心電圖知識(shí)培訓(xùn)課件

心電圖知識(shí)培訓(xùn)此ppt下載后可自行編輯

一、心電圖的測(cè)量

心電圖記錄紙由縱線和橫線劃分為各為１ｍｍ２的小方格。當(dāng)走紙速度為２５ｍｍ／ｓ時(shí)，每?jī)蓷l縱線（１ｍｍ）表示０．０４ｓ（即４０ｍｓ），當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)電壓１ｍＶ＝１０ｍｍ時(shí)，兩條橫線間（１ｍｍ）表示０．１ｍＶ。

3心電圖圖形橫坐標(biāo)為時(shí)間，1小格為1mm=0.04秒縱坐標(biāo)為電壓，1小格為1mm=0.1mV4心率的測(cè)量：

計(jì)算法：測(cè)量心率時(shí)，只需測(cè)量一個(gè)Ｒ－Ｒ（或Ｐ－Ｐ）間期的秒數(shù)，然后被６０除即可求出。例如：Ｒ－Ｒ間距為０.８ｓ，則心率為６０／０.８＝７５次／分。

還可采用查表法或使用專門的心率尺直接讀出相應(yīng)的心率數(shù)。

心率明顯不齊時(shí)一般采取數(shù)個(gè)心動(dòng)周期的平均值來(lái)進(jìn)行測(cè)量。5三、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值正常心電圖波形特點(diǎn)

返回QRS波返回ST段6１、Ｐ波

代表心房除極的電位變化。

（１）形態(tài)：Ｐ波的形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上一般呈鈍圓形，有時(shí)可能有輕度切跡。心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，因此心房除極的綜合向量是指向左、前、下的，所以Ｐ波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)中均向上，ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。（２）時(shí)間：正常人Ｐ波時(shí)間小于０.１２ｓ。（３）振幅：Ｐ波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)小于０.２５ｍＶ，胸導(dǎo)聯(lián)小于０.２ｍＶ。圖示Ｐ波7２、Ｐ－Ｒ間期從Ｐ波的起點(diǎn)至ＱＲＳ波群的起點(diǎn)，代表心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間。心率在正常范圍時(shí)，成人的Ｐ－Ｒ間期為0.１２～0.２０ｓ。在幼兒及心動(dòng)過(guò)速的情況下，Ｐ－Ｒ間期相應(yīng)縮短。在老年人及心動(dòng)過(guò)緩的情況下，Ｐ－Ｒ間期可略延長(zhǎng)，但不超過(guò)０.２２ｓ。間期8３、QRS波群

代表心室除極的電位變化。（１）時(shí)間：正常成年人多為０.０６～０.１０ｓ，最寬不超過(guò)０.１１ｓ。9（２）波形和振幅：正常人Ｖ１、Ｖ２導(dǎo)聯(lián)多呈ｒＳ型，Ｖ１的Ｒ波一般不超過(guò)１.０ｍＶ。Ｖ５、Ｖ６導(dǎo)聯(lián)可呈ｑＲ、ｑＲｓ、Ｒｓ或Ｒ型，Ｒ波振幅不超過(guò)２.５ｍＶ。在Ｖ３、Ｖ４導(dǎo)聯(lián)，Ｒ波和Ｓ波的振幅大體相等，正常人的胸導(dǎo)聯(lián)Ｒ波自Ｖ１至Ｖ６逐漸增高，Ｓ波逐漸變小，Ｖ１的Ｒ／Ｓ小于１，Ｖ５的Ｒ／Ｓ大于１。圖示Ｖ１Ｖ2Ｖ3Ｖ4Ｖ5Ｖ610ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)的ＱＲＳ主波向下，可呈ＱＳ、ｒＳ、ｒＳｒˊ或Ｑｒ型，ａＶＲ的Ｒ波一般不超過(guò)０.５ｍＶ。ａＶＬ與ａＶＦ的ＱＲＳ波群可呈ｑＲ、Ｒｓ或Ｒ型，也可呈ｒＳ型。Ｉ導(dǎo)聯(lián)的Ｒ波小于１.５ｍＶ，ａＶＬ的Ｒ波小于１.２ｍＶ，ａＶＦ的Ｒ波小于２.０ｍＶ。Ｉ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的ＱＲＳ波群在沒(méi)有電軸偏移的情況下，其主波一般向上。11六個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的ＱＲＳ波群振幅（正向波與負(fù)向波振幅的絕對(duì)值相加）一般不應(yīng)都小于０.５ｍＶ，六個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)的ＱＲＳ波群振幅（正向波與負(fù)向波振幅的絕對(duì)值相加）一般不應(yīng)都小于０.８ｍＶ，否則稱為低電壓（肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、胸導(dǎo)聯(lián)低電壓）。（３）Ｒ峰時(shí)間：又稱室壁激動(dòng)時(shí)間（ＶＡＴ），指ＱＲＳ起點(diǎn)至Ｒ波頂端垂直線的間距．如有Ｒˊ波，則應(yīng)測(cè)量至Ｒˊ峰；如Ｒ峰呈切跡，應(yīng)測(cè)量至切跡第二峰。正常成人Ｒ峰時(shí)間在Ｖ１、Ｖ２導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)０.０４ｓ，在Ｖ５、Ｖ６導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)０.０５ｓ。12（４）Ｑ波：除ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)外，正常的Ｑ波振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)中Ｒ波的１／４，時(shí)間應(yīng)小于０.０４ｓ。Ｖ１～Ｖ２導(dǎo)聯(lián)中不應(yīng)有ｑ波，但偶可呈ＱＳ。正常Ｑ波異常Ｑ波13４、J點(diǎn)ＱＲＳ波群的終末與ＳＴ段起始之交接點(diǎn)稱為Ｊ點(diǎn)。Ｊ點(diǎn)大多數(shù)在等電位上，通常隨ＳＴ段的偏移而發(fā)生移位。有時(shí)可因心室除極尚未完全結(jié)束，部分心肌已開(kāi)始復(fù)極致使Ｊ點(diǎn)上移。還可由于心動(dòng)過(guò)速等原因，使心室除極于心房復(fù)極并存，導(dǎo)致心房復(fù)極波（Ｔａ波）重疊于ＱＲＳ波群的后段，從而發(fā)生Ｊ點(diǎn)下移。

14５、ＳＴ段

自ＱＲＳ波群的終點(diǎn)至Ｔ波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程。正常的ＳＴ段多為一等電位線，有時(shí)亦可有輕微的偏移，但在任一導(dǎo)聯(lián)，ＳＴ段下移一般不應(yīng)超過(guò)０.０５ｍＶ；ＳＴ段上抬在Ｖ１～Ｖ２不超過(guò)０.３ｍＶ，Ｖ3不超過(guò)０.５ｍＶ，Ｖ４～Ｖ６導(dǎo)聯(lián)與肢體導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)０.１ｍＶ。圖示ＳＴ下移15６、Ｔ波

代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位變化。（１）方向：在正常情況下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波的方向一致。Ｔ波方向在Ｉ、Ⅱ、Ｖ４～Ｖ６導(dǎo)聯(lián)向上，ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)向下，Ⅲ、ａＶＬ、ａＶＦ、Ｖ１～Ｖ３導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下。若Ｖ１的Ｔ波向上，則Ｖ２～Ｖ6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。16（２）振幅：在正常情況下，除Ⅲ、ａＶＬ、ａＶＦ、Ｖ１～Ｖ3外，Ｔ波的振幅一般不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的１／１０。Ｔ波在胸導(dǎo)聯(lián)有時(shí)可高達(dá)１.２～１.５ｍＶ尚屬正常。17７．Ｑ－Ｔ間期從ＱＲＳ波群的起點(diǎn)至Ｔ波終點(diǎn)，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間。Ｑ－Ｔ間期長(zhǎng)短與心率的快慢密切相關(guān)，心率越快，Ｑ－Ｔ間期越短，反之越長(zhǎng)。心率在６０～１００次／分時(shí)，Ｑ－Ｔ間期的正常范圍應(yīng)為０.３２～０.４４ｓ。18８．Ｕ波

是在Ｔ波之后０.０２～０.０４ｓ出現(xiàn)的振幅很低小的波，代表心室后繼電位。Ｕ波方向大體與Ｔ波相一致。(以胸導(dǎo)聯(lián)Ｖ２～Ｖ４易見(jiàn)，Ｖ３較明顯）U波明顯增高常見(jiàn)于血鉀過(guò)低。低鉀19１．高血鉀細(xì)胞外血鉀濃度超過(guò)５．５ｍｍｏｌ／Ｌ，致使Ｑ－Ｔ間期縮短和Ｔ波高聳，基底部變窄，血清鉀＞６．５ｍｍｏｌ／Ｌ，則ＱＲＳ波群增寬，Ｐ－Ｒ間期及Ｑ－Ｔ間期延長(zhǎng)，Ｒ波電壓降低及Ｓ波加深，ＳＴ段壓低。20當(dāng)血清鉀增高＞７ｍｍｏｌ／Ｌ，ＱＲＳ波群進(jìn)一步增寬，Ｐ－Ｒ及Ｑ－Ｔ間期進(jìn)一步延長(zhǎng)；Ｐ波增寬，振幅減低，甚至消失，有時(shí)實(shí)際上竇房結(jié)仍在發(fā)出激動(dòng)，沿三個(gè)結(jié)間束經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，因心房肌受抑制而無(wú)Ｐ波，稱之為“竇室傳導(dǎo)”。高血鉀的最后階段，寬大的ＱＲＳ波甚至與Ｔ波融合呈正弦波。高血鉀可引起室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，甚至心臟停搏。

212223２．低血鉀典型改變?yōu)椋樱远螇旱停圆ǖ推交颍詹ㄔ龈撸ǎ詹ǎ荆埃保恚只颍眨裕荆被颍裕杖诤?、雙峰），Ｑ－Ｔ間期一般正?；蜉p度延長(zhǎng)，表現(xiàn)為Ｑ－Ｔ－Ｕ間期延長(zhǎng)。低血鉀明顯時(shí)，可使ＱＲＳ波群時(shí)限延長(zhǎng)，Ｐ波振幅增高。24返回低血鉀典型改變?yōu)椋海樱远螇旱?，Ｔ波低平或Ｕ波增高（Ｕ波＞０．１ｍＶ或Ｕ／Ｔ＞１或Ｔ－Ｕ融合、雙峰）2526四、竇性心律及心律失常凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律。竇性心律屬于正常節(jié)律。

１．竇性心律的心電圖特征：Ｐ波規(guī)律出現(xiàn)，且Ｐ波形態(tài)表明激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即Ｐ波在Ｉ、Ⅱ、ａＶＦ、Ｖ４～Ｖ６直立，ａＶＲ倒置）。正常竇性心律的頻率一般為６０～１００次／分。27282930２．竇性心動(dòng)過(guò)速正常成人竇性心律的頻率＞１００次／分，稱為竇性心動(dòng)過(guò)速。常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、失血、心肌炎和擬腎上腺素類藥物作用等情況。31竇性心動(dòng)過(guò)速32３．竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律的頻率＜60次／分時(shí)，稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩。顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能低下或使用β受體阻滯劑等可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩。竇性心動(dòng)過(guò)緩低于４０次／分較少見(jiàn)。3334竇性心動(dòng)過(guò)緩35期前收縮期前收縮是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)，又稱過(guò)早搏動(dòng)或早搏，是臨床上最常見(jiàn)的心律失常。36期前收縮的心電圖診斷常用術(shù)語(yǔ)如下：聯(lián)律間期：指異位搏動(dòng)與其前竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。

代償間歇：指期前出現(xiàn)的異位搏動(dòng)代替了一個(gè)正常竇性搏動(dòng)，其后出現(xiàn)一個(gè)較正常心動(dòng)周期為長(zhǎng)的間歇。

37插入性期前收縮：指插入在兩個(gè)相鄰正常竇性搏動(dòng)之間的期前收縮。

38單源性期前收縮：指期前收縮來(lái)自同一異位起搏點(diǎn)或有固定的折返徑路，其形態(tài)、聯(lián)律間期相同。39多形性期前收縮：

指在同一導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)二種或二種以上形態(tài)互不相同的異位搏動(dòng)（聯(lián)律間期相同）。4041多源性期前收縮：指在同一導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)二種或二種以上形態(tài)及聯(lián)律間期互不相同的異位搏動(dòng)。42

二聯(lián)律是指：期前收縮與竇性心律交替出現(xiàn)；43三聯(lián)律是指：

每?jī)蓚€(gè)竇性心搏后出現(xiàn)一次期前收縮。4445１．室性期前收縮心電圖表現(xiàn)：

①期前出現(xiàn)ＱＲＳ－Ｔ波其前無(wú)Ｐ波或無(wú)相關(guān)Ｐ波；②ＱＲＳ形態(tài)寬大畸形時(shí)限＞０．１２ｓ，Ｔ波多于主波方向相反；③代償間歇多完全。

代償間歇完全：早博前后的兩個(gè)竇性P波間距＝正常P-P間距的兩倍。4647484950２．房性期前收縮

心電圖表現(xiàn)：①期前出現(xiàn)異位Ｐ′波，形態(tài)與竇性Ｐ波有所不同；②Ｐ′－Ｒ間期通常＞０．１２ｓ；③代償間歇多不完全。Ｐ′代償間歇不完全：早博前后的兩個(gè)竇性P波間距<正常P-P間距的兩倍。51房性早搏5253如異位Ｐ′后無(wú)ＱＲＳ－Ｔ波，則為未下傳的房性期前收縮；54３．交界性期前收縮

心電圖表現(xiàn)：①期前出現(xiàn)的ＱＲＳ－Ｔ波，其前無(wú)竇性Ｐ波,ＱＲＳ－Ｔ形態(tài)與竇性下傳基本相同；55②出現(xiàn)逆行Ｐ′波，可發(fā)生與ＱＲＳ波群之前（Ｐ′－Ｒ間期＜0.12ｓ或ＱＲＳ波群之后（Ｒ－Ｐ′間期＜0.20ｓ或與ＱＲＳ相重疊；③多為完全性代償間歇。56異位性心動(dòng)過(guò)速異位性心動(dòng)過(guò)速是指異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或折返引起的快速異位心律（早博連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上）。根據(jù)發(fā)生部位，可分為:房性、交界性及室性心動(dòng)過(guò)速。１．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速理應(yīng)分為房性與交界性心動(dòng)過(guò)速，但常因Ｐ′波不易辨別,故將兩者統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過(guò)速。57

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

該心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)有突發(fā)、突止的特點(diǎn)，頻率一般在１６０～２５０次／分,節(jié)律快而規(guī)律，ＱＲＳ形態(tài)一般正常。585960預(yù)激綜合征?？梢l(fā)房室折返性心動(dòng)過(guò)速。61室性心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)：①頻率多在１４０～２００次／分，節(jié)律可稍不齊；②ＱＲＳ波群寬大畸形，時(shí)限通常＞０．１２ｓ；③如能發(fā)現(xiàn)Ｐ波，房室分離，則診斷明確；④偶爾會(huì)有心房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波。RonT6263扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

發(fā)作時(shí)可見(jiàn)：一系列增寬變形的ＱＲＳ波群以每３～１０個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行終止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。64扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速6566心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)一般具有兩個(gè)條件：

①心肌明顯受損，缺氧或代謝失常；②異位激動(dòng)落在易顫期。

心室撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：無(wú)正常ＱＲＳ－Ｔ波，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)２００～２５０次／分。67*心室撲動(dòng)*68心室顫動(dòng)往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上：ＱＲＳ－Ｔ波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率２００～５００次／分。6970心室撲動(dòng)與顫動(dòng)71室早室速室顫72RonTRonT73RonT7475房撲心電圖特點(diǎn)是：正常Ｐ波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動(dòng)波（Ｆ），Ｆ波間無(wú)等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)律，頻率多在２５０～３５０次／分，大多數(shù)不能全部下傳，而以固定房室比例（２：１或４：１）下傳，故心室律規(guī)則。圖7677787980房顫心電圖特點(diǎn)是：正常Ｐ波消失，代之大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（ｆ），心房ｆ波的頻率為３５０～６００次／分；心室律絕對(duì)不規(guī)則，ＱＲＳ波一般不增寬.8182838485房室傳導(dǎo)阻滯（ＡＶＢ）

是臨床上最常見(jiàn)的一種心臟傳導(dǎo)阻滯。竇房結(jié)的激動(dòng)在激動(dòng)心房的同時(shí)經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動(dòng)。通常分析Ｐ與ＱＲＳ波的關(guān)系可以了解房室傳導(dǎo)情況。房室傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在不同水平（房?jī)?nèi)、房室、左、右束支或三支），阻滯部位愈低，危險(xiǎn)性也就愈大。房室傳導(dǎo)阻滯多由器質(zhì)性心臟病所致，少數(shù)可見(jiàn)于迷走神經(jīng)張力增高的正常人。86（１）一度房室傳導(dǎo)阻滯：心電圖主要表現(xiàn)為Ｐ－Ｒ間期延長(zhǎng)。在成年人若Ｐ－Ｒ間期＞０．２０ｓ（老人Ｐ－Ｒ間期＞０．２２ｓ）或?qū)纱螜z側(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，心率沒(méi)有明顯改變而Ｐ－Ｒ間期延長(zhǎng)超過(guò)０．０４ｓ，可診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯。878889（２）二度房室傳導(dǎo)阻滯：心電圖主要表現(xiàn)為部分Ｐ波后ＱＲＳ波脫漏，分兩種類型。①二度Ｉ型房室傳導(dǎo)阻滯（稱ＭｏｒｂｉｚＩ型）：表現(xiàn)為Ｐ波規(guī)律地出現(xiàn)，Ｐ－Ｒ間期逐漸延長(zhǎng)，直到一個(gè)Ｐ波后脫漏一個(gè)ＱＲＳ波群，漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，Ｐ－Ｒ間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。90通常以Ｐ波數(shù)與下傳數(shù)的比例來(lái)表示房室阻滯的程度，例如４：３傳導(dǎo)表示４個(gè)Ｐ波中有３個(gè)下傳心室，而只有一個(gè)Ｐ波不能下傳。91二度Ｉ型房室傳導(dǎo)阻滯92②二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（稱ＭｏｒｂｉｚⅡ型）：表現(xiàn)為Ｐ－Ｒ間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分Ｐ波后無(wú)ＱＲＳ波群。939495（３）三度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)來(lái)自房室交界區(qū)以上的激動(dòng)完全不能通過(guò)阻滯部位時(shí)，在阻滯部位以下的潛在起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)放激動(dòng)，出現(xiàn)交界性逸搏心律（ＱＲＳ形態(tài)正常，頻率一般為４０－６０次／分）或出現(xiàn)室性逸搏心律（ＱＲＳ寬大畸形，頻率一般為２０－４０次／分），以交界性逸搏心律為多見(jiàn)。如出現(xiàn)室性逸搏心律，往往提示阻滯部位較低。由于心房與心室分別由兩個(gè)不同的起搏點(diǎn)激動(dòng)，各自保持自身的節(jié)律，96心電圖表現(xiàn)為Ｐ波與ＱＲＳ波毫無(wú)關(guān)系（Ｐ－Ｒ間期不固定），心房率快于心室率。9798三度房室傳導(dǎo)阻滯99三度房室傳導(dǎo)阻滯100完全性右束支阻滯的心電圖表現(xiàn)：①ＱＲＳ波群時(shí)限≥０．１２ｓ；②Ｖ１或Ｖ２導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ呈ｒｓＲ′型或Ｍ型，此為最具有特征性的改變；Ｉ、Ｖ５、Ｖ６導(dǎo)聯(lián)Ｓ波增寬而有切跡，其時(shí)限≥０．０４ｓ；ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)呈ＱＲ型，其Ｒ波寬而有切跡；③Ｖ１導(dǎo)聯(lián)Ｒ峰時(shí)間＞０．０５ｓ；④Ｖ１、Ｖ２導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段輕度壓低，Ｔ波倒置；Ｉ、Ｖ５、Ｖ６導(dǎo)聯(lián)Ｔ波方向一般與終末Ｓ波方向相反，為直立。圖示Ｖ１特征101不完全性右束支阻滯時(shí)，ＱＲＳ形態(tài)和完全性相似，僅ＱＲＳ波群時(shí)限＜０．１２ｓ。ＱＲＳ呈ｒｓＲ′型102不完全性右束支阻滯103104105完全性左束支阻滯的心電圖表現(xiàn)：①ＱＲＳ波群時(shí)限≥０．１２ｓ；②Ｖ1、Ｖ２導(dǎo)聯(lián)呈ｒＳ波或呈寬而深的ＱＳ波；Ｉ、ａＶＬ、Ｖ５、Ｖ６導(dǎo)聯(lián)Ｒ波增寬、頂峰粗鈍或有切跡；心電軸左偏；③Ｉ、Ｖ５、Ｖ６導(dǎo)聯(lián)ｑ波消失；④Ｖ５、Ｖ６導(dǎo)聯(lián)Ｒ峰時(shí)間＞０．０６ｓ；⑤ＳＴ－Ｔ方向與ＱＲＳ主波方向相反。106返回107108五、心房、心室肥大109一）、心房肥大（一）右房肥大正常情況下右心房先除極，左心房后除極。當(dāng)右房肥大時(shí)，除極時(shí)間延長(zhǎng)，往往與左房后除極的時(shí)間重疊，故兩者合起來(lái)的總時(shí)間并未延長(zhǎng)，主要表現(xiàn)為心房除極波振幅增高。右心房肥大心電圖表現(xiàn)為：心電圖主要表現(xiàn)為：P波振幅、除極時(shí)間及形態(tài)改變。110１、Ｐ波尖而高聳，其振幅≥０.２５ｍＶ，以Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，又稱“肺型Ｐ波”。２、Ｖ１導(dǎo)聯(lián)Ｐ波直立時(shí)，振幅≥０.１５ｍＶ，如Ｐ波呈雙向時(shí)，其振幅的算術(shù)和≥０.２０ｍＶ。111（二）左房肥大由于左房最后除極，當(dāng)左房肥大時(shí)主要表現(xiàn)為心房除極時(shí)間延長(zhǎng)。左房肥大心電圖表現(xiàn)為：１．Ｉ、Ⅱ、ａＶＲ、ａＶＬ導(dǎo)聯(lián)Ｐ波增寬≥０.１２ｓ，常呈雙峰型，兩峰間距≥０.０４ｓ，以Ｉ、Ⅱ、ａＶＬ導(dǎo)聯(lián)明顯，又稱“二尖瓣型Ｐ波”。２．Ｖ１導(dǎo)聯(lián)上Ｐ波常呈先正而后出現(xiàn)深寬的負(fù)向波。左房肥大時(shí)，Ｖ１導(dǎo)聯(lián)Ｐｔｆ≤-０.０４ｍｍ．ｓ。112113二）、左室肥大

正常左心室的位置位于心臟的左后方，且左心室壁明顯厚于右心室，故正常時(shí)心室綜合向量表現(xiàn)在左心室占優(yōu)勢(shì)的特征。左室肥大時(shí)，可使左室優(yōu)勢(shì)的情況顯得更為突出。左室肥大心電圖可表現(xiàn)為：圖示114１、ＱＲＳ波群電壓增高

:胸導(dǎo)聯(lián)Ｖ５或Ｖ６導(dǎo)聯(lián)的Ｒ＞２.５ｍＶ，或Ｖ５的Ｒ波＋Ｖ１的Ｓ波＞４.０ｍＶ（男性）或＞３.５ｍＶ（女性）。Ｖ１Ｖ5115肢體導(dǎo)聯(lián)中，Ｉ導(dǎo)聯(lián)的Ｒ波＞１.５ｍＶ，ａＶＬ導(dǎo)聯(lián)的Ｒ波＞１.２ｍＶ，ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)的Ｒ波＞２.０ｍＶ，或Ｉ導(dǎo)聯(lián)的Ｒ波＋Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Ｓ波＞２.５ｍＶ。116２、可出現(xiàn)心電軸左偏。３、ＱＲＳ波群時(shí)間延長(zhǎng)到０.１０～０.１１ｓ，但一般＜０.１２ｓ。４、ＳＴ－Ｔ改變：在Ｒ波為主的導(dǎo)聯(lián)，其ＳＴ段可呈下斜型壓低達(dá)０.０５ｍＶ以上，Ｔ波低平、雙向或倒置。在以Ｓ波為主的導(dǎo)聯(lián)則可見(jiàn)直立的Ｔ波。當(dāng)ＱＲＳ波群電壓增高同時(shí)伴有ＳＴ－Ｔ改變者，稱左室肥大伴勞損。圖示單純性QRS電壓高，無(wú)引起左心室肥大的病因，則診斷為左心室高電壓。心電圖上診斷左心室肥大，必須結(jié)合臨床病史及其他檢查資料，具備陽(yáng)性指標(biāo)越多，診斷左心室肥大準(zhǔn)確性越大。117118119120121六、心肌缺血與梗死絕大多數(shù)心肌梗死系由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引起，是冠心病的嚴(yán)重類型。除了臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定心肌梗死診斷和判斷病情的主要依據(jù)。基本圖形及機(jī)制:

發(fā)生心肌梗死后，隨著時(shí)間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死三種類型的圖形。當(dāng)一個(gè)區(qū)域發(fā)生梗死時(shí)，從中心到邊緣缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時(shí)出現(xiàn)上述三種圖形改變。122當(dāng)心肌某一部分缺血時(shí)，將影響到心室復(fù)極的正常進(jìn)行，并可在缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上發(fā)生ＳＴ－Ｔ異常改變。冠脈（一）心肌缺血與損傷1231、缺血型心電圖改變正常情況下，心外膜復(fù)極早于心內(nèi)膜，因此心室肌復(fù)極過(guò)程從心外膜開(kāi)始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)。發(fā)生缺血時(shí)，復(fù)極過(guò)程發(fā)生改變，心電圖上出現(xiàn)：Ｔ波變化。124返回Ｔ波高大直立Ｔ波倒置125126２．損傷型心電圖改變

心肌缺血除了可出現(xiàn)Ｔ波改變外，還可出現(xiàn)損傷型ＳＴ段改變。損傷型ＳＴ段偏移可表現(xiàn)為：ＳＴ段壓低；ＳＴ段抬高兩種類型。圖示127返回內(nèi)膜圖外膜圖心電圖機(jī)心電圖機(jī)ＳＴ段壓低ＳＴ段抬高128典型的心絞痛發(fā)作時(shí)，缺血部位可見(jiàn)缺血型ＳＴ段（水平或下斜型）下移≥０.１ｍＶ和/或Ｔ波倒置。（內(nèi)膜損傷+外膜缺血）冠狀T波：倒置深尖、雙肢對(duì)稱的T波反映心外膜下缺血或透壁性缺血。

變異型心絞痛（冠狀動(dòng)脈痙攣為主要因素）多引起暫時(shí)性ＳＴ段抬高并常伴有Ｔ波高聳和對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段下移，這是急性嚴(yán)重心肌缺血表現(xiàn)，如ＳＴ段持續(xù)的抬高，提示將可能發(fā)生心肌梗死。（外膜損傷+內(nèi)膜缺血）圖示圖示129返回ST關(guān)系130131返回ST關(guān)系132133134135發(fā)生心肌梗死后，隨著時(shí)間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死三種類型的圖形。１．“缺血型”改變1）若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，Ｔ波高而直立；2）若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲并晚于內(nèi)膜面，出現(xiàn)對(duì)稱性Ｔ波倒置。136２．“損傷型”改變

隨著缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷型”圖形改變，主要表現(xiàn)為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ＳＴ段抬高。1373、壞死性改變心電圖出現(xiàn)病理性Q波138

（二）心肌梗死的圖形演變和分期

心肌梗死心電圖除了具有特征性改變外，它的圖形演變也對(duì)診斷具有重要意義。發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，仔細(xì)觀察可以見(jiàn)到、、和的典型演變過(guò)程。早期（超急性期）急性期近期（亞急性期）陳舊期（愈和期）139１．超急性期（超急性損傷期）

急性心肌梗死數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖上:產(chǎn)生高大的Ｔ波，以后迅速出現(xiàn)ＳＴ段斜型抬高，與高聳直立Ｔ波相連。由于急性損傷性阻滯，可見(jiàn)ＱＲＳ振幅增高，并輕度增寬，但尚未出現(xiàn)異常Ｑ波。140２．急性期

（充分發(fā)展期）此期開(kāi)始于梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周，是一個(gè)演變過(guò)程。1）在高聳Ｔ波開(kāi)始降低后可出現(xiàn)異常Ｑ波（包括ＱＳ波）；2）ＳＴ段呈弓背向上抬高，抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；3）直立的Ｔ波開(kāi)始倒置，并逐漸加深。壞死型的Ｑ波、損傷型的ＳＴ段抬高缺血型的Ｔ波倒置在此期內(nèi)可同時(shí)并存。141３．近期（亞急性期）

出現(xiàn)于