腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)課件

病例分享

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)病例介紹患者王某，女，83歲，身高165cm，體重70kg。于2013年5月19日因“高熱、嗜睡伴少尿7天”由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)入ICU。現(xiàn)病史：30年前確診2型糖尿病，近5年予諾和靈30R胰島素控制血糖差，3個(gè)月前因“左股骨轉(zhuǎn)子間骨折”絕對(duì)臥床至今，23天前因乏力、食欲下降等癥狀住院內(nèi)分泌科，入院血Cr：315umol/L，7天前出現(xiàn)肺部感染后意識(shí)逐漸加重至嗜睡，尿量減少，最高體溫:39.2℃，急轉(zhuǎn)入ICU。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)病例介紹既往史：高血壓病20年；冠心病10年；3個(gè)月前外傷后左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，未手術(shù)，絕對(duì)臥床至今；發(fā)現(xiàn)血小板減少（特發(fā)性血小板減少性紫癜？）3月，未確診。查體：T:39.2℃，R:27次/分，HR:114次/分，Bp：148/62mmHg，嗜睡，雙下肺濕啰音，心律齊，腹軟，腸鳴音低弱，0-1次/分，雙下肢中度水腫，左下肢短縮外旋畸形，雙上肢肌力III級(jí)，雙巴氏征陰性。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)病例介紹血常規(guī)：WBC15.4*109/L,RBC3.01*1012/L,HGB82g/L,PLT27*109/L,中性88.6%，CRP43mg/L，PCT：1.24ng/ml肝腎功能、血脂、電解質(zhì)ALT9u/L,AST14u/L,TP47.7g/L,ALB23.6g/L,PA（前白蛋白）:256mg/L,TBIL:3.8umol/LTG：2.91mmol/LBUN21.3mmol/L,Cr576.2umol/LK:6.25mmol/L凝血五項(xiàng)正常血糖：18.7mmol/LHbA1c5.4%動(dòng)脈血?dú)猓篜H：7.38PaO2：102mmHg，PaCO2：31mmHg，BE：-6.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)病例介紹診斷：慢性腎功能衰竭CKD-V期肺部感染2型糖尿病冠心病心功能III級(jí)高血壓3級(jí)極高危左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折特發(fā)性血小板減少性紫癜？高鉀血癥，等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)治療轉(zhuǎn)入后予床旁血液凈化?？垢腥?、化痰、抑酸護(hù)胃等。控制血糖。營(yíng)養(yǎng)支持

評(píng)估并根據(jù)需要制定營(yíng)養(yǎng)支持方案腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)

“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877治療：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持流程圖營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)途徑及開(kāi)始時(shí)間能量計(jì)算及底物供給營(yíng)養(yǎng)配方輸注管道輸注方式調(diào)整監(jiān)測(cè)執(zhí)行評(píng)估制定營(yíng)養(yǎng)處方實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)治療：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估第一步：評(píng)估患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)？

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)營(yíng)養(yǎng)篩選初篩表(N-1)

問(wèn)題是否體質(zhì)指數(shù)（BMI）<20.5？體重70kg，身高165cm，BMI＝25.7kg/m2否2．最近3個(gè)月內(nèi)患者的體重減少了嗎？是3．最近一個(gè)星期內(nèi)患者的膳食攝入有減少嗎？是4．是否患有嚴(yán)重疾??？（如在重癥監(jiān)護(hù)中）是NRS2002以上任一問(wèn)題回答“是”則直接進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)營(yíng)養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評(píng)分目前評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（請(qǐng)勾出）評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)需要（請(qǐng)勾出）沒(méi)有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)沒(méi)有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度（1分）

3個(gè)月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥

肝硬化COPD

長(zhǎng)期血透

糖尿病

腫瘤中度（2分）

2個(gè)月體重丟失>5%

BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手術(shù)

中風(fēng)應(yīng)激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）

1個(gè)月體重丟失>5%（>15%3個(gè)月）

BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植

ICU病人年齡：如果≥70歲者，加1分營(yíng)養(yǎng)評(píng)分+疾病評(píng)分+年齡評(píng)分=總分

本例患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)總分=2+3+1=

6分NRS2002腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)治療：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（總分=6分），需及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。根據(jù)2012年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)（ESICM）重癥患者腸道功能障礙推薦意見(jiàn)，評(píng)估患者目前處于急性胃腸損傷（AGI）Ⅰ級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)），建議24-48小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(1B)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)治療：營(yíng)養(yǎng)方案本例患者營(yíng)養(yǎng)途徑：鼻胃管。開(kāi)始時(shí)間：立即。能量計(jì)算及底物供給：1.能量計(jì)算：急性應(yīng)激期：20-25kcal/kg·d，患者70kg，應(yīng)給予1400-1750kcal。EN應(yīng)小劑量緩慢起始，管飼無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量的60%，故同時(shí)聯(lián)用PN補(bǔ)充不足部分，隨EN量的增加，PN逐漸減量。目標(biāo)量35kcal/kg·d。2.營(yíng)養(yǎng)配方：1.0kcal/ml能全力。3.輸注方法:一次投給：此法主要用于胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)，初始每次150ml，每日4次。一次投給的優(yōu)點(diǎn)是不受連續(xù)輸注的約束，有類(lèi)似于正常膳食的間隔。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)治療：營(yíng)養(yǎng)方案1、入ICU5小時(shí)后給予能全力混懸液經(jīng)鼻胃管間斷鼻飼，并每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃儲(chǔ)留量（GRV），逐漸加量，并調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)，保證機(jī)體總熱量。2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后第二天，患者共六天未排大便，測(cè)胃儲(chǔ)留量100ml，考慮胃腸動(dòng)力不足，予胃腸動(dòng)力藥（胃復(fù)安針10mg足三里穴封）、中藥（中藥湯劑鼻飼+直腸滴入）及補(bǔ)充腸道益生菌，后大便2-4次/日，黃糊狀。

3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意：監(jiān)測(cè)血糖，床頭抬高30-45°，營(yíng)養(yǎng)液溫度38℃左右等。

4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)調(diào)整(見(jiàn)下表):腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)治療：營(yíng)養(yǎng)方案4、血糖控制：持續(xù)短效胰島素靜脈泵入（逐漸調(diào)整為甘精胰島素針），聯(lián)合餐前短效胰島素針皮下注射?？刂颇繕?biāo)為8-10mmol/L。

5、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)調(diào)整(見(jiàn)下表):腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)治療：營(yíng)養(yǎng)方案能全力1kcal/ml第一天第二天第四天第七天第十五天（TEN）量（ml）150200300300400鼻飼頻率Q6hQ6hQ6hQ4hQ4h總量（ml）600800120018002400腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)血白蛋白變化曲線(xiàn)入住ICU天數(shù)白蛋白g/L腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)血前白蛋白變化曲線(xiàn)前白蛋白mg/L入住ICU天數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)血鉀變化曲線(xiàn)血鉀mmol/L入住ICU天數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)血糖變化入住ICU天數(shù)血糖mmol/L腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)討論能全力規(guī)格腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)討論2000年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)討論2000年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)討論病人結(jié)局：本病人最終家屬放棄治療，僅予能全力2400ml/日鼻飼，一周后死于高鉀血癥心跳停止。多個(gè)RCT研究證明，早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局，目前非ICU醫(yī)生對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)價(jià)值未充分重視。慢性腎功能衰竭的飲食建議為高熱量、低蛋白、低鈉、低鉀、低磷、高鈣飲食。對(duì)于此病人鼻飼2400ml能全力含有3.6g鉀，目前低鉀制劑或腎衰專(zhuān)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑較少，我們?nèi)绾文芨玫姆桨?，也就是?duì)于合并腎功能衰竭的重癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)建議。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-病例匯報(bào)討論4.對(duì)于維生素及微量元素的補(bǔ)充建議。能全力為全面均衡營(yíng)養(yǎng)配方，在EN達(dá)標(biāo)時(shí)其維生素及微量元素含量達(dá)到2000年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》建議標(biāo)準(zhǔn)。但在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期能不能腸內(nèi)聯(lián)合