醫(yī)院培訓(xùn)課件：《消化道的運動生理學(xué)與健康評估》

消化道的運動生理學(xué)與健康評估消化道運動生理學(xué)

1消化道運動功能障礙2消化道運動功能檢測方法3重癥患者腸道功能障礙評估與處理4消化系統(tǒng)組成

消化道附屬消化腺消化系統(tǒng)功能功能消化吸收排泄分泌免疫消化機械性消化通過消化道的運動，將食物研磨與消化液混合、攪拌，并向消化道遠端推送的過程化學(xué)性消化通過消化腺分泌的各種消化酶的作用，將食物中的大分子物質(zhì)分解為可被吸收的小分子物質(zhì)的過程排泄胃腸道結(jié)構(gòu)

胃腸道平滑肌的電生理特性興奮性低，收縮遲緩富有伸展性節(jié)律性收縮緊張性收縮對化學(xué)刺激和機械刺激敏感胃腸道平滑肌的電生理特性靜息電位：與K+由膜內(nèi)向膜外擴散和生電性鈉泵活動有關(guān)-50～-60mV，特點是電位較低，不穩(wěn)定，波動大胃腸道平滑肌的電生理特性Threshold慢波(基本電節(jié)律,BER):在靜息電位基礎(chǔ)上，自動產(chǎn)生的節(jié)律性的低振幅的去極化波動作電位：在慢波的基礎(chǔ)上，平滑肌受到各種理化因素刺激后，膜電位可進一步去極化，暴發(fā)動作電位，隨之出現(xiàn)肌肉收縮胃腸道平滑肌的電生理特性胃腸道運動方式移行性復(fù)合運動----在清醒空腹?fàn)顟B(tài)下胃腸出現(xiàn)靜息與收縮循環(huán)往復(fù)的周期性運動移行性代表一種向前的推進行運動復(fù)合非單消化道的單一運動胃腸道運動方式Ⅰ相——為間斷蠕動期，胃腸偶出現(xiàn)間斷性收縮，胃基本無運動，各運動之間不具有明顯傳遞性Ⅱ相——是胃腸不規(guī)則收縮期，這一階段胃腸開始有散發(fā)的蠕動收縮波，具有推進性，并逐漸增強活躍。III相——是胃腸規(guī)則的強烈收縮期，至少有2個相鄰側(cè)孔連接傳感器發(fā)生持續(xù)30s以上成簇的、連續(xù)有節(jié)律，且同一測壓孔記錄為波形大小、頻率一致時相波。Ⅳ相為——收縮消退期，活躍漸減弱，無節(jié)律，過渡至1相靜息期。

時相性胃腸道運動方式移行性胃體胃竇十二指腸空腸回腸胃腸道運動方式移行性復(fù)合運動意義

起胃腸“清道夫”的作用（大塊食物、膽汁）促進胃、幽門、小腸和膽道運動的協(xié)調(diào)性為消化期作準(zhǔn)備（聯(lián)系機械和化學(xué)）防止胃腸道細菌過度增長發(fā)出饑餓信號胃腸道運動方式近端胃容受性舒張遠端胃環(huán)周收縮胃腸道運動方式小腸運動方式緊張性收縮分節(jié)運動蠕動胃腸道運動方式大腸運動方式

袋狀往返運動分節(jié)推進和多袋推進運動蠕動胃腸道運動的神經(jīng)調(diào)節(jié)外來神經(jīng)系統(tǒng)：支配胃腸器官的自主神經(jīng)副交感神經(jīng)系統(tǒng)（迷走神經(jīng)和盆神經(jīng)）節(jié)后纖維主要遞質(zhì)：乙酰膽堿(Ach）主要促進胃腸運動交感神經(jīng)系統(tǒng)（由T8-L12發(fā)出)節(jié)后纖維主要遞質(zhì)：去甲腎上腺素(NE）主要抑制胃腸運動胃腸道運動的神經(jīng)調(diào)節(jié)內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)(腸神經(jīng)系統(tǒng)，ENS)：散布在胃腸道管壁中的神經(jīng)元組成的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，被稱為人體的“l(fā)ittlebrain”、“secondbrain”粘膜下神經(jīng)叢：主要調(diào)節(jié)內(nèi)皮分泌和血管平滑肌（調(diào)節(jié)血流）肌間神經(jīng)叢:主要調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌的活動胃腸道運動的神經(jīng)調(diào)節(jié)ENS中的感覺神經(jīng)元、運動神經(jīng)元和中間神經(jīng)元功能：與外來神經(jīng)系統(tǒng)配合，共同調(diào)節(jié)胃腸功能通過局部反射獨立調(diào)節(jié)胃腸功能活動胃腸道運動的神經(jīng)調(diào)節(jié)長反射與短反射胃腸道運動的神經(jīng)調(diào)節(jié)Pavlovandhisworkingteam長反射參與胃液分泌的頭期和胃期機制胃腸道運動的神經(jīng)調(diào)節(jié)短反射介導(dǎo)蠕動的產(chǎn)生胃腸運動的體液調(diào)節(jié)促進胃泌素(gastrin)抑制促胰液素(pancreatotrophin)膽囊收縮素(cholecystokinin)抑胃肽(gastricinhibitorypolypeptide)血管活性腸肽(vasoactiveintestinalpeptide)胃腸運動障礙病因

（一）肌源性因素----各種病因引起胃腸壁平滑肌及其周圍細胞的結(jié)構(gòu)和功能異常均可導(dǎo)致胃腸動力障礙。平滑肌變性、凋亡、壞死纖維組織增生、淀粉樣變性、水腫、炎癥細胞浸潤平滑肌細胞間的細胞連接破壞平滑肌細胞的排列紊亂平滑肌收縮力減弱、數(shù)量減少平滑肌細胞收縮的傳導(dǎo)效率下降無效收縮平滑肌細胞的細胞的收縮力相互抵消胃腸動力障礙胃腸運動障礙病因（二）神經(jīng)源性因素

外源性神經(jīng)和內(nèi)源性神經(jīng)叢病變與功能紊亂功能亢進功能減弱腹瀉便秘胃腸運動障礙病因

（三）體液因素

胃腸運動增強：胃泌素、胃動素和神經(jīng)加壓素等分泌增多胃腸運動減弱：促胰液素、抑胃肽、膽囊收縮素、生長抑素、血管活性腸肽等分泌增多胃腸運動障礙病因

（四）機械因素胃腸道內(nèi)固形物、腫瘤、液體、氣體增多或減少除通過胃腸道反射影響胃腸道動力。異物、腫瘤、腸系膜粘連、腸套疊通過機械阻塞或者腸管變形使有效胃腸道通道狹窄甚至閉塞，影響胃腸道排空。胃腸運動障礙臨床表現(xiàn)

食欲不振腹脹惡心嘔吐腹痛便秘腹瀉

胃腸運動障礙臨床表現(xiàn)營養(yǎng)缺乏水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂繼發(fā)性感染和中毒胃腸運動功能檢測方法1234食管測壓24小時PH值監(jiān)測胃腸電圖肛門直腸測壓5胃腸通過試驗食管測壓適應(yīng)癥123

評價食管動力障礙性疾?。╝）原發(fā)性食管動力障礙（賁門失弛緩癥，胡桃夾食管，彌漫性食管痙攣，LES高壓）（b）非特異性食管動力障礙（c）繼發(fā)性食管動力障礙——硬皮病，糖尿病。

pH監(jiān)測前LES定位，抗反流手術(shù)前除外食管動力障礙性疾病

吞咽困難患者

食管測壓禁忌癥鼻咽部及食管畸形、機械性梗阻嚴重上頜部外傷或顱底骨折嚴重性肺功能不全、衰竭、昏迷、精神障礙不能合作者1234食管粘膜的大皰性疾病、腐蝕性食管炎、上消化道出血、手術(shù)創(chuàng)面未恢復(fù)食管測壓術(shù)前準(zhǔn)備12術(shù)前48h停服下列藥物硝酸甘油鈣通道拮抗劑促動力劑H2受體阻滯劑鎮(zhèn)靜劑止痛劑抗抑郁藥物抗膽堿能藥物術(shù)前至少禁食6小時簽署知情同意書食管測壓操作及原理食管測壓結(jié)果解讀參數(shù)中位數(shù)UESL（CM）2.75UESP(mmHg)30.52UESRR(%)100.00近端食管體部收縮波幅(mmHg)74.18近端食管體部收縮時限(S)3.09遠端食管體部收縮波幅(mmHg)45.16遠端食管體部收縮時限(S)2.15LESL（CM）3LESP(mmHg)16.36LES殘余壓(mmHg)0.65LESRR(%)96.18食管測壓結(jié)果解讀賁門失弛緩癥食管基礎(chǔ)壓力升高，吞咽蠕動消失，LES可能大于45mmHg，吞咽時松弛不完全食管測壓結(jié)果解讀彌漫性食管痙攣同步收縮增加，可見自發(fā)性收縮、多峰收縮，收縮時限延長（大于6秒），逆蠕動食管測壓結(jié)果解讀胡桃夾食管收縮幅度增加（大于180

mmHg），收縮時限延長（大于6s）肛門直腸測壓適應(yīng)癥123便秘

藥物、手術(shù)、或生物反饋治療前后的評價大便失禁肛門直腸測壓術(shù)前準(zhǔn)備12術(shù)前3天停服影響腸道動力藥物鈣通道拮抗劑促動力劑鎮(zhèn)靜劑止痛劑抗抑郁藥物抗膽堿能藥物嚴重便秘者檢查前灌腸直腸指診直腸鏡檢間隔2h以上簽署知情同意書肛門直腸測壓操作及原理

肛門直腸測壓操作及原理

肛門直腸測壓操作及原理

直腸肛管測壓結(jié)果解讀參數(shù)中位數(shù)肛管長度（CM）3.2-4.1（兒童1.3-2.1）肛管靜息壓(mmHg)13-54肛管最大收縮壓(mmHg)30-190（兒童20-15）肛管最長收縮時間（S）36-51肛管舒張壓壓力下降大于10-15mmHg直腸肛門反射陽性直腸靜息壓(mmHg)1.8-5.3直腸肛管測壓結(jié)果解讀功能性便秘：直腸靜息壓大于5.3mmHg，肛管靜息壓大于75mmHg肛門失禁：肛管靜息壓小于10mmHg盆底肌痙攣綜合癥：排便動作時，直腸壓力上升，肛管壓力不降反升先天性巨結(jié)腸：直腸肛門抑制反射消失直腸靜息壓及肛管靜息壓明顯下降直腸順應(yīng)性下降胃腸電圖將皮膚電極置于胃腸部位相應(yīng)檢測點，利用皮膚電極從人體腹壁體表進行記錄；記錄出胃腸電信號，作為胃腸功能活動的客觀生物電指標(biāo)。根據(jù)胃腸電波形及參數(shù)的改變，可對患者作出胃腸疾病的診斷參考及療效判定胃腸電圖術(shù)前準(zhǔn)備12停服相關(guān)胃動力藥物兩天以上3空腹六小時以上避免重體力勞動、吸煙和緊張的精神活動；安靜仰臥五至十分鐘4一至二天禁食煙、酒、辛辣、油膩或其它刺激性食物胃腸電圖操作接地電極置于右小腿內(nèi)側(cè)踝部；參考電極置于右手腕部內(nèi)側(cè)；胃體（1導(dǎo)聯(lián)):劍突與臍連線中點向左旁開三至五厘米往上一厘米小彎（2導(dǎo)聯(lián)）：劍突與臍連線中點向上1/2處胃竇（4導(dǎo)聯(lián)）：劍突與臍連線中點向右旁開二至四厘米大彎（3導(dǎo)聯(lián)）：劍突與臍連線中點向下1/2處胃腸電圖術(shù)操作橫結(jié)腸

往上一厘米升結(jié)腸

往上一厘米降結(jié)腸

往上一厘米直腸(背部尾骨部下)

往上一厘米胃腸電圖術(shù)操作胃腸電圖結(jié)果解讀波形平均幅值波形平均頻率F胃腸電節(jié)律紊亂百分比餐后/餐前功率比健康人餐前為150～250μV，餐后可為150～350μV；＜150μV可能為胃炎，餐前＞250μV，餐后＞350μV可能有潰瘍性疾病。反映胃腸電節(jié)律的快慢。正常成人胃電節(jié)律為2.4～3.7CPM；＜2.4CPM為胃動過緩（胃電節(jié)律過緩），＞3.7CPM為胃動過速（胃電節(jié)律過速）反映胃腸電節(jié)律的不規(guī)律性或離散性。一般＜15%為正常，＞40%為節(jié)律紊亂，15%～40%為輕度紊亂。波形反應(yīng)面積反映胃電圖的功率大小，一定意義上體現(xiàn)其胃腸舒縮運動指標(biāo)。正常成人為50～150μV.S反映餐前、餐后胃電圖的功率變化，餐后/餐前功率比正常值均＞1，＜1為胃動力不足（胃動力性疾?。┪改c電圖術(shù)操作1、功能性消化不良（FD）：表現(xiàn)餐后/餐前功率比小于1，反應(yīng)面積RA＜50μV.S；其主要機理為胃動力不足。2、慢性淺表性胃炎:：餐前平均幅值70-150μV，頻率輕度下降，餐后平均幅值100-150μV慢性萎縮性胃炎：餐前平均幅值30-70μV，頻率下降，餐后平均幅值50-100μV

膽汁反流性胃炎：餐前平均幅值30-150μV，頻率升高至4-6CPM3.胃潰瘍：平均幅值大于250μV，頻率上升。胃腸電圖術(shù)操作4、胃動過速（Tachygastria）：胃電圖表現(xiàn)呈胃電節(jié)律過快，一般頻率大于3.7CPM，并常伴有波形不規(guī)則；或餐前餐后幅值偏高，大于正常值。5、胃動過緩（Bradygastria）：胃電圖表現(xiàn)呈胃電節(jié)律過低，一般頻率小于2.4CPM，波幅降低并伴有波形不規(guī)則；或餐前餐后幅值偏低，小于正常值。6、胃節(jié)律紊亂綜合癥（Gastricdysrhythmiasyndrome）：胃電圖表現(xiàn)為波形不規(guī)則，很難找到相鄰兩波相似，其胃節(jié)律紊亂系數(shù)大于40%。（其中胃節(jié)律紊亂系數(shù)小于15%為正常，15～40%為輕度紊亂）胃腸通過試驗檢查前3天禁服瀉藥及對腸功能有影響的藥物和刺激性食物。檢查前1天上午8點口服含20粒標(biāo)志物膠囊1枚，此后每隔24小時拍腹部平片1張至第5天為止。檢查期間生活及飲食習(xí)慣不變，每天記錄存留在右、左半結(jié)腸及直腸、乙狀結(jié)腸的標(biāo)志物粒數(shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)是以3天后大腸仍存留4粒（20%）以上標(biāo)志物為運輸異常。了胃腸傳輸功能的一種動力學(xué)檢查方法重癥患者胃腸道功能障礙評估“胃腸道功能障礙”描述發(fā)生在ICU之外的大部分胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐等）和診斷（胃腸炎等）“急性胃腸損傷（AGI）”概念應(yīng)運而生。急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙原發(fā)性和繼發(fā)性AGI原發(fā)性AGI：指由胃腸道系統(tǒng)的原發(fā)疾病或直接損傷導(dǎo)致的AGI（第一打擊）。

基本原理：

常見于胃腸道系統(tǒng)損傷初期。

舉例：

腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變、腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷等。重癥患者胃腸道功能障礙評估重癥患者胃腸道功能障礙評估

繼發(fā)性AGI：是機體對重癥疾病反應(yīng)的結(jié)果，無胃腸系統(tǒng)原發(fā)疾?。ǖ诙驌簦?。

基本原理：

無胃腸道系統(tǒng)直接損傷。

舉例：

發(fā)生于肺炎、心臟疾病、非腹部手術(shù)或創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇后等。重癥患者胃腸道功能障礙評估

AGI嚴重程度分級：AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險）AGIⅡ級（胃腸功能障礙）AGIⅢ級（胃腸功能衰竭）AGIⅣ級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙）重癥患者胃腸道功能障礙評估

AGIⅠ級：

有明確病因，胃腸道功能部分受損。

基本原理：

胃腸道癥狀常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點。

舉例：

腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。

AGIⅠ級的處理：

1、建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)(1B)。

2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用(1C)。重癥患者胃腸道功能障礙評估AGIⅡ級：

胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。

基本原理：

AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴重時，此時亦認為發(fā)生AGIⅡ級。重癥患者胃腸道功能障礙評估

AGIⅡ級的舉例：

胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓(IAH)Ⅰ級（腹內(nèi)壓(IAP)12-15mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未達到20kcal/kgBW/day目標(biāo)）。重癥患者胃腸道功能障礙評估

AGIⅡ級的處理：

1、IAH的治療(1D)；2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥(1C)；3、開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)；4、胃輕癱患者，當(dāng)促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。重癥患者胃腸道功能障礙評估

AGIⅢ級：

給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善。

基本原理：

臨床常見于腸內(nèi)喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導(dǎo)致MODS進行性惡化。重癥患者胃腸道功能障礙評估

AGIⅢ級的舉例：

持續(xù)喂養(yǎng)不耐受——大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴張出現(xiàn)或惡化、IAH進展至Ⅱ級(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注壓下降(APP)(＜60mmHg)。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)。

重癥患者胃腸道功能障礙評估

AGIⅢ級的處理：

1、監(jiān)測和處理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。

盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)。3、避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率

(2B)。4、需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)。重癥患者胃腸道功能障礙評估

AGIⅣ級：AGI逐步進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命危險。

基本原理：

患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙。

重癥患者胃腸道功能障礙評估

AGIⅣ級：

舉例：

腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥(ACS)。

處理：

1、保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。重癥患者胃腸道功能障礙評估

由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾?。ㄈ缈肆_恩?。┮鸬南莱鲅⒏篂a等癥狀時，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長期腸外營養(yǎng)的患者，胃腸衰竭（相當(dāng)于AGIⅢ級）緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)措施，但需參照AGIⅢ級處理意見，監(jiān)測IAP并排除新的腹部急性疾病。重癥患者胃腸道功能障礙評估

3.喂養(yǎng)不耐受綜合征(feedingintolerancesyndrome,FI)

喂養(yǎng)不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的通用名詞。

喂養(yǎng)不耐受綜合征的基本原理：

FI的診斷?；趶?fù)雜的臨床評估，無單獨明確的癥狀或指標(biāo)來定義。當(dāng)經(jīng)過72小時，20kcal/kgBW/day的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營養(yǎng)途徑實現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營養(yǎng)的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，不認為發(fā)生FI。

喂養(yǎng)不耐受綜合征特殊情況：

幽門后營養(yǎng)的患者對于FI的定義與經(jīng)胃管喂養(yǎng)者相同；如果病人由于外瘺不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)考慮FI。如果患者ACS或者更換開腹的貼膜需外科干預(yù)，除非術(shù)后可以立即進行腸內(nèi)營養(yǎng)，否則需考慮FI。

喂養(yǎng)不耐受綜合征的處理：

1、限制使用損害腸動力藥物、應(yīng)用促動力藥物和/或通便藥物

(1C)，控制IAP。

2、應(yīng)常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)。不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)給予補充PN(2D)。

3、目前數(shù)據(jù)顯示：延遲1周的PN與早期PN相比，可以促進病情恢復(fù)

(2B)。

4.腹腔內(nèi)高壓（IAH）

指6小時內(nèi)至少兩次測量IAP≥12mmHg。

基本原理：

正常IAP5-7mmHg。IAP存在固有的變化和波動。當(dāng)一天中IAP至少4次的測量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH。

1、動態(tài)監(jiān)測液體復(fù)蘇，避免過度復(fù)蘇(1C)。2、對于原發(fā)IAH術(shù)后患者，持續(xù)的胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低IAP(2B)。3、建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物(2D)。4、腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓(1C)。5、床頭抬高超過20°是IAH發(fā)展的額外危險因素(2C)。

6、肌松藥可以降低IAP，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用(2C)。腹腔內(nèi)高壓的處理（一）

(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)

指IAP持續(xù)增高，6小時內(nèi)至少兩次IAP測量均超過20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。腹腔間隔室綜合癥

盡管外科減壓是治療ACS唯一確切的處理措施，但其適應(yīng)癥和手術(shù)時機的選擇仍存在爭議。1、對于保守治療無效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施

(1D)。2、當(dāng)前推薦（1）在其它治療無效時，對ACS患者進行救生的外科手術(shù)減壓介入治療

(1D)；（2）對于存在多個IAH/ACS危險因素患者，在進行剖腹手術(shù)時，可以給予預(yù)防性減壓措施

(1D)。腹腔間隔室綜合癥的處理（一）

3、在大多數(shù)嚴重的腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關(guān)腹，使用人工膜覆蓋，避免ACS進一步發(fā)展(1C)。腹腔間隔室綜合癥的處理（二）

5.胃腸道癥狀

嘔吐：是任何可見的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無論嘔吐物量的多少。

基本原理：

嘔吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出。與返流不同，返流是胃內(nèi)容物在無作用力情況下返流至口腔。由于對于ICU患者無法鑒別是否發(fā)生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進行評估。

嘔吐的處理：

可以借鑒預(yù)防和處理術(shù)后惡心嘔吐的指南，但尚無針對ICU機械通氣患者嘔吐的處理指南。

胃潴留

單次胃內(nèi)殘留物回抽超過200ml定義為大量胃潴留。

胃潴留的基本原理：

暫無足夠依據(jù)來定義大量胃潴留的確切值，也沒有標(biāo)準(zhǔn)的測量胃殘留方法。當(dāng)胃殘留量超過200ml時，需進行仔細的臨床評估，但是僅僅單次殘留量在200-500ml時不應(yīng)擅自停止腸內(nèi)營養(yǎng)。盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，WGAP仍將24小時殘留總量超過1000ml作為異常胃排空的一項指征，需要給予特殊的關(guān)注。

胃潴留的處理（一）：

1、大量胃潴留時推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素，不推薦使用西沙比利

(1B)。2、不推薦常規(guī)使用促動力藥物

(1A)。3、針灸刺激治療有可能促進神經(jīng)外科ICU患者胃排空的恢復(fù)

(2B)。4、盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度。

胃潴留的處理（二）：

5、如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。6、不提倡常規(guī)給予幽門后營養(yǎng)(2D)。極少病例中，幽門后喂養(yǎng)可能引起嚴重的小腸擴張，甚至穿孔。

每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-250g/day（或超過250ml/day）。

基本原理：

正常排便頻率為3次/周至3次/日。腹瀉可分為分泌性、滲透性、動力性和滲出性四類。而在ICU，建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物/喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉。腹

瀉

腹瀉的處理（一）：

1、對癥治療——維持水電解質(zhì)平衡、血流動力學(xué)穩(wěn)定和保護組織器官（糾正低血容量防止腎功能損害）(1D)。同時，積極尋找并盡可能終止（如通便藥物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或糾正（如吸收不良、炎性腸病等）發(fā)病因素。

腹瀉的處理（二）：

2、重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)的腹瀉時需減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方。加入可溶膳食纖維延長轉(zhuǎn)運時間(1C)。3、嚴重或反復(fù)發(fā)作的艱難梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬古霉素，而非甲硝噠唑(2C)。

指任何進入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等肉眼可見來證實。

基本原理：

大多數(shù)ICU患者均可發(fā)生無癥狀的、內(nèi)鏡檢查陽性的胃腸道粘膜損傷。臨床上5-25%ICU患者可見明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴重。1.5-4%機械通氣患者發(fā)生嚴重消化道出血，導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或需要輸血。胃

腸

道

出

血

胃腸道出血的處理（一）：

1、對于明顯的胃腸道出血，血流動力學(xué)狀態(tài)決定了治療策略。伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的出血，內(nèi)鏡檢查可明確診斷。但活動性大量出血時，除內(nèi)鏡檢查，血管造影術(shù)是合適的選擇

(2C)。2、推薦早期（24小時之內(nèi)）上消化道內(nèi)鏡檢查

(1A)，而急性靜脈曲張出血需要更緊急（12小時之內(nèi)）的干預(yù)

(2C)。

胃腸道出血的處理（二）：

3、腎上腺素注射可與血管夾、熱凝固術(shù)或注射組織硬化劑等方法聯(lián)用

(1A)。4、不推薦常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡，再出血時，推薦復(fù)查內(nèi)鏡

(1A)。5、上消化道內(nèi)鏡檢查陰性的胃腸道出血，需進行結(jié)腸鏡檢查，而結(jié)腸鏡亦陰性時，可使用推進式小腸鏡檢查法

(2C)。

胃腸道出血的處理（三）：

6、內(nèi)鏡檢查陰性的活動性消化道出血，需考慮腹部手術(shù)中內(nèi)鏡檢查或介入放射學(xué)

(2C)。

下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻）

指腸蠕動功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時需排除機械性腸梗阻。

下消化道麻痹的基本原理：

在ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括排便不適或很少、排便困難和疼痛等癥狀。而ICU患者無法表達上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個概念。在大多數(shù)ICU流行病學(xué)研究中，以中斷3天來界定是否為下消化道麻痹。

下消化道麻痹的處理（一）：

1、盡可能停用抑制腸蠕動的藥物（如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物）和糾正損害腸動力的因素（如高血糖、低鉀血癥）(1C)。2、由于上述治療作用顯現(xiàn)延遲，通便藥物必須盡早或預(yù)防性使用

(1D)。

3、由于長期使用阿片拮抗劑的作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用

(2B)。

下消化道麻痹的處理（二）：

4、促動力藥物如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素，可用于刺激上消化