AHA胸痛評估和診斷指南2021（第四部分）

AHA胸痛評估和診斷指南2021（第四部分）

4.1.2.1有急性胸痛且無已知冠心病（CAD）的中?；颊?/p>

急性胸痛且無已知CAD的中?；颊叩耐扑]

支持這些推薦的參考研究總結(jié)于在線數(shù)據(jù)補(bǔ)充14和15中

CORLOE推薦

解剖試驗

1.對于急性胸痛的中?；颊撸瑹o已知CAD,在ACS評

1A估后為陰性或不確定，符合診斷檢測條件，CCTA有

助于排除動脈相樣硬化斑塊和阻塞性CAD（1-n）。

2.對于急性胸痛的中危患者，在當(dāng)前或既往（3年）的

C-E

1負(fù)荷試驗中出現(xiàn)了中-重度心肌缺血，且既往解剖測

O

試未確立已知的CAD,推薦進(jìn)行ICA。

3.對于急性胸痛的中?；颊?，既往仁1年）負(fù)荷試驗結(jié)

C-L

2a果有輕度異常的證據(jù)，為了診斷阻塞性CAD,CCTA

D

是合理的（12,13）。

負(fù)荷試驗

4.對于急性胸痛的中危患者，無已知CAD,有資格接

B-N受心臟檢查，運(yùn)動ECG、負(fù)荷超聲心動圖、負(fù)荷

1

RPETSPECTMPI或負(fù)荷CMR，均有助于診斷心肌缺

血S410,14%）。

序列或附加診斷測試

5.對于急性胸痛且無已知CAD的中?；颊撸贑CTA上

B-N冠脈近段或巾部狹窄40%-90%,FFR-CT可用于診斷

2a

R血管特異性缺血，并指導(dǎo)冠脈血運(yùn)重建的決策

（37-43）。

6.對于急性胸痛的中?；颊撸瑹o已知CAD以及既往負(fù)荷

C-E

2a試驗不確定，CCTA可用于排除動脈粥樣硬化斑塊和

O

阻塞性CAD的存在。

7.對于急性胸痛的中?；颊?，無已知CAD，CCTA不確

C-E

2a定，負(fù)荷成像（超聲心動圖、PET/SPECTMPI或CMR）

O

可用于診斷心肌缺血。

概要

對于近期檢查過且結(jié)果正常的患者，如果達(dá)到了足夠的運(yùn)動水平或進(jìn)

行了藥物負(fù)荷試驗，并且影像質(zhì)量足夠高，只要新訪視時癥狀頻率或穩(wěn)定

性沒有變化，則無需進(jìn)一步檢查。盡管負(fù)荷試驗正常的患者仍可能有明顯

的斑塊和較高的事件發(fā)生率（44-46），但由于缺乏CAD進(jìn)展和CCTA

正?；颊叩氖录l(fā)生率較低，復(fù)查間隔（負(fù)荷試驗為1年，無斑塊或狹窄

的CCTA為2年）有所不同。對于過去一年中的先前不確定或輕度異常的

負(fù)荷測試，推薦使用CCTA,以避免重復(fù)相同類型的測試時出現(xiàn)不確定結(jié)

果的可能性，并能夠更明確地排除阻塞性CADO對于既往檢查時有重度

異常但期間未進(jìn)行解剖學(xué)檢查的急性胸痛患者，直接轉(zhuǎn)診至ICA可能有助

于診斷阻塞性CAD0

在沒有先前診斷評估和沒有已知CAD的患者中，CCTA或負(fù)荷測試

可能是最初的檢測方法。二線測試可能對初始負(fù)荷測試不確定的患者有所

幫助。同樣，對于CCTA中度狹窄的中?；颊?，F(xiàn)FR-CT或負(fù)荷測試也可

能是指征。

對于用經(jīng)過驗證的風(fēng)險評分歸類為高風(fēng)險的患者JCA是指碼圖9\

然而，如果在指征診斷測試中檢出了中重度缺血或嚴(yán)重的左心室功能障

礙，具有中等風(fēng)險評分的患者也可能成為CCTA或ICA的候選者。

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圖9.疑似ACS處于中等風(fēng)險且無已知CAD患者的評估流程

測試選擇應(yīng)以當(dāng)?shù)乜杉靶院蛯I(yè)知識為指導(dǎo)。

*近期陰性試驗：正常CCTA（無斑塊/無狹窄）W2年，或陰性負(fù)荷試驗

（給予足夠的負(fù)荷）41年。

高危CAD指左主干狹窄250%;具有解剖學(xué)意義的三支血管病變修70%

的狹窄）。

對于FFR-CT,周轉(zhuǎn)時間可能會影響及時的臨床護(hù)理決策。然而，F(xiàn)FR-CT

的使用不需要額外的測試，就像增加負(fù)荷測試一樣。

CAD=冠心病;CCTA=冠脈CT血管造影；CMR=心血管磁共振成像；

FFR-CT=CT的血流儲備分?jǐn)?shù)；6口1\/11=指南指導(dǎo)的管理和治療;ICA=

侵入性冠脈造影；2€^八二冠脈非阻塞性心肌缺血；PET=正電子發(fā)射斷

層掃描；SPECT=單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描。

對于急性胸痛中?；颊?，盡管有幾種可接受的測試方式，但應(yīng)根據(jù)當(dāng)

地的專業(yè)知識和可及性來決定使用一種還是另一種。

推薦特定的支持文本

解剖測試

1.在急性胸痛患者的ED評估中，與包括負(fù)荷測試在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)評估相

比，CCTA有助于縮短診斷時間和迅速出院,而不影響安全性(即，在1-6

個月的隨訪期間，死亡、重復(fù)ED就診或ACS沒有差異I1-4,8,47-50)0

長期預(yù)后數(shù)據(jù)有限，但CATCH(急性胸痛治療中的心臟CT)試驗顯示,

與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理策略相比，在大約18個月中，CCTA的CAD事件相對風(fēng)險

為0.62(95%CI:0.40-0.98;p=0.04)(48)0PROSPECT(提供區(qū)

域觀察以研究冠狀動脈樹中事件的預(yù)測因素)試驗，比較了CCTA與MPI

指導(dǎo)的策略，報告了類似的40個月MACE率(p=0.29)(10).負(fù)荷

超聲心動圖和CCTA也報告了類似的2年結(jié)果(p=0.47)(29)0

2.對于既往負(fù)荷測試有中度或重度缺血證據(jù)、未進(jìn)行血運(yùn)重建且出現(xiàn)

急性胸痛的患者，額外的非侵入性負(fù)荷測試不太可能導(dǎo)致管理上的任何改

變。假設(shè)這些患者有明顯的血流受限的CAD，如果冠脈血運(yùn)重建符合治療

目標(biāo)，則可以直接進(jìn)行侵入性評估。相當(dāng)大比例的中重度缺血患者未進(jìn)行

ICA(51,52),如果出現(xiàn)重復(fù)癥狀，可能需要額外評估。

3.負(fù)荷試驗結(jié)果不確定或輕度異常的有癥狀的患者，通常會增加

MACE的風(fēng)險(53)0之前接受過負(fù)荷試驗的患者，通常有動脈粥樣硬化

斑塊，并且存在發(fā)生阻塞性CAD的風(fēng)險(12,13)。

負(fù)荷測試

4.在急診室評估需要進(jìn)一步檢查的患者中，運(yùn)動ECG是安全的，大多

數(shù)患者的檢杳結(jié)果為陰性，并且ACS的風(fēng)險較低(1,4,10,14-31,

54)0負(fù)荷超聲心動圖對患者的分流和及時出院是安全有效的，在近6個

月的隨訪中，正?；虻惋L(fēng)險的患者與少數(shù)事件相關(guān)(17,18,36)與3丁人

相比，即時負(fù)荷超聲心動圖可減少ED和住院時間，并具有相似的2年

MACE率(p=0.47)(29)。在急性胸痛患者的ED評估中，與CCTA相

比，核素MPI策略同樣安全，并且在6-12個月的隨訪期間，MACE(死

亡、ACS或卒中)沒有差異。PROSPECT試驗(10)的長期隨訪數(shù)據(jù)，

支持在~3.5年時MPI和CCTA之間的MACE發(fā)生率相似(p=0.29)

(10)。與CCTA相比，負(fù)荷MPI的使用延遲了>50%的診斷時間(1,

4)0此外，最近對213名有輕度異常hs-cTn值的靜息負(fù)荷MPI患者進(jìn)

行的觀察表明，沒有與試驗相關(guān)的不良事件，缺血性研究的發(fā)生率為

13.6%(55)0一項單中心、小型(n=105)RCT證據(jù)表明，負(fù)荷CMR是

安全的，而不會增加近期(90天)再入院或額外檢測的次數(shù)(32-34)0

根據(jù)單中心注冊研究（n=135）,負(fù)荷CMR與1年時檢出阻塞性CAD

或心血管事件的高度敏感性（100%）和特異性（93%）相關(guān)（35）。

順序或附加測試

5.CCTA上冠脈近段或中段狹窄40%-90%的患者，可能獲益于

FFR-CT的測量（37-43）0在一項對555名患者的大型注冊研究中，添

加FFR-CT是安全的，與單獨的CCTA相比，90天的MACE沒有差異

（42）0當(dāng)血運(yùn)重建被推遲時，F(xiàn)FR-CT陰性的患者中沒有發(fā)生死亡或MI0

6.CCTA在排除斑塊或狹窄的存在方面非常有效，并且可能有助于澄

清沒有已知CAD且負(fù)荷測試結(jié)果不確定的患者的風(fēng)險評估和后續(xù)管理決

策。

7.在CCTA上有不確定狹窄的急性胸痛患者，可能受益于通過影像學(xué)

進(jìn)行負(fù)荷試驗以評估心肌缺血（37-43）0

4.1.2.1.1.成本價值考慮

經(jīng)濟(jì)評估探討了負(fù)荷超聲心動圖、CCTA和負(fù)荷核素成像的價值。幾

項觀察性系列報道，急診室中用于評估急性胸痛的即時負(fù)荷超聲心動圖可

顯著降低成本，并且在早期出院后沒有不良后果（1,2）。在對400名患

者的單中心RCT中，即時負(fù)荷超聲心動圖可降低住院率（p=0.026）和在

急診室的停留時間（p<0.0001）（3）0CT-STAT（急性胸痛患者治療的

系統(tǒng)分類）試驗，報告了CCTA（n=361患者）與負(fù)荷MPI（n=338患

者）在急診室胸痛的急性評估中的使用（4）。在CT-STAT試驗中,CCTA

組的診斷時間為2.9小時，負(fù)荷MPI組為6.2小時（p<0.0001）0因

此，與負(fù)荷MPI相比，CCTA的調(diào)整后ED費(fèi)用中位數(shù)降低了近40%

（CCTA為2,137美元,而負(fù)荷MPI為3,458美元；p<0.001）0總

體而言，CCTA提高了效率，縮短了住院時間并迅速出院（5,6）,與標(biāo)

準(zhǔn)護(hù)理策略（4,7）相比，成本節(jié)省了15%-38%，加權(quán)成本節(jié)省了680

美元（8）。

4.1.2.2有急性胸痛和已知CAD的中?；颊?/p>

急性胸痛和已知冠心病的中?；颊叩耐扑]

支持這些推薦的參考研究總結(jié)于在線數(shù)據(jù)補(bǔ)充16和17巾

1.對于已知冠心病并出現(xiàn)新發(fā)或惡化癥狀的急性胸痛

1A中?；颊?，在進(jìn)行額外的心臟檢查之前，應(yīng)優(yōu)化

GDMT（1，2）。

2.對于癥狀頻發(fā)加重的急性胸痛的中?；颊?，在先前的

解剖測試或之前的冠脈血運(yùn)重建史巾，有顯著的左主

1A

干、左前降支近段狹窄或多支血管CAD,推薦進(jìn)行

ICA（3-8）o

3.對于急性胸痛和已知非阻塞性CAD的中危患者，

B-N

2aCCTA可用于確定動脈粥樣硬化斑塊和阻塞性CAD

R

的進(jìn)展（9-11）。

4.對于急性胸痛的中危患者，CCTA上冠脈近段或巾段

B-N

2a狹窄40%-90%,為診斷血管特異性心肌缺血和指導(dǎo)冠

R

脈血運(yùn)重建的決策，F(xiàn)FR-CT是合理的（12-17）。

5.對于急性胸痛的中?；颊?，有已知的冠心病，有新發(fā)

B-N

2a或惡化的癥狀，負(fù)荷成像（PETSPECTMPIsCMR

R

或負(fù)荷超聲心動圖）是合理的（18-21）。

概要

圖10包括了已知CAD患者的評估流程包括非阻塞性和阻塞性CAD

患者。對于已知非阻塞性CAD（即CCTA或ICA顯示管腔狹窄

1%-49%或胸部CT顯示鈣化斑塊）的患者，推薦復(fù)查CCTA，除非斑

塊負(fù)荷足夠大且懷疑有缺血。FFR-CT的使用可能有助于指導(dǎo)有關(guān)進(jìn)行冠

脈血運(yùn)重建術(shù)的臨床決策（16）0對于所有其他已知CAD的患者，推薦

進(jìn)行負(fù)荷測試以指導(dǎo)優(yōu)化藥物治療和血運(yùn)重建的決策。

急性胸痛+已知CAD的中?；颊?/p>

北阻塞伯CA0班塞AD高危CAO或

（＜50%狹窄）（250%狹窄］頻發(fā)心狡痛

負(fù)管試標(biāo)

負(fù)荷CMR,負(fù)荷UCG

負(fù)荷PET,負(fù)荷SPRCT

無變化

出1

*****

力能0潮異常功能檢現(xiàn)正*

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“癥狀時應(yīng)iiK-croK^^iSMfi

考點INOCA

帷洞經(jīng)廈算案

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圖10.已知CAD、疑似ACS的中等風(fēng)險患者的評估流程

測試選擇應(yīng)以本地可及性和專業(yè)知識為指導(dǎo)。

*已知的CAD是指既往的ML血運(yùn)重建、在ICA或CCTA上已知的阻塞

性或非阻塞性CADO

如果存在廣泛的斑塊，則不可能實現(xiàn)高質(zhì)量的CCTA，優(yōu)選進(jìn)行負(fù)荷測試。

阻塞性CAD包括先前的冠脈旁路移植/經(jīng)皮冠脈介入治療。

高危冠心病指左主干狹窄250%;具有解剖學(xué)意義的三支血管病變Q

70%的狹窄）。

IIFFR-CT周轉(zhuǎn)時間可能影響及時的臨床護(hù)理決策。

CAD=冠心病;CCTA=冠脈CT血管造影；CMRnLqfil管磁共振成像；

FFR-CT=帶CT的血流儲備分?jǐn)?shù)歷口1\/11=指南指導(dǎo)的管理和治療;ICA=

侵入性冠脈造影；川￡^人=冠脈非阻塞性心肌缺血；PET=正電子發(fā)射斷

層掃描；單光子發(fā)射

SPECT=CTO

推薦特定的支持文本

1.正如退伍軍人事務(wù)部非Q波MI（VANQUISH）.COURAGE和

ISCHEMIA等許多二級預(yù)防試驗所示，應(yīng)對所有已知CAD患者評估

GDMT,并在出現(xiàn)癥狀時進(jìn)行優(yōu)化（2,22,23）。

2.ICA是診斷阻塞性CAD和指導(dǎo)冠脈血運(yùn)重建的有效手段。對于既往

有CAD病史的中?；颊撸瑢γ恐芑蛎刻祛l繁出現(xiàn)癥狀的患者或已經(jīng)接受

GDMT的患者以及高危CAD（左主干或左前降支近段或多支血管病變）

患者，ICA是合理的。

3.對于既往解剖學(xué)檢查顯示非阻塞性CAD的患者，已經(jīng)證明CCTA

可有效檢出進(jìn)展性CAD，包括較廣泛的動脈粥樣硬化斑塊或高風(fēng)險斑塊特

征的存在或新的250%的阻塞性狹窄（9-11,24）。此類別中的患者還包

括既往進(jìn)行過CAC掃描的患者(或在胸部CT上偶然發(fā)現(xiàn)冠脈鈣化的患

者)，他們擔(dān)憂非鈣化斑塊的程度和潛在阻塞性狹窄的存在，來到急診室

評估胸痛。然而，對于具有廣泛斑塊的患者，優(yōu)選負(fù)荷試驗。

4.在CCTA上冠脈狹窄范圍40%-90%的急性胸痛患者，可能獲益于

FFR-CT的測量，特別是當(dāng)狹窄位于冠脈近端或中段時(12-17,25)0根

據(jù)1項大型臨床注冊研究,在FFR-CT正常的情況下，推遲冠脈血運(yùn)重建

是安全的，90天時的MACE沒有差異(16)0

5.在急診室檢查負(fù)荷測試作用的大多數(shù)隨機(jī)試驗，納入了沒有已知

CAD的患者,很少包括阻塞性CAD患者(范圍：7%-15%)(18-20)0

盡管如此，評估阻塞性CAD的功能意義是缺血指導(dǎo)管理的重要組成部分

(26)。

4.1.3急性胸痛的高危患者

急性胸痛高?；颊叩耐扑]

支持這些推薦的參考研究總結(jié)于在線數(shù)據(jù)補(bǔ)充18和19中

CORLOE推薦

對高危患者包括在CCTA或負(fù)荷試驗中發(fā)現(xiàn)的高?；颊叩耐扑]

1.對于ECG上有新發(fā)缺血性改變的急性胸痛和疑似

ACS患者，肌鈣蛋白證實了急性心肌損傷，新發(fā)左

B-N室收縮功能障礙(EFV40%),負(fù)荷試驗新診斷的中

1

R重度心肌缺血，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，和/或臨床決策

路徑(CDP)評分風(fēng)險高，應(yīng)被視為短期內(nèi)有發(fā)生

MACE的高風(fēng)險(1-3)。

2.對于認(rèn)定為高危的急性胸痛和疑似ACS患者，推薦

1CEO

進(jìn)行ICA<4-7)O

3.對于肌鈣蛋白陽性的急性胸痛高危患者，CCTA或

B-N

2aICA排除了阻塞性CAE),CMR或超聲心動圖可以

R

有效地確立替代診斷(心中。

概要

有癥狀提示存在短期MACE高風(fēng)險的ACS患者，包括ECG有新發(fā)缺

血性改變、肌鈣蛋白確診的急性心肌損傷、新發(fā)左心室收縮功能障礙

（LVEF<40%X負(fù)荷成像新診斷為中重度缺血和/或CDP高風(fēng)險評分（4,

13,14）0根據(jù)大量RCT證據(jù)和臨床實踐指南適應(yīng)癥，對于確診的ACS

患者，ICA是指征（4-7）0在初始評估為陰性的患者中,對于使用驗證過

的風(fēng)險分層工具歸類為高風(fēng)險的患者，ICA也是指征。

對于在急診室指征評估中記錄為AMI,而在CCTA或ICA上顯示正

?；蚍亲枞訡AD的高?；颊?，對于檢杳癥狀的其他原因如非缺血性心

肌病或心肌炎等，CMR和超聲心動圖是有用的。（8-11）0

推薦特定的支持文本

1.如果ECG有新的缺血性改變、肌鈣蛋白證實的急性心肌損傷、新發(fā)

左心室收縮功能障礙（EF<40%）、負(fù)荷試驗新診斷的中重度缺血、血流

動力學(xué)不穩(wěn)定和/或CDP高風(fēng)險評分，那么，急性胸痛和疑似ACS的患

者，就被認(rèn)為存在短期MACE的高風(fēng)險。指南中推薦進(jìn)行風(fēng)險評分，以促

進(jìn)ACS患者的管理（3,15,16）.

2.在歸類為高風(fēng)險的患者中,ICA對阻塞性CAD的范圍和嚴(yán)重程度可

提供綜合評估。此外，確定解剖CAD的嚴(yán)重程度對于指導(dǎo)冠脈血運(yùn)重建

的使用至關(guān)重要（6）0

3.大約6%-15%的肌鈣蛋白陽性ACS發(fā)生在沒有阻塞性CAD的情

況下（17,18）。額外的測試可能有助于確定可能改變后續(xù)治療策略的原

因（19）。證據(jù)支持CMR可以識別室壁運(yùn)動異常和心肌水腫，并鑒別梗

死相關(guān)瘢痕與非冠心病原因，如心肌炎和非缺血性心肌病。當(dāng)在ACS后2

周內(nèi)進(jìn)行時，CMR可用于檢出其他原因引起的冠狀動脈非阻塞性心肌梗

死（MINOCA）（8-11）0

4.1.4既往冠脈旁路移植術(shù)（CABG）患者的急性胸痛

既往CABG患者的急性胸痛的推薦

CORLOE推薦

1.對于有既往CABG,當(dāng)前出現(xiàn)急性胸痛的患者，沒有

1C-LDACS,進(jìn)行負(fù)荷成像可有效評估心肌缺血，或CCTA

可評估移植血管狹窄或閉塞（L7）。

2.對于有既往CABG,當(dāng)前出現(xiàn)急性胸痛的患者、沒有

1C-LDACS（8-14）或負(fù)荷試驗結(jié)果不確定/不能診斷時，

ICA是有用的⑶。

概要

在CABG后的幾個月內(nèi)，有許多可能導(dǎo)致急性胸痛的原因。胸骨切開

術(shù)引起的肌肉骨骼疼痛，仍然是最常見的。然而，還應(yīng)考慮其他原因，例

如急性移植血管狹窄或閉塞引起的心肌缺血（1,2）、心包炎、PE、胸骨

傷口感染或骨不連。胸骨切開術(shù)后疼痛綜合征被定義為胸部手術(shù)后的不

適，持續(xù)至少2個月，并且沒有明顯的原因（15）0已發(fā)現(xiàn)胸骨切開術(shù)后

疼痛綜合征的發(fā)生率低至7%,高達(dá)66%（16-19）,在胸外科手術(shù)的前3

個月內(nèi)，女性的患病率高于男性（51.4%對31.3%;p<0.01），但在3

個月后，術(shù)后疼痛患病率的性別差異（20）不復(fù)存在。使用大隱靜脈移植

的在CABG術(shù)后第一年內(nèi)移植血管失效，通常是技術(shù)問題、內(nèi)膜增生或血

栓形成的結(jié)果（5）0CABG術(shù)后第一年，內(nèi)乳動脈移植血管失效最常見

的原因是移植血管吻合部問題。

CABG幾年后出現(xiàn)急性胸痛的原因，包括移植血管狹窄或閉塞,或非

旁路血管中的病變進(jìn)展。CABG后一年，約10%-20%的大隱靜脈移植

血管失效，而到10年時，只有大約一半的大隱靜脈移植血管通暢（5）0

相比之下，CABG后10-15年,內(nèi)乳動脈的通暢率為90%-95%（6）0

與使用大隱靜脈移植相比，使用模動脈移植進(jìn)行CABG5年隨訪通暢率也

更高（7）。此外，了解自體冠脈解剖結(jié)構(gòu)和血運(yùn)重建類型（完全或不完全）

有助于解釋功能測試。

推薦特定的支持文本

1.既往CABG患者的急性胸痛，可能是由于移植血管吻合部位的技

術(shù)錯誤、移植血管內(nèi)的血栓形成、移植血管內(nèi)膜增生或動脈移植血管中的

血管痙攣導(dǎo)致的心肌缺血引起的。旁路移植血管或自體冠狀血管內(nèi)的進(jìn)行

性動脈粥樣硬化，也可能導(dǎo)致由心肌缺血引起的急性胸痛。對于這些患者，

非侵入性負(fù)荷成像試驗是合理的，因為負(fù)荷成像將識別缺血心肌區(qū)域，這

將進(jìn)一步指導(dǎo)接受和候選血運(yùn)重建的患者進(jìn)行血運(yùn)重建。與ICA的標(biāo)準(zhǔn)

相比,CCTA具有很高的準(zhǔn)確度，檢出移植血管完全閉塞的敏感性和特異

性分別為99%和99%（21）o此外，CCTA是評估旁路移植血管的理

想選擇，因為與自體冠狀血管相比，這些血管尺寸較大，血管鈣化減少，

并且這些血管的運(yùn)動減少。在93%-100%的患者中，對旁路移植的評估

已被證明是成功的（21）。對于沒有ACS特征的急性胸痛患者,CCTA尤

其適用于評估移植血管的通暢性，但對于評估該人群的自體冠狀血管狹窄

則不太強(qiáng)勁（1-7）0

2.對于既往CABG出現(xiàn)急性胸痛但無ACS的患者，可能表明嚴(yán)重缺

血性心臟病例,如新發(fā)靜息左心室收縮功能障礙（LVEF<35%）概率很高

的臨床特征和負(fù)荷成像測試特征，負(fù)荷ECG發(fā)現(xiàn)包括在低負(fù)荷或持續(xù)康

復(fù)時ST段壓低2mm、運(yùn)動誘發(fā)的ST段抬高或運(yùn)動誘發(fā)的VT/VF、負(fù)

荷誘發(fā)的嚴(yán)重左心室收縮功能障礙、負(fù)荷誘發(fā)的累及210%心肌的灌注異

常，或負(fù)荷引起的左心室擴(kuò)張。非冠狀動脈原因不易解釋。對于那些有高

風(fēng)險負(fù)荷成像特征的既往CABG患者，如果能夠接受冠狀動脈血運(yùn)重建,

并且是血運(yùn)重建的候選者，則轉(zhuǎn)診行ICA是有用的（8-14）。曾行CABG

出現(xiàn)急性胸痛但不存在ACS的患者，其負(fù)荷成像特征可能模棱兩可或無

法診斷是否存在心肌缺血。負(fù)荷成像模棱兩可或非診斷性，可能是由于患

者的體型、心率不足或欠佳、心律失常（如AF）、左束支傳導(dǎo)阻滯或患

者運(yùn)動造成的。在這些患者中，當(dāng)血管造影結(jié)果很可能影響治療決策時，

進(jìn)行ICA是合理的（8）0

415接受透析的急性胸痛患者的評估

接受透析治療的急性胸病患者評估的推薦

支持該推薦的參考研究總結(jié)于在線數(shù)據(jù)補(bǔ)充20中

CORLOE推薦

B-Z1.對于在接受透析期間發(fā)生急性持續(xù)性胸痛的患者，

1

R推特通過急、診醫(yī)學(xué)月艮券轉(zhuǎn)移到急、性救治機(jī)構(gòu)（。

概要

2015年，美國有近50萬人接受維持透析治療終末期腎?。?）0

2%-5%的患者在血液透析期間會出現(xiàn)胸痛（6,7）0原因很多，與該人

群中嚴(yán)重CVD的患病率高和透析本身有關(guān)。原因包括AMI或ACS、心

包炎、PE、胸膜炎、溶血、胃食管反流、鎖骨下竊血和肌肉骨骼疾?。?）0

在CAD患者中，心肌缺血是最常見的嚴(yán)重原因，可由透析期間發(fā)生的低

血壓（6,7）或快速心律失常（2）引起。與未接受透析的患者相比，接受

透析患者的AMI與胸痛的相關(guān)性較低，但報警信號可能包括出汗或呼吸

困難（3）。透析期間胸痛的罕見但嚴(yán)重的原因是栓塞（6）和導(dǎo)管引起的

血管穿孔（4,5）0如有需要，透析患者的心臟檢查應(yīng)與非透析患者相同。

推薦特定的支持文本

1.由于透析患者發(fā)生CAD的風(fēng)險相對較高，當(dāng)透析過程中出現(xiàn)急性

持續(xù)性胸痛時，應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)ECG，并由EMS緊急將患者轉(zhuǎn)至急診室

評估癥狀原因和進(jìn)一步的臨床處理（3）0

4.1.6可卡因和甲基苯丙胺使用患者的急性胸痛評估

可卡因和甲基苯丙胺使用患者急性胸痛評估的推薦

支持該推薦的參考研究總結(jié)于在線數(shù)據(jù)補(bǔ)充21中

CORLOE推薦

1.在出現(xiàn)急性胸痛的患者中，作為其癥狀的一個原因，

2aB-NR

考慮可卡因和甲基苯丙胺的使用是合理的。

概要

可卡因濫用的最常見主訴是急性胸痛，由生物堿諸多心血管作用中的

1種以上引起（1、4、5）。可卡因通過阻斷去甲腎上腺素和多巴胺的神

經(jīng)元再攝取，來產(chǎn)生高腎上腺素能狀態(tài)。這些兒茶酚胺的積累會增加心率

和血壓，有時會顯著增加。在沒有阻塞性CAD的情況下，這些作用以及

藥物對冠脈血管收縮和心肌需氧量升高的同時作用，可導(dǎo)致心肌缺血甚至

梗死。其他危險作用包括心肌收縮力增加、心律失常、心肌毒性直接或通

過增強(qiáng)的腎上腺素能刺激、血小板聚集性增加、內(nèi)皮功能障礙和高血壓血

管災(zāi)難（主動脈夾層、腦血管出血）（4-6）。

甲基苯丙胺也被證明會通過類似于可卡因的機(jī)制導(dǎo)致心肌缺血。研究

表明，甲基苯丙胺會導(dǎo)致心肌灌注減少。像可卡因一樣，甲基苯丙胺還可

能減少冠狀竇血流量（7）。據(jù)報道，多達(dá)70%的甲基苯丙胺使用者ECG

異常，最常見的是心動過速（8）0ECG的其他異常歸因于高血壓、肺動

脈高壓和心肌病的存在，所有這些都與甲基苯丙胺的使用有關(guān)（9）。胸痛

患者風(fēng)險分層的一般原則適用于使用可卡因或甲基苯丙胺的患者（4）0

推薦特定的支持文本

1.對于出現(xiàn)胸痛和ACS證據(jù)的年輕患者，可以考慮使用了可卡因和

甲基苯丙胺；在大多數(shù)研究中，可卡因和甲基苯丙胺使用者中ACS的發(fā)

生率＜10%,死亡很少見（1-4）0通常在一個人服用藥物后1-4小時內(nèi)

的尿液中檢測可卡因或甲基苯丙胺陽性，并在2-4天內(nèi)持續(xù)檢測陽性。

4.1.7急性胸痛患者的共同決策I—

概要

在單中心和多中心RCT中，使用胸痛選擇等決策輔助工具進(jìn)行風(fēng)險溝

通和共享決策，已被證明可以增加患者的知識、參與度和滿意度，并降低

觀察室的入院率和30天心臟負(fù)荷檢測率（1-3）0對于低風(fēng)險患者，決

策輔助工具可以促進(jìn)臨床醫(yī)生和患者之間的風(fēng)險溝通，并增加患者對其風(fēng)

險的理解以及從ED出院后門診隨訪的重要性。對于中?；颊?，可以進(jìn)入

觀察室或從ED出院，并在門診進(jìn)行進(jìn)一步、及時的評估。在門診環(huán)境中，

決策輔助工具，例如胸痛選擇可以有效地促進(jìn)進(jìn)一步評估關(guān)于需要住院、

觀察或出院的共同決策（3）0

推薦特定的支持文本

1.被認(rèn)為低風(fēng)險的急性胸痛成人ED患者，經(jīng)常被送入觀察和心臟負(fù)

荷測試或CCTA,導(dǎo)致患者和醫(yī)療保健系統(tǒng)的成本增加（2）。共享決策

是患者和臨床醫(yī)生共享信息，并采取措施就優(yōu)選測試和治療達(dá)成共識的過

程。在共