圍手術(shù)期的心血管疾病風(fēng)險

圍手術(shù)期的心血管疾病風(fēng)險1整理ppt外科、麻醉科和心血管醫(yī)生臨床上經(jīng)常遇到的問題：能否進(jìn)行手術(shù)和麻醉？手術(shù)平安性如何？術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？患者某種疾病需要手術(shù)，但他同時患有(或者可能有〕心血管疾病2整理ppt隨著外科技術(shù)的開展以及高齡手術(shù)病人增多、心血管疾病的發(fā)病率升高，心臟病患者接受外科〔非心臟〕手術(shù)治療是臨床醫(yī)生難以回避的問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)中年以上者非心臟手術(shù)的死亡原因中，心血管并發(fā)癥占25%~50%，因此必須對圍術(shù)期的心血管疾病風(fēng)險進(jìn)行評估。手術(shù)對心臟的影響來自手術(shù)操作和麻醉兩個方面。3整理ppt外科手術(shù)的心血管事件風(fēng)險來自兩個方面一、心血管疾病危險分層二、手術(shù)風(fēng)險分級4整理ppt心血管疾病危險分層取決于以下方面：1、心臟功能心臟功能分級，心臟有無顯著擴(kuò)大2、心肌供血冠狀動脈供血，有無心肌缺血3、心律失常有無嚴(yán)重的心律失常者5整理pptNYHA心功能分級分級功能狀態(tài)I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀I(lǐng)II體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀I(lǐng)V體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重6整理ppt6分鐘步行試驗(yàn)〔6MWT〕1級：＜300m2級：300~374.9m3級：375~449.5m4級：＞450m到達(dá)3級或4級者，反映心臟功能接近或已到達(dá)正常。7整理ppt加拿大心血管協(xié)會心絞痛分級一般體力活動如行走，登樓不發(fā)生心絞痛，工作或娛樂緊張、長時間活動發(fā)生心絞痛日常活動由于心絞痛而輕度受限，迅速行走或登 樓、爬山、飯后、行走或遇寒風(fēng)或情緒沖動時或 于醒后數(shù)小時發(fā)生心絞痛，平地行走超過兩個街 區(qū)，或在正常情況下引起心絞痛。日常活動顯著受限制。在正常情況下，正常速 度行走1-2個街區(qū)，或登一層樓即引起心絞痛任何體力活動即可引起心絞痛，休息時也可發(fā) 生心絞痛。8整理ppt心血管疾病危險分層高度風(fēng)險急性冠脈綜合征近期心肌梗死(≤3O天)失代償充血性心力衰竭嚴(yán)重心律失?！哺叨然蛲耆渴覀鲗?dǎo)阻滯、室上性心律失常伴未控制的心室率、惡性室性心律失?！硣?yán)重的瓣膜病9整理ppt

中度危險中度的心絞痛陳舊性心肌梗死病史或q波代償或早期的充血性心力衰竭糖尿病10整理ppt

低度危險高齡異常心電圖(左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、T波異常)非竇性心率(如房顫)輕度心功能不全腦卒中史沒有控制的高血壓11整理ppt手術(shù)風(fēng)險分級1、手術(shù)的類型2、手術(shù)的緊迫性與否3、麻醉

12整理ppt1〕手術(shù)的類型

高度危險性〔心梗或心源性死亡>5%〕：主動脈大血管手術(shù)外周血管手術(shù)急診大手術(shù)，特別是老年人危險性更大預(yù)計(jì)手術(shù)時間長伴體液轉(zhuǎn)移多或失血量大的手術(shù)13整理ppt

中度危險性〔心梗或心源性死亡1%~5%〕

胸腔或腹腔內(nèi)手術(shù)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)頭頸部手術(shù)矯形外科手術(shù)前列腺手術(shù)14整理ppt低度危險性〔心?；蛐脑葱运劳?lt;1%〕

內(nèi)鏡檢查和手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)淺表組織活檢術(shù)乳腺手術(shù)15整理ppt2〕手術(shù)的緊迫性與否

緊急手術(shù)外科情況不迅速處理即危及生命，例如內(nèi)臟急性穿孔、大出血、主動脈瘤破裂等。此時不必多考慮心臟情況，應(yīng)盡可能做好準(zhǔn)備，爭取手術(shù)。擇期手術(shù)外科情況威脅生命，非手術(shù)不能解決，但并非緊急〔如些惡性腫瘤〕。此時盡早作好充分準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)。一般手術(shù)外科情況屬一般慢性病或可用非手術(shù)方法治療者，宜多考慮心臟情況，心臟病較重者盡量不做手術(shù)，或待心臟病好轉(zhuǎn)后再考慮手術(shù)。16整理ppt3〕麻醉

麻醉對心血管的影響有二，即麻醉藥物對心血管的直接作用麻醉時通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的變化對心血管的間接作用麻醉藥對循環(huán)或呼吸功能有抑制作用。抑制心肌收縮力的藥物，如氟烷、甲氧氟烷、恩氟烷、硫噴妥鈉，普魯卡因等；引起血壓下降的藥物，如硫噴妥、普魯卡因、氟派利多、嗎啡、哌替啶、芬太尼等。肌肉松弛劑，如琥珀膽堿可引起心動過緩或心跳暫停，還可使橫紋肌釋出鉀引起高鉀，筒箭毒堿使血壓下降。這些都會對心臟產(chǎn)生不利影響。17整理ppt

臨床資料

從1989~1998年(301醫(yī)院〕老年病科全部行非心臟手術(shù)的老年病人(包括老年前期)共3088例,年齡50~99歲,平均63歲,男2223例,女865例,其中60歲以上的老年人1938例。共有91例出現(xiàn)術(shù)中心血管并發(fā)癥。并發(fā)癥包括心律失常、ST-T缺血改變、血壓改變和心跳驟停.

18整理ppt19整理ppt20整理ppt21整理ppt在平均手術(shù)時間、出血量、手術(shù)暴露范圍和手術(shù)切除影響等方面,泌尿系手術(shù)均不長于和多于腹部及胸部手術(shù),但術(shù)中并發(fā)癥卻多于胸、腹部手術(shù),且術(shù)中心血管并發(fā)癥以嚴(yán)重竇性心動過緩、低血壓和心跳驟停等易受迷走神經(jīng)影響的并發(fā)癥為多,占全部術(shù)中心血管并發(fā)癥的51%。因此認(rèn)為,對于術(shù)中心血管并發(fā)癥的發(fā)生,神經(jīng)、激素的作用和應(yīng)激反響可能起更重要的作用。22整理ppt心臟危險性的術(shù)前評估23整理ppt心臟評估的目標(biāo)確立高危病人〔外科手術(shù)應(yīng)延遲甚至取消〕術(shù)前適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療可以改善病人的心臟情況，局部心臟病理情況可以治愈〔如心律失常的病人安裝起搏器等〕判斷術(shù)前PCI或CABG是否必要24整理ppt術(shù)前心血管評估的主要手段術(shù)前心血管評估病史體格檢查特殊的心血管檢查其中病史、體檢和ECG是術(shù)前心臟評估的根底25整理ppt病史、體格檢查確診有無心臟病〔如冠狀動脈病變、瓣膜病變和心律失常等〕評估心臟病變的嚴(yán)重性，判斷心臟病情是否穩(wěn)定〔依據(jù)體能狀況和近期心血管治療情況〕確定伴隨的疾病。如：糖尿病、周圍血管病變、呼吸系統(tǒng)病變和腎功能不全等有無嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂26整理ppt心電圖、X線胸部攝片及超聲心動圖應(yīng)作為常規(guī)的檢查。運(yùn)動平板試驗(yàn)是評估運(yùn)動耐量的客觀手段。在運(yùn)動試驗(yàn)中能到達(dá)較高心率及負(fù)荷者，圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥少。動態(tài)心電圖監(jiān)測或負(fù)荷心臟超聲評估圍手術(shù)期的危險性。27整理ppt常規(guī)心電圖檢查〔12導(dǎo)聯(lián)〕半數(shù)冠心病病人會出現(xiàn)心電圖改變但至少有30%-50%的病人沒有任何心電圖表現(xiàn)常見的心電圖表現(xiàn)心律紊亂：各種早搏、傳導(dǎo)異常和房顫等ST-T改變左心室肥大28整理ppt常規(guī)心電圖檢查的價值價值作為術(shù)前進(jìn)一步心臟檢查的依據(jù)術(shù)前心電圖改變可以指導(dǎo)術(shù)前治療作為術(shù)中和術(shù)后心電圖改變的對照和比較，有利于及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后異常缺點(diǎn)陽性率低，需要結(jié)合臨床判斷29整理ppt動態(tài)心電圖檢查利用連續(xù)和動態(tài)心電圖記錄發(fā)現(xiàn)靜止缺血、心律紊亂和心率變化Raby等人研究176名血管外科病人進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查，32例出現(xiàn)靜止缺血，其中12例(12/32)術(shù)后出現(xiàn)心臟并發(fā)癥144例正常病人僅1例術(shù)后出現(xiàn)心臟并發(fā)癥因此認(rèn)為：敏感性92%，特異性88%30整理pptUCG心臟的根本解剖結(jié)構(gòu)，了解心室壁的運(yùn)動情況了解心瓣膜的活動情況，有無狹窄和返流，有無血栓和贅生物測量心臟射血分?jǐn)?shù)31整理ppt其它運(yùn)動心電圖、放射性核素掃描、超聲心動圖應(yīng)激試驗(yàn)、冠脈造影32整理ppt冠心病人術(shù)前評估指南應(yīng)將以下三種情況結(jié)合進(jìn)行綜合評估心臟病的嚴(yán)重程度病人的體能儲藏外科手術(shù)的危險程度33整理ppt體能狀態(tài)對于預(yù)測圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期心臟事件是一個可靠的指標(biāo)體能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量〔MET〕來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下根底性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。2MET是指需要2倍于根底氧耗量才能完成的運(yùn)動。優(yōu)秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4患者體能狀態(tài)的評估34整理ppt各種活動能力需要評估表1MET你能夠…..2、自己照顧自己如：吃飯、穿衣或上廁所嗎？

3、以3-4km/h的速度在平地步行1或2個街區(qū)嗎？在家里做些輕體力工作4MET如除塵或洗碗嗎？35整理ppt各種活動能力需要評估表4MET你能夠

5、爬一層樓梯或攀登一座小山嗎？

6、以6km/h以上的速度在平地步行嗎？

7、跑一小段距離？

8、在住宅周圍進(jìn)行重體力勞動，如刷地板、提起或挪動重家具嗎？

9、參加適度的娛樂活動，如打高爾夫球、打保齡球、跳舞、網(wǎng)球雙打、投籃或射門嗎？

>10MET參加緊張的運(yùn)動，如游泳、單人網(wǎng)球、足球、籃球或滑雪嗎？36整理ppt心臟評估后的三種結(jié)局取消手術(shù)首先進(jìn)行PCI手術(shù)或CABG手術(shù)推遲手術(shù)進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備〔內(nèi)科治療〕，降低手術(shù)風(fēng)險可以手術(shù)低危急診37整理ppt心臟病人非心臟手術(shù)圍手術(shù)期評估擇期外科手術(shù)急診手術(shù)CABG<5年，無病癥兩年內(nèi)作過心臟評估，至今無變化臨床評估病史和體檢高危因素不穩(wěn)定冠脈綜合征失代償心衰病理性心律失常嚴(yán)重瓣膜病變中危因素輕度心絞痛有心梗病史代償性心衰糖尿病低危因素老年ECG異常非竇性節(jié)律體能低下腦血管意外史高血壓未控制體能良好或中等〔>4METs〕低危手術(shù)中危手術(shù)高危手術(shù)手術(shù)室考慮冠狀動脈造影取消或推遲手術(shù)內(nèi)科治療體能差〔<4METs〕無創(chuàng)檢查冠脈造影

體能良好或中等〔>4METs〕手術(shù)室體能差〔<4METs〕中、低危手術(shù)高危手術(shù)無創(chuàng)檢查冠脈造影

38整理ppt39整理ppt

心臟危險指數(shù)的評估Goldman積分0-5分者為I級，危險性為0.3％-3％；6-12分者為Ⅱ級，危險性為1％-10％13—25分者為Ⅲ級，危險性為3％-30％26-53分者為Ⅳ級，危險性為19％75％40整理ppt常見心血管疾病與手術(shù)風(fēng)險41整理ppt

一、冠心病

1．臨床方面：冠心病是圍手術(shù)期并發(fā)癥的重要因素。有過心梗者發(fā)生圍手術(shù)期心梗的危險性較無冠心病者高10倍以上。術(shù)前或術(shù)后holter檢測出無病癥心肌缺血患者，約有30%出現(xiàn)臨床并發(fā)癥，包括AMI、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、心源性死亡。對于挽救生命的急診手術(shù)，必須及時施行而不應(yīng)過分考慮心臟危險因素。42整理ppt對于那些或疑有冠脈病變的患者〔穩(wěn)定型心絞痛〕，風(fēng)險的增加與冠脈狹窄的位置和程度有關(guān)。不穩(wěn)定心絞痛患者難以接受較大的擇期手術(shù)。一般認(rèn)為心肌梗死后3～6個月內(nèi)為高危險期。心梗后圍手術(shù)期危險度與殘存心肌數(shù)目和左心功能的關(guān)系密切。ACC／AHA推薦，心梗后30d為急性期，其高危狀態(tài)可能會延長到6～8周，在此之后這類病人可列為中度危險人群。43整理ppt

2．降低冠心病圍手術(shù)期危險性的方法藥物●β受體阻滯劑可減少術(shù)中發(fā)生心肌缺血和術(shù)后發(fā)生心梗，接受大手術(shù)的高危病人應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑〔目標(biāo)心率＜65bpm〕?！癜⑺酒チ?、他汀類及ACEI需服用至手術(shù)當(dāng)日或前一日?！駸o證據(jù)說明使用硝酸酯類可減少心臟事件，預(yù)防性靜脈用硝酸酯類只限于高危者。44整理ppt嚴(yán)重冠心病患者，術(shù)后可能發(fā)生心肌梗死，且不少是無痛性心肌梗死。心動過速、低氧血癥、低血壓、低心排量等為其誘因。一般在術(shù)后第三天為發(fā)生心肌梗死的頂峰，故宜在術(shù)后監(jiān)護(hù)至少5天。手術(shù)后頻發(fā)的無病癥性心肌缺血常是心肌梗死的先兆，應(yīng)及時地給予治療，包括糾正誘發(fā)因素、靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油和使用肝素制劑等。心肌梗死一旦發(fā)生，其處理與非手術(shù)患者相同。45整理ppt

二、高血壓與血壓正常者比較，高血壓病人術(shù)后發(fā)生心臟并發(fā)癥的危險性增加，危險性增加的主要原因是高血壓病人中有較高的冠心病、左室功能不全、腎衰等。輕中度高血壓，且無靶器官受累者，可平安地接受全麻和較大的非心臟手術(shù)。輕中度高血壓且無靶器官受損者沒必要為有效控制血壓而推遲手術(shù)至數(shù)周或數(shù)月后。術(shù)前有嚴(yán)重高血壓者圍手術(shù)期發(fā)生心梗和心衰的危險性增加，術(shù)前應(yīng)控制好血壓。46整理pptACC/AHA指南高血壓(Ⅰ級和Ⅱ級)不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素,未伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或者終末器官損害的輕、中度高血壓患者,能平安地耐受手術(shù)而無須推遲。對于高血壓Ⅲ級的手術(shù)患者,應(yīng)該推遲手術(shù)以獲得對血壓的有效控制。特別是對于合并有靶器官損害的重度高血壓患者,延期手術(shù)以獲得對術(shù)前血壓的充分治療是合理的47整理ppt臨床術(shù)前連續(xù)服用β受體阻滯劑可減少插管引起的血壓升高、心動過速及心肌缺血；降低術(shù)后房顫發(fā)生率及心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，特別適合術(shù)前應(yīng)用，應(yīng)大力提倡。術(shù)前用利尿劑的可引起慢性低血容量，在麻醉時可出現(xiàn)低血壓，必要時要用擴(kuò)容劑，術(shù)后早期可能需更多補(bǔ)液。術(shù)中發(fā)生高血壓，可用加深麻醉，靜注降壓藥物；術(shù)中發(fā)生低血壓可減輕麻醉深度或補(bǔ)充液體糾正，不要用α受體興奮劑〔多巴胺或多巴酚丁胺可用〕。48整理ppt術(shù)后高血壓常由焦慮、疼痛、低氧血癥及停止正壓通氣后容量負(fù)荷過重引起，因此強(qiáng)調(diào)針對誘發(fā)原因的治療。吸氧、止痛及利尿是常用的治療術(shù)后高血壓的有效方法，應(yīng)盡早恢復(fù)口服降壓藥，頑固高血壓者，可靜脈用硝普鈉等。49整理ppt

三、瓣膜性心臟病心瓣膜病變患者進(jìn)行手術(shù)的主要危險為心力衰竭，其他還有快速心律失常、栓塞及心內(nèi)膜炎。假設(shè)心功能在Ⅱ級以下，無風(fēng)濕活動或嚴(yán)重心律失常，手術(shù)危險性并不比心功能正常者大。心功能在Ⅲ、Ⅳ級者手術(shù)危險顯著增加。嚴(yán)重的主動脈瓣及二尖瓣狹窄且有病癥者在手術(shù)和麻醉時容易發(fā)生突然死亡或肺水腫，應(yīng)先行糾治。對二尖瓣及主動脈瓣關(guān)閉不全合并心衰者，可在監(jiān)護(hù)下用擴(kuò)血管藥物以降低左心阻力，減少返流，在可能改善心功能的條件下進(jìn)行手術(shù)。50整理ppt有風(fēng)濕活動者，應(yīng)待風(fēng)濕活動控制后2-3月再予考慮。瓣膜病變〔包括人工瓣膜〕者進(jìn)行外科手術(shù)時，術(shù)前術(shù)后均要使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。人工瓣膜長期用華法令手術(shù)時易發(fā)生出血，應(yīng)術(shù)前停用，并靜脈應(yīng)用肝素。51整理ppt

四、充血性心力衰竭充血性心衰是圍手術(shù)期主要危險因素之一，心功能越差死亡率越高。如端坐位，呼吸困難，兩肺濕性啰音，第三心音奔馬律等。術(shù)前應(yīng)使用利尿劑、ACEI、擴(kuò)血管藥物、正性肌力藥物等；洋地黃的作用價值有限，一般不主張術(shù)前洋地黃化。盡可能在心衰滿意控制一周后再行手術(shù)。52整理ppt心衰控制的病人術(shù)后發(fā)生肺水腫的危險性仍很高。術(shù)后心力衰竭除原有心功能不全者外，多數(shù)是由術(shù)后補(bǔ)液過多、過快引起，多發(fā)生在正壓通氣停止后或術(shù)后24-48小時。在這種情況下，靜脈用利尿劑最為有效。手術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防感染，呼吸道感染最常見，也是誘發(fā)心力衰竭的重要因素，須用抗生素治療。先天性心臟病或辦膜病患者手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用足量抗生素以預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。53整理ppt

五、心律失常心律失?？蔀槠髻|(zhì)性心臟病的臨床表現(xiàn)，常為圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥的信號。無器質(zhì)性心臟病的患者室性期前收縮不應(yīng)視為心臟并發(fā)癥的危險因素。目前無證據(jù)顯示，術(shù)前用藥積極控制無病癥室性期前收縮及非持續(xù)性室性心動過速，或預(yù)防性用藥可降低圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥。但臨床仍對頻發(fā)及復(fù)雜的室早、短陣室速、室早伴明顯ST-T缺血性變化者給予治療〔病因及誘因治療、抗心律失?！?。54整理pptβ受體阻滯劑、鈣拮抗劑及腺苷能有效地治療室上性心動過速，因此發(fā)生室上性心動過速時，運(yùn)用這些藥物治療而比預(yù)防性使用洋地黃更有效。已滿意控制心室率〔80bpm左右〕的慢性房顫，不要因手術(shù)而復(fù)律，只需術(shù)中及術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。手術(shù)后電解質(zhì)平衡應(yīng)加注意。術(shù)后易有稀釋性血鈉過低及缺鉀，前者可在限制進(jìn)水后逐步恢復(fù)，缺鉀那么須補(bǔ)鉀，并適當(dāng)補(bǔ)鎂。假設(shè)有少尿及腎功能不全須注意發(fā)生血鉀過高。低鉀或高鉀均可導(dǎo)致惡性心律失常。55整理ppt無病癥的一或二度房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征一般可耐受手術(shù)，但在麻醉及手術(shù)時須防止刺激迷走神經(jīng)出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯或心搏驟停。凡有三度或二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿斯-綜合征既往史者及病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴有昏厥、黑蒙或頻繁長間歇心搏驟停者，均應(yīng)在手術(shù)前安裝臨時或永久起搏器，以防手術(shù)中發(fā)生意外。在緊急時來不及安裝心臟起搏器，可用異丙腎上腺素或阿托品以提高心室率。竇緩心率在40~50bpm左右并有眩暈、暈厥者往往是病竇，應(yīng)術(shù)前安置臨時起搏器。如無相關(guān)病癥多能耐受手術(shù)。56整理ppt合并心血管疾病者術(shù)中

本卷須知麻醉方面1、高血壓、冠心病、心律失常者局麻時不宜參加腎上腺素；2、椎管內(nèi)〔包括硬膜外〕麻醉偶可引起血壓驟降甚至心搏驟停，心功能不好或冠脈供血缺乏者不宜應(yīng)用；但連硬外麻醉由于分次小量用麻醉藥，麻醉范圍局限、作用慢、易于調(diào)節(jié)，低血壓時有足夠時間進(jìn)行糾正，對心臟病者行下腹部手術(shù)較適宜；3、氣管插管操作要快，以減少迷走N反響；4、維持適宜的全麻深度，保持良好供氧、防止酸或堿中毒，防止血壓急劇波動。57整理ppt手術(shù)1、做好監(jiān)護(hù)，較大手術(shù)需麻醉科與內(nèi)科醫(yī)師共同監(jiān)護(hù)；2、盡量縮短手術(shù)時間、防止大出血、防止短時間內(nèi)大量快速輸液〔血〕；術(shù)中出現(xiàn)低血壓或休克、心律失常要盡快糾正；3、發(fā)生心跳驟停按常規(guī)心肺復(fù)蘇程序復(fù)蘇〔包括電除顫〕；4、裝有起搏器者電刀及地級板應(yīng)盡量遠(yuǎn)離起搏器〔30cm以上〕且不要連續(xù)