)于胃竇處，有壓痛。胃體腫瘤有時(shí)可觸及，但位于賁門(mén)者那么不能捫到。11整理ppt轉(zhuǎn)移性體征轉(zhuǎn)移到肝臟可使之腫大并可捫到結(jié)實(shí)結(jié)節(jié)，腹膜有轉(zhuǎn)移時(shí)可發(fā)生腹水，出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可摸到Virchow淋巴結(jié)，質(zhì)硬而不能移動(dòng)。肛門(mén)指檢在直腸膀胱間凹陷可摸到腫塊。在臍孔處也可捫到堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，并發(fā)Krukenberg瘤時(shí)陰道指檢可捫到兩側(cè)卵巢腫大。12整理ppt伴癌綜合征包括反復(fù)發(fā)作性血栓靜脈炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮膚皺摺處有色素沉著，尤其在兩腋)、皮肌炎、膜性腎病、微血管病性溶血性貧血等。13整理ppt輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查常見(jiàn)貧血，約50％為缺鐵性貧血，是長(zhǎng)期失血所致；或由營(yíng)養(yǎng)缺乏導(dǎo)致惡性貧血，那么見(jiàn)巨幼細(xì)胞貧血；血沉增快。大便潛血試驗(yàn)大便潛血試驗(yàn)常呈持續(xù)陽(yáng)性，檢測(cè)方便，可輔助診斷。14整理ppt腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)目前臨床所用胃癌標(biāo)志物主要有CEA、CA19-9等，但特異性均不強(qiáng)，聯(lián)合檢測(cè)可增加其靈敏性及特異性。CEA癌胚抗原是一種富含多糖的蛋白復(fù)合物，是胚胎和胎兒期產(chǎn)生的癌胚抗原，可評(píng)價(jià)胃癌的預(yù)后。與進(jìn)展低分化腺癌相關(guān)，亦與腫瘤大小、漿膜面浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，可與其它指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用以評(píng)價(jià)胃癌的化療療效。如CEA水平下降范圍＞50%或降至正常范圍并持續(xù)4周以上，可作為治療有效指標(biāo)，如治療后持續(xù)增高，提示預(yù)后不良。CA19-9是一類含黏液成分的大分子糖蛋白，與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及浸潤(rùn)深度相關(guān)，是胃癌患者獨(dú)立判定預(yù)后的指標(biāo)。血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期縮短，可與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用提示胃癌的腹膜復(fù)發(fā)、腹腔種植，是比CEA更為敏感的指標(biāo)。15整理ppt影像學(xué)檢查胸部X射線檢查必須同時(shí)拍胸部正位和側(cè)位片，排除有無(wú)肺轉(zhuǎn)移，對(duì)于胸片發(fā)現(xiàn)病灶而難以定性的可選用胸部增強(qiáng)CT檢查。上消化道造影檢查作為胃癌診斷首選常規(guī)檢查。行氣鋇雙重比照造影有助于觀察腫瘤在胃腔內(nèi)侵潤(rùn)范圍、腫塊部位及胃腔狹窄程度、有無(wú)幽門(mén)梗阻等，并可通過(guò)觀察胃粘膜的形態(tài)、胃壁的柔軟程度等，與胃炎性病變、胃壁在性病變及胃淋巴瘤等相鑒別。16整理pptCT檢查CT檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，有助于觀察胃部腫瘤對(duì)胃壁的浸潤(rùn)深度、與周圍臟器的關(guān)系、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處〔如肝臟、卵巢、腹膜、網(wǎng)膜等〕轉(zhuǎn)移。對(duì)于胃部腫瘤較大者，建議行腹部、盆腔CT檢查，以了解盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移，特別是對(duì)于女性患者，觀察有無(wú)卵巢轉(zhuǎn)移。對(duì)于無(wú)CT造影劑過(guò)敏的患者，均應(yīng)行增強(qiáng)CT掃描，有助于檢出微小轉(zhuǎn)移灶。17整理ppt超聲檢查超聲檢查簡(jiǎn)單易行、價(jià)格廉價(jià)，可作為胃癌患者的常規(guī)檢查。主要用于發(fā)現(xiàn)腹盆腔重要器官及淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，也可用于鎖骨上、頸部淋巴結(jié)檢查。對(duì)于有條件的醫(yī)院還可開(kāi)展超聲導(dǎo)引下行肝臟、淋巴結(jié)穿刺活檢，有助于腫瘤診斷及分期。對(duì)于超聲或CT檢查疑心肝轉(zhuǎn)移的患者，MRI有助于明確診斷。各種檢查診斷報(bào)告均應(yīng)表達(dá)TNM分期理念。18整理ppt內(nèi)鏡檢查是胃癌診斷中最重要的手段之一，對(duì)于胃癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇具有重要作用。對(duì)擬行手術(shù)治療的患者為必需的常規(guī)檢查工程。胃鏡是提高早期胃癌檢出率的關(guān)鍵。提高胃癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低胃癌死亡率的重要手段之一。19整理ppt超聲內(nèi)鏡檢查超聲胃鏡檢查：有助于評(píng)價(jià)胃癌浸潤(rùn)深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，推薦用于胃癌的術(shù)前分期。對(duì)擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除〔EMR〕、內(nèi)鏡下粘膜下層切除〔ESD〕等微創(chuàng)手術(shù)者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。超聲胃鏡檢查：是一種較為可靠的胃癌術(shù)前分期方法，有助于胃癌的診斷、臨床分期及制定手術(shù)方案20整理ppt腹腔鏡對(duì)疑心腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。21整理ppt細(xì)胞學(xué)檢查

腹水細(xì)胞學(xué)或術(shù)中腹腔沖洗或灌洗細(xì)胞學(xué)檢查可明確是否存在腹腔游離癌細(xì)胞〔FCC〕，對(duì)指導(dǎo)臨床分期具有重要意義。穿刺細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。22整理ppt胃癌的分類

胃腫瘤組織學(xué)分類〔WHO，2000〕上皮性腫瘤上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤癌腺癌腸型彌漫型乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞癌未分化癌其他類癌〔高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤〕23整理ppt非上皮性腫瘤

平滑肌瘤神經(jīng)鞘瘤顆粒細(xì)胞瘤血管球瘤平滑肌肉瘤胃腸道間質(zhì)瘤良性不確定惡性潛能惡性Kaposi肉瘤其他24整理ppt惡性淋巴瘤邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT型套細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤其他25整理ppt分期

目前為止胃癌的分期仍未完全一致，較常使用的是美國(guó)分期系統(tǒng)，日本胃癌分期系統(tǒng)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟〔UICC〕三種。目前最新的胃癌分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合協(xié)會(huì)〔AJCC〕公布的2021年胃癌國(guó)際分期。26整理pptAJCC胃癌TNM分期〔2021年第七版〕T分期Tx：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌，上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1：腫瘤侵犯固有膜、粘膜肌層或粘膜下層T1a腫瘤侵犯固有膜或粘膜肌層T1b腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而未侵犯臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu)T4：腫瘤侵犯漿膜〔臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu)〕T4a：腫瘤侵犯漿膜〔臟層腹膜〕T4b：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)注：1.腫瘤穿透肌層，進(jìn)入胃結(jié)腸或肝胃韌帶，或進(jìn)入大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜，但未穿透覆蓋這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜，這種情況腫瘤就為T(mén)3，如果穿透了這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜腫瘤就為T(mén)4。2.胃的鄰近結(jié)構(gòu)包括脾、橫結(jié)腸、肝、隔肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎、小腸和后腹膜。3.腫瘤由胃壁延伸到十二指腸或食管，T由包括胃在內(nèi)的最嚴(yán)重處的浸潤(rùn)深度決定。27整理pptN分期

Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估

N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移

N1：1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2：3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3：7個(gè)或7枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a:7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b:16個(gè)或16個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移注：不管切除及檢查的淋巴結(jié)總數(shù)，假設(shè)所有淋巴結(jié)都沒(méi)有轉(zhuǎn)移，定為pN0。28整理pptM分期

M0：無(wú)遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1：已轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和/或其他臟器29整理ppt臨床診斷

主要依據(jù)：①早期可無(wú)病癥和體征，或出現(xiàn)上腹部疼痛、飽脹不適、食欲減退;或原有胃潰瘍病癥加劇，腹痛為持續(xù)性或失去節(jié)律性，按潰瘍病治療病癥不緩解，可出現(xiàn)嘔血、黑便；②晚期體重下降，進(jìn)行性貧血、低熱，上腹部可觸及包塊并有壓痛，可有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水及惡病質(zhì)；③賁門(mén)部癌侵犯食管，可引起咽下困難；幽門(mén)部癌可出現(xiàn)幽門(mén)梗阻病癥和體征；④實(shí)驗(yàn)室檢查早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺乏，紅血球壓積、血紅蛋白、紅細(xì)胞下降，大便潛血(+)；腫瘤標(biāo)志物異常增高；⑤影像學(xué)檢查提示胃癌〔胃氣鋇雙重比照造影、CT〕。30整理ppt組織病理學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷是胃癌確實(shí)診和治療依據(jù)?；顧z確診為浸潤(rùn)性癌的患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤(rùn)深度，報(bào)告為癌前病變或可疑性浸潤(rùn)的患者，建議重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)一步確診后選擇治療方案。31整理ppt病理診斷

主要依據(jù)胃鏡活檢組織學(xué)病理診斷。有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)行免疫組化檢查鑒別腫瘤的組織學(xué)分型或確定腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌狀況。近年來(lái)，臨床更重視胃癌的術(shù)前分期，根據(jù)術(shù)前分期制定合理治療方案。32整理ppt病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。①低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈輕度異型性，與周圍正常腺體比較，腺體排列密集，腺管細(xì)胞出現(xiàn)假?gòu)?fù)層，無(wú)或有極少粘液，細(xì)胞核染色濃重，出現(xiàn)核分裂相。33整理ppt②高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈重度異型性〔腺上皮原位癌〕，與周圍正常腺體比較，腺管密集，腺管細(xì)胞排列和極向顯著紊亂，在低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤的根底上進(jìn)一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏粘液分泌，核分裂相活潑，可見(jiàn)灶狀壞死，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。34整理ppt③粘膜內(nèi)癌：即粘膜內(nèi)浸潤(rùn)癌，不規(guī)那么的腺上皮細(xì)胞團(tuán)巢或孤立的腺上皮細(xì)胞浸潤(rùn)粘膜固有層間質(zhì)，局限于粘膜肌層以內(nèi)。35整理ppt④粘膜下癌：即粘膜內(nèi)浸潤(rùn)癌繼續(xù)向深層浸潤(rùn)，侵透粘膜肌層到達(dá)粘膜下層，未侵及胃固有肌層。36整理ppt⑤早期胃癌〔T1N0/1M0〕：包括粘膜內(nèi)浸潤(rùn)癌和粘膜下浸潤(rùn)癌，無(wú)論有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。37整理ppt早期胃癌(earlygastriccancer,EGC)：指病變局限于粘膜或粘膜下層，不管有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，在肉眼下大體類型分為隆起型(I型)、淺表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。38整理ppt病理類型。①早期胃癌大體類型。Ⅰ：隆起型Ⅱa：外表隆起型Ⅱb：平坦型Ⅱc：外表凹陷型Ⅲ：凹陷型39整理ppt②進(jìn)展期胃癌的大體類型。隆起型：腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出。潰瘍型：腫瘤深達(dá)或貫穿肌層合并潰瘍。浸潤(rùn)型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增厚，但外表常無(wú)明顯潰瘍或隆起。40整理ppt③組織學(xué)類型。Ａ.WHO分類：目前最為常用的胃癌組織學(xué)分型方法〔附件2〕。Ｂ.Lauren分類：腸型、彌漫型、混合型。41整理ppt病理報(bào)告內(nèi)容。Ａ.活檢標(biāo)本的病理報(bào)告必須包括以下內(nèi)容：a.患者根本信息及送檢信息；b.上皮內(nèi)腫瘤(異型增生)，報(bào)告分級(jí)；c.可疑浸潤(rùn)：應(yīng)當(dāng)重復(fù)活檢，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)行免疫組化染色鑒別；d.早期浸潤(rùn)性癌：提示浸潤(rùn)深度。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢組織病理檢查可能難以確認(rèn)實(shí)際浸潤(rùn)深度。42整理pptＢ.內(nèi)鏡下粘膜切除標(biāo)本的病理報(bào)告必須包括以下內(nèi)容：a.患者根本信息及送檢信息；b.腫瘤大??；43整理pptc.上皮內(nèi)腫瘤(異型增生)的分級(jí)；d.對(duì)浸潤(rùn)性癌，應(yīng)當(dāng)報(bào)告組織學(xué)分型、分級(jí)、浸潤(rùn)深度、切緣情況和脈管侵犯情況等。pT1低分化癌、脈管侵犯、切緣陽(yáng)性，應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況，內(nèi)鏡下切除充分即可，但術(shù)后需定期隨訪。預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：低分化，血管、淋巴管浸潤(rùn)，切緣陽(yáng)性。陽(yáng)性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見(jiàn)癌細(xì)胞。44整理ppt手術(shù)切除標(biāo)本的病理報(bào)告必須包括a.患者根本信息及送檢信息；b.大體情況：腫瘤所在部位、大小、大體類型、肉眼所見(jiàn)浸潤(rùn)深度、上下切緣與腫瘤的距離；c.腫瘤分化程度〔腫瘤分型、分級(jí)〕；d.腫瘤浸潤(rùn)深度〔T分期，T分期或pT根據(jù)有形態(tài)學(xué)依據(jù)的腫瘤細(xì)胞來(lái)決定。經(jīng)新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無(wú)細(xì)胞的黏液湖，不認(rèn)為是腫瘤殘留〕〔TNM分期標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件3〕；e.檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目〔N分期〕；f.近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報(bào)切緣陽(yáng)性；g.脈管和神經(jīng)侵犯情況；h.有助于鑒別診斷和指導(dǎo)臨床治療的特殊檢查，包括免疫組化和分子病理學(xué)檢測(cè)，如HER-2檢測(cè)等。臨床醫(yī)師必須詳細(xì)填寫(xiě)病理診斷申請(qǐng)單，如實(shí)描述手術(shù)所見(jiàn)及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。45整理ppt胃癌診療標(biāo)準(zhǔn)治療原那么與方法46整理ppt治療原那么根據(jù)腫瘤侵犯深度早期胃癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)內(nèi)鏡下治療手術(shù)治療術(shù)后無(wú)需輔助放療或化療47整理ppt治療原那么進(jìn)展期胃癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌根治性手術(shù)新輔助化療后根治性手術(shù)根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案輔助化療/輔助化放療腫瘤侵犯深度是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成功實(shí)施根治性手術(shù)48整理ppt治療原那么以藥物治療為主綜合治療姑息性手術(shù)放射治療介入/射頻止痛支架置入營(yíng)養(yǎng)支持復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌49整理ppt手術(shù)治療姑息性手術(shù)胃癌姑息性切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)等根治性手術(shù)早期胃癌EMR\ESDD0\D1切除術(shù)等部分進(jìn)展期胃癌（D2）擴(kuò)大手術(shù)（D2+）手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段目前治愈胃癌的唯一方法應(yīng)當(dāng)力爭(zhēng)根治性切除50整理ppt手術(shù)治療腹腔鏡是近來(lái)開(kāi)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在胃癌的應(yīng)用目前應(yīng)中選擇I期患者為宜現(xiàn)仍沿用D〔dissection〕表示淋巴結(jié)去除范圍如D1手術(shù)指清掃區(qū)域淋巴結(jié)至第1站D2手術(shù)指去除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第2站如果達(dá)不到第1站淋巴結(jié)清掃的要求，那么視為D0手術(shù)鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無(wú)癌殘留外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。呈局限性生長(zhǎng)的胃癌，切緣距病灶至少3cm呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的胃癌，切緣距病灶超過(guò)5cm。51整理ppt放射治療不可手術(shù)切除的局部晚期進(jìn)展期胃癌T3-4淋巴結(jié)陽(yáng)性術(shù)后放化療術(shù)前放化療姑息性放療改善生活質(zhì)量腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移52整理ppt放射治療胃癌根治術(shù)后〔R0〕，病理分期為T(mén)3-4或淋巴結(jié)陽(yáng)性〔T3-4N+M0〕者，如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌〔T4NxM0〕可以考慮術(shù)前同步放化療治療后重新評(píng)估，爭(zhēng)取行根治性手術(shù)胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者〔R1或R2切除〕建議行術(shù)后同步放化療局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療病變范圍相對(duì)局限骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療53整理ppt化學(xué)治療姑息化療、輔助化療和新輔助化療應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下施行病期、體力狀況不良反響生活質(zhì)量患者意愿54整理ppt化學(xué)治療酌情調(diào)整藥物和〔或〕劑量及時(shí)評(píng)估化療療效防止治療過(guò)度或治療缺乏密切監(jiān)測(cè)及防治不良反響55整理ppt姑息化療目的緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床病癥改善生活質(zhì)量延長(zhǎng)生存期適用于全身狀況良好主要臟器功能基本正常無(wú)法切除、復(fù)發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者56整理ppt姑息化療5-氟尿嘧啶卡培他濱替吉奧順鉑表阿霉素多西紫杉醇紫杉醇奧沙利鉑伊立替康57整理ppt化學(xué)治療兩藥聯(lián)合5-FU/LV+順鉑〔FP〕卡培他濱+順鉑替吉