微小病變腎病

微小病變腎病1整理ppt內(nèi)容概念流行病學(xué)病理病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療及預(yù)后中醫(yī)認識2整理ppt

概念3整理ppt又稱微小病變性腎小球病，是指臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)大致正常，電鏡下僅以足細胞足突廣泛消失為主要特點的一類腎小球疾病。由于在腎小管上皮細胞中存在大量的含脂質(zhì)的重吸收顆粒，在20世紀中葉曾被稱為類脂性腎病，其中包括局灶階段性腎小球硬化〔FSGS〕，隨著對本病認識的深入，這一名稱已被廢棄。

--王海燕，?腎臟病學(xué)?微小病變型腎病(minimalchangedisease,MCD)4整理ppt一組臨床以單純性腎病綜合征為表現(xiàn)的疾病。光鏡下腎小球根本正常，可有輕度系膜增生，近端小管上皮細胞可見脂肪變性，故又被稱為“類脂性腎病〞。電鏡下腎小球特征性表現(xiàn)為彌漫性足突融合，腎小球內(nèi)一般無電子致密物沉積。免疫熒光陰性。

--中華醫(yī)學(xué)會，?臨床診療指南,腎臟病學(xué)?微小病變型腎病(minimalchangedisease,MCD)5整理ppt近年對腎小球足細胞研究，發(fā)現(xiàn)足細胞是微小病變腎病和局灶階段性腎小球硬化腎組織病變形成的主要受損細胞，并將它們列為最具代表性的足細胞病。

--?中國腎臟病學(xué)?微小病變型腎病(minimalchangedisease,MCD)6整理ppt流行病學(xué)7整理ppt●原發(fā)性微小病變腎病發(fā)病頂峰在兒童及青少年?！裾?0歲以內(nèi)兒童腎病綜合征的70%-90%，男童：女童為2:1●占成人腎病綜合征的10%-30%，中年人為低谷，老年人為頂峰?！窈谌税l(fā)病率較低，白人和黃人相對較高?！駚喼薏煌瑖?，本病在腎活檢中所占比例差異較大。8整理ppt腎臟病理9整理ppt

●光鏡：

1.腎小球沒有明顯改變，或僅有輕微系膜增生。

2.近曲小管有重吸收顆粒，腎小管上皮細胞可見空泡變性。伴有急性腎衰者，見腎小管上皮細胞扁平化及其他腎小管損傷。

3.腎間質(zhì)無明顯異常，嚴重水腫時，可見腎間質(zhì)水腫。10整理ppt●免疫熒光：1.典型者腎小球內(nèi)各種免疫球蛋白及補體均陰性。偶見IgM和補體C3在系膜區(qū)微弱陽性。2.腎小管上皮細胞內(nèi)可見白蛋白陽性的重吸收顆粒。11整理ppt●電鏡：1.腎小球足細胞廣泛足突消失，實際是同一足細胞的足突消失、胞漿扁平的附在腎小球基底膜上，而不是相鄰足細胞間的足突融合。2.足細胞內(nèi)可見蛋白重吸收顆粒和空泡變性。3.包曼囊內(nèi)見足細胞伸出的微絨毛。4.球內(nèi)其他結(jié)構(gòu)正常，無電子致密物。12整理ppt13整理ppt14整理ppt15整理ppt16整理ppt病因17整理ppt●原發(fā)性微小病變腎病●家族性微小病變腎?。汉苌賵蟮?，未明確病因?！窭^發(fā)性微小病變腎病18整理ppt●繼發(fā)性微小病變腎病

1.藥物相關(guān)性：非甾體類消炎藥、抗生素、干擾素、鋰、金制劑、甲硫咪唑。

2.感染相關(guān)性:HIV、梅毒、寄生蟲。

3.腫瘤相關(guān)性：霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、實體腫瘤、嗜酸細胞性淋巴肉芽腫。

4.過敏相關(guān)性：食物、花粉、塵土、昆蟲叮咬。其中，非甾體類消炎藥引起者常導(dǎo)致微小病變腎病與急性間質(zhì)性腎炎并存，因而可同時表現(xiàn)出腎病綜合征、急性腎衰、無菌性白細胞尿及全身過敏表現(xiàn)。19整理ppt發(fā)病機制20整理ppt●1974年Shalhoub首先提出本病是由T細胞功能異常導(dǎo)致，證據(jù)是：1.臨床上可見到局部患者感染麻疹后，NS自行緩解，該病毒通?？梢种萍毎庖?。2.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等免疫抑制劑治療有效。3.體外培養(yǎng)患者T淋巴細胞，將其上清液注射給大鼠可以誘發(fā)蛋白尿。21整理ppt參與發(fā)病的環(huán)節(jié)中，

現(xiàn)有線索：22整理ppt一、免疫系統(tǒng)異常：該病患者中可以比較普遍的觀察到Th1下調(diào)和Th2上調(diào)，該失衡可能進一步造成T細胞免疫細胞反響異常、免疫球蛋白產(chǎn)生異常及產(chǎn)生某些致病因子使患者發(fā)病。該病發(fā)病時，患者外周血淋巴細胞中核因子NF-kB活性增高，緩解時恢復(fù)正常，復(fù)發(fā)時再次升高。激素可使其抑制劑I-kBα上調(diào)，環(huán)孢素可使滅活I(lǐng)-kBα的蛋白酶體活性下降，從而使NF-kB保持非活性狀態(tài)，起到治療作用。23整理ppt體液免疫方面：患者血中IgG常降至非常低的水平，且在NS緩解后其恢復(fù)需要較長時間。本病的蛋白尿是選擇性蛋白尿，尿中IgG喪失不多，且血中與IgG分子量接近的IgA、IgE不降低，說明低IgG血癥主要原因不是喪失，而是產(chǎn)生異常。24整理ppt二、循環(huán)通透因子/淋巴因子有個例報道難治性MCD患者作為腎移植供體，受者移植后無蛋白尿，說明致病因素在全身而不在腎臟局部。通透因子：功能紊亂的免疫系統(tǒng)可能在血液循環(huán)中產(chǎn)生某些通透因子導(dǎo)致NS，體外培養(yǎng)的患者淋巴細胞上清液可誘發(fā)動物的蛋白尿為此提供支持證據(jù)。25整理ppt但目前這種通透因子仍未被確切別離出來，以下因子被發(fā)現(xiàn)可能與致病有關(guān):IL-2及IL-2受體：局部患者血中IL-2及可溶性IL-2受體升高，且后者在環(huán)孢素治療有效者中下降，復(fù)發(fā)者中升高。動物實驗中，注射IL-2可導(dǎo)致腎小球基底膜負電荷減少、足突消失、蛋白尿。在患者的腎活檢組織中，僅發(fā)現(xiàn)IL-2受體mRNA表達，未見IL-2表達，說明致病作用可能來自循環(huán)中的IL-2。其他被疑心為通透因子的有：血結(jié)素，血管內(nèi)皮細胞生長因子、乙酰肝素酶等，26整理ppt三、腎小球基底膜電荷屏障改變和廣泛足突消失

既往研究說明本癥與腎小球濾過膜電荷屏障功能紊亂、毛細血管壁凈負電荷下降有關(guān)。目前大多數(shù)學(xué)者認為該病腎病水平蛋白尿的的形成與此有關(guān)。足細胞也出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性變化，不但出現(xiàn)廣泛足突消失，且附著于腎小球基底膜上的蛋白-dystroglycan，在發(fā)病時明顯減少，腎病綜合征緩解后恢復(fù)，另一蛋白—整合素那么無明顯變化，而在FSGS中那么沒有這種現(xiàn)象，提示可能與MCD廣泛足突消失的形成機制有關(guān)。也有人發(fā)現(xiàn)微小病變腎病患者殘留的足突間的裂隙膜明顯減少，而膜性腎病變化不明顯，提示該變化可能參與該病蛋白尿形成機制。27整理ppt臨床表現(xiàn)28整理ppt腎病綜合征：常突然起病，水腫一般較明顯。甚至可有重度胸腹水。血尿：不突出，20%患者僅輕微鏡下血尿。明顯者應(yīng)警惕靜脈血栓或合并其他導(dǎo)致血尿的疾病。血壓：大多正常。成人患者高血壓常見。并發(fā)癥：感染、電解質(zhì)紊亂、血栓、栓塞、營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂、急性腎衰。29整理ppt腎功能：大多正常。30%患者可有輕微GFR下降和Scr升高。嚴重急性腎衰竭：較少。局部由于有效血容量缺乏導(dǎo)致腎前性急性腎衰竭。不能找到病因者稱微小病變腎病合并特發(fā)性急性腎衰。其特點：年齡大，蛋白〉10g/d,血白蛋白﹤20g/L，平均在NS發(fā)病后4周出現(xiàn)急性腎衰，大多平均7周可恢復(fù)。近端腎小管重吸收功能下降：受大量蛋白尿影響。30整理ppt診斷

及

鑒別診斷31整理ppt診斷：單純性NS〔血尿不明顯、血壓正常、腎功能正?！常河捎谠摬∈莾和扒嗌倌瓿Ｒ姴?，且激素療效好，因此，可通過NS經(jīng)足量激素治療完全緩解做出推斷性診斷，不需腎活檢。非單純性NS或復(fù)發(fā)的、激素依賴或抵抗的單純性NS及老年患者：激素治療前先行腎活檢。大量蛋白尿、電鏡下足突消失，除外其他腎小球疾病，才能診斷為原發(fā)性微小病變腎病。32整理ppt鑒別診斷：●系膜增生性腎小球炎〔非IgA型〕●局灶階段性腎小球硬化●IgA腎病●膜性腎病33整理ppt一、系膜增生性腎小球炎〔非IgA型〕：表現(xiàn)為NS的患者與MCD臨床特點相似。局部患者可有比較突出的血尿，光鏡下見彌漫性系膜細胞及基質(zhì)增生，免疫熒光見IgG、IgM、C3等沉積，電鏡見電子致密物在系膜區(qū)沉積，以此鑒別。假設(shè)僅有輕度系膜細胞增生而無免疫熒光和電鏡異常，那么為微小病變腎病。34整理ppt二、局灶階段性腎小球硬化：由于本病的局灶階段性特點，因而可能在腎活檢或病理切片時未取到階段性硬化的腎小球而被誤診為微小病變腎病，對此類患者，在以下情況時應(yīng)高度警惕FSGS的可能：1.以蛋白尿為主要表現(xiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，光鏡下腎小球病變輕微，但腎小球體積增大，或存在球囊粘連、灶狀腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化；2.除外診斷為MCD或輕度系膜增生性腎小球腎炎的NS患者，經(jīng)相應(yīng)正規(guī)的糖皮質(zhì)激素治療無效；3.電鏡下，見到足突與腎小球基底膜別離，或在患者尿液中找到脫落的足細胞。35整理ppt三、IgA腎病：典型患者不易于本病混淆，而表現(xiàn)為腎病綜合征者光鏡下無明顯病變或僅有輕度系膜增生，免疫熒光以IgA沉積為主，電鏡見廣泛足突消失及電子致密物在系膜區(qū)沉積，激素治療有效。但此類診斷存在幾種可能：

1、微小病變腎病合并IgA腎病

2、IgA腎病的一種特殊類型

3、微小病變腎病伴IgA在腎小球內(nèi)沉積36整理ppt四、膜性腎?。涸缙谀ば阅I病光鏡下可見腎小球大致正常，但免疫熒光可見IgG沿毛細血管壁顆粒樣沉積及電鏡下見電子致密物在上皮下沉積。微小病變腎病合并特發(fā)性急性腎衰：先除外腎灌流缺乏引起的腎前性急性腎衰及雙側(cè)腎靜脈血栓，病理上除外急性腎小管損傷及急性間質(zhì)性腎炎。37整理ppt治療和預(yù)后38整理ppt90%患者經(jīng)激素治療后可緩解，但易復(fù)發(fā)

緩解后的治療重點是維持緩解，防止復(fù)發(fā)39整理ppt●激素治療有關(guān)概念緩解：蛋白尿轉(zhuǎn)陰或微量保持3天以上。復(fù)發(fā)：緩解后再出現(xiàn)3天以上≥2+蛋白尿。頻繁復(fù)發(fā)：6個月內(nèi)≥2次復(fù)發(fā)或1年內(nèi)≥3次復(fù)發(fā)。激素敏感：激素治療8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰。激素抵抗：激素治療8周后NS不能緩解〔成人＞12周〕激素依賴：激素停用或減藥后2周內(nèi)復(fù)發(fā)。40整理ppt●兒科患者的治療中，有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，成人患者中缺乏前瞻性隨機對照研究，兒科資料可供借鑒：兒科治療思路：潑尼松60mg/(㎡.d)6周，再用40mg/(㎡.48h)至少6周，以后緩慢減量；初次治療：足量激素使用超過3月，可減少復(fù)發(fā)，副作用無明顯增加，隔日頓服比每日服用副作用小。第一次復(fù)發(fā)者：再次單用激素仍有效，同時可了解對激素的反響類型，但延長治療時間與以后頻繁復(fù)發(fā)無關(guān)。因此，NS緩解后即可減量。頻繁復(fù)發(fā)者：環(huán)磷酰胺在減少復(fù)發(fā)方面優(yōu)于環(huán)孢素，2月作為理想療程〔相當(dāng)于累計量6-8g〕。對于激素依賴和頻繁復(fù)發(fā)者，左旋咪唑具有增加腎病綜合征緩解、減少激素用量、減少復(fù)發(fā)的作用。41整理ppt●成人患者年齡越大，激素治療完全緩解率越低，所需時間越長，復(fù)發(fā)率也越低。推薦治療方案為：初次治療：潑尼松1mg/〔Kg.d)口服〔一般不超過60mg/d〕，8-12周后(或完全緩解2周后)緩慢減量，約為每2周減10%劑量，總療程為9個月或1年。復(fù)發(fā)者：再次使用足量激素，同時加用環(huán)磷酰胺2mg/〔Kg.d)口服2月，可使停藥后完全緩解率到達75%，但對于激素激素抵抗者效不佳。42整理ppt●環(huán)孢素〔CsA〕使用單用CsA治療初發(fā)及頻繁復(fù)發(fā)者，完全緩解率可達80%，接近激素療效；對于激素抵抗者，完全緩解率僅為14%，合用激素可提高至24%，但停藥后復(fù)發(fā)率在75%以上。副作用：高血壓和腎間質(zhì)纖維化?？墒咕植炕颊呔徛M展到慢性腎衰。43整理pptMeyrler提出治療微小病變腎病中使用CsA專家意見：1.CsA適用于激素依賴、激素抵抗、不能耐受激素毒副作用患者，劑量應(yīng)在5mg/(Kg.d)以內(nèi)；2.用藥后血肌酐比根底值上升超過30%，應(yīng)立即停藥，使用4-5月后無效也應(yīng)停用。有效1年后開始逐漸減量至停藥。44整理ppt●嗎替麥考酚酯〔MMF〕使用北京大學(xué)第一醫(yī)院組織的使用嗎替麥考酚酯〔MMF〕治療難治性腎病綜合征患者的多中心觀察說明其有效：口服MMF1-2g/d6月，同時口服潑尼松20-60mg/d，11/19例四周起效，12/19例最終完全緩解，MMF有助于加快激素的減量速度，減少后者副作用。45整理ppt中醫(yī)認識46整理ppt