新版粒缺性感染

中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者

抗菌藥物應(yīng)用

IDSA指南〔InfentionsDiseasesSocietyofAmerica)1編輯ppt1997年首次發(fā)表2002年第一次更新的美國傳染病學(xué)會(huì)〔InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA〕發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少指南2021年更新2編輯ppt目的:是用于指導(dǎo)化療引起的發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者的抗菌藥物使用;推薦將危險(xiǎn)分層作為發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少患者的治療起點(diǎn)。以發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少為表現(xiàn)的所有患者都應(yīng)迅速無誤地接受針對(duì)革蘭氏陽性和革蘭氏陰性病原菌的抗菌治療。3編輯ppt化療引起中性粒細(xì)胞減少期間出現(xiàn)的發(fā)熱可能是嚴(yán)重潛在性感染存在的唯一征象，因?yàn)檠装Y的病癥和體征通常表現(xiàn)得不再明顯。4編輯ppt

下面是本指南所要解決的12個(gè)臨床問題：

Ⅰ.危險(xiǎn)評(píng)估的作用及發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少高危和低?；颊叩淖R(shí)別Ⅱ.初次評(píng)估期間應(yīng)做的特殊檢查和培養(yǎng)Ⅲ.適合中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療及其治療場所Ⅳ.發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少期間更換抗菌藥物的時(shí)機(jī)及更換方法Ⅴ.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療療程Ⅵ.抗菌藥物預(yù)防給藥的時(shí)機(jī)及用藥種類5編輯pptⅦ.經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類Ⅷ.預(yù)防性或先發(fā)性抗真菌用藥的給藥時(shí)機(jī)及用藥種類Ⅸ.預(yù)防性抗病毒治療的作用及中性粒細(xì)胞減少患者呼吸道病毒的診斷與治療Ⅹ.造血生長因子〔G-CSF或GM-CSF〕在發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少治療中的作用Ⅺ.中性粒細(xì)胞減少患者導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷及治療Ⅻ.治療發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少患者時(shí)應(yīng)采取的環(huán)境保護(hù)措施6編輯ppt定義發(fā)熱：指單次口溫測定≥38.3℃或體溫≥38.0℃持續(xù)超過1小時(shí)。防止測定直腸溫度〔和直腸檢查〕中性粒細(xì)胞減少：ANC＜500細(xì)胞/mm3，或以后48小時(shí)預(yù)期ANC減少至＜500細(xì)胞/mm3。7編輯ppt危險(xiǎn)評(píng)估的作用危險(xiǎn)評(píng)估可確定經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療類型:1、口服或靜脈給藥2、治療場所〔住院或門診〕3、抗菌治療療程8編輯pptⅠ.發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少高危和低?；颊叩淖R(shí)別高危患者：〔時(shí)間＞7天〕及嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少〔接受細(xì)胞毒性化療后ANC≤100細(xì)胞/mm3〕和/或明顯的內(nèi)科合并病，包括低血壓、肺炎、新發(fā)腹痛，或神經(jīng)系統(tǒng)變化者認(rèn)定為高?；颊?。首選入院接受經(jīng)驗(yàn)性治療.低危患者:包括預(yù)期較短〔時(shí)間≤7天〕的中性粒細(xì)胞減少，或無及少有合并病者，適合口服經(jīng)驗(yàn)性治療.9編輯ppt高?；颊叨x:1、嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少〔ANC≤100細(xì)胞/mm3〕預(yù)期持續(xù)＞7天2、有任一種內(nèi)科合并病，包括但并不限于：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定口腔或胃腸道粘膜炎，阻礙吞咽或引起嚴(yán)重的腹瀉胃腸道病癥，包括腹痛、惡心和嘔吐，或腹瀉新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)或精神狀態(tài)的改變血管內(nèi)導(dǎo)管感染，尤其是導(dǎo)管隧道感染新出現(xiàn)肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病10編輯ppt3、肝功能不全〔定義為轉(zhuǎn)氨酶水平＞5×正常值〕或腎功能不全〔定義為肌酐去除率＜30mL/min)證據(jù)。11編輯ppt低?；颊叨x中性粒細(xì)胞減少預(yù)期在7天內(nèi)消失，且無活動(dòng)性內(nèi)科合并病，同時(shí)還有病情穩(wěn)定及充足的肝腎功能。這些低危特點(diǎn)最常見于實(shí)體瘤患者。不嚴(yán)格符合低危標(biāo)準(zhǔn)的任何患者均應(yīng)按照高危患者指南進(jìn)行治療。12編輯pptMASCC系統(tǒng)MASCC評(píng)分＜21也可用于定義高危個(gè)體13編輯pptⅡ.初次評(píng)估期間應(yīng)做的特殊檢查和培養(yǎng)白細(xì)胞分類和血小板計(jì)數(shù)；血漿肌酐和尿素氮水平測定；電解質(zhì)；肝臟轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素測定；兩套血培養(yǎng)14編輯ppt血培養(yǎng)方法如果存在CVC，一套采集自存在CVC的管腔，另一套同時(shí)采集自外周靜脈區(qū)；如果無CVC，應(yīng)送檢不同靜脈穿刺處的兩套血培養(yǎng)檢查。對(duì)于體重＜40kg的患者，血培養(yǎng)量應(yīng)限制在＜1%總血量〔通常約為70mL/kg〕最近的兩項(xiàng)回憶性研究發(fā)現(xiàn)，兩套血培養(yǎng)能檢出重病患者中80%－90%的血液病原菌，而≥3套標(biāo)本那么可取得＞96%的檢出率15編輯ppt血培養(yǎng)方法如果經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療后發(fā)熱仍持續(xù)，那么可以每間隔2天進(jìn)行1次兩套血培養(yǎng)檢查〔經(jīng)導(dǎo)管或外周)。此外，除非患者病情發(fā)生變化，大多數(shù)專家不建議對(duì)持續(xù)發(fā)熱連續(xù)每日進(jìn)行血培養(yǎng)檢查。應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療開始退熱后，對(duì)任何反復(fù)發(fā)熱都應(yīng)按可能新發(fā)感染進(jìn)行血培養(yǎng)評(píng)估。16編輯ppt如有臨床指征，應(yīng)取得來自其他可疑感染部位的培養(yǎng)標(biāo)本胸片檢查適合于有呼吸道病癥或體征的患者17編輯ppt應(yīng)按病癥和體征的提示進(jìn)行下面

所列部位的培養(yǎng)，但不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行便：應(yīng)對(duì)腹瀉患者的便標(biāo)本進(jìn)行艱難梭菌毒素測定。尿：尿標(biāo)本培養(yǎng)用于提示有泌尿道感染病癥或體征、插有尿管、或尿液分析結(jié)果異常時(shí)。腦脊液：腦脊液檢查與培養(yǎng)用于疑有腦膜炎時(shí)皮膚：皮膚病變處穿刺或活檢疑有感染者應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查、革蘭氏染色和培養(yǎng)呼吸道標(biāo)本：如果患者有排痰性咳嗽，應(yīng)送檢痰標(biāo)本行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)。18編輯ppt放射學(xué)檢查有呼吸道病癥和體征的患者應(yīng)行胸部X線檢查有臨床指征時(shí)，應(yīng)對(duì)其他部位〔頭、鼻竇、腹部和盆腔〕進(jìn)行CT檢查。19編輯ppt血清炎癥標(biāo)記物研究說明，關(guān)于炎癥標(biāo)記物，例如C反響蛋白、白介素-6和白介素-8、原降鈣素在中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者中的應(yīng)用結(jié)果并不一致。現(xiàn)有資料缺乏以推薦這些檢查常規(guī)用于指導(dǎo)抗菌素的應(yīng)用決策。20編輯pptⅢ.適合中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱患者

經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療及其治療場所高危患者需要住院靜脈應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦單用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類，例如頭孢吡肟，碳青霉烯類〔美羅培南或亞胺培南-西司他丁〕，或哌拉西林-三唑巴坦治療。也可在初始方案根底上聯(lián)合使用其他抗菌藥物〔氨基糖苷類、氟喹諾酮類、和/或萬古霉素〕用作有并發(fā)癥〔例如低血壓和肺炎〕、疑有或確診為抗菌素耐藥時(shí)的治療藥物21編輯ppt不推薦萬古霉素〔或其他抗需氧革蘭氏陽性球菌活性藥物〕作為發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少時(shí)標(biāo)準(zhǔn)初始抗菌藥物的一局部。有特定臨床指征，包括疑為導(dǎo)管相關(guān)感染、皮膚和軟組織感染、肺炎、或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用這些藥物。22編輯ppt對(duì)于有以下抗菌素耐藥微生物感染危險(xiǎn)的患者，尤其是患者病情不穩(wěn)定或血培養(yǎng)結(jié)果陽性疑為耐藥細(xì)菌感染時(shí)，可以考慮修改初始的經(jīng)驗(yàn)性治療耐藥微生物包括MRSA、VRE、產(chǎn)生ESBL的革蘭氏陰性細(xì)菌和產(chǎn)生碳青霉烯酶，包括KPC在內(nèi)的微生物。23編輯ppt耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕：考慮早期加用萬古霉素、利奈唑胺或達(dá)托霉素。耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕：考慮早期加用利奈唑胺或達(dá)托霉素。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶〔ESBL〕：考慮早期應(yīng)用碳青霉烯類。肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶〔KPC〕：考慮早期應(yīng)用多黏菌素-黏菌素或替加環(huán)素。

24編輯ppt應(yīng)對(duì)有新發(fā)病癥或體征提示為感染的無發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少患者進(jìn)行評(píng)估，并將其按高?；颊哂枰詫?duì)待25編輯ppt低?；颊邞?yīng)首選在門診或住院處接受口服或靜脈經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；如果符合特定的臨床標(biāo)準(zhǔn)，可將其改為門診口服或靜脈治療；26編輯ppt低?；颊撷?口服經(jīng)驗(yàn)性治療推薦環(huán)丙沙星聯(lián)合阿莫西林-克拉維酸。其他口服藥物，包括左氧氟沙星，或單用環(huán)丙沙星，或環(huán)丙沙星聯(lián)合克林霉素研究較少，但經(jīng)常使用。ⅱ.接受氟喹諾酮預(yù)防的患者不應(yīng)再使用氟喹諾酮類藥物進(jìn)行口服經(jīng)驗(yàn)性治療。iii.有持續(xù)性發(fā)熱或感染惡化的病癥體征者需再次住院或延長住院時(shí)間。27編輯ppt總那么初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的目的是要預(yù)防細(xì)菌病原體所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡，直至有可用于指導(dǎo)更為準(zhǔn)確選擇抗菌藥物的血培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)然而，最近的一項(xiàng)涉及＞2000名患者的前瞻性觀察研究揭示，僅有23%的發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少與菌血癥有關(guān)革蘭氏陽性、革蘭氏陰性和多種細(xì)菌菌血癥的發(fā)生頻率分別約為57%、34%和9%。盡管革蘭氏陽性微生物別離株比革蘭氏陰性微生物別離株更為常見，但革蘭氏陰性菌血癥的死亡率較高〔5%比18%〕。28編輯ppt銅綠假單胞菌感染有關(guān)的死亡率尤其高，覆蓋銅綠假單胞菌仍是當(dāng)下初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的重要組成局部即使血培養(yǎng)仍舊陰性，經(jīng)驗(yàn)性抗菌素還是被認(rèn)為對(duì)于覆蓋可能的隱性感染至關(guān)重要29編輯ppt我們的目標(biāo)是要覆蓋可迅速引起某一患者嚴(yán)重或威脅生命感染的最可能的和最有毒力的病原菌。這可能需要包括多藥聯(lián)合和單一用藥在內(nèi)的多種抗菌治療方案經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的最終選定應(yīng)基于患者的危險(xiǎn)狀況〔低危或高?！常桓腥镜木植坎“Y或體征，例如肺部浸潤或蜂窩織炎；尤其是引起中性粒細(xì)胞減少患者感染病原菌的流行病學(xué)趨勢，特別要關(guān)注地區(qū)甚至個(gè)體患者的細(xì)菌定植和耐藥模式。30編輯ppt高?；颊叩某跏加每咕馗呶；颊哽o脈應(yīng)用覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴(yán)重革蘭氏陰性病原菌的廣譜抗菌素治療。單用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類藥物，例如頭孢吡肟、碳青霉烯類〔亞胺培南-西司他丁或美羅培南〕，或哌拉西林-三唑巴坦，每種藥物與多藥聯(lián)合同樣有效，被推薦用于一線治療31編輯ppt高?；颊叩某跏加每咕厝f古霉素不是發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療標(biāo)準(zhǔn)的一局部。盡管革蘭氏陽性微生物為發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少期間菌血癥的主要原因，但比較經(jīng)驗(yàn)性治療與用或不用萬古霉素作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療組成局部的隨機(jī)研究并未顯示出發(fā)熱時(shí)間或總死亡率有明顯的降低。凝固酶陰性葡萄球菌是中性粒細(xì)胞減少患者中最為常見的菌血癥病因，作為弱病原菌很少引起病情迅速惡化，因此在出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，通常無需緊急應(yīng)用萬古霉素治療這類感染32編輯ppt高?；颊叩某跏加每咕卦谝恍┨囟ㄇ樾蜗?，需要在發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少的初始經(jīng)驗(yàn)性用藥中加用萬古霉素〔或另一種有較強(qiáng)革蘭氏陽性菌覆蓋的藥物〕單藥治療，包括頭孢吡肟、碳青霉烯類和哌拉西林三唑巴坦，都可很好地覆蓋草綠色鏈球菌，足以治療有口腔黏膜炎的發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少患者，而無需加用萬古霉素因病情原因?qū)⑷f古霉素或其他抗革蘭氏陽性活性藥物參加到初始治療時(shí)，如果在患者中未發(fā)現(xiàn)敏感細(xì)菌，那么應(yīng)在2－3天后中斷治療。33編輯ppt經(jīng)驗(yàn)性治療中加用抗革蘭氏陽性

微生物活性藥物的適應(yīng)證34編輯ppt低?；颊叩某跏伎咕貞?yīng)用對(duì)于仔細(xì)選擇的中性粒細(xì)胞減少期間并發(fā)癥低危的發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少成人患者，其初始治療可使用口服廣譜抗菌素在兩項(xiàng)大型撫慰劑對(duì)照研究中，經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合口服環(huán)丙沙星和阿莫西林-克拉維酸治療的低?；颊哳A(yù)后與靜脈應(yīng)用抗菌素治療的患者相當(dāng).35編輯ppt在一項(xiàng)大型系列研究中，門診口服治療的低危發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少患者中有80%治療成功，20%需要再次住院，主要是因?yàn)槌掷m(xù)性發(fā)熱預(yù)測再住院的因素包括年齡＞70歲，黏膜炎＞2級(jí)、體力狀況較差和開始出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)ANC＜100細(xì)胞/mm3。36編輯ppt如果給予門診治療，那么需要密切觀察并保證每周7天，每天24小時(shí)都能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理。病情加重的患者最好能在1小時(shí)內(nèi)到達(dá)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)。反復(fù)發(fā)熱或出現(xiàn)新的感染征象必需再次住院，按標(biāo)準(zhǔn)的靜脈廣譜抗菌素經(jīng)驗(yàn)性用藥慣例進(jìn)行治療。37編輯ppt38編輯pptⅣ.更換抗菌藥物的時(shí)機(jī)及更換方法更改初始抗菌治療方案應(yīng)在臨床和微生物學(xué)資料指導(dǎo)下進(jìn)行極少需要對(duì)病情穩(wěn)定但有無法解釋的持續(xù)發(fā)熱患者進(jìn)行初始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性更換。如果發(fā)現(xiàn)感染，那么應(yīng)相應(yīng)地調(diào)整抗菌藥物已證實(shí)的臨床和/或微生物感染應(yīng)接受適合于感染部位和對(duì)所別離出的微生物敏感的抗菌藥物治療39編輯pptⅣ.更換抗菌藥物的時(shí)機(jī)及更換方法如果首先應(yīng)用萬古霉素或其他覆蓋革蘭氏陽性微生物的抗菌藥物，那么在未發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性微生物感染證據(jù)時(shí)應(yīng)予給藥2天后停用中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱患者初始應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗菌藥物治療后血液動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者，應(yīng)使用抗菌譜廣，包括覆蓋耐藥革蘭氏陰性、革蘭氏陽性和厭氧細(xì)菌及真菌在內(nèi)的抗菌藥物40編輯pptⅣ.更換抗菌藥物的時(shí)機(jī)及更換方法初始靜脈或口服應(yīng)用抗菌素治療的低危住院患者，在病情穩(wěn)定的情況下，可以簡化其治療方法：

1、患者病情穩(wěn)定且胃腸道吸收良好，可以將抗菌藥物由靜脈應(yīng)用改為口服用藥。

2、只要確保每天有適當(dāng)?shù)碾S訪時(shí)間，符合低危標(biāo)準(zhǔn)的適合住院患者可轉(zhuǎn)為門診靜脈或口服抗菌素治療。如果發(fā)熱持續(xù)或于門診治療48小時(shí)后再發(fā)，建議再次住院，按高危患者進(jìn)行治療。41編輯pptⅣ.更換抗菌藥物的時(shí)機(jī)及更換方法對(duì)有持續(xù)性發(fā)熱、接受4－7天廣譜抗菌素治療且未找到感染源的高危患者，應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗真菌覆蓋〔A-Ⅱ〕42編輯ppt證據(jù)總結(jié)造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者，包括HSCT患者的退熱中位時(shí)間大約為5天實(shí)體瘤的低危患者，其退熱的中位時(shí)間為2天病情穩(wěn)定患者僅有持續(xù)性發(fā)熱極少提示需要改換抗菌治療用藥應(yīng)在病情變化或培養(yǎng)結(jié)果的指導(dǎo)下加用特異性抗菌藥物或改變初始治療藥物，而不是僅憑發(fā)熱類型來決定。43編輯ppt無法解釋的發(fā)熱患者對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效但卻有無法解釋的發(fā)熱患者應(yīng)繼續(xù)初始治療直至ANC恢復(fù)＞500細(xì)胞/mm3。如果開始靜脈應(yīng)用抗菌素，符合低危標(biāo)準(zhǔn)和能耐受口服藥物的患者適合過渡到聯(lián)合口服抗菌素治療。44編輯ppt45編輯ppt盡管應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，但反復(fù)或持續(xù)發(fā)熱＞3天，應(yīng)立即進(jìn)行全面的檢查，包括一套新的血培養(yǎng)檢查和按病癥提示進(jìn)行的其他診斷性檢查，以查找感染源。對(duì)于反復(fù)或持續(xù)性發(fā)熱患者，也應(yīng)考慮到非感染源的可能，例如藥物相關(guān)性發(fā)熱、血栓性靜脈炎、潛在的腫瘤自身、或大血腫的血液吸收在許多情形下，找不到持續(xù)性發(fā)熱的來源，但當(dāng)ANC增至500細(xì)胞/mm3時(shí)，患者會(huì)自行退熱46編輯ppt有持續(xù)性發(fā)熱但無明顯來源的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性中性粒細(xì)胞減少患者，應(yīng)將其抗菌方案擴(kuò)展至確保能足夠覆蓋耐藥性革蘭氏陰性和革蘭氏陽性微生物以及厭氧菌。這可通過將初始用頭孢菌素改為一種抗銅綠假單胞菌的碳青霉烯類，例如亞胺培南或美羅培南，也可以立即加用一種氨基糖苷類、環(huán)丙沙星或氨曲南和萬古霉素來實(shí)現(xiàn)。47編輯ppt確診感染革蘭氏陰性菌血行感染開始治療時(shí)可首選β內(nèi)酰胺類或碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類，以針對(duì)可能的多藥耐藥病原菌提供最初的廣譜覆蓋一旦患者病情穩(wěn)定并體外藥敏感結(jié)果，抗菌素治療可減為β內(nèi)酰胺類單藥治療，這對(duì)于中性粒細(xì)胞減少期間的大多數(shù)單純性菌血癥來講足夠48編輯ppt確診感染對(duì)于有革蘭氏陽性血液別離株或皮膚和軟組織感染患者，推薦在治療方案中早期參加萬古霉素〔或利奈唑胺，或達(dá)托霉素〕直至取得別離得到的微生物藥物敏感性結(jié)果。高?；颊叩目谇粷兓蚴车姥撞“Y可能提示HSV或念珠菌性食道炎感染，因此經(jīng)驗(yàn)性加用阿昔洛韋和/或氟康唑，或另一種抗真菌藥物是恰當(dāng)?shù)?9編輯pptⅤ.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療療程對(duì)于有臨床或微生物學(xué)感染證據(jù)的患者，療程取決于特定的微生物和感染部位；適當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)持續(xù)用于至少整個(gè)中性粒細(xì)胞減少期間〔直至ANC≥500細(xì)胞/mm3〕，如臨床需要，用藥時(shí)間可再延長對(duì)無法解釋的發(fā)熱患者，建議初始治療持續(xù)至骨髓有明顯的恢復(fù)跡象；一般終點(diǎn)是ANC增加超過500細(xì)胞/mm350編輯pptⅤ.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療療程如果適當(dāng)?shù)寞煶桃呀?jīng)結(jié)束、已證實(shí)感染的所有病癥和體征消失、仍舊有中性粒細(xì)胞減少的患者，可以再次口服氟喹諾酮類預(yù)防性用藥直至骨髓恢復(fù)51編輯ppt低?；颊叽_診感染的低?；颊咧?，持續(xù)抗生素治療直至發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少消失是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對(duì)于已開始靜脈抗生素治療的患者，降序給藥至口服環(huán)丙沙星聯(lián)合阿莫西林-克拉維酸方案推薦用于治療3天后發(fā)熱消失，病情穩(wěn)定，且無可識(shí)別的感染或培養(yǎng)結(jié)果陽性的低?；颊邔?duì)于經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療3天后的熱退低?；颊?，存在骨髓立即恢復(fù)的證據(jù)時(shí)可在ANC到達(dá)500細(xì)胞/mm3前直接中止廣譜抗生素治療。52編輯ppt高?；颊邚?qiáng)烈不鼓勵(lì)早期中止抗生素治療復(fù)雜、持續(xù)性骨髓抑制且未發(fā)現(xiàn)感染源的患者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療直至出現(xiàn)骨髓恢復(fù)的證據(jù)。53編輯pptⅥ.抗菌藥物預(yù)防給藥的時(shí)機(jī)及用藥種類對(duì)預(yù)期持續(xù)時(shí)間較長及嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少〔ANC≤100細(xì)胞/mm3超過7天〕高?；颊撸紤]氟喹諾酮類預(yù)防性用藥通常不推薦氟喹諾酮預(yù)防性用藥中加用抗革蘭氏陽性菌活性藥物對(duì)于預(yù)期中性粒細(xì)胞減少＜7天的低?；颊撸煌扑]預(yù)防性抗菌用藥54編輯pptⅦ.經(jīng)驗(yàn)性或先發(fā)性應(yīng)用抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類高危對(duì)于應(yīng)用抗菌素4－7天后仍有持續(xù)性或反復(fù)發(fā)熱的患者，以及中性粒細(xì)胞減少總時(shí)間預(yù)期＞7天者，應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療及進(jìn)行侵襲性真菌感染的調(diào)查已經(jīng)接受預(yù)防性抗真菌用藥的患者，現(xiàn)有資料缺乏以推薦特別的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌藥物，但可以考慮換用另外一種不同種類的抗真菌藥物靜脈給藥低危患者的侵襲性真菌感染發(fā)生危險(xiǎn)低，因此不推薦常規(guī)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療55編輯pptⅦ.經(jīng)驗(yàn)性或先發(fā)性應(yīng)用抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類“經(jīng)驗(yàn)性〞抗真菌治療是指在第一次出現(xiàn)真菌感染的可能臨床證據(jù)〔通常表現(xiàn)為經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療4天或之后發(fā)生持續(xù)性或反復(fù)性發(fā)熱〕時(shí)開始應(yīng)用抗真菌藥物。“先發(fā)性〞抗真菌治療是指對(duì)其他檢查〔例如血清學(xué)檢測結(jié)果或胸部CT檢查〕提示有侵襲性真菌感染的患者采用更有針對(duì)性、相對(duì)窄譜的治療。56編輯ppt經(jīng)驗(yàn)治療

白色念珠菌感染酵母菌〔主要是白色念珠菌〕和霉菌常引起感染，表現(xiàn)為長期中性粒細(xì)胞減少患者的持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱，但一般不會(huì)引起中性粒細(xì)胞減少期間的初始發(fā)熱由于念珠菌屬普遍定植于人類黏膜外表，因此在黏膜屏障受損時(shí)可引發(fā)血行感染吡咯類預(yù)防，主要是氟康唑，能明顯減少某些高危腫瘤患者的侵襲性念珠菌感染，氟康唑缺少抗侵襲性霉菌感染活性，因此其僅用于念珠菌感染的預(yù)防。57編輯ppt侵襲性霉菌感染侵襲性霉菌感染，包括曲霉菌病〔最常見的侵襲性霉菌感染〕、接合菌病和鐮刀菌病，幾乎總是發(fā)生于持續(xù)時(shí)間超過10－15天的嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少〔≤100細(xì)胞/mm3〕高危患者中。危險(xiǎn)最大的是急性髓樣白血病治療患者，其侵襲性霉菌感染發(fā)生率大于淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤患者20倍發(fā)熱可能是侵襲性真菌感染的唯一征象；經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療為標(biāo)準(zhǔn)治療方法；58編輯ppt考慮到發(fā)熱是侵襲性真菌感染的一種明顯的非特異性指標(biāo)，對(duì)僅表現(xiàn)為發(fā)熱的每位中性粒細(xì)胞減少患者是否真正需要經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療尚存質(zhì)疑。經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療藥物的選擇取決于可能的真菌病原菌、藥物毒性及費(fèi)用。兩性霉素B去氧膽酸鹽〔多烯類抗真菌藥物〕一直是標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)驗(yàn)性治療選擇；其他抗真菌藥物：脂質(zhì)體兩性霉素B、兩性霉素B膠體分散劑及脂質(zhì)復(fù)合體，伊曲康唑或伏立康唑〔具有抗霉菌活性的吡咯類藥物〕和卡泊芬凈59編輯ppt先發(fā)性治療

評(píng)估：1、菌抗原或DNA的血清學(xué)檢測(1)、β-〔1-3〕-D葡聚糖(2)、半乳甘露聚糖2、高分辨率胸部CT檢查

60編輯pptβ-〔1-3〕-D葡聚糖檢測可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)相關(guān)的真菌病原菌，包括念珠菌屬、曲霉菌屬、肺孢菌屬和鐮刀菌屬半乳甘露聚糖檢測僅能發(fā)現(xiàn)曲霉菌屬〔和青霉屬，美國的一種罕見病原菌〕，不能檢測其他致病性真菌61編輯pptⅧ.預(yù)防性抗真菌用藥的給藥時(shí)機(jī)及用藥種類抗念珠菌感染預(yù)防給藥推薦用于侵襲性念珠菌感染危險(xiǎn)高的患者人群，例如HSCT受者、因急性白血病接受密集緩解-誘導(dǎo)或解救誘導(dǎo)化療患者〔A-Ⅰ〕。氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、米卡芬凈和卡泊芬凈都是可選用藥對(duì)于≥13歲、正接受密集化療、不預(yù)防用藥侵襲性曲霉菌感染發(fā)生危險(xiǎn)高的AML/MDS選定患者，應(yīng)考慮使用泊沙康唑作為抗侵襲性曲霉菌感染的預(yù)防用藥預(yù)防性抗真菌用藥不推薦用于預(yù)期中性粒細(xì)胞減少＜7天的患者62編輯ppt63編輯pptⅩ.造血生長因子〔G-CSF或GM-CSF〕在發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少治療中的作用應(yīng)考慮對(duì)發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少預(yù)期危險(xiǎn)≥20%的患者預(yù)防性使用粒細(xì)胞集落刺激因子CSFs一般不推薦用于確診的發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少治療如果危險(xiǎn)≤10%，獲益較低，通常不推薦應(yīng)用CSFs。如果考慮應(yīng)用，CSF治療應(yīng)在化療結(jié)束后立即開始。64編輯pptⅪ.中性粒細(xì)胞減少患者導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷及治療對(duì)同時(shí)取自CVC和靜脈的標(biāo)本所進(jìn)行定量血培養(yǎng)