心臟病孕產(chǎn)婦的麻醉特點

心臟病孕產(chǎn)婦的麻醉特點1編輯ppt2編輯ppt孕產(chǎn)婦四大死因產(chǎn)科出血妊娠合并心臟病產(chǎn)褥感染妊娠期高血壓病3編輯ppt仁濟醫(yī)院不同種類心臟病和NYHA分級患者的分布〔5年〕NYHAclassn(%)I級II級III級IV級心律失常359（31.44）2837060先天性心臟病291（25.48）172544520心肌炎和心肌炎后遺癥284（24.87）16810574風濕性心臟病99（8.67）30261429妊娠期高血壓疾病性心臟病40（3.50）32332圍產(chǎn)期心肌病23（2.01）23513其它疾病46（4.03）201394合計1142678（59.37%）273（23.91%）89（7.79%）102（8.93%）4編輯ppt仁濟醫(yī)院先天性心臟病分類〔5年〕NYHAclassn(%)I級II級III級IV級合計291（25.48）172544520房間隔缺損1086427134室間隔缺損865813105動脈導(dǎo)管未閉2820341肺動脈狹窄1810242主動脈狹窄44000肺動脈擴張32010Marfan綜合癥20011法洛四聯(lián)癥256586法洛三聯(lián)癥32100法洛五聯(lián)癥52201Ebstein綜合癥32010復(fù)雜型心臟病621305編輯ppt病例報告22歲，孕37周，未經(jīng)任何產(chǎn)檢的初產(chǎn)婦來我院急診。主訴：妊娠以來胸悶氣促，夜間無法平臥，加重一周。既往史：自述自幼有先天性心臟病，具體不詳，從未治療。體檢：患者嘴唇紫紺，急促呼吸，心率102次/分，律齊，心臟聽診聞及P2亢進，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音；BP146/95mmHg，肺部聽診無殊，雙下肢中度水腫。6編輯ppt

問題：術(shù)前心血管評估方法？7編輯ppt輔助檢查心電圖：竇律，V1導(dǎo)聯(lián)R/S大于1，伴T波直立，提示右室肥大。心彩超提示：EF51%；先天性心臟病，室間隔膜部缺損〔雙向分流〕；三尖瓣輕中度反流，重度肺動脈高壓〔估算肺動脈收縮壓136mmHg〕，肺動脈增寬，肺動脈瓣中度反流；右心增大。8編輯ppt病史特點急診先天性心室間缺膈缺損雙向分流子癇前期9編輯ppt不出現(xiàn)肺動脈高壓的患者都能較好地耐受妊娠狀態(tài)合并肺動脈高壓時，母體死亡率可達7–40%妊娠期間主要并發(fā)癥：艾森曼格綜合癥Eisenmenger’ssyndrome室缺VSD10編輯pptEisenmenger’ssyndrome是一組先天性心臟病開展的后果房、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟病，由原來的左向右分流，進行性肺動脈高壓開展至器質(zhì)性肺動脈阻塞性病變，出現(xiàn)右向左分流皮膚粘膜從無青紫開展至有青紫11編輯ppt輕度子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg蛋白尿≥0.3g/24小時或隨機尿蛋白≥〔+〕12編輯ppt重度子癇前期子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24小時或隨機蛋白尿≥〔++〕；③血清肌酐≥1.2mg/dL除非之前就已升高；④血小板<100,000/ML〔<100×10∧9/L〕；⑤微血管病性溶血—LDH升高；⑥血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高⑦持續(xù)頭痛或其他大腦或視覺障礙；⑧持續(xù)上腹部疼痛。13編輯ppt問題：怎樣進行術(shù)前評估綜合評估心臟病的嚴重程度〔clinicalpredictor)病人的體能儲藏〔functionalcapacity〕外科手術(shù)的危險程度〔surgicalprocedure)14編輯ppt高危因素不穩(wěn)定冠脈綜合征急性期或近期內(nèi)心梗，臨床病癥或無創(chuàng)檢查提示病人有嚴重的心肌缺血危險不穩(wěn)定性或嚴重心絞痛〔CCAIII或IV級〕失代償性充血性心力衰竭15編輯ppt高危因素顯著的心律失常高度房室傳導(dǎo)阻滯心臟病根底上的有臨床病癥的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常嚴重的瓣膜疾病16編輯ppt中危因素輕度心絞痛〔CCSC分級I或II級〕心肌梗死>30天〔病史或病理性Q波〕代償性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿病〔特別是胰島素依賴型糖尿病〕腎功能不全17編輯ppt低危因素高齡心電圖異常〔LVH、LBBB和ST－T異?！撤歉]性心律〔如房顫〕體能儲藏差〔MET<4〕腦血管意外史高血壓未控制18編輯ppt剖宮產(chǎn)準備術(shù)前風險等級評估低風險：較小的左向右分流中等風險：未行修補術(shù)的先天型心臟病較大的左向右分流PDA,TOF高風險：紐約心臟協(xié)會〔NYHA〕分級III或IV級重度肺動脈高壓艾森曼格綜合癥紫紺型心臟病

19編輯ppt體能20編輯ppt外科手術(shù)的危險程度21編輯ppt術(shù)前心臟評估的步驟手術(shù)的緊急程度5年內(nèi)是否有心臟病病史近期內(nèi)是否做過心臟評估

臨床有何種程度危險因素

病人的體能狀況如何

計劃進行外科手術(shù)的危險程度22編輯ppt如何術(shù)前準備吸氧硝苯地平拉貝洛爾降壓硫酸鎂解痙安定鎮(zhèn)靜入院后兩天，行擇期剖腹產(chǎn)術(shù)23編輯ppt腰麻連硬全麻問題：選用什么麻醉？24編輯ppt麻醉方法局部浸潤麻醉：局麻因麻醉不完善，疼痛刺激及術(shù)中牽拉反響，均加重心臟負擔，應(yīng)盡量防止使用25編輯ppt麻醉方法全身麻醉優(yōu)點：完善的鎮(zhèn)痛和肌松保證氣道通暢及充分的氧合防止椎管內(nèi)麻醉所致體循環(huán)血壓下降

全身麻醉對于右心室前負荷的維持及手術(shù)刺激所致肺動脈壓力的波動控制有良好的效果監(jiān)測、吸入性肺血管擴張藥物如iNOL.Monnery.BrJAnaesth,2001,87:295-826編輯ppt麻醉方法全身麻醉缺點氣管插管和拔管過程易導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈變化麻醉藥物對心肌的抑制作用；增加肺循環(huán)阻力增加肺內(nèi)壓，導(dǎo)致右心負荷增加用藥對新生兒的影響27編輯ppt麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤

導(dǎo)致胎兒出生后呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)紺以及對應(yīng)激的損害咪唑安定可導(dǎo)致新生兒松軟綜合征丙泊酚麻醉誘導(dǎo)致低血壓，影響胎兒血供異氟烷等吸入性麻醉藥會明顯地抑制宮縮，導(dǎo)致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術(shù)出血量28編輯ppt麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤分子量小于600Dalton的藥物能夠通過胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)。分娩前胎兒肝腎功能尚未發(fā)育健全，進入胎兒體內(nèi)的肌松藥未能及時代謝，剖宮產(chǎn)娩出后，可造成新生兒肌張力減低甚至呼吸微弱選擇分子量大于600道爾頓的肌松藥如米庫氯銨、阿曲庫銨、順阿曲庫銨等對娩出的胎兒更平安些29編輯ppt麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤麻醉性鎮(zhèn)痛藥如枸櫞酸芬太尼、嗎啡等可引起明顯的呼吸抑制麻醉誘導(dǎo)時，阿片類藥物的應(yīng)用能使喉鏡置入對肺動脈壓增高的影響降到最低P.Ray,BrJAnaesth,2004,93:428–3930編輯ppt全身麻醉心臟病產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)全身麻醉中為維持心血管的穩(wěn)定性，以阿片藥物為根底的全身麻醉技術(shù)瑞芬太尼適合主動脈瓣嚴重狹窄產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的麻醉，對新生兒的影響很小，必備新生兒復(fù)蘇設(shè)備OrmeRM.IntJOBstetAnesth,2004,13:183-187DraisciG.IntJOBstetAnesth,2004,17:130-136

31編輯ppt麻醉選擇椎管內(nèi)麻醉有效的阻斷剖宮產(chǎn)的應(yīng)激反響對容量血管的影響明顯大于阻力血管，明顯減少回心血量術(shù)后鎮(zhèn)痛，阻滯交感神經(jīng)，使容量血管擴張，減少回心血量，降低前負荷32編輯ppt麻醉選擇孕婦腹式呼吸減弱，主要以胸式呼吸為主麻醉時應(yīng)注意防止抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滯時應(yīng)防止平面過高上界不宜超過T6抑制呼吸肌的運動引起嚴重的低血壓和肺通氣障礙導(dǎo)致胎兒的酸血癥33編輯ppt麻醉選擇硬膜外阻滯是目前妊娠合并心臟病的主要麻醉方法之一采用間歇、緩慢追加局麻藥，一般能保持較穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)；存在阻滯不全，及神經(jīng)損傷的風險不主張單次腰麻用于妊娠合并先心患者，以防導(dǎo)致劇烈的血流動力學(xué)變化。34編輯ppt本例麻醉方法-椎管內(nèi)麻醉入室后，依次行常規(guī)心電監(jiān)護，開放外周靜脈，補液嚴格排氣，橈動脈穿刺置管及頸內(nèi)靜脈穿刺置管,CVP6cmH2O此時患者HR120bpm，IBP140/95mmHg,面罩吸氧8L/min狀態(tài)下SpO281%，中心靜脈壓8cmH20?；颊邆?cè)臥位謹慎地行L3-4間隙腰硬聯(lián)合麻醉，鞘內(nèi)緩慢推入1.5ml0.75%羅哌卡因，經(jīng)硬膜外向上置管。35編輯ppt手術(shù)過程翻身后維持右臀抬高以預(yù)防仰臥位低血壓。操作后10min測量麻醉平面固定于T7。手術(shù)開始時給予多巴胺5ug/kg/min及硝酸甘油0.8ug/kg/min靜脈泵注。術(shù)中娩出一活嬰，Apgar評分10分。立即靜脈給予縮宮素20u36編輯ppt37編輯ppt手術(shù)過程胎盤娩出后產(chǎn)婦IBP下降至80/50mmHgcvp7cmH2O,SpO2最低至72%血氣報告：pH7.41,pCO228.7,pO246.7,Lac1.5,Hct41.8,BE-5.9

麻醉平面T738編輯ppt問題：此時怎么辦？作一個快速鑒別診斷；PAH加重？藥物？右心衰？AFE，低血容量，胎兒取出后可能導(dǎo)致突然外周血管壓力降低？原那么：快速糾正低血壓，可以用phenylephrine，它是純alpha拮抗劑，可以有效，快速提高SVR。39編輯ppt手術(shù)過程給予加大多巴胺劑量單次推注小劑量苯腎上腺素同時予上腹部加壓后好轉(zhuǎn)。40編輯ppt手術(shù)過程1h后患者出現(xiàn)煩躁、咳嗽、胸悶，氧飽和度進一步下降至62%。HR130bpm，IBP78/45mmHg,cvp6cmH2O，聽診未聞及奔馬律，雙肺無明顯啰音。血氣：PH7.35，PCO246mmHg，PO228mmHg，HCO3-25.4mmHg；NT-proBNP>9000pg/ml。41編輯ppt問題：此時的診斷和處理椎管內(nèi)麻醉和硝酸甘油降低體循環(huán)阻力慎用多巴胺，原因在于右室流出道是肌性結(jié)構(gòu)，使用多巴胺會導(dǎo)致右室流出道收縮，增加右向左分流。這就是為什么用了多巴胺，氧飽和度會下降，即便是給純氧，也不能改善低氧加重肺血管收縮，形成惡性循環(huán)42編輯ppt手術(shù)結(jié)束立即給予芬太尼、依托咪酯、羅庫溴銨誘導(dǎo)氣管插管，100%氧濃度過度通氣，加大多巴胺泵劑量，加用腎上腺素0.1ug/kg/min靜脈泵注；43編輯pptSICU使用伊洛前列素〔萬他維〕5ugQ4h霧化吸入，西地那非25mgQ6h胃管置入；同時碳酸氫鈉糾酸、低分子肝素抗凝、適度補液、異丙酚鎮(zhèn)靜、瑞芬鎮(zhèn)痛等治療。44編輯pptSICU維持治療術(shù)后8天患者生命體征逐漸穩(wěn)定，IBP大于120/60mmHg后逐漸減少并停用多巴胺及腎上腺素。氧飽和度逐漸上升至85%，床旁心彩超示：EF56%，右向左分流為主的VSD，肺動脈收縮壓93mmHg，肺動脈增寬。術(shù)后10天拔除氣管導(dǎo)管，給予面罩純氧自主通氣。45編輯pptSICU術(shù)后14天轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)維持伊洛前列素、西地那非降肺動脈壓治療至術(shù)后21天出院。出院時患者HR110bpm，無創(chuàng)血壓110/70mmHg,SPO290%,B型鈉尿肽244.0pg/ml;血氣：PH7.47，PCO231mmHg，PO243mmHg，HCO3-28mmHg。46編輯ppt心臟病病人手術(shù)危險性取決于心臟病本身性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)非心臟病變對循環(huán)的影響擇期或急診手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大小和對循環(huán)功能干擾的程度麻醉與手術(shù)者的技術(shù)水平術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)測條件47編輯ppt問題假設(shè)你來做病人特點你會如何選擇麻醉〔藥物和方法？〕麻醉管理有無獨特方法？48編輯ppt病人特點這位病人有未糾正的先天室缺長期的左室至右室分流導(dǎo)致右心過負荷，肥大，嚴重性肺動脈高壓妊娠導(dǎo)致血液容量增加，前負荷增加，進一步惡化肺動脈高壓妊娠導(dǎo)致的后負荷降低惡化右室至左室分流。49編輯ppt麻醉方法以上情況導(dǎo)致右至左分流，引起低氧血癥。椎管麻醉導(dǎo)致的后負荷降低可能引起右室至左室分流惡化和低氧血癥。硬膜外麻醉可以控制后負荷降低50編輯ppt心臟病病人麻醉和圍手術(shù)期管理一般原那么防止心臟前負荷增加過多，同時也要防止輸血或〔和〕輸液缺乏造成低循環(huán)動力保持血壓平穩(wěn)，防止顯著的升高或下降加強監(jiān)測，及時處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥及時糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂防止低氧血癥和二氧化碳潴留，或PaCO2長時間低于30mmHg盡可能縮短手術(shù)時間并減少手術(shù)創(chuàng)傷51編輯pptEisenmenger’ssyndrome

艾森曼格綜合癥艾森曼格綜合癥包括：肺動脈高壓；繼發(fā)于原先左向右分流合并肺動脈高壓而出現(xiàn)的右向左分流不能很好地耐受妊娠狀態(tài)死亡率高達:50%右向左分流52編輯ppt防止外周循環(huán)阻力降低防止肺血管阻力增加防止過度補液,維持足夠且適量的血容量防止使用心肌抑制藥物,保證右室收縮力必要時行漂浮導(dǎo)管監(jiān)測保持竇性心律麻醉目標右向左分流53編輯ppt經(jīng)陰道分娩的麻醉方法:謹慎局麻藥硬膜外阻滯，必須保證體循環(huán)阻力的穩(wěn)定*第一產(chǎn)程–最平安的分娩鎮(zhèn)痛方法是在硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔使用阿片類藥物。*第二產(chǎn)程–骶管阻滯相較于常規(guī)腰段硬膜外阻滯更理想，不會導(dǎo)致廣泛的交感神經(jīng)阻滯。麻醉管理右向左分流54編輯ppt剖宮產(chǎn)的麻醉方法:目前推薦的最平安的麻醉方法是全身麻醉

麻醉誘導(dǎo)應(yīng)緩慢，防止過劇的血壓下降，可采用阿片類藥物、依托咪酯及肌松藥術(shù)中維持可采用瑞芬太尼、氟醚類吸入麻醉藥〔異氟醚可維持正?；蜉p微升高右心室充盈壓〕麻醉管理右向左分流55編輯ppt防止氣道壓力過高和高碳酸血癥所致肺循環(huán)阻力增加提高氧分壓TOF同時存在右室流出道梗阻和心內(nèi)分流，流出道梗阻的動態(tài)變化將增加右向左分流交感神經(jīng)興奮加重流出道梗阻全麻中保證足夠的麻醉深度、靜脈注