CRT適應(yīng)癥和臨床研究進(jìn)展簡介

心力衰竭和

心臟再同步化治療適應(yīng)證第1頁，共26頁。心力衰竭是一種臨床綜合癥，心臟無法維持足夠的心輸出量來適應(yīng)代謝需求和靜脈回流30%進(jìn)展性心衰患者存在心室收縮不協(xié)調(diào)第2頁，共26頁。NewYorkHeartAssociation

心功能分級(jí)ClassI:

日常活動(dòng)沒有癥狀ClassII:

體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀,但日常活動(dòng)會(huì)引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛ClassIII:

體力活動(dòng)顯著受限，休息時(shí)無癥狀，但輕微活動(dòng)就會(huì)引起

疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛ClassIV:

任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適，甚至在休息時(shí)也會(huì)有癥狀第3頁，共26頁。心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy,CRT)心房-心室失協(xié)調(diào)LA:LVCRT——房室協(xié)調(diào)心室內(nèi)失協(xié)調(diào)LVS:LVLCRT——機(jī)械運(yùn)動(dòng)再協(xié)調(diào)心室間失協(xié)調(diào):RV:LVCRT——電學(xué)上的再協(xié)調(diào)第4頁，共26頁。第5頁，共26頁。竇性心律患者心臟再同步化治療指證建議類別證據(jù)水平1）LBBB，QRS波時(shí)限>150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF≤35%，NYHAII、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，推薦CRTIA2）LBBB，QRS波時(shí)限120–150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF≤35%，NYHAII、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，推薦CRTIB3）非LBBB，QRS波時(shí)限>150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF≤35%，NYHAII、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，應(yīng)考慮CRTIIaB4）非LBBB，QRS波時(shí)限120–150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF≤35%，NYHAII、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，可考慮CRTIIbB5）QRS波時(shí)限<120ms的慢性心力衰竭患者，不推薦CRTIIIBEuropace.2013Aug;15(8):1070-1118.第6頁，共26頁。永久性房顫患者CRT指證建議類別證據(jù)水平1）心力衰竭、寬QRS波和LVEF降低患者IA）對(duì)優(yōu)化藥物治療后，QRS波≥120ms、LVEF≤35%、NYHAIII和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者應(yīng)考慮CRT，盡可能使雙室起搏比例接近100%IIaBIB）對(duì)不完全雙室起搏患者應(yīng)加行房室結(jié)消融治療IIaB2）心室率控制不佳，擬行房室結(jié)消融患者為控制心室率擬行房室結(jié)消融，伴有LVEF降低的患者，可考慮CRTIIaBEuropace.2013Aug;15(8):1070-1118.第7頁，共26頁。伴常規(guī)起搏器指證的心力衰竭患者

升級(jí)或新植入CRT的指證**建議類別證據(jù)水平1）常規(guī)起搏器或ICD升級(jí)在優(yōu)化藥物治療后，LVEF<35%，心室起搏比例高，NYHAIII和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的心力衰竭患者推薦CRTIB2）新植入CRT

EF低下，預(yù)計(jì)心室起搏比例高的心力衰竭患者，應(yīng)考慮CRT以降低心力衰竭惡化的風(fēng)險(xiǎn)IIaBEuropace.2013Aug;15(8):1070-1118.第8頁，共26頁。常規(guī)ICD指證患者植入CRT-D的指證建議類別證據(jù)水平1）當(dāng)計(jì)劃植入ICD時(shí)，若合并CRT指證時(shí)也推薦同時(shí)CRTIA2）當(dāng)計(jì)劃CRT時(shí)，若合并ICD預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)的情況，推薦植入CRT-D裝置IIaBEuropace.2013Aug;15(8):1070-1118.第9頁，共26頁。病例患者，男，52歲否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史主訴：反復(fù)胸悶、氣促3年余查體：神清，氣平，口唇無紺，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音，心界左擴(kuò)，心率68bpm，律齊，心尖部及主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，BP108/62mmHg。腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢不腫。第10頁，共26頁。病例平時(shí)可步行上3樓藥物治療：倍他樂克緩釋片（47.5mgqd）科素亞（100mgqd）速尿（20mgqd）安體舒通（20mgqd）地高辛（0.125mgqd）第11頁，共26頁。病例輔檢冠狀動(dòng)脈CTA（-）EKG：竇性心律，CLBBB（QRS時(shí)限160ms）。Holter：竇性心律，CLBBB，房性早搏2058次/24小時(shí)，短陣房速2陣/24小時(shí)，室性早搏1002次/24小時(shí)。UCG：左心擴(kuò)大，左室收縮功能減退（LVEF30%），中度二尖瓣關(guān)閉不全，輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，輕度三尖瓣關(guān)閉不全第12頁，共26頁。病例診斷：

擴(kuò)張型心肌病、心功能不全（NYHAII級(jí)）、心律失常（房性早搏、室性早搏）還有什么治療方法嗎？第13頁，共26頁。病例特點(diǎn)非缺血性心肌病心功能NYHAII級(jí)竇性心律LBBB，QRS時(shí)限160msLVEF30%充分抗心力衰竭藥物治療哪類適應(yīng)證呢？第14頁，共26頁。竇性心律患者心臟再同步化治療指證建議類別證據(jù)水平1）LBBB，QRS波時(shí)限>150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF≤35%，NYHAII、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，推薦CRTIA2）LBBB，QRS波時(shí)限120–150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF≤35%，NYHAII、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，推薦CRTIB3）非LBBB，QRS波時(shí)限>150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF≤35%，NYHAII、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，應(yīng)考慮CRTIIaB4）非LBBB，QRS波時(shí)限120–150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF≤35%，NYHAII、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，可考慮CRTIIbB5）QRS波時(shí)限<120ms的慢性心力衰竭患者，不推薦CRTIIIBEuropace.2013Aug;15(8):1070-1118.第15頁，共26頁。心衰治療最新臨床研究進(jìn)展第16頁，共26頁。Block-HFStudy第17頁，共26頁。臨床背景臨床重點(diǎn)信息全球有超過100萬人患有房室傳導(dǎo)阻滯，這個(gè)數(shù)字在美國為819,000。

美國有將近六百萬的心衰患者，并以每年67萬的新發(fā)患者數(shù)遞增。根據(jù)2012AHA的統(tǒng)計(jì)，美國每年因此使用200-560億美元的醫(yī)療費(fèi)用。DAVID和MOST研究表明右室起搏可能會(huì)造成長期的惡性后果。那么對(duì)于房室阻滯的患者，雙心室起搏是否可以預(yù)防心衰的進(jìn)程，減緩疾病以及帶來的經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。

第18頁，共26頁。試驗(yàn)設(shè)計(jì)Implant(CRT-P/D)RV+OMT(30-60天)Randomize1:1Control:RVpacingTreatment:BiVpacingDouble-BlindFollow-upEvery3monthsFollow-upEvery3months入選標(biāo)準(zhǔn)AVB的起搏適應(yīng)證（I&IIa）LVEF≤50%NYHAI,IIorIII無CRT適應(yīng)證無植入心臟器械史無AMI,不穩(wěn)定心絞痛，30天內(nèi)無冠脈手術(shù)無換瓣適應(yīng)證心臟超聲隨機(jī)的以及6,12,18and24月時(shí)間點(diǎn)上進(jìn)行LVESVI和LVEF評(píng)估。第19頁，共26頁。試驗(yàn)?zāi)康暮徒K點(diǎn)目的:

在AVB和EF<50%的起搏依賴患者中，雙心室起搏效果優(yōu)于右室起搏。一級(jí)終點(diǎn)（復(fù)合）:1，全因死亡率

2，心衰入院3，LVESVI增加>15%

*LVESVI：左室收縮末期容量指數(shù)第20頁，共26頁。試驗(yàn)流程Enrollment918入組691隨機(jī)

1:1349BiVPacing346Receivedallocatedintervention3Didnotreceiveallocatedintervention

342RVPacing

342Receivedallocatedintervention

52Exited/losttofollow-up75Deaths13CrossedovertoRightVentricularPacing3Metprimaryendpointpriortocrossover50Exited/losttofollow-up90Deaths84CrossedovertoBiventricularPacing50Metprimaryendpointpriortocrossover349Analyzed83CensoredforprimaryendpointduetomissingLVESVIdata342Analyzed71CensoredforprimaryendpointduetomissingLVESVIdataFollow-upAnalysis227Subjectsnotrandomized:95AV傳導(dǎo)測試不成功14放棄植入51植入不成功67非隨機(jī)植入Allocation第21頁，共26頁。一級(jí)終點(diǎn):Mortality/HFUrgentCare/LVESVIBiV比RV能夠降低26%的死亡率、急診入院以及LVESVI增加的風(fēng)險(xiǎn)，顯著差異。第22頁，共26頁。一級(jí)終點(diǎn):Mortality/HFUrgentCareVisits在不考慮超聲標(biāo)準(zhǔn)（LVESVI終點(diǎn)）的情況下：BiV比RV能夠降低27%的死亡率、急診入院的風(fēng)險(xiǎn)，顯著差異。第23頁，共26頁。Block-HF研究結(jié)論對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯和左室功能紊亂（EF<50%）的患者，雙心室起搏比單右室起搏能夠降低26%的死亡率，心衰入院以及LVESVI增高的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)不僅如此，也能降低27%的全因死亡率和心衰入院的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)第24頁，共26頁。伴常規(guī)起搏器指證的心力衰竭患者

升級(jí)或新植入CR