醫(yī)院培訓(xùn)課件：《消化道的運(yùn)動(dòng)生理學(xué)與健康評(píng)估》

消化道的運(yùn)動(dòng)生理學(xué)與健康評(píng)估消化道運(yùn)動(dòng)生理學(xué)

1消化道運(yùn)動(dòng)功能障礙2消化道運(yùn)動(dòng)功能檢測(cè)方法3重癥患者腸道功能障礙評(píng)估與處理4消化系統(tǒng)組成

消化道附屬消化腺消化系統(tǒng)功能功能消化吸收排泄分泌免疫消化機(jī)械性消化通過(guò)消化道的運(yùn)動(dòng)，將食物研磨與消化液混合、攪拌，并向消化道遠(yuǎn)端推送的過(guò)程化學(xué)性消化通過(guò)消化腺分泌的各種消化酶的作用，將食物中的大分子物質(zhì)分解為可被吸收的小分子物質(zhì)的過(guò)程排泄胃腸道結(jié)構(gòu)

胃腸道平滑肌的電生理特性興奮性低，收縮遲緩富有伸展性節(jié)律性收縮緊張性收縮對(duì)化學(xué)刺激和機(jī)械刺激敏感胃腸道平滑肌的電生理特性靜息電位：與K+由膜內(nèi)向膜外擴(kuò)散和生電性鈉泵活動(dòng)有關(guān)-50～-60mV，特點(diǎn)是電位較低，不穩(wěn)定，波動(dòng)大胃腸道平滑肌的電生理特性Threshold慢波(基本電節(jié)律,BER):在靜息電位基礎(chǔ)上，自動(dòng)產(chǎn)生的節(jié)律性的低振幅的去極化波動(dòng)作電位：在慢波的基礎(chǔ)上，平滑肌受到各種理化因素刺激后，膜電位可進(jìn)一步去極化，暴發(fā)動(dòng)作電位，隨之出現(xiàn)肌肉收縮胃腸道平滑肌的電生理特性胃腸道運(yùn)動(dòng)方式移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)----在清醒空腹?fàn)顟B(tài)下胃腸出現(xiàn)靜息與收縮循環(huán)往復(fù)的周期性運(yùn)動(dòng)移行性代表一種向前的推進(jìn)行運(yùn)動(dòng)復(fù)合非單消化道的單一運(yùn)動(dòng)胃腸道運(yùn)動(dòng)方式Ⅰ相——為間斷蠕動(dòng)期，胃腸偶出現(xiàn)間斷性收縮，胃基本無(wú)運(yùn)動(dòng)，各運(yùn)動(dòng)之間不具有明顯傳遞性Ⅱ相——是胃腸不規(guī)則收縮期，這一階段胃腸開(kāi)始有散發(fā)的蠕動(dòng)收縮波，具有推進(jìn)性，并逐漸增強(qiáng)活躍。III相——是胃腸規(guī)則的強(qiáng)烈收縮期，至少有2個(gè)相鄰側(cè)孔連接傳感器發(fā)生持續(xù)30s以上成簇的、連續(xù)有節(jié)律，且同一測(cè)壓孔記錄為波形大小、頻率一致時(shí)相波。Ⅳ相為——收縮消退期，活躍漸減弱，無(wú)節(jié)律，過(guò)渡至1相靜息期。

時(shí)相性胃腸道運(yùn)動(dòng)方式移行性胃體胃竇十二指腸空腸回腸胃腸道運(yùn)動(dòng)方式移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)意義

起胃腸“清道夫”的作用（大塊食物、膽汁）促進(jìn)胃、幽門、小腸和膽道運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性為消化期作準(zhǔn)備（聯(lián)系機(jī)械和化學(xué)）防止胃腸道細(xì)菌過(guò)度增長(zhǎng)發(fā)出饑餓信號(hào)胃腸道運(yùn)動(dòng)方式近端胃容受性舒張遠(yuǎn)端胃環(huán)周收縮胃腸道運(yùn)動(dòng)方式小腸運(yùn)動(dòng)方式緊張性收縮分節(jié)運(yùn)動(dòng)蠕動(dòng)胃腸道運(yùn)動(dòng)方式大腸運(yùn)動(dòng)方式

袋狀往返運(yùn)動(dòng)分節(jié)推進(jìn)和多袋推進(jìn)運(yùn)動(dòng)蠕動(dòng)胃腸道運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)外來(lái)神經(jīng)系統(tǒng)：支配胃腸器官的自主神經(jīng)副交感神經(jīng)系統(tǒng)（迷走神經(jīng)和盆神經(jīng)）節(jié)后纖維主要遞質(zhì)：乙酰膽堿(Ach）主要促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)交感神經(jīng)系統(tǒng)（由T8-L12發(fā)出)節(jié)后纖維主要遞質(zhì)：去甲腎上腺素(NE）主要抑制胃腸運(yùn)動(dòng)胃腸道運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)(腸神經(jīng)系統(tǒng)，ENS)：散布在胃腸道管壁中的神經(jīng)元組成的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，被稱為人體的“l(fā)ittlebrain”、“secondbrain”粘膜下神經(jīng)叢：主要調(diào)節(jié)內(nèi)皮分泌和血管平滑?。ㄕ{(diào)節(jié)血流）肌間神經(jīng)叢:主要調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌的活動(dòng)胃腸道運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)ENS中的感覺(jué)神經(jīng)元、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和中間神經(jīng)元功能：與外來(lái)神經(jīng)系統(tǒng)配合，共同調(diào)節(jié)胃腸功能通過(guò)局部反射獨(dú)立調(diào)節(jié)胃腸功能活動(dòng)胃腸道運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)長(zhǎng)反射與短反射胃腸道運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)Pavlovandhisworkingteam長(zhǎng)反射參與胃液分泌的頭期和胃期機(jī)制胃腸道運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)短反射介導(dǎo)蠕動(dòng)的產(chǎn)生胃腸運(yùn)動(dòng)的體液調(diào)節(jié)促進(jìn)胃泌素(gastrin)抑制促胰液素(pancreatotrophin)膽囊收縮素(cholecystokinin)抑胃肽(gastricinhibitorypolypeptide)血管活性腸肽(vasoactiveintestinalpeptide)胃腸運(yùn)動(dòng)障礙病因

（一）肌源性因素----各種病因引起胃腸壁平滑肌及其周圍細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能異常均可導(dǎo)致胃腸動(dòng)力障礙。平滑肌變性、凋亡、壞死纖維組織增生、淀粉樣變性、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)平滑肌細(xì)胞間的細(xì)胞連接破壞平滑肌細(xì)胞的排列紊亂平滑肌收縮力減弱、數(shù)量減少平滑肌細(xì)胞收縮的傳導(dǎo)效率下降無(wú)效收縮平滑肌細(xì)胞的細(xì)胞的收縮力相互抵消胃腸動(dòng)力障礙胃腸運(yùn)動(dòng)障礙病因（二）神經(jīng)源性因素

外源性神經(jīng)和內(nèi)源性神經(jīng)叢病變與功能紊亂功能亢進(jìn)功能減弱腹瀉便秘胃腸運(yùn)動(dòng)障礙病因

（三）體液因素

胃腸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)：胃泌素、胃動(dòng)素和神經(jīng)加壓素等分泌增多胃腸運(yùn)動(dòng)減弱：促胰液素、抑胃肽、膽囊收縮素、生長(zhǎng)抑素、血管活性腸肽等分泌增多胃腸運(yùn)動(dòng)障礙病因

（四）機(jī)械因素胃腸道內(nèi)固形物、腫瘤、液體、氣體增多或減少除通過(guò)胃腸道反射影響胃腸道動(dòng)力。異物、腫瘤、腸系膜粘連、腸套疊通過(guò)機(jī)械阻塞或者腸管變形使有效胃腸道通道狹窄甚至閉塞，影響胃腸道排空。胃腸運(yùn)動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)

食欲不振腹脹惡心嘔吐腹痛便秘腹瀉

胃腸運(yùn)動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂繼發(fā)性感染和中毒胃腸運(yùn)動(dòng)功能檢測(cè)方法1234食管測(cè)壓24小時(shí)PH值監(jiān)測(cè)胃腸電圖肛門直腸測(cè)壓5胃腸通過(guò)試驗(yàn)食管測(cè)壓適應(yīng)癥123

評(píng)價(jià)食管動(dòng)力障礙性疾?。╝）原發(fā)性食管動(dòng)力障礙（賁門失弛緩癥，胡桃?jiàn)A食管，彌漫性食管痙攣，LES高壓）（b）非特異性食管動(dòng)力障礙（c）繼發(fā)性食管動(dòng)力障礙——硬皮病，糖尿病。

pH監(jiān)測(cè)前LES定位，抗反流手術(shù)前除外食管動(dòng)力障礙性疾病

吞咽困難患者

食管測(cè)壓禁忌癥鼻咽部及食管畸形、機(jī)械性梗阻嚴(yán)重上頜部外傷或顱底骨折嚴(yán)重性肺功能不全、衰竭、昏迷、精神障礙不能合作者1234食管粘膜的大皰性疾病、腐蝕性食管炎、上消化道出血、手術(shù)創(chuàng)面未恢復(fù)食管測(cè)壓術(shù)前準(zhǔn)備12術(shù)前48h停服下列藥物硝酸甘油鈣通道拮抗劑促動(dòng)力劑H2受體阻滯劑鎮(zhèn)靜劑止痛劑抗抑郁藥物抗膽堿能藥物術(shù)前至少禁食6小時(shí)簽署知情同意書(shū)食管測(cè)壓操作及原理食管測(cè)壓結(jié)果解讀參數(shù)中位數(shù)UESL（CM）2.75UESP(mmHg)30.52UESRR(%)100.00近端食管體部收縮波幅(mmHg)74.18近端食管體部收縮時(shí)限(S)3.09遠(yuǎn)端食管體部收縮波幅(mmHg)45.16遠(yuǎn)端食管體部收縮時(shí)限(S)2.15LESL（CM）3LESP(mmHg)16.36LES殘余壓(mmHg)0.65LESRR(%)96.18食管測(cè)壓結(jié)果解讀賁門失弛緩癥食管基礎(chǔ)壓力升高，吞咽蠕動(dòng)消失，LES可能大于45mmHg，吞咽時(shí)松弛不完全食管測(cè)壓結(jié)果解讀彌漫性食管痙攣同步收縮增加，可見(jiàn)自發(fā)性收縮、多峰收縮，收縮時(shí)限延長(zhǎng)（大于6秒），逆蠕動(dòng)食管測(cè)壓結(jié)果解讀胡桃?jiàn)A食管收縮幅度增加（大于180

mmHg），收縮時(shí)限延長(zhǎng)（大于6s）肛門直腸測(cè)壓適應(yīng)癥123便秘

藥物、手術(shù)、或生物反饋治療前后的評(píng)價(jià)大便失禁肛門直腸測(cè)壓術(shù)前準(zhǔn)備12術(shù)前3天停服影響腸道動(dòng)力藥物鈣通道拮抗劑促動(dòng)力劑鎮(zhèn)靜劑止痛劑抗抑郁藥物抗膽堿能藥物嚴(yán)重便秘者檢查前灌腸直腸指診直腸鏡檢間隔2h以上簽署知情同意書(shū)肛門直腸測(cè)壓操作及原理

肛門直腸測(cè)壓操作及原理

肛門直腸測(cè)壓操作及原理

直腸肛管測(cè)壓結(jié)果解讀參數(shù)中位數(shù)肛管長(zhǎng)度（CM）3.2-4.1（兒童1.3-2.1）肛管靜息壓(mmHg)13-54肛管最大收縮壓(mmHg)30-190（兒童20-15）肛管最長(zhǎng)收縮時(shí)間（S）36-51肛管舒張壓壓力下降大于10-15mmHg直腸肛門反射陽(yáng)性直腸靜息壓(mmHg)1.8-5.3直腸肛管測(cè)壓結(jié)果解讀功能性便秘：直腸靜息壓大于5.3mmHg，肛管靜息壓大于75mmHg肛門失禁：肛管靜息壓小于10mmHg盆底肌痙攣綜合癥：排便動(dòng)作時(shí)，直腸壓力上升，肛管壓力不降反升先天性巨結(jié)腸：直腸肛門抑制反射消失直腸靜息壓及肛管靜息壓明顯下降直腸順應(yīng)性下降胃腸電圖將皮膚電極置于胃腸部位相應(yīng)檢測(cè)點(diǎn)，利用皮膚電極從人體腹壁體表進(jìn)行記錄；記錄出胃腸電信號(hào)，作為胃腸功能活動(dòng)的客觀生物電指標(biāo)。根據(jù)胃腸電波形及參數(shù)的改變，可對(duì)患者作出胃腸疾病的診斷參考及療效判定胃腸電圖術(shù)前準(zhǔn)備12停服相關(guān)胃動(dòng)力藥物兩天以上3空腹六小時(shí)以上避免重體力勞動(dòng)、吸煙和緊張的精神活動(dòng)；安靜仰臥五至十分鐘4一至二天禁食煙、酒、辛辣、油膩或其它刺激性食物胃腸電圖操作接地電極置于右小腿內(nèi)側(cè)踝部；參考電極置于右手腕部?jī)?nèi)側(cè)；胃體（1導(dǎo)聯(lián)):劍突與臍連線中點(diǎn)向左旁開(kāi)三至五厘米往上一厘米小彎（2導(dǎo)聯(lián)）：劍突與臍連線中點(diǎn)向上1/2處胃竇（4導(dǎo)聯(lián)）：劍突與臍連線中點(diǎn)向右旁開(kāi)二至四厘米大彎（3導(dǎo)聯(lián)）：劍突與臍連線中點(diǎn)向下1/2處胃腸電圖術(shù)操作橫結(jié)腸

往上一厘米升結(jié)腸

往上一厘米降結(jié)腸

往上一厘米直腸(背部尾骨部下)

往上一厘米胃腸電圖術(shù)操作胃腸電圖結(jié)果解讀波形平均幅值波形平均頻率F胃腸電節(jié)律紊亂百分比餐后/餐前功率比健康人餐前為150～250μV，餐后可為150～350μV；＜150μV可能為胃炎，餐前＞250μV，餐后＞350μV可能有潰瘍性疾病。反映胃腸電節(jié)律的快慢。正常成人胃電節(jié)律為2.4～3.7CPM；＜2.4CPM為胃動(dòng)過(guò)緩（胃電節(jié)律過(guò)緩），＞3.7CPM為胃動(dòng)過(guò)速（胃電節(jié)律過(guò)速）反映胃腸電節(jié)律的不規(guī)律性或離散性。一般＜15%為正常，＞40%為節(jié)律紊亂，15%～40%為輕度紊亂。波形反應(yīng)面積反映胃電圖的功率大小，一定意義上體現(xiàn)其胃腸舒縮運(yùn)動(dòng)指標(biāo)。正常成人為50～150μV.S反映餐前、餐后胃電圖的功率變化，餐后/餐前功率比正常值均＞1，＜1為胃動(dòng)力不足（胃動(dòng)力性疾?。┪改c電圖術(shù)操作1、功能性消化不良（FD）：表現(xiàn)餐后/餐前功率比小于1，反應(yīng)面積RA＜50μV.S；其主要機(jī)理為胃動(dòng)力不足。2、慢性淺表性胃炎:：餐前平均幅值70-150μV，頻率輕度下降，餐后平均幅值100-150μV慢性萎縮性胃炎：餐前平均幅值30-70μV，頻率下降，餐后平均幅值50-100μV

膽汁反流性胃炎：餐前平均幅值30-150μV，頻率升高至4-6CPM3.胃潰瘍：平均幅值大于250μV，頻率上升。胃腸電圖術(shù)操作4、胃動(dòng)過(guò)速（Tachygastria）：胃電圖表現(xiàn)呈胃電節(jié)律過(guò)快，一般頻率大于3.7CPM，并常伴有波形不規(guī)則；或餐前餐后幅值偏高，大于正常值。5、胃動(dòng)過(guò)緩（Bradygastria）：胃電圖表現(xiàn)呈胃電節(jié)律過(guò)低，一般頻率小于2.4CPM，波幅降低并伴有波形不規(guī)則；或餐前餐后幅值偏低，小于正常值。6、胃節(jié)律紊亂綜合癥（Gastricdysrhythmiasyndrome）：胃電圖表現(xiàn)為波形不規(guī)則，很難找到相鄰兩波相似，其胃節(jié)律紊亂系數(shù)大于40%。（其中胃節(jié)律紊亂系數(shù)小于15%為正常，15～40%為輕度紊亂）胃腸通過(guò)試驗(yàn)檢查前3天禁服瀉藥及對(duì)腸功能有影響的藥物和刺激性食物。檢查前1天上午8點(diǎn)口服含20粒標(biāo)志物膠囊1枚，此后每隔24小時(shí)拍腹部平片1張至第5天為止。檢查期間生活及飲食習(xí)慣不變，每天記錄存留在右、左半結(jié)腸及直腸、乙狀結(jié)腸的標(biāo)志物粒數(shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)是以3天后大腸仍存留4粒（20%）以上標(biāo)志物為運(yùn)輸異常。了胃腸傳輸功能的一種動(dòng)力學(xué)檢查方法重癥患者胃腸道功能障礙評(píng)估“胃腸道功能障礙”描述發(fā)生在ICU之外的大部分胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐等）和診斷（胃腸炎等）“急性胃腸損傷（AGI）”概念應(yīng)運(yùn)而生。急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙原發(fā)性和繼發(fā)性AGI原發(fā)性AGI：指由胃腸道系統(tǒng)的原發(fā)疾病或直接損傷導(dǎo)致的AGI（第一打擊）。

基本原理：

常見(jiàn)于胃腸道系統(tǒng)損傷初期。

舉例：

腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變、腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷等。重癥患者胃腸道功能障礙評(píng)估重癥患者胃腸道功能障礙評(píng)估

繼發(fā)性AGI：是機(jī)體對(duì)重癥疾病反應(yīng)的結(jié)果，無(wú)胃腸系統(tǒng)原發(fā)疾?。ǖ诙驌簦?/p>

基本原理：

無(wú)胃腸道系統(tǒng)直接損傷。

舉例：

發(fā)生于肺炎、心臟疾病、非腹部手術(shù)或創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇后等。重癥患者胃腸道功能障礙評(píng)估

AGI嚴(yán)重程度分級(jí)：AGIⅠ級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)）AGIⅡ級(jí)（胃腸功能障礙）AGIⅢ級(jí)（胃腸功能衰竭）AGIⅣ級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）重癥患者胃腸道功能障礙評(píng)估

AGIⅠ級(jí)：

有明確病因，胃腸道功能部分受損。

基本原理：

胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)。

舉例：

腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動(dòng)力減弱。

AGIⅠ級(jí)的處理：

1、建議損傷后24-48小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(1B)。

2、盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用(1C)。重癥患者胃腸道功能障礙評(píng)估AGIⅡ級(jí)：

胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。

基本原理：

AGI通常發(fā)生在沒(méi)有針對(duì)胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)亦認(rèn)為發(fā)生AGIⅡ級(jí)。重癥患者胃腸道功能障礙評(píng)估

AGIⅡ級(jí)的舉例：

胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓(IAH)Ⅰ級(jí)（腹內(nèi)壓(IAP)12-15mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見(jiàn)出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑72小時(shí)未達(dá)到20kcal/kgBW/day目標(biāo)）。重癥患者胃腸道功能障礙評(píng)估

AGIⅡ級(jí)的處理：

1、IAH的治療(1D)；2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥(1C)；3、開(kāi)始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2D)；4、胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無(wú)效時(shí)，考慮給予幽門后營(yíng)養(yǎng)(2D)。重癥患者胃腸道功能障礙評(píng)估

AGIⅢ級(jí)：

給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒(méi)有改善。

基本原理：

臨床常見(jiàn)于腸內(nèi)喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導(dǎo)致MODS進(jìn)行性惡化。重癥患者胃腸道功能障礙評(píng)估

AGIⅢ級(jí)的舉例：

持續(xù)喂養(yǎng)不耐受——大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化、IAH進(jìn)展至Ⅱ級(jí)(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注壓下降(APP)(＜60mmHg)。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)。

重癥患者胃腸道功能障礙評(píng)估

AGIⅢ級(jí)的處理：

1、監(jiān)測(cè)和處理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。

盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)。3、避免給予早期的腸外營(yíng)養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率

(2B)。4、需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2D)。重癥患者胃腸道功能障礙評(píng)估

AGIⅣ級(jí)：AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。

基本原理：

患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。

重癥患者胃腸道功能障礙評(píng)估

AGIⅣ級(jí)：

舉例：

腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥(ACS)。

處理：

1、保守治療無(wú)效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。重癥患者胃腸道功能障礙評(píng)估

由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾?。ㄈ缈肆_恩病）引起的消化道出血、腹瀉等癥狀時(shí)，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，胃腸衰竭（相當(dāng)于AGIⅢ級(jí)）緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)措施，但需參照AGIⅢ級(jí)處理意見(jiàn)，監(jiān)測(cè)IAP并排除新的腹部急性疾病。重癥患者胃腸道功能障礙評(píng)估

3.喂養(yǎng)不耐受綜合征(feedingintolerancesyndrome,FI)

喂養(yǎng)不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的通用名詞。

喂養(yǎng)不耐受綜合征的基本原理：

FI的診斷?；趶?fù)雜的臨床評(píng)估，無(wú)單獨(dú)明確的癥狀或指標(biāo)來(lái)定義。當(dāng)經(jīng)過(guò)72小時(shí)，20kcal/kgBW/day的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不認(rèn)為發(fā)生FI。

喂養(yǎng)不耐受綜合征特殊情況：

幽門后營(yíng)養(yǎng)的患者對(duì)于FI的定義與經(jīng)胃管喂養(yǎng)者相同；如果病人由于外瘺不能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)考慮FI。如果患者ACS或者更換開(kāi)腹的貼膜需外科干預(yù)，除非術(shù)后可以立即進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，否則需考慮FI。

喂養(yǎng)不耐受綜合征的處理：

1、限制使用損害腸動(dòng)力藥物、應(yīng)用促動(dòng)力藥物和/或通便藥物

(1C)，控制IAP。

2、應(yīng)常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)給予補(bǔ)充PN(2D)。

3、目前數(shù)據(jù)顯示：延遲1周的PN與早期PN相比，可以促進(jìn)病情恢復(fù)

(2B)。

4.腹腔內(nèi)高壓（IAH）

指6小時(shí)內(nèi)至少兩次測(cè)量IAP≥12mmHg。

基本原理：

正常IAP5-7mmHg。IAP存在固有的變化和波動(dòng)。當(dāng)一天中IAP至少4次的測(cè)量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH。

1、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇，避免過(guò)度復(fù)蘇(1C)。2、對(duì)于原發(fā)IAH術(shù)后患者，持續(xù)的胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低IAP(2B)。3、建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物(2D)。4、腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓(1C)。5、床頭抬高超過(guò)20°是IAH發(fā)展的額外危險(xiǎn)因素(2C)。

6、肌松藥可以降低IAP，但由于其過(guò)多的副作用，僅在特定的病人中使用(2C)。腹腔內(nèi)高壓的處理（一）

(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)

指IAP持續(xù)增高，6小時(shí)內(nèi)至少兩次IAP測(cè)量均超過(guò)20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。腹腔間隔室綜合癥

盡管外科減壓是治療ACS唯一確切的處理措施，但其適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議。1、對(duì)于保守治療無(wú)效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施

(1D)。2、當(dāng)前推薦（1）在其它治療無(wú)效時(shí)，對(duì)ACS患者進(jìn)行救生的外科手術(shù)減壓介入治療

(1D)；（2）對(duì)于存在多個(gè)IAH/ACS危險(xiǎn)因素患者，在進(jìn)行剖腹手術(shù)時(shí)，可以給予預(yù)防性減壓措施

(1D)。腹腔間隔室綜合癥的處理（一）

3、在大多數(shù)嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關(guān)腹，使用人工膜覆蓋，避免ACS進(jìn)一步發(fā)展(1C)。腹腔間隔室綜合癥的處理（二）

5.胃腸道癥狀

嘔吐：是任何可見(jiàn)的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無(wú)論嘔吐物量的多少。

基本原理：

嘔吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出。與返流不同，返流是胃內(nèi)容物在無(wú)作用力情況下返流至口腔。由于對(duì)于ICU患者無(wú)法鑒別是否發(fā)生上述作用力過(guò)程，因此通常將返流和嘔吐一起進(jìn)行評(píng)估。

嘔吐的處理：

可以借鑒預(yù)防和處理術(shù)后惡心嘔吐的指南，但尚無(wú)針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者嘔吐的處理指南。

胃潴留

單次胃內(nèi)殘留物回抽超過(guò)200ml定義為大量胃潴留。

胃潴留的基本原理：

暫無(wú)足夠依據(jù)來(lái)定義大量胃潴留的確切值，也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量胃殘留方法。當(dāng)胃殘留量超過(guò)200ml時(shí)，需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估，但是僅僅單次殘留量在200-500ml時(shí)不應(yīng)擅自停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，WGAP仍將24小時(shí)殘留總量超過(guò)1000ml作為異常胃排空的一項(xiàng)指征，需要給予特殊的關(guān)注。

胃潴留的處理（一）：

1、大量胃潴留時(shí)推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素，不推薦使用西沙比利

(1B)。2、不推薦常規(guī)使用促動(dòng)力藥物

(1A)。3、針灸刺激治療有可能促進(jìn)神經(jīng)外科ICU患者胃排空的恢復(fù)

(2B)。4、盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度。

胃潴留的處理（二）：

5、如果單次殘留超過(guò)500ml，建議暫停胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，考慮給予幽門后營(yíng)養(yǎng)(2D)。6、不提倡常規(guī)給予幽門后營(yíng)養(yǎng)(2D)。極少病例中，幽門后喂養(yǎng)可能引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張，甚至穿孔。

每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-250g/day（或超過(guò)250ml/day）。

基本原理：

正常排便頻率為3次/周至3次/日。腹瀉可分為分泌性、滲透性、動(dòng)力性和滲出性四類。而在ICU，建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物/喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉。腹

瀉

腹瀉的處理（一）：

1、對(duì)癥治療——維持水電解質(zhì)平衡、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)組織器官（糾正低血容量防止腎功能損害）(1D)。同時(shí)，積極尋找并盡可能終止（如通便藥物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或糾正（如吸收不良、炎性腸病等）發(fā)病因素。

腹瀉的處理（二）：

2、重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)的腹瀉時(shí)需減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營(yíng)養(yǎng)管或稀釋營(yíng)養(yǎng)配方。加入可溶膳食纖維延長(zhǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(1C)。3、嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的艱難梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬(wàn)古霉素，而非甲硝噠唑(2C)。

指任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等肉眼可見(jiàn)來(lái)證實(shí)。

基本原理：

大多數(shù)ICU患者均可發(fā)生無(wú)癥狀的、內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性的胃腸道粘膜損傷。臨床上5-25%ICU患者可見(jiàn)明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴(yán)重。1.5-4%機(jī)械通氣患者發(fā)生嚴(yán)重消化道出血，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或需要輸血。胃

腸

道

出

血

胃腸道出血的處理（一）：

1、對(duì)于明顯的胃腸道出血，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定了治療策略。伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血，內(nèi)鏡檢查可明確診斷。但活動(dòng)性大量出血時(shí)，除內(nèi)鏡檢查，血管造影術(shù)是合適的選擇

(2C)。2、推薦早期（24小時(shí)之內(nèi)）上消化道內(nèi)鏡檢查

(1A)，而急性靜脈曲張出血需要更緊急（12小時(shí)之內(nèi)）的干預(yù)

(2C)。

胃腸道出血的處理（二）：

3、腎上腺素注射可與血管夾、熱凝固術(shù)或注射組織硬化劑等方法聯(lián)用

(1A)。4、不推薦常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡，再出血時(shí)，推薦復(fù)查內(nèi)鏡

(1A)。5、上消化道內(nèi)鏡檢查陰性的胃腸道出血，需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，而結(jié)腸鏡亦陰性時(shí)，可使用推進(jìn)式小腸鏡檢查法

(2C)。

胃腸道出血的處理（三）：

6、內(nèi)鏡檢查陰性的活動(dòng)性消化道出血，需考慮腹部手術(shù)中內(nèi)鏡檢查或介入放射學(xué)

(2C)。

下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻）

指腸蠕動(dòng)功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時(shí)需排除機(jī)械性腸梗阻。

下消化道麻痹的基本原理：

在ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括排便不適或很少、排便困難和疼痛等癥狀。而ICU患者無(wú)法表達(dá)上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個(gè)概念。在大多數(shù)ICU流行病學(xué)研究中，以中斷3天來(lái)界定是否為下消化道麻痹。

下消化道麻痹的處理（一）：

1、盡可能停用抑制腸蠕動(dòng)的藥物（如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物）和糾正損害腸動(dòng)力的因素（如高血糖、低鉀血癥）(1C)。2、由于上述治療作用顯現(xiàn)延遲，通便藥物必須盡早或預(yù)防性使用

(1D)。

3、由于長(zhǎng)期使用阿片拮抗劑的作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用

(2B)。

下消化道麻痹的處理（二）：

4、促動(dòng)力藥物如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素，可用于刺激上消化