機(jī)械通氣的撤離

機(jī)械通氣的撤離概念撤機(jī)中斷機(jī)械通氣拔除人工呼吸管道撤機(jī)成功：拔除人工氣道后48-72h不需再行有創(chuàng)或無創(chuàng)輔助機(jī)械通氣問題？什么時(shí)候開始進(jìn)入撤機(jī)過程？評(píng)價(jià)呼吸功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)是什么？導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴的因素有哪些？未達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的病人，給予多少支持水平是合理的？什么時(shí)候拔除氣管插管？在撤機(jī)過程中預(yù)測(cè)最終拔除氣管插管最有意義的指標(biāo)是什么？合理的再次氣管插管率是多少？積極撤機(jī)——過早地撤機(jī)失去氣道保護(hù)增加心血管負(fù)擔(dān)氣體交換不足呼吸肌肉超負(fù)荷致使的呼吸肌疲勞重新氣管插管再次插管的風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加

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倍氣管插管的即刻并發(fā)癥：心跳驟停、心律失常、氣胸、窒息、誤吸院內(nèi)獲得性肺炎的相對(duì)危險(xiǎn)性要高8倍TorresA,etal.AnnInternMed1992;116:540–3EpsteinSK,etal.Chest1997;

112:186–92EstebanA,etal.AmJRespirCritCareMed1997;156:459–65EstebanA,etal.AmJRespirCritCareMed1999;159:512–8VallverduI,etal.AmJRespirCritCareMed1998;

158:1855–62保守撤機(jī)——延誤脫機(jī)感染牽拉損傷增加的鎮(zhèn)靜藥物需求氣道損傷高的醫(yī)療花費(fèi)大規(guī)模的調(diào)查顯示在運(yùn)轉(zhuǎn)良好的ICU里也有10％－15％的重新置管率明顯高于或低于這一范圍的需要進(jìn)一步評(píng)估過于積極的（高重置率）或過于消極的（低重置率）潛在原因RothaarRC,etal.CurrOpinCritCare.

2003,9:59-66撤機(jī)評(píng)價(jià)指標(biāo)參數(shù)肺活量[VC]分鐘通氣量[MV]呼吸指數(shù)[f/Vt]最大吸氣壓[MIF]復(fù)雜的測(cè)量食道內(nèi)壓（Pes）：評(píng)估患者的肌肉負(fù)荷壓力時(shí)間乘積（PIPs）壓力時(shí)間指數(shù)（PTI）：預(yù)測(cè)呼吸肌疲勞指標(biāo)撤機(jī)評(píng)價(jià)指標(biāo)綜合因素CROP指數(shù)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性PaO2/PAO2（動(dòng)脈氧分壓/肺泡氧分壓）與MIF的乘積再除以呼吸時(shí)間可得出反映呼吸機(jī)依賴的一獨(dú)立指標(biāo)臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)呼吸困難，輔助呼吸肌的使用，出汗，心動(dòng)過速，腹部矛盾運(yùn)動(dòng)以及主觀舒適感，意識(shí)狀況呼吸機(jī)依賴持續(xù)機(jī)械通氣超過24h，或撤機(jī)失敗推薦意見：積極尋找并處理導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴的可逆性因素（B級(jí)）呼吸機(jī)依賴的原因疾病導(dǎo)致的原因——通氣驅(qū)動(dòng)力/氣體交換存在的問題仍需要持續(xù)的正壓通氣神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病心理問題（精神問題）呼吸機(jī)依賴的原因臨床醫(yī)生導(dǎo)致的原因——延誤對(duì)患者可以停用機(jī)械通氣的識(shí)別，以及不適當(dāng)?shù)耐庠O(shè)置導(dǎo)致呼吸肌疲勞，阻礙了呼吸功能恢復(fù)呼吸肌疲勞呼吸肌超負(fù)荷及呼吸肌疲勞是一個(gè)特別要關(guān)注的問題因?yàn)樗枰?4小時(shí)或更長(zhǎng)的時(shí)間才能使疲勞的肌肉得以恢復(fù)（如：需要重新插管及高水平的通氣支持）推薦意見滿足下列條件的患者應(yīng)評(píng)估撤機(jī)的可能性（每日篩查）：導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)氧合指數(shù)＞150，PEEP≤5－8cmH2O，F(xiàn)IO2≤0.4－0.5，PH≥7.25血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不需要或需要小劑量的血管活性藥物（多巴胺或多巴酚丁胺＜5μg/kg/min）有進(jìn)行自主呼吸的能力（B級(jí)）推薦意見最終的撤機(jī)評(píng)估是進(jìn)行SBT，在SBT期間需觀察呼吸狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，氧合情況，主觀舒適度，如果能持續(xù)30-120分鐘可以考慮完全撤離呼吸機(jī)（A級(jí)）SBT在低水平支持或不用通氣支持下的自主呼吸過程中進(jìn)行T管試驗(yàn)CPAP：1－5cmH2OPSV：5－7cmH2OSBT的優(yōu)勢(shì)直接性提供一個(gè)直觀的評(píng)估途徑，明確病人無通氣支持時(shí)的表現(xiàn)安全性不會(huì)造成不良后果副作用小呼吸肌疲勞常在SBT的最初幾分鐘出現(xiàn)，應(yīng)注意試驗(yàn)開始階段的監(jiān)測(cè)有效性耐受SBT的病人77％以上都能順利脫機(jī)SBT失敗后的思考SBT失敗的原因是什么？哪些是比較容易去除的？隨后的機(jī)械通氣該如何實(shí)施？是持續(xù)高水平的支持還是逐漸降低支持力度？還需要再次SBT嗎？什么時(shí)候？推薦意見積極尋找SBT失敗的原因，糾正可逆性因素，如果仍符合病情好轉(zhuǎn)指標(biāo)，則每日一次SBT（A級(jí)）一天一次SBT的理論依據(jù)病人貧血、肌松、鎮(zhèn)靜、呼吸系統(tǒng)異常不可能在短短幾個(gè)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)SBT失敗會(huì)導(dǎo)致一定程度的呼吸肌疲勞JubranA,etal.AmJRespirCritCareMed1997;155:906–15VassilakopoulosT,etal.AmJRespirCritCareMed1998;

158:378–85SBT失敗后的通氣管理在兩次SBT間期的機(jī)械通氣選擇逐漸降低

通氣支持的水平，低水平的通氣支持更有利于脫機(jī)提供充分的、不致疲勞的機(jī)械通氣支持，防止呼吸肌疲勞無創(chuàng)通氣（NPPV）有研究顯示NPPV可減少COPD病人有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、死亡率和肺炎的發(fā)生率NPPV可應(yīng)用于SBT失敗的、有較好的氣道保護(hù)能力的COPD病人目前僅限于COPD病人，大規(guī)模的研究顯示NPPV對(duì)非COPD病人無益處GiraultC,etal.AmJRespirCritCareMed1999;160:86–92NavaS,etal.AnnInternMed1998;

128:721–8推薦意見對(duì)撤機(jī)成功病人在拔除人工氣道前需要進(jìn)行氣道評(píng)估（C級(jí)）氣道評(píng)估無上氣道梗阻具有氣道保護(hù)能力，咳嗽有力，很少需要人工吸痰（間隔2小時(shí)以上）病人的清醒程度及依從指令的能力對(duì)一些特殊的病例，撤除人工氣道需要考慮如果失敗，重置人工氣道的難度氣囊漏氣試驗(yàn)機(jī)械通氣時(shí)，將氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評(píng)估上氣道的開放程度預(yù)防與處理拔管前24h給予激素和/或腎上腺素?zé)o創(chuàng)機(jī)械通氣做好再次置管的準(zhǔn)備延長(zhǎng)機(jī)械通氣持續(xù)機(jī)械通氣≧21天，且每天≧6小時(shí)非危重癥病人在美國，PMV病人占ICU人數(shù)的5%-10%發(fā)生PMV的一個(gè)重要因素是神經(jīng)病變——神經(jīng)肌肉阻斷劑和大劑量糖皮質(zhì)激素除了呼吸機(jī)支持以外需要綜合多學(xué)科的支持：如營養(yǎng)、身體治療及心理支持等撤機(jī)方案大量觀察性實(shí)驗(yàn)建議呼吸支持在達(dá)到最大支持水平的50％或PSV降至10-15cmH2O后，再開始進(jìn)行每日SBTPMV病人需要較長(zhǎng)的康復(fù)過程SBT選用T管試驗(yàn)，不用CPAP或PSV方案持續(xù)耐受時(shí)間一般超過120minMacIntyreNR,etal.Chest.

2005,128:3937-54推薦意見存在不可逆性疾病，如高位截癱、進(jìn)行性肌萎縮性側(cè)索硬化癥，或機(jī)械通氣達(dá)3個(gè)月仍無法撤機(jī)者考慮為永久性呼吸機(jī)依賴（B級(jí)）ProtocolWeaningisMoreEffectivethanNo