血氣分析的臨床應用進修實習

血氣分析的臨床應用1編輯ppt測量指標 pH、PaO2、PaCO2_－－直接測定 SaO2、A-aDO2、T-CO2 SB、AB、BB、BE－－間接測定填寫申請單(注明各種治療參數(shù))

T〔℃〕、Hb、FiO2、吸氧方法、呼吸機工作參數(shù)酸、堿使用情況立即送檢、否那么低溫保存(血標本在室溫下由于細胞代謝，PH↓PO2↓PCO2↑〕

2編輯pptPaO2正常的PaO2是指吸室內空氣(FiO2=21%)時氧分壓為90-100mmHg，并隨著年齡的增加而降低。高原大氣壓↓PaO2↓PaO2隨著吸氧濃度〔FiO2〕而增加血氧分壓是否低于正常值?計算A-aDO2值，判斷PO2降低的原因:肺泡PO2降低肺部病變引起的氧彌散障礙3編輯pptA-aDO2參考值：由于氣血屏障,吸入空氣時〔FiO=21%):＜15mmHg隨年齡增長而上升,一般≤30mmHg意義:1)判斷肺換氣功能的指標(動靜脈分流、V/Q、呼吸膜彌散〕2〕判斷低氧血癥的原因：a〕顯著增大，且PaO2明顯降低〔＜60mmHg〕，吸純氧時不能糾正，考慮肺內短路，如肺不張和ARDSb〕輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺c〕正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變所致通氣缺乏d〕正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧4編輯pptSaO2SaO2是血紅蛋白與氧結合的程度

◆即氧合血紅蛋白占總血紅蛋白的百分比SaO2= HbO2/(HbO2+Hb)×100％正常值為95～98％5編輯ppt低氧血癥低氧血癥分為輕、中、重三度輕度：60—80mmHg中度：60—40mmHg重度：〈40mmHgPO2除個別情況外不會〈20mmHgPaO2<60mmHg〔吸室內空氣〕=呼吸衰竭6編輯ppt氧合指數(shù)(OI):PaO2/FiO2參考值：400-500mmHg意義：1)在一定程度上，排除了FiO對PaO2的影響，故在氧療時，也能較準確地反映肺組織的實際換氣功能。2)在急性肺損傷〔ALI)和急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS)：用于診斷：其他條件符合下OI≤300mmHg為ALI，OI≤200mmHg為ARDS

7編輯pptPaCO2是通氣功能的指標CO2彌散能力強，PVCO2=PACO2=PaCO2正常值：35-45mmHg，平均40mmHgPaCO245mmHg提示通氣缺乏PaCO235mmHg提示通氣過度8編輯ppt酸堿平衡體內主要的緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽緩沖系緩沖能力大，占全血緩沖總量的50%以上磷酸鹽緩沖系血漿蛋白緩沖系〔主要為白蛋白〕血紅蛋白緩沖系9編輯pptPHpH值是血液酸堿度的指標是否有酸血癥或堿血癥?正常pH=7.35–7.45酸血癥<7.35堿血癥>7.45

正常值7.38－7.42(7.40)HCO3-/H2CO3=20：1，PH保持正常，但不排除無酸堿失衡

10編輯pptHCO3－AB－在實際PCO2及血氧飽和度情況下，血漿所含的HCO3－含量受呼吸、代謝因素的雙重影響正常值

22～27mmol/L 平均24mmol/L11編輯ppt酸堿紊亂的臨床類型一、單純性酸堿紊亂代酸、代堿、呼酸、呼堿二、混合性酸堿紊亂呼酸＋代酸、呼酸＋代堿呼堿＋代酸、呼堿＋代堿三、三重酸堿紊亂代酸＋代堿＋呼酸代酸＋代堿＋呼堿12編輯ppt酸堿紊亂的診斷步驟同時測定血氣和電解質計算AG判斷有無酸堿紊亂?呼吸性?代謝性?看PH、PaCO2、[HCO3-]病史；如為呼吸性酸堿紊亂，急性？慢性？計算酸堿紊亂代償預計值；單純性或混合性酸堿紊亂？比較血漿Na+與Cl-濃度、AG與HCO3-濃度等。13編輯ppt

如果PH異常是呼吸性還是代謝性酸堿紊亂?

原發(fā)失衡的變化決定PH偏向看PaCO2正常PaCO2=40mmHg酸堿平衡14編輯ppt

看[HCO3-]正常[HCO3-]=24mmol/l〔均值〕酸堿平衡如果PH異常原發(fā)失衡的變化決定PH偏向是呼吸性還是代謝性酸堿紊亂?15編輯pptPHPaCO2HCO3-酸堿紊亂類型酸血癥

增高(>45mmHg)正常/增高(

24mmol/l)呼吸性酸中毒酸血癥減低(<34mmHg)減低(

23mmol/l)代謝性酸中毒堿血癥減低(<34mmHg)正常/減低(

23mmol/l)呼吸性堿中毒堿血癥增高(>45mmHg)增高(

24mmol/l)代謝性堿中毒除呼堿外，代償后的PH值不會正常，否那么為混合性酸堿紊亂。16編輯ppt酸堿紊亂代償預計值

原發(fā)繼發(fā)代償公式代酸HCO3－

PCO2

PCO2＝1~1.3×[

HCO3－]代堿HCO3－

PCO2

PCO2＝0.66×[

HCO3－]急呼酸PCO2

HCO3－

[

HCO3－]＝0.07×

PCO2慢呼酸PCO2

HCO3－

[

HCO3－]＝0.35×

PCO2急呼堿PCO2

HCO3－

[

HCO3－]＝0.2×

PCO2慢呼堿PCO2

HCO3－

[

HCO3－]＝0.5×

PCO217編輯pptHCO3-（代償）PaCO2（原發(fā)）急性呼吸性酸中毒

1mmol(極限30mmol/L)每升高10mmHg急性呼吸性堿中毒↓2mmol(極限18mmol/L)每降低10mmHg慢性呼吸性酸中毒

3-4mmol(極限45mmol/L)每升高10mmHg慢性呼吸性堿中毒↓5mmol(極限12-15mmol/L)每降低10mmHg呼吸性酸堿紊亂〔代償預計公式〕因PaCO2所致HCO3-的變化〔HCO3-的代償性變化〕18編輯ppt呼吸性酸中毒常見病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制鎮(zhèn)靜劑,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,過度肥胖引起的低通氣綜合征胸膜疾病氣胸

肺部疾病COPD,重癥肺炎,ARDS晚期肌肉骨骼疾患脊柱后凸畸形,格林-巴利綜合征,重癥肌無力19編輯ppt呼吸性堿中毒常見病因腦出血水楊酸中毒妊娠肺順應性減低肺間質性疾病肝硬化精神過度緊張、焦慮20編輯ppt代謝性酸中毒什么是陰離子間隙〔AG〕?什么是堿剩余？酸中毒的常見原因?21編輯ppt陽離子陰離子Na+HCO3-K+Cl-Ca2+Protein(albumin)Mg2+

OrganicacidsPhosphatesSulphates陰離子間隙(AG)22編輯ppt陰離子間隙〔AG〕定義：根據(jù)體液電中性原理：體內陽離子數(shù)＝陰離子數(shù)，Na+為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子，Na++未測定陽離子〔UC〕＝HCO3-+CL-+血漿中未測定陰離子〔UA〕AG＝UA－UC＝Na+-〔HCO3-+CL-〕參考值：12±2mmol/L。建議AG高限定為“16〞，代酸合并代堿時AG高限以“18〞為宜。意義：1〕＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。2〕AG增高還見于與代酸無關：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白3〕AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥23編輯ppt堿剩余〔BE〕是在標準條件下(體溫37oC,PaCO2=5.3kPa,1個大氣壓)，將1升血液標本滴定至正常〔PH7.40〕時所消耗酸或堿的量。是代謝性酸堿紊亂的指標正常值:-2—+2mmol/lBE增高〔為正值〕提示代堿BE減少〔為負值〕提示代酸24編輯pptAG性酸中毒常見原因尿毒癥酮癥酸中毒

糖尿病酒精中毒或藥物過量甲醇、乙醇、水楊酸過量等乳酸積聚心衰、休克25編輯ppt非AG性酸中毒常見原因消化道喪失HCO3-(腹瀉)腎臟喪失HCO3-碳酸酐酶抑制劑腎小管性酸中毒其他原因:HCl或NH4Cl輸入過多,氯氣吸入,靜脈輸入營養(yǎng)液26編輯pptWinter’s公式〔代酸代償預計公式〕:

PaCO2預計值=1.5

HCO3-+(8±2)27編輯pptWinter’s公式的應用:如果實際PaCO2is低于

21mmHg，提示有呼吸性堿中毒同時存在一個患有代謝性酸中毒的患者其[HCO3-]為10mmol/l.通過Winter’s公式計算出PaCO2預計值為21-25mmHgPaCO2預計值=(1.5x10)+(8±2)如果實測值超出預計值的范圍，提示混合存在呼吸性酸堿紊亂如果實際PaCO2is高于25mmHg

，提示有呼吸性酸中毒同時存在28編輯ppt代謝性堿中毒對代謝性堿中毒〔特別是嚴重的代堿〕呼吸代償不完全。通常PaCO2>不超過53mmHg。代償預計公式:PaCO2預計值=HCO3-每增加10mmol/l，那么PaCO2增加6mmHg29編輯ppt代謝性堿中毒常見原因氯敏感代堿細胞外液有效容量下降(嘔吐,利尿過多,腹水)堿攝取過多(HCO3-

)氯不敏感代堿低鉀血癥糖皮質激素或鹽皮質激素過多其他甲旁腺功能

30編輯ppt比較血漿Na+與Cl-濃度對酸堿紊亂的判定有一定意義Cl-的變化與PH、水的代謝有關，而Na+的變化僅與水有關。所以，Na+:Cl-失調即提示有酸堿紊亂。正常Na+與Cl-之比為1.4:1。Cl->Na+

，提示代堿

Cl-<Na+

，提示代酸31編輯ppt比較AG與HCO3-濃度AG性代酸可與非AG性代酸或代堿混合存在。單純性AG代酸時[HCO3-]缺乏與AG增加相一致，即

AG=

[HCO3-]例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

AG=14，

[HCO3-]=0

AG>

[HCO3-]

提示：除代酸外，有代堿混合存在32編輯ppt個案分析1男性，65歲，COPD患者，咳喘一周PH

PaO2PaCO2HCO3-K+

Na+Cl-AG

(mmHg)（mmol/L）7.365558323.21359211根據(jù)PaCO2每升高10mmHg，HCO3-增加3-4mmol/L；那么PaCO2升高18mmHg，HCO3-應增加5.4-7.2mmol/L;HCO3-預計值應為29.4-31.2mmol/L結果:1、Ⅱ型呼衰；2、慢性呼酸33編輯ppt個案分析2男性，47歲，骨折后休克PHPaO2PaCO2HCO3-K+

Na+Cl-AG

mmHgmmol/L7.466527193.71206536AG=36-12=24HCO3-=24-19=5AG>

[HCO3-]提示代酸+代堿Cl-

>

Na+

提示代堿

PaCO2預計值=1.5

HCO3-+(8±2)=34.5－38.5PaCO2預計值>

PaCO2實測值提示代酸+呼堿結果:1、低氧血癥；2、呼堿+高AG代酸+氯敏感代堿34編輯pptPHPaO2PaCO2HCO3-K+

Na+Cl-血糖酮體滲透壓

(mmHg)mmol/L7.149530105.11351006.4陰性353個案分析3男性，40歲，昏迷〔？小時〕，血壓140/90mmHg，脈搏90次/分，體檢無特殊。眼底充血明顯，尿常規(guī)正常，腎功正常。PaCO2預計值=1.5

HCO3-+(8±2)=21

25提示代酸+呼酸AG=135－100－10=25mmol/L提示AG性代酸診斷：甲醇中毒35編輯ppt個案分析4男性，35歲，糖尿病，因煩渴、多尿、嘔吐