消化內(nèi)鏡診治

消化內(nèi)鏡的診治進(jìn)展1整理ppt診斷篇2整理ppt開(kāi)展歷史1868年德國(guó)人Kussmaul受到藝人吞劍表演的啟發(fā),將一根直的金屬管放入人的胃內(nèi)來(lái)觀察胃腔,試制出第一臺(tái)硬質(zhì)管式內(nèi)鏡1932年Wolf和Schindler合作研制成功真正意義上的第一個(gè)半曲式胃鏡,定名為Wolf-Schindler式胃鏡,它的創(chuàng)制開(kāi)辟了胃鏡檢查術(shù)的新紀(jì)元1948年Benedict在胃鏡鏡身內(nèi)安裝了活檢通道,進(jìn)一步提高了胃鏡在臨床應(yīng)用中的診治價(jià)值1957年Hirschowitz和他的研究組制成世界上第一個(gè)用于檢查胃、十二指腸的光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡,使消化內(nèi)鏡提高到一個(gè)新水平,標(biāo)志著現(xiàn)代消化內(nèi)鏡技術(shù)的誕生1983年美國(guó)WelchAllyn公司研制并應(yīng)用微型圖像傳感器代替了內(nèi)鏡的光導(dǎo)纖維導(dǎo)像術(shù),宣告了電子內(nèi)鏡的誕生,實(shí)現(xiàn)了內(nèi)鏡開(kāi)展史上又一次飛躍3整理ppt內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)與技術(shù)消化內(nèi)鏡系統(tǒng)主要分為電子內(nèi)鏡和觀測(cè)系統(tǒng)〔彩色監(jiān)視器、中央處理器、光源裝置〕兩大局部4整理ppt5整理ppt內(nèi)鏡技術(shù)的改進(jìn)清晰度增高超細(xì)內(nèi)鏡硬度可變放大6整理ppt電子胃腸鏡7整理ppt上消化道內(nèi)鏡檢查

食管8整理ppt適應(yīng)癥

適應(yīng)癥廣泛，凡疑為食管、胃、十二指腸疾病而診斷不清者，均可進(jìn)行檢查,具體適應(yīng)征有：不明原因上消化道病癥。不明原因上消化道出血需急診內(nèi)鏡檢查明確診斷。需鏡下治療〔異物、出血、狹窄擴(kuò)張、息肉摘除等〕。X線鋇餐檢查不能確診，疑有粘膜病變或腫瘤者。藥物治療或手術(shù)后需隨訪觀察的病變。9整理ppt相對(duì)禁忌癥心肺功能不全消化道出血，血壓波動(dòng)較大或不穩(wěn)定的嚴(yán)重高血壓，血壓偏高嚴(yán)重出血傾向，HGB<50g/l或PT延長(zhǎng)超過(guò)1.5s以上高度脊柱畸形消化道巨大憩室10整理ppt禁忌癥

嚴(yán)重的心肺疾病〔高血壓、心律失常、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘發(fā)作〕。休克、昏迷等危重狀態(tài)。神志不清，精神失常。上消化道急性穿孔期。嚴(yán)重咽喉疾病，腐蝕性食管炎、胃炎，主動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重的頸胸、脊柱畸形。急性傳染性肝炎或胃腸道傳染病暫緩檢查。腦卒中患者11整理ppt檢查前準(zhǔn)備

1.完善相關(guān)化驗(yàn)檢查(病毒系列、凝血四項(xiàng)、心電圖〕2.飲食：禁食、禁水、禁藥8-12小時(shí)，禁止吸煙。3.幽門梗阻病人前一天晚上洗胃，抽出胃內(nèi)潴留物。4.X線鋇餐檢查3天后再做胃鏡檢查。5.麻醉：咽部局麻，利多卡因膠等。6.口服去泡劑：二甲基硅油7.必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。12整理ppt患者準(zhǔn)備體位：患者取左側(cè)臥位，頭枕上下適宜的枕頭，頭部略向前傾，下頜內(nèi)收，松開(kāi)領(lǐng)口及腰帶，雙腿屈曲。摘下假牙及眼鏡。在口角邊墊一治療巾或紙墊，也可在口角旁放置彎盤，以盛接唾液或嘔吐物。患者輕輕咬住牙墊。13整理ppt術(shù)中配合本卷須知當(dāng)胃鏡插入咽喉部時(shí)，做一下吞咽動(dòng)作，操作者順勢(shì)將鏡身插入食道，這時(shí)可將下頜上仰，翻開(kāi)氣道。檢查時(shí)頭部不要移動(dòng)，全身放松。插鏡會(huì)有惡心反響，盡量保持放松，用鼻深呼吸，有口水流出來(lái)，不要吞下。有嚴(yán)重不適時(shí)，可作手勢(shì)示意。14整理ppt下消化道內(nèi)鏡檢查15整理ppt適應(yīng)癥不明原因的下消化道出血。不明原因慢性腹瀉或大便習(xí)慣改變者。不明原因的進(jìn)行消瘦伴乏力者便血或黑便者，已排查上消化道病變不明原因的貧血；或血CEA的升高；不明原因的低位腸梗阻。疑大腸或回腸末端腫瘤。大腸息肉、腫瘤出血等病變需做腸鏡下治療。結(jié)腸術(shù)后及結(jié)腸鏡治療術(shù)后需定期復(fù)查腸鏡者。大腸癌普查，有大腸癌或腺瘤家族史的直系親屬有腺瘤史患者的隨訪檢查。

16整理ppt禁忌癥嚴(yán)重心臟病病人或身體衰弱不能耐受者。嚴(yán)重高血壓病，肺功能不全、腦循環(huán)障礙者。腸道狹窄，近期手術(shù)有穿孔可能者。曾做過(guò)腸道放射治療并發(fā)生腸道放射性壞死。下消化道急性炎癥，腹膜炎，腸穿孔，肛周膿腫，肛門裂者。精神病病人。婦女經(jīng)期等均暫不宜做此檢查。腹腔大動(dòng)脈瘤晚期癌腫瘤伴腹腔轉(zhuǎn)移或明顯腹水者腹部或盆腔術(shù)后有嚴(yán)重和廣泛腸粘連者17整理ppt檢查前準(zhǔn)備

檢查前三天宜吃無(wú)渣或少渣半流質(zhì)飲食，不吃蔬菜、水果粗纖維食物。假設(shè)疑為腸息肉，準(zhǔn)備做電切術(shù)者禁食牛奶及乳制品。檢查前晚進(jìn)流質(zhì)飲食，8點(diǎn)后不再進(jìn)食。檢查當(dāng)天禁食早餐；下午檢查者，早餐可進(jìn)無(wú)渣流食，禁食午餐。腸道準(zhǔn)備。

18整理ppt清潔腸道1.口服藥物導(dǎo)瀉2.

清潔灌腸19整理ppt常見(jiàn)導(dǎo)瀉藥a.輝靈：2瓶〔45ml/瓶〕45ml+溫水800ml口服,分別于術(shù)前一晚8點(diǎn)、檢查當(dāng)天清晨5、6點(diǎn)鐘口服，直至排出清水便。b.50%硫酸鎂：1瓶〔100ml/瓶〕100ml于手術(shù)當(dāng)天清晨5、6點(diǎn)鐘分次口服，飲水2000ml。直至排出清水便。c.恒康正清:2盒〔每盒含A、B、C各一袋〕以上三種藥物均屬于鹽性導(dǎo)瀉藥，有滲透性作用，效果迅速，容易引起水電解質(zhì)紊亂。20整理ppt聚乙二醇腸道準(zhǔn)備-用法用量在內(nèi)鏡檢查前4~6h，服用PEG等滲溶液2~3L，每10min服用250mL，2h內(nèi)服完。如有嚴(yán)重腹脹或不適，可放慢服用速度或暫停服用，待病癥消除后再繼續(xù)服用，直至排出清水樣便，可以不再繼續(xù)服用。對(duì)于無(wú)法耐受一次性大劑量PEG清腸的患者，可考慮分次服用方法，即一半劑量在腸道檢查前1d晚上服用，一半劑量在腸道檢查當(dāng)天提前4~6h服用。21整理ppt口服藥物導(dǎo)瀉禁忌癥腸梗阻者。合并腎功能不全。合并有充血性心臟病者。不明原因消化道出血者。PEG常見(jiàn)不良反響是腹脹、惡心和嘔吐，罕見(jiàn)過(guò)敏性反響如蕁麻疹。特殊人群〔如電解質(zhì)紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭患者〕服用該溶液是平安的，也是孕婦和嬰幼兒腸道準(zhǔn)備的首選用藥〔具體用量由?？漆t(yī)師決定〕。22整理ppt左側(cè)臥位，雙膝屈曲。醫(yī)生將腸鏡慢慢由肛門插入，鉤拉法循腔進(jìn)境順序觀察腸腔。您可能會(huì)感到腹部脹迫感及有便意，此時(shí)您應(yīng)深呼吸以便放松自己整個(gè)檢查過(guò)程約需20~30分鐘。

檢查過(guò)程23整理ppt經(jīng)鼻胃鏡１、不接觸舌根、所以無(wú)咽頭反射、嘔吐感。

２、檢查中可以和病人交談、病人的不安較少。

３、鼻部的局部麻酔只吸收微量的麻醉劑，所以因麻酔引起的休克危險(xiǎn)性較少。

４、因?yàn)椴灰?zhèn)靜劑、所以平安性高、可以開(kāi)車來(lái)醫(yī)院、檢查完了后馬上可以工作。

５、無(wú)咽頭反射、所以蠕動(dòng)少、可以不用解痙藥。６、檢查后不用漱口、很快就可以飲食。

24整理ppt色素內(nèi)鏡-碘染色原理：正常食管的鱗狀上皮中含有糖原，與Lugol溶液中的碘單質(zhì)反應(yīng)后呈棕色。胃柱狀上皮和食管腫瘤中不含糖原，不被染色25整理ppt色素內(nèi)鏡-靛胭脂染色1.是比照染色劑2.多用于結(jié)腸，有利于檢出平坦及凹陷型病變3.用于潰瘍性結(jié)腸炎26整理ppt色素內(nèi)鏡-靛胭脂染色乙狀結(jié)腸顆粒均一型側(cè)向發(fā)育型腫瘤，左圖為常規(guī)內(nèi)鏡照片，右圖為0.4%靛胭脂染色后照片，可見(jiàn)病變邊緣清晰，外表呈均勻細(xì)顆粒狀。27整理ppt色素內(nèi)鏡-美蘭染色1.吸收染色劑,正常的小腸和結(jié)腸細(xì)胞可被染色2.用于腸化生的識(shí)別3.用于對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)28整理ppt電子染色內(nèi)鏡-NBI(NarrowBandImaging)NBI是一種利用窄波光的成像技術(shù)。它能夠強(qiáng)調(diào)血管和黏膜外表的細(xì)微變化。由于消化道內(nèi)壁黏膜上毛細(xì)血管內(nèi)的血色素?fù)碛泻軓?qiáng)的吸收窄波光的能力，通過(guò)血色素的強(qiáng)吸收和黏膜外表的強(qiáng)反射形成的鮮明比照，血管形態(tài)和黏膜構(gòu)造被清晰的展現(xiàn)出來(lái)29整理ppt30整理pptNBI-IPCL31整理ppt熒光內(nèi)鏡原理：人體病變組織與其相應(yīng)的正常組織相比，組織的物理和化學(xué)特性都發(fā)生了變化，因此對(duì)應(yīng)的自體熒光光譜在熒光強(qiáng)度、峰位位置、峰值變化速率和不同峰值之間的比值等方面存在差異，這些反映了病變組織的特異性。當(dāng)激光照射在黏膜下組織結(jié)構(gòu)的熒光物質(zhì)上時(shí)，熒光就被激發(fā)出來(lái)。而早期癌癥和癌變前期病灶處黏膜厚度和血管密度的增加，使得它們與正常組織相比要吸收更多的熒光。

32整理ppt熒光內(nèi)鏡33整理ppt放大內(nèi)鏡34整理ppt放大內(nèi)鏡工藤pit分型類型形態(tài)特點(diǎn)Pit大小(mm)I圓形（正常pit)0.07±0.02II星型或乳頭狀0.09±0.02IIIs管狀或圓盤狀，比正常pit小0.03±0.01IIIL管狀或圓盤狀，比正常pit大0.22±0.09IV溝槽狀，分支狀，或腦回樣0.93±0.32V不規(guī)則(VI)或無(wú)結(jié)構(gòu)（VN）-35整理ppt放大內(nèi)鏡36整理ppt放大內(nèi)鏡ABCA:正常橫結(jié)腸黏膜常規(guī)內(nèi)鏡觀察；B：黏膜染色后局部放大40倍觀察，見(jiàn)正常I型pit結(jié)構(gòu)；C：黏膜染色后放大100倍觀察，見(jiàn)正常I型pit結(jié)構(gòu)。37整理ppt放大內(nèi)鏡ABCA：常規(guī)內(nèi)鏡下病變黏膜呈彌漫性損害，黏膜廣泛糜爛及大量滲出；B：染色后放大觀察見(jiàn)黏膜外表正常隱窩結(jié)構(gòu)完全消失，隱窩廣泛破壞并融合呈縱橫交錯(cuò)的篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；C：進(jìn)一步放大觀察見(jiàn)破壞的隱窩內(nèi)有壞死組織及纖維樣滲出物。38整理ppt放大內(nèi)鏡早期大腸癌放大內(nèi)鏡觀察，腫瘤外表pit排列不規(guī)那么，局部區(qū)域pit結(jié)構(gòu)消失，呈現(xiàn)VI型pit結(jié)構(gòu)。本例行EMR切除，病理示黏膜內(nèi)癌。39整理ppt放大內(nèi)鏡直腸上段微小進(jìn)展期癌，直徑約0.9cm，左圖為普通內(nèi)鏡圖像，中圖為黏膜染色后，右圖為經(jīng)放大內(nèi)鏡放大70倍的圖像，可見(jiàn)正常腺管開(kāi)口完全消失，呈無(wú)結(jié)構(gòu)的VN型pit結(jié)構(gòu)。40整理ppt超聲內(nèi)鏡在內(nèi)鏡前端安裝發(fā)射超聲波的振子的“超聲內(nèi)鏡〞，這樣就不僅僅是對(duì)消化道的黏膜外表，對(duì)黏膜表層以下的狀態(tài)也可以做出準(zhǔn)確的診斷了41整理ppt膠囊內(nèi)鏡膠囊實(shí)時(shí)查看器接收器及接收器腹帶應(yīng)用專用軟件42整理ppt小腸鏡主機(jī)電子小腸鏡外套管氣囊控制器43整理ppt共聚焦激光內(nèi)鏡由共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡組合而成，除作標(biāo)準(zhǔn)電子內(nèi)鏡檢查外，還能進(jìn)行聚焦顯微鏡檢查。最大優(yōu)點(diǎn)在于內(nèi)鏡檢查時(shí)無(wú)須活檢和組織病理學(xué)檢查，即可獲取活體內(nèi)外表及外表下結(jié)構(gòu)的組織學(xué)圖像。44整理ppt共聚焦激光內(nèi)鏡可在體內(nèi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，于這項(xiàng)技術(shù)具備了觀察體內(nèi)活組織的能力，所以可以“有的放矢〞而非隨機(jī)地進(jìn)行活檢，從而在需要進(jìn)行常規(guī)活檢時(shí)能提供更準(zhǔn)確地檢樣45整理ppt共聚焦激光內(nèi)鏡那些特征不明顯的扁平腺瘤、尤其是患Barrett食管病、潰瘍普通內(nèi)鏡圖片黏膜改變不可見(jiàn)性結(jié)腸炎的患者群體早期病變的監(jiān)控提供極大的幫助

共聚焦顯微內(nèi)鏡圖片

疑似Barrett食管食管腺和柱狀上皮上覆有一層絨毛結(jié)構(gòu)共聚焦顯微內(nèi)鏡圖

片顯示出由上皮柱狀細(xì)胞

病變而來(lái)的杯狀細(xì)胞證實(shí)了Barrett食管病

46整理ppt共聚焦內(nèi)鏡47整理ppt常規(guī)內(nèi)鏡

~10X

無(wú)顯微細(xì)節(jié)放大內(nèi)鏡

~100X可見(jiàn)隱窩共聚焦內(nèi)鏡

~1000X可見(jiàn)隱窩細(xì)胞結(jié)構(gòu)總結(jié)

48整理ppt治療篇49整理ppt消化道出血的治療非靜脈曲張性出血的治療1.噴灑止血術(shù)2.注射止血術(shù)3.金屬鈦夾止血術(shù)4.氬離子電凝止血術(shù)5.電凝止血術(shù)6.微波止血術(shù)7.光凝止血術(shù)50整理ppt噴灑止血術(shù)一、適應(yīng)癥：1.局限性的較表淺的出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.內(nèi)鏡下粘膜活檢術(shù)后及息肉切除術(shù)后出血二、禁忌癥：1.彌漫性粘膜病變2.巨大血管瘤、毛細(xì)血管瘤出血3.應(yīng)激性潰瘍4.滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂出血三、常用藥物：去甲腎上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等51整理ppt注射止血術(shù)一、適應(yīng)癥：1.潰瘍面顯露的小血管出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.Dieulafoy病變出血4.局限性血管畸形出血5.胃腸道早期癌或息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后出血6.十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)后出血二、禁忌癥：1.廣泛損傷出血2.大而深的十二指腸球部和胃潰瘍并出血三、器械及藥物：注射針、1：10000腎上腺素、無(wú)水酒精、凝血酶、1%乙氧硬化醇52整理ppt內(nèi)鏡下注射藥物53整理ppt金屬鈦夾止血術(shù)一、適應(yīng)癥：1.急慢性消化性潰瘍出血、直腸孤立性潰瘍出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.Dieulafoy病變出血4.非門脈高壓性胃底靜脈瘤并急性大出血5.腫瘤出血——血管殘端可見(jiàn)性出血6.結(jié)腸憩室出血7.內(nèi)鏡治療后出血8.帶蒂息肉切除前預(yù)防出血9.直徑小于0.5cm的穿孔并出血二、禁忌癥：1.大于2mm直徑的動(dòng)脈性出血2.潰瘍大穿孔合并出血3.彌漫性粘膜出血三、器械：各種類型金屬夾54整理pptDieulafoy病金屬鈦夾止血術(shù)55整理ppt靜脈曲張性消化道出血：1.曲張靜脈套扎術(shù)2.硬化劑治療：

1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉3.栓塞治療術(shù)：

組織粘合劑N-J基-α-腈基丙烯酸酯56整理ppt曲張靜脈套扎術(shù)57整理ppt食管曲張靜脈套扎術(shù)58整理ppt硬化劑治療59整理ppt栓塞治療術(shù)60整理ppt消化道占位的內(nèi)鏡下治療消化道息肉切除術(shù)內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR)內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)粘膜下腫瘤尼龍繩結(jié)扎治療61整理ppt消化道息肉切除術(shù):圖為結(jié)腸一長(zhǎng)蒂息肉,先用鈦夾夾閉長(zhǎng)蒂,再行圈套電切62整理ppt消化道息肉切除術(shù):圖為結(jié)腸一亞蒂息肉,直接行圈套電切63整理ppt內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR)一、適應(yīng)癥1.對(duì)常規(guī)活檢未能明確診斷病例獲取組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)診斷2.切除消化道扁平息肉、早期癌和局部來(lái)源于粘膜肌層和粘膜下層的腫瘤二、操作方法：1.息肉切除法：即粘膜下注射-切除法2.透明帽法3.套扎器法4.分片切除法64整理ppt根本方法65整理ppt結(jié)腸息肉EMR術(shù):結(jié)腸指狀息肉,先行黏膜下注射去甲腎上腺素生理鹽水美蘭液使息肉基底部隆起,再電切,息肉整體送檢66整理ppt內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)一、主要適應(yīng)癥：1.消化道巨大平坦息肉：直徑≥2cm息肉推薦ESD治療2.早期癌：局限于粘膜層和沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期癌3.粘膜下腫瘤二、常用器械：

IT刀、Hook刀、Flex刀、TT刀、海博刀等67整理pptESD根本操作要點(diǎn)一、標(biāo)記二、粘膜下注射三、邊緣切開(kāi)四、剝離五、創(chuàng)面處理68整理ppt69整理ppt粘膜下腫瘤尼龍繩結(jié)扎治療常用方法：1.直接法：對(duì)于瘤體根部較細(xì)者，可采用尼龍繩直接套扎2.透明帽法：對(duì)于根部基底較寬，病灶直徑＜1.3cm者3.雙通道內(nèi)鏡法4.尼龍繩結(jié)扎聯(lián)合EMR：適用于基底較寬且來(lái)源較表淺的病灶5.局部ESD輔助尼龍繩結(jié)扎：適用于直徑＞3cm的較大病灶或來(lái)源于固有肌層的腫瘤70整理ppt71整理ppt良惡性狹窄的內(nèi)鏡治療一、擴(kuò)張術(shù)：1.概念：強(qiáng)力伸張狹窄環(huán)周的纖維組織，使局部擴(kuò)張，使狹窄部一處或幾處的黏膜撕裂，強(qiáng)力使黏膜下肌層撕裂2.方法：1〕探條擴(kuò)張術(shù)2〕氣囊或水囊擴(kuò)張術(shù)二、支架置放術(shù)：利用支架本身的張力，使受壓或狹窄的管腔擴(kuò)張72整理ppt食管癌術(shù)后吻合口狹窄探條擴(kuò)張術(shù)73整理ppt賁門失緩和癥水囊擴(kuò)張治療74整理ppt胰膽疾病的治療一、經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽、胰管造影術(shù)二、經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)三、內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)四、膽管結(jié)石取出術(shù)五、膽汁引流術(shù)

1.鼻膽管外引流術(shù)

2.膽汁內(nèi)引流術(shù)六、膽、胰管管腔內(nèi)超聲檢查術(shù)75整理ppt76整理ppt主要步驟為：(1)食管黏膜層切開(kāi)(又稱開(kāi)窗)。距胃食管連接10cm處，氬氣縱行標(biāo)記3個(gè)點(diǎn)，黏膜下注射甘油果糖靛胭脂，黏膜抬舉良好，針狀刀縱行切開(kāi)1～2cm開(kāi)窗，即切開(kāi)黏膜層暴露黏膜下層。(2)黏膜剝離建立黏膜下“隧道〞。沿食管黏膜下層，用IT刀、鉤刀自上而下剝離，邊剝離邊進(jìn)行黏膜下注射，必要時(shí)用co-grasper止血，建立黏膜下“隧道〞至胃食管結(jié)合部(gastroesophagealJunction，GEJ)下方胃底約2cm。(3)環(huán)形肌切開(kāi)。在胃鏡直視下應(yīng)用IT刀切開(kāi)環(huán)形肌8～10cm，其中食管部6～8cm，延伸至胃壁約2cm。切開(kāi)過(guò)程中由上到下、由淺而深切斷所有環(huán)狀肌束，盡可能保存縱形肌束，防止透明帽頂裂縱形肌。(4)鈦夾關(guān)閉黏膜層切口。用甲硝唑沖洗創(chuàng)面，