中醫(yī)心內(nèi)科常見(jiàn)疾病專(zhuān)科護(hù)理規(guī)范

心內(nèi)科中醫(yī)專(zhuān)科護(hù)理規(guī)范專(zhuān)科護(hù)理規(guī)范一：高血壓【診斷要點(diǎn)】、【辨證要點(diǎn)】詳見(jiàn)診療規(guī)范?！咀o(hù)理】（一）護(hù)理評(píng)估1、病史、身體評(píng)估了解發(fā)病史，有無(wú)心、腦、腎疾病，有無(wú)頭痛、頭暈、心悸、耳鳴、失眠、疲勞等癥狀。體檢：檢查一般營(yíng)養(yǎng)狀況，血壓高低。2、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖及X線檢查，眼底檢查有助于對(duì)高血壓嚴(yán)重程度的了解，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血糖、血脂分析等可有相應(yīng)變化。3、心理社會(huì)資料評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病病因、注意事項(xiàng)及預(yù)后的認(rèn)識(shí)，目前的心理狀態(tài)及對(duì)護(hù)理的要求。（二）主要護(hù)理診斷1、頭昏眼花與血壓升高，氣血虧虛，腦失所養(yǎng)有關(guān)。2、潛在跌到損傷與頭暈、急性低血壓反應(yīng)、視力模糊或意識(shí)改變有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥中風(fēng)。（三）主要護(hù)理措施頭昏眼花（1）評(píng)估病人頭痛頭昏情況如疼痛程度、持續(xù)時(shí)間，是否伴有頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀。（2）減少引起或加重頭痛的因素保持病室安靜，光線柔和，盡量減少探視，保證充足的睡眠。護(hù)理人員操作亦相對(duì)集中，動(dòng)作輕巧，防止過(guò)多干擾病人。囑病人頭痛時(shí)臥床休息，抬高床頭，改變體位時(shí)動(dòng)作要慢。避免勞累、情緒激動(dòng)、精神緊張、吸煙、酗酒、環(huán)境嘈雜、不規(guī)則服藥等。向病人解釋頭痛主要與高血壓有關(guān)，血壓恢復(fù)正常且平穩(wěn)后可減輕或消除。囑病人合理安排休息與工作，放慢生活節(jié)奏。（3）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)如心理訓(xùn)練、音樂(lè)治療、緩慢呼吸等。如頭痛加劇，可遵醫(yī)囑給羚羊角粉1支，或針刺曲池、少海穴，或耳針降壓穴，強(qiáng)刺激，留針20分鐘，以緩解癥狀。（4）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑予降壓藥物治療，測(cè)量用藥后的血壓以判斷療效，并觀察藥物副作用。使用噻嗪類(lèi)和袢利尿劑時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀，防止低鉀血癥；用受體阻滯劑應(yīng)注意其抑制心肌收縮力、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)、支氣管痙攣、低血糖、血脂升高的副作用；鈣通道阻滯劑硝苯地平的副作用有頭痛、面紅、下肢浮腫、心動(dòng)過(guò)速，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可有頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等副作用。（5）痰濁內(nèi)阻者，忌油膩、甜粘食物；氣血虧虛者，應(yīng)加強(qiáng)飲食調(diào)補(bǔ)，可進(jìn)食瘦肉湯、魚(yú)湯等，適當(dāng)鍛煉身體。2、潛在跌到損傷（1）警惕急性低血壓反應(yīng)服降壓藥后如有暈厥、惡心、乏力時(shí)，應(yīng)立即平臥，頭低足高位，以促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量；避免體位突然改變，服藥后不要站立太久，因長(zhǎng)時(shí)間站立會(huì)使腿部血管擴(kuò)張，血液淤積于下肢，腦部血流量減少；避免用過(guò)熱的水洗澡或蒸汽浴，防止周?chē)軘U(kuò)張導(dǎo)致暈厥。（2）避免受傷病人有頭暈、眼花、耳鳴等癥狀時(shí)應(yīng)臥床休息，上廁所或外出時(shí)有人陪伴，若頭暈嚴(yán)重，應(yīng)協(xié)助在床上大小便。伴惡心、嘔吐的病人，應(yīng)將痰盂放在病人伸手可及處，呼叫器也應(yīng)放在病人手邊，防止取物時(shí)摔倒。（3）避免潛在的危險(xiǎn)因素如劇烈運(yùn)動(dòng)、迅速改變體位、活動(dòng)場(chǎng)所光線暗、病室內(nèi)有障礙物、地面滑、廁所無(wú)扶手等，必要時(shí)病床加用床檔。3、潛在并發(fā)癥中風(fēng)（1）避免危險(xiǎn)因素向病人闡明保持良好的心理狀態(tài)和遵醫(yī)囑服藥對(duì)于預(yù)防高血壓危重癥的重要意義。（2）病情監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即通知醫(yī)生。（3）高血壓危重癥的護(hù)理絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動(dòng)，協(xié)助生活護(hù)理。保持呼吸道通暢，吸氧。安定病人情緒，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早用藥，如硝普鈉靜滴過(guò)程中應(yīng)避光，調(diào)整給藥速度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓；脫水劑滴速宜快等。（四）出院宣教1、指導(dǎo)病人堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，限制動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟、魚(yú)子、軟體動(dòng)物、甲殼類(lèi)食物，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃新鮮蔬菜、水果，防止便秘。肥胖者控制體重，減少每日總熱量攝入，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣：細(xì)嚼慢咽，避免過(guò)飽，少吃零食等。2、改變不良的生活方式勸戒煙，限飲酒，勞逸結(jié)合，保證充分的睡眠。學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，保持樂(lè)觀情緒。家屬也應(yīng)給病人以理解、寬容與支持。3、根據(jù)年齡及病情選擇慢跑、快步走、太極拳等運(yùn)動(dòng)。當(dāng)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、心慌、氣急等癥狀時(shí)應(yīng)就地休息，避免競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)和力量型運(yùn)動(dòng)。4、告訴病人及家屬有關(guān)降壓藥的名稱(chēng)、劑量、用法、作用與副作用，并提供書(shū)面資料。教育病人服藥劑量必須遵醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意增減藥量或突然撤換藥物。教會(huì)病人或家屬定時(shí)測(cè)量血壓并記錄，定期門(mén)診復(fù)查。若血壓控制不滿意或有心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)應(yīng)隨時(shí)就診。專(zhuān)科護(hù)理規(guī)范二：冠心病【診斷要點(diǎn)】、【辯證要點(diǎn)】詳見(jiàn)診療規(guī)范?！咀o(hù)理】（一）護(hù)理評(píng)估1、病史、身體評(píng)估了解發(fā)病史，發(fā)病前有無(wú)體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、有無(wú)乏力、胸部不適心悸、氣急等癥狀，有無(wú)反復(fù)發(fā)作胸痛病史，胸痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，既往是否就診，曾做過(guò)那些檢查。體檢：檢查一般營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)水腫，血壓高低。2、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖檢查，冠狀動(dòng)脈照影，超聲心電圖，血液檢查，血清心肌酶。3、心理社會(huì)資料對(duì)首次發(fā)病者，了解病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，心理狀態(tài)如何。對(duì)反復(fù)發(fā)作者，了解病人對(duì)目前健康狀況的認(rèn)識(shí)及預(yù)后的想法，是否有焦慮，悲觀情緒，評(píng)估家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及應(yīng)對(duì)能力。（二）主要護(hù)理診斷心痛：與陰寒、痰濁、血瘀痹阻、心脈不暢有關(guān)。胸悶、心悸：痰濁痹阻、胸陽(yáng)不振。生活自理能力下降：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。便秘與陰血不足，腸失濡潤(rùn)有關(guān)。（三）主要護(hù)理措施1、心痛（1）活動(dòng)與休息心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，臥床休息，協(xié)助病人采取舒適的體位，解開(kāi)衣領(lǐng)。（2）心理護(hù)理安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌氧耗量。（3）給氧必要給予氧氣吸入。（4）疼痛的觀察評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律變化和有無(wú)面色改變、大汗、惡心、嘔吐等。囑病人疼痛發(fā)作或加重時(shí)告訴護(hù)士，警惕心肌梗塞。（5）針刺內(nèi)關(guān)、神門(mén)等穴或給予耳穴埋籽，取交感、心、皮質(zhì)下等穴。（6）用藥護(hù)理給予硝酸甘油或硝酸異山梨脂舌下含服，若服藥后3～5min仍不緩解，可再服一片。對(duì)于心絞痛發(fā)作頻繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵醫(yī)囑靜滴硝酸甘油，監(jiān)測(cè)血壓及心率變化，注意滴速的調(diào)節(jié)，并囑病人及家屬切不可擅自調(diào)節(jié)滴速，以免造成低血壓。部分病人用藥后可出現(xiàn)面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動(dòng)過(guò)速、心悸等不適，應(yīng)告訴病人用藥導(dǎo)致血管擴(kuò)張?jiān)斐傻?，以解除其顧慮。第一次用藥時(shí)，病人宜平臥片刻。青光眼、低血壓時(shí)忌用。按醫(yī)矚給予活血化瘀、理氣止痛藥如三七、沉香粉各１．５克調(diào)服．（7）減少或避免誘因病人疼痛緩解后，與其一起討論引起心絞痛發(fā)作的誘因，總結(jié)預(yù)防發(fā)作的方法。如避免過(guò)度勞累、情緒過(guò)分激動(dòng)或悲傷、寒風(fēng)刺激；調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽；保持大便通暢；禁飲酒；保持心境平和，改變急躁易怒、爭(zhēng)強(qiáng)好勝的性格等。２．胸悶心悸取半臥位或端坐位，給予中流量氧氣吸入．病室保持一定的溫、濕度，空氣新鮮、流通，嚴(yán)禁吸煙。觀察心率變化，給予心電監(jiān)護(hù)，如心率持續(xù)在每分鐘大于１２０次或４０次以下，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理病人心慌不適時(shí)針刺內(nèi)關(guān)、神門(mén)等穴或給予耳穴埋籽，取交感、心、皮質(zhì)下等穴。注意飲食調(diào)理，指導(dǎo)病人進(jìn)食大棗、蓮子、百合、龍眼肉、山藥、甲魚(yú)等補(bǔ)益氣血之品。，３.生活自理能力下降（1）評(píng)價(jià)活動(dòng)受限的程度評(píng)估心絞痛的發(fā)作過(guò)程，找出誘發(fā)疼痛的體力活動(dòng)類(lèi)型與活動(dòng)量。（2）指定活動(dòng)原則鼓勵(lì)病人參與適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉，最大活動(dòng)量以不致發(fā)生疼痛癥狀為度。一般不需臥床休息，但對(duì)于初發(fā)型、惡性型、臥床型、變異型、梗死后心絞痛及急性冠狀動(dòng)脈功能不全，疑為心肌梗死前奏的病人，應(yīng)予以臥床休息一段時(shí)間，并嚴(yán)密觀察。按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動(dòng)前舌下含服硝酸甘油預(yù)防發(fā)作。避免重體力勞動(dòng)、競(jìng)賽性運(yùn)動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作：推、拉、抬、舉、用力排便等；避免精神過(guò)度緊張的工作或過(guò)長(zhǎng)的工作時(shí)間，以免誘發(fā)心絞痛。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于側(cè)支循環(huán)建立，從而提高病人的活動(dòng)耐力。（3）活動(dòng)中不良反映的觀察與處理觀察病人在活動(dòng)中有無(wú)呼吸困難、胸悶、脈搏過(guò)快等反應(yīng)，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，并給予積極的處理，如含服硝酸甘油、吸氧。４．便秘（1）指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣（2）每日晨起、睡前順時(shí)針按摩臍周及腹部10-15分鐘，或耳穴埋籽大腸、小腸、直腸下段、便秘點(diǎn)等穴，按揉3-5分鐘，每日2次（3）多食新鮮蔬菜、水果及適量麻油、蜂蜜等食物，必要時(shí)遵醫(yī)囑給緩瀉劑，如蓯蓉通便口服液（四）出院宣教1、告訴病人應(yīng)攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素飲食，保持大便通暢，戒煙酒，肥胖者控制體重。調(diào)整日常生活與工作量，適當(dāng)參加體力勞動(dòng)和身體鍛煉。2、指導(dǎo)病人避免誘發(fā)心絞痛的因素及發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的方法。3、堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，自我檢測(cè)藥物副作用。如受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑合用時(shí)有過(guò)度抑制心臟的危險(xiǎn)，應(yīng)密切注意脈搏，發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩時(shí)應(yīng)暫停服藥并到醫(yī)院就診。外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以應(yīng)急；在家中，硝酸甘油應(yīng)放在易取之處，用后放回原處，家人也應(yīng)知道藥物的位置，一邊需要時(shí)能及時(shí)找到。此外，硝酸甘油見(jiàn)光易分解，應(yīng)放在棕色瓶中，6個(gè)月更換1次，以防藥物受潮、變質(zhì)而失效。4、定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。5、告訴病人應(yīng)該洗澡時(shí)讓家屬知道，且不宜在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，水溫勿過(guò)熱過(guò)冷，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，門(mén)不不要上鎖，以防發(fā)生意外。6、囑病人如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應(yīng)即刻由家屬護(hù)送到醫(yī)院就診，警惕心肌梗死的發(fā)生。專(zhuān)科護(hù)理規(guī)范三：心力衰竭【診斷要點(diǎn)】、【辯證要點(diǎn)】詳見(jiàn)診療規(guī)范?！咀o(hù)理】（一）護(hù)理評(píng)估1、病史、身體評(píng)估詳細(xì)詢問(wèn)病人病史；有無(wú)呼吸道感染、心率失常、勞累過(guò)度等誘發(fā)因素。是否有夜間睡眠中憋醒，不能平臥或活動(dòng)后心悸、氣促、甚至休息狀態(tài)下的呼吸困難。若有勞累性呼吸困難，還需要了解病人產(chǎn)生呼吸困難的體力活動(dòng)類(lèi)型，如快步行走、上樓或洗澡等；有無(wú)咳嗽，咳痰或痰中帶血；有無(wú)疲乏、頭暈、失眠等。以上癥狀常是在左心衰竭病人的主訴。對(duì)于右心衰竭的病人，應(yīng)了解病人是否有惡心、嘔吐、食欲不振、體重增加及身體低垂部位水腫。體檢：一般狀態(tài)生命體征的評(píng)估，如呼吸狀況、脈搏快慢、有無(wú)交替脈，血壓有無(wú)降低。意識(shí)與精神狀況，是否采取半臥位或端坐位，有無(wú)皮膚粘膜發(fā)紺。2、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查重點(diǎn)了解胸部X線檢查、超聲心電圖、血流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果等，以判斷有無(wú)心力衰竭及其程度。另外，還應(yīng)定期檢查電解質(zhì)、血?dú)夥治?。以判斷有無(wú)電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。3、心理社會(huì)資料心力衰竭往往是心血管病發(fā)展至晚期的表現(xiàn)。長(zhǎng)期的疾病折磨和心衰的反復(fù)出現(xiàn)，體力活動(dòng)收到限制，甚至不能從事任何體力活動(dòng)，生活上需要他人照顧，常使病人陷于焦慮不安、內(nèi)疚、絕望甚至對(duì)死亡的恐懼之中。家屬和親友可因長(zhǎng)期照顧病人而忽視病人心理感受。（二）主要護(hù)理診斷1、氣喘與肺氣虛、腎氣虛有關(guān)2、水腫與脾腎陽(yáng)虛，水濕泛濫、水氣凌心有關(guān)3、生活自理能力下降與心排血量下降有關(guān)（三）主要護(hù)理措施1、氣喘與肺氣虛、腎氣虛有關(guān)（1）休息與活動(dòng)讓病人取半臥位或端坐位安靜休息，限制活動(dòng)量，盡量減小活動(dòng)中的疲勞。（2）給氧給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量（3）使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理如硝酸酯制劑可致頭痛、面紅、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等副作用，尤其是硝酸甘油靜滴時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，檢測(cè)血壓；ACE抑制劑的副作用有體位性低血壓、皮炎、蛋白尿、咳嗽、間質(zhì)性肺炎等，此外ACE抑制劑有較強(qiáng)的保鉀作用，與不同類(lèi)型的利尿劑合用時(shí)應(yīng)特別注意。（4）減少機(jī)體耗氧、減輕心臟負(fù)擔(dān)保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通，限制探視；安慰鼓勵(lì)病人，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，家屬應(yīng)給予積極的支持，以利于病人情緒穩(wěn)定；給予易咀嚼、易消化、富含維生素的飲食，限制總熱量的攝入，少量多餐，避免過(guò)飽；勿用力大便，必要時(shí)使用緩瀉劑。（5）呼吸狀況檢測(cè)如呼吸困難的程度、發(fā)紺情況、肺部啰音的變化、血?dú)夥治龊脱躏柡投鹊龋耘袛嗨幬锆熜Ш筒∏檫M(jìn)展。痰多時(shí)，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，協(xié)助、指導(dǎo)家屬輕叩病人背部，空拳由下而上輕輕叩擊，或遵醫(yī)囑予中藥?kù)F化吸入每日2次，必要時(shí)給予猴棗散0.6克口服，以助排痰。2、水腫（1）水腫的評(píng)估注意觀察水腫的消長(zhǎng)情況，每日測(cè)量體重，準(zhǔn)確記錄出入量，病將其重要性告訴病人及家屬，取得配合。（2）飲食護(hù)理1）限制水鈉攝入適當(dāng)控制體液攝入量，限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量少于5g，服利尿劑者可適當(dāng)放寬。告訴病人及家屬低鹽飲食的重要性病督促其執(zhí)行。限制含鈉量高的食品如腌制品、海產(chǎn)品、發(fā)酵面食、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等?？捎锰?、醋、蒜調(diào)味以增進(jìn)食欲。2）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)給予高蛋白、高維生素的易消化清淡飲食，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，用黑魚(yú)、蒜頭、川椒目同煮湯作食療，以利水消脹（3）使用利尿劑的護(hù)理遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，并注意有關(guān)副作用的觀察和預(yù)防，如袢利尿劑和噻嗪累利尿劑最主要的服作用是低鉀血癥，從而誘發(fā)心律失?；蜓蟮攸S中毒。故應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀及有無(wú)乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現(xiàn)，同時(shí)多補(bǔ)充含鉀豐富的食物，如深色蔬菜、瓜果、紅棗、菇類(lèi)、豆類(lèi)等，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀鹽?？诜a(bǔ)鉀宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲，以減輕腸胃道不適；靜脈補(bǔ)鉀時(shí)每500ml液體中KCl含量不宜超過(guò)1.5g。噻嗪類(lèi)的其它副作用有胃腸道不適、嘔吐、腹瀉、高血糖、高尿酸血癥等。氨本蝶啶的副作用有腸胃道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹，長(zhǎng)期用藥可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、面部多毛等副作用，腎功能不全及高鉀血癥者禁用。另外、非緊急情況下，利尿劑的應(yīng)用時(shí)間選擇造成或日間為宜，避免夜間排尿過(guò)頻而影響病人的休息。（4）輸液的護(hù)理控制輸液量和速度，并告訴病人及家屬此做法的重要性，以防其隨意調(diào)快滴速，誘發(fā)急性肺水腫。（5）皮膚護(hù)理預(yù)防壓瘡的發(fā)生（6）若口苦、尿黃、煩熱甚時(shí)，給予西瓜水、白茅根水、冬瓜湯作飲料3、生活自理能力下降（1）評(píng)估心功能狀態(tài)評(píng)估病人的活動(dòng)情況，確定活動(dòng)受限的原因。（2）制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃根據(jù)病人心功能分級(jí)決定活動(dòng)量，告訴病人體力和精神體息可減輕心臟負(fù)荷，利于心功能的恢復(fù)。督促病人堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。1級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，積極參與體育鍛煉，但必