護(hù)理文書書寫規(guī)和質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(體溫單)

護(hù)理文書書寫規(guī)和質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(體溫單)年月日科室檢查人項(xiàng)目容及要求分值檢查方法檢查情況扣分基本原則1護(hù)理文書應(yīng)按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)》要求書寫。(4分)2護(hù)理文書應(yīng)由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫并簽名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修期間或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱并簽名。(4分)3病歷書寫應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。(4分)4眉欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫。(4分)5各項(xiàng)眉欄和日期填寫齊全、準(zhǔn)確、規(guī)，無刮、粘、涂等現(xiàn)象。(4分)20分現(xiàn)場查閱眉欄1用藍(lán)黑鋼筆填寫、年齡、性別、科別、床號、住院號、日期及住院日數(shù)等項(xiàng)目。(2分)2填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一天應(yīng)填寫年、月、日(如:2010-2-21)，其余6天只填寫日；如遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填寫年、月、日如(2011-1-1)或月、日（3-1）。(3分)3填寫“住院日數(shù)”欄時(shí)，從患者入院當(dāng)天為第一天開始填寫，直至出院。(2分)4填寫“手術(shù)(分娩)后日期”欄時(shí)，用紅色鋼筆填，以手術(shù)(分娩)次日為第一天，依次填寫至第14天。若在第14天進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日數(shù)作為分子進(jìn)行填寫。(3分)10分現(xiàn)場查閱40~42℃橫線之間1用紅鋼筆在40~42℃橫線之間相應(yīng)的時(shí)間格縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間等。(3分)2填寫要求:入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等項(xiàng)目后劃一豎線，其下用中文書寫時(shí)間，如“入院-十時(shí)二十分”；(每個字占兩小格)。(3分)3轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，如“轉(zhuǎn)入-二十時(shí)三十分”。(4分)10分現(xiàn)場查閱體溫繪制1體溫符號:口溫用藍(lán)點(diǎn)“●”表示，腋下溫度用藍(lán)叉“×”表示，直腸溫度用藍(lán)圈“○”表示。(3分)2將實(shí)際測量的度數(shù)，用藍(lán)筆繪制與體溫單35~42℃之間的相應(yīng)的時(shí)間格，相鄰溫度用藍(lán)線相連，若相鄰兩次體溫相同可不連接。(3分)3物理或藥物降溫30分鐘后，應(yīng)復(fù)測體溫，測量的溫度用紅“○”表示劃在物理降溫前溫度的同一縱格并用紅虛線與降溫前體溫相連；下一次體溫用藍(lán)線仍與降溫前的溫度相連。(3分)4溫度低于35℃時(shí)，為體溫不升，應(yīng)在35℃線相應(yīng)時(shí)間總格用藍(lán)筆劃一藍(lán)點(diǎn)“●”，于藍(lán)點(diǎn)處向下劃箭頭“↓”，長度不超過兩小格，再與相鄰溫度相連。(3分)5患者體溫與上次溫度差異較大或與疾病不符時(shí)，應(yīng)重新測量，重測相符者在原體溫符合上方用藍(lán)筆寫上一小寫英文字母”V”（verified,核實(shí)）。(3分)6若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動或請假等原因未能測量體溫時(shí)，則在體溫單40~42℃橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間縱格填寫“拒測”“外出”“請假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。(3分)18分現(xiàn)場查閱脈搏心率繪制1脈搏、心率符合:脈率用紅點(diǎn)“●”表示，心率以紅圈“○”表示。(1分)2將實(shí)際測量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)的時(shí)間格，相鄰脈率和心率以紅線相連，相同兩次的脈率或心率間可不連線。(2分)3脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符合，再用紅筆在外劃紅圈“○”。如系肛溫，則先以籃圈表示體溫，其以紅點(diǎn)標(biāo)識脈搏。(2分)4脈搏短絀時(shí)，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅筆劃線填滿。(2分)7分現(xiàn)場查閱呼吸繪制1呼吸符號:以藍(lán)點(diǎn)“●”表示或用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。(1分)2將實(shí)際測量的呼吸次數(shù)，用藍(lán)線繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連；或呼吸次數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫計(jì)量單位，填寫在呼吸欄。(1分)3呼吸與脈搏重疊時(shí)，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”。(2分)4另外，使用呼吸機(jī)患者的呼吸以(R)表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間呼吸30次橫線下頂格用黑筆劃(R)。5分現(xiàn)場查閱底欄1底欄容包括:血壓(mmHg)\體重（kg）身高（cm）、尿量（ml）、大便（次）、出入量其他等。數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位，用藍(lán)鋼筆填寫在相應(yīng)欄。(4分)2大便次數(shù)：(4分)（1）每24小時(shí)記錄一次，記前1天的大便次數(shù)，從入院第2天開始填寫，每天記錄1次；(2分)（2）大便符號:未解大便用“0”表示；大便失禁或人工肛門以“＊”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌腸后排便一次；1~2/E表示自行排便一次，灌腸后又排便2次；4/2E表示灌腸2次后排便4次。(2分)3尿量:（4分）(1)記錄前一日24小時(shí)的尿液總量，從入院第2天開始填寫，每天記錄一次；(2分)(2)小便符號:尿量以“C”表示；小便失禁以“＊”表示。例如:“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿。(2分)4出入量:記錄前一日24小時(shí)的總?cè)肓亢涂偝隽?，分別記錄在相應(yīng)日期的出入量欄，每隔24小時(shí)填寫一次。(4分)5體重:以KG為單位填入。一般新入院患者應(yīng)記錄體重(如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄可用“臥床”表示)，住院患者每周測量一次體重，并記錄；病情危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在體重欄注明“臥床”字。(2分)6身高:以CM為單位填入，新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。如體重欄填寫“臥床”，可不填寫身高.（1分）7血壓:(5分)(1)以mmHg為單位填入，新住院患者應(yīng)記錄血壓，住院患者每周至少應(yīng)記錄血壓一次。一日連續(xù)測量血壓時(shí)，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格；術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面；（2分）(2)如果醫(yī)囑開具的血壓監(jiān)測≤3次/天，則將監(jiān)測的血壓值記錄于體溫單的相應(yīng)欄；如果血壓監(jiān)測≥4次/天，則將監(jiān)測的血壓值記錄于護(hù)理記錄單