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文檔簡介
高級心肺復(fù)蘇心臟驟停心臟驟停(suddencardiacarrest,SCA):是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學領(lǐng)域中最危急的情況之一,表現(xiàn)為心臟機械活動突然停止,患者對刺激無反應(yīng),無脈搏,無自主呼吸或瀕死喘息等,如不能得到及時有效救治常致患者即刻死亡,即心臟性猝死(suddencardiacdeathSCD)。
病因成人發(fā)生SCA最常見原因為心臟疾病,尤其是冠心??;其他包括創(chuàng)傷、淹溺、藥物過量、窒息、出血等非心臟性原因。小兒發(fā)生SCA的主要原因為非心臟性的,包括呼吸疾病(如氣道梗阻、煙霧吸入、溺水、感染嬰兒猝死綜合征),中毒(包括藥物過量),神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。
心肺復(fù)蘇的意義當人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時,必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持,保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng),直到建立高級生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止,其具體操作即心肺復(fù)蘇。心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前心跳停止4分鐘內(nèi)進行CPR-BLS,并于8分鐘內(nèi)進行進一步生命支持(ALS),則病人的生存率43%強調(diào)黃金4分鐘:通常4分鐘內(nèi)進行心肺復(fù)蘇,有32%能救活,4分鐘以后再進行心肺復(fù)蘇,只有17%能救活。心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇:針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施稱為心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)。包括通過胸部按壓建立暫時的人工循環(huán),通過電除顫轉(zhuǎn)復(fù)VF,進心臟恢復(fù)自主搏動;采用人工呼吸糾正缺氧,并恢復(fù)自主呼吸。CPR可分為基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport,BLS)和高級生命支持(advancedcardiaclifesupport,ACLS)內(nèi)容基礎(chǔ)生命支持(BLS)包括A、B、C、D4個步驟心肺復(fù)蘇CPR高級生命支持(ACLS)包括人工氣道的建立,機械通氣,循環(huán)輔助設(shè)備、藥物和液體的應(yīng)用,病情和療效評估,復(fù)蘇后臟器功能的維持基礎(chǔ)生命支持(BLS)2.開放氣道(A,airway)3.人工呼吸(B,breathing)1.胸部按壓(C,compression)4.電除顫(D,defibrillation+2010年10月18日-美國心臟協(xié)會(AHA)公布最新心肺復(fù)蘇(CPR)指南+回顧基礎(chǔ)生命支持(BLS)操作高級生命支持(ALS)高級生命支持(ACLS)是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上,應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣和血運循環(huán).主要措施包括:1.氣管插管建立通氣.2.除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律成為血流動力學穩(wěn)定的心律.3.建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán).4.心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓測定等必須持續(xù)監(jiān)測,必要時還需要進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,如動脈血氣分析、動脈壓、中心動脈壓、肺動脈壓等。高級生命支持(ACLS)流程通氣評估循環(huán)藥物一、通氣建立人工氣道最常見的人工氣道:氣管插管;患者自主呼吸沒有恢復(fù)應(yīng)盡早行氣管插管,并予機械通氣注意在無法建立人工氣道的情況下應(yīng)立即采用簡易呼吸球囊面罩輔助呼吸。氣
道
開
放
技
術(shù)
1.氣囊面罩通氣
2.喉罩通氣管
快
速
氣
管
插
管
術(shù)
氣管插管器械準備
喉鏡、帶氣囊的氣管導管、導絲、牙墊、10注射器、聽診器、氣囊面罩、吸痰管及吸痰器。操作步驟9.放入牙墊,取除喉鏡,導管氣囊注入氣體5~10ml。10.聽診器檢查胸部前、側(cè)及上腹部判斷插管的位置及深度。11.膠布固定。
機械通氣的原則1、應(yīng)避免引起過度通氣,因為CPR時過度通氣可能會影響靜脈回流并減少心輸出量。2、單人復(fù)蘇者應(yīng)減少因人工通氣而造成的胸部按壓中斷。在建立人工氣道或檢查心臟節(jié)律時,也應(yīng)盡量減少胸部按壓的中斷。3、在CPR過程中,高級氣道建立之前,每30次胸部按壓之后利用短暫的間歇(大約3~4s)進行人工呼吸。4、當高級氣道(如氣管內(nèi)插管、食道氣管插管或者喉罩氣道)建立后,急救者應(yīng)每分鐘給予8~10次通氣,每次通氣維持1秒鐘,同時給予100次/分以上的胸部按壓。5、對于存在嚴重的阻塞性肺疾病以及呼氣阻力增加的患者,應(yīng)用低呼吸頻率(6~8次/分)。建立高級氣道后的注意事項:1、確定高級通氣裝置的位置正確。2、2個急救者不再輪流實施CPR,其中一人以100次/分以上的頻率進行持續(xù)的胸部按壓,另一人以8~10次/分的頻率提供通氣。不要求心臟按壓與人工通氣的同步。3、為避免按壓疲勞造成按壓質(zhì)量和頻率的下降,2個急救者每2min交換通氣和按壓的角色,如有多名急救者在場,應(yīng)每2min輪換實施胸部按壓。4、避免過度通氣二、循環(huán)心跳驟停的形式1:電擊性心律:a室顫
b無脈室速二、循環(huán)心跳驟停的形式
2:不可電擊的心跳驟停a心室停頓b無脈電活動(假性電機械分離、心室自主節(jié)律、室性逸搏節(jié)律、除顫后室性自主節(jié)律)
治療:室顫、無脈室速:1、有指征心臟按壓,應(yīng)立即進行,同時盡快進行電擊除顫。2、對于有心電監(jiān)護的患者,從室顫到給予電擊,時間不超過3分鐘。并應(yīng)在等待除顫器到位期間進行心肺復(fù)蘇。3、電擊除顫應(yīng)盡早進行,能量根據(jù)制造商的建議,一般雙向波120--200J,單向波360J,可嘗試使用最大能量。4、一次電擊后如不成功,則應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇,而不連續(xù)電擊嘗試。心臟停搏與無脈電活動電除顫均無益三、藥物心臟驟?;颊咴谶M行心肺復(fù)蘇時應(yīng)盡早開通靜脈通道。周圍靜脈通常選用肘前靜脈或頸外靜脈,手部或下肢靜脈效果較差盡量不用。中心靜脈可選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。如果靜脈穿刺無法完成,某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管給予。如利多卡因、腎上腺素、阿托品、血管加壓素?!耢o脈:彈丸式給藥=推液+抬高外周靜脈給藥到達大循環(huán)比中心靜脈給藥時慢1-2分鐘。故應(yīng)在入壺藥物后靜脈推注20ml液體,給藥后抬高肢體10-20秒時間有助于藥物更快到達中心循環(huán)?!后w:首選→NS(0.9%),高糖慎用(除非存在低血糖,否則不用葡萄糖溶液)▲速度:高度增加1倍、速度增加2倍以上;管徑增加1倍、速度增加15倍(Poiseuille’s流體力學公式)▲目前沒有足夠的證據(jù)推薦CPR時常規(guī)輸液治療注意心肺復(fù)蘇藥物介紹腎上腺素阿托品胺碘酮利多卡因去甲腎上腺素多巴胺碳酸氫鹽腎上腺素(adrenaline)【藥理作用】
直接激動α、β受體,產(chǎn)生較強的α型和β型作用。1.心臟:興奮心臟β1受體。特點:作用快、強。缺點:心肌耗氧量明顯增加,易引起心律失常。2.血管因體內(nèi)不同部位血管平滑肌細胞上α、β受體分布密度不同,故作用復(fù)雜。(1)皮膚黏膜血管:收縮最明顯。(2)內(nèi)臟血管,尤其腎血管:收縮明顯。(3)骨骼肌血管:擴張(β受體占優(yōu)勢)。(4)腦和肺血管:作用弱,有時由于血壓升高而被動擴張。(5)冠狀血管:擴張(激動冠狀血管β2受體;心臟興奮,代謝產(chǎn)物增加引起)。3.血壓小劑量:收縮壓升高(心臟β1受體興奮),舒張壓不變或稍下降較大劑量:收縮壓和舒張壓均升高。注意:在低濃度時β受體對腎上腺素的敏感性高于α受體;高濃度時α受體對腎上腺素敏感性高于β受體。4.代謝代謝增強,耗氧量增加,肝糖原分解增加,血糖升高等。5.平滑肌1)支氣管:
A.強大的舒張作用。
B.收縮支氣管黏膜血管,降低毛細血管通透性,有利于消除支氣管黏膜水腫。
C.抑制肥大細胞釋放組胺等過敏物質(zhì)。(2)胃腸平滑肌張力降低。(3)膀胱逼尿肌舒張(β2受體);膀胱括約肌收縮(α受體)??梢鹋拍蚶щy和尿潴留。6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素不易透過血腦屏障,治療量時一般無明顯中樞興奮現(xiàn)象,大劑量時出現(xiàn)中樞興奮癥狀,如激動、嘔吐、肌強直,甚至驚厥等?!九R床應(yīng)用】1.心臟驟停:一般采用靜脈注射,同時配合有效的人工呼吸,心臟擠壓,糾正酸中毒等注意:對電擊傷所致心臟驟停禁用;但在有心臟除顫器或利多卡因等除顫條件下仍可應(yīng)用。2.過敏性休克——首選。過敏性休克:心跳無力,血壓下降,呼吸困難等。腎上腺素:強、快的心臟興奮作用;血壓上升;強大的支氣管松弛作用,消除黏膜水腫及減少組胺等過敏介質(zhì)釋放。3.支氣管哮喘(1)強大的支氣管平滑肌松弛作用。(2)支氣管黏膜血管收縮,有利于消除黏膜水腫,有利于通氣。(3)有一定抗過敏作用。(4)主要用于支氣管哮喘急性發(fā)作。4.與局麻藥配伍注意:手指、足趾、陰莖等手術(shù)不加腎上腺素,以免影響局部血液循環(huán)。阿托品
【藥理作用】阿托品阻斷迷走神經(jīng),增加竇房結(jié)的自律性和加快房室傳導。在己有病變的心臟,迷走神經(jīng)張力增高可引起傳導阻滯或心臟靜止。阿托品可作為有癥狀的竇性心動過緩患者的最初治療。
【臨床應(yīng)用】對I度或Ⅱ度I型的房室傳導阻滯,以及某些心動過緩性心臟停頓的患者,阿托品能使房室結(jié)傳導和電活動恢復(fù)正常
胺碘酮【藥理作用】
可明顯地阻滯復(fù)極過程,阻斷鈉、鉀、鈣通道,阻斷α及β受體。1.降低自律性2.減慢傳導3.延長不應(yīng)期【臨床應(yīng)用】
廣譜抗心律失常藥,可用于各種室性及室上性心律失常。由于其不良反應(yīng),僅用于頑固性心律失常【不良反應(yīng)】較多
1.胃腸道反應(yīng):惡、嘔,食欲減退;
2.角膜沉積:角膜見黃色微型沉積;
3.甲狀腺功能紊亂;
4.肺纖維化:可致間質(zhì)性肺炎,形成肺纖維化,是最嚴重的不良反應(yīng),是致死原因。利多卡因【臨床應(yīng)用】
窄譜抗心律失常藥室性心律失?!檬以纭⑹宜?、室顫急性心梗致室性心律失常的首選藥物強心苷中毒所致的心律失?!静涣挤磻?yīng)】1.CNS∶嗜睡,眩暈,定向障礙,驚厥,呼吸抑制
2.心血管方面∶劑量較大時,可有房室傳導阻滯、停博等(原有傳導障礙或心動過緩者)血壓下降
去甲腎上腺素(noradrenaline,NA)【藥理作用】對α受體有強大激動作用;對β1受體激動作用弱;對β2受體幾無作用。1.血管:主要是小動脈和小靜脈收縮。 皮膚黏膜血管收縮最明顯,腎血管次之。此外腦、肝、腸系膜、骨骼肌血管均呈收縮狀態(tài)。冠狀血管擴張。2.心臟:激動心臟β1受體,使心臟興奮。 但在整體情況下,由于血壓升高,反射性興奮迷走神經(jīng),使心率減慢。 心博出量變化不大,這是由于外周阻力增加,增加心臟的射血阻力所致。3.血壓:有較強升壓作用,避免用大劑量?!九R床應(yīng)用】1.休克(1)休克(出血性休克不用)早期血壓明顯下降時,小劑量、短時間應(yīng)用,以保證心腦等重要器官血液供應(yīng)。(2)另外可用于:休克經(jīng)補充血容量而血壓仍不回升或外周阻力降低及心排出量減少者2.上消化道出血:1-3mg稀釋后口服【不良反應(yīng)及禁忌癥】1.局部組織缺血壞死。如發(fā)現(xiàn)藥液外漏或滴注部位皮膚變白應(yīng)如何處理?1)停止注射或更換部位。(2)熱敷。(3)0.25%普魯卡因局部封閉。(4)α受體阻斷劑。2.急性腎功能衰竭3.禁忌證:高血壓,動脈硬化癥,器質(zhì)性心臟病及少尿、無尿,嚴重微循環(huán)障礙的病人。多巴胺(dopanine,DA)【藥理作用】可激動α、β和DA受體。1.心臟:激動心臟β1受體作用比Ad弱,一般不易產(chǎn)生心律失常。
2.血管(1)激動α受體,對β2受體作用弱。(2)腎血管、腸系膜及冠狀血管擴張,這是由于激動這些部位上的DA受體。注意:劑量較大通過激動α受體引起血管收縮作用超過血管舒張作用。3.血壓低濃度:收縮壓上升;舒張壓變化不大或稍升高。高濃度:收縮壓與舒張壓均升高。4.腎臟(1)激動腎血管的DA受體使血管擴張,腎血流增加;另外可抑制腎小管對鈉離子再吸收,所以可使尿量增加。(2)大劑量:激動腎血管α受體引起血管收縮,使腎血流量減少?!九R床應(yīng)用】(1)抗休克:各種休克,如感染中毒性休克、心源性休克及出血性休克等。尤其對伴有心功能降低,尿量減少而血容量已補充的休克較好。(2)急性腎功能衰竭:與利尿劑合用療效較好?!静涣挤磻?yīng)】1.治療量一般較輕,如惡心、嘔吐等。
2.劑量大或靜滴過快可引起心律失常,腎血流減少,腎功能下降等,一旦發(fā)生:(1)及時減量或停藥。(2)必要時可用酚妥拉明。
腎上腺素是CPR的首選藥物??捎糜陔姄魺o效的室顫及無脈室速、心臟停搏或無脈性電生理活動。常規(guī)給藥方法是靜脈推注1mg,每3~5分鐘重復(fù)1次,可逐漸增加劑量至5mg。血管升壓素與腎上腺素作用相同,也可以作為一線藥物,只推薦使用一次40U靜脈注射。嚴重低血壓可以給予去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。復(fù)蘇過程中產(chǎn)生的代謝性酸中毒通過改善通氣常可得到改善,不應(yīng)過分積極補充碳酸氫鹽糾正。心臟驟停或復(fù)蘇時間過長者,或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥患者可適當補充碳酸氫鈉,初始劑量1mmol/kg,在持續(xù)心肺復(fù)蘇過程中每15分鐘重復(fù)1/2量,最好根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整補給量,防止產(chǎn)生堿中毒。給予2~3次除顫加CPR及腎上腺素之后仍然是室顫/無脈室速,考慮給予抗心律失常藥(表3-4-1)。常用藥物胺碘酮,可考慮用利多卡因。利多卡因,給予1~1.5mg/kg靜脈注射,如無效可每3~5分鐘重復(fù)一次,如果總劑量達到3mg/kg仍不能成功除顫,下一步可給予胺碘酮或溴芐胺治療。胺碘酮首次150mg緩慢靜脈注射(大于10分鐘),如無效,可重復(fù)給藥總量達500mg,隨后10mg/(kg·d)維持靜脈滴注;或者先按1mg/min持續(xù)靜滴6小時,然后可0.5mg/min持續(xù)靜滴,每日總量可達2g,根據(jù)需要可維持數(shù)天。對于一些難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單形性室速或室撲(頻率>260次/分)及難治性心室顫動,可試用靜脈β受體阻滯劑。美托洛爾每隔5min,每次5mg靜脈注射,直至總劑量15mg;艾司洛爾0.5mg/kg靜脈注射(1分鐘),繼以50~300μg/min靜脈維持。由急性高鉀血癥觸發(fā)的難治性室顫的患者可給予10%的葡萄糖酸鈣5~20ml,注射速率為2~4ml/min。異丙腎上腺素或心室起搏可能有效終止心動過緩和藥物誘導的TDP。緩慢性心律失常、心室停頓的處理不同于室顫(表3-4-2)。給予基礎(chǔ)生命支持后,應(yīng)盡力設(shè)法穩(wěn)定自主心律,或設(shè)法起搏心臟。常用藥物為腎上腺素每隔3~5分鐘靜注1mg及阿托品1~2mg靜脈注射。在未建立靜脈通道時,可選擇氣管內(nèi)給藥,2mg溶于10ml生理鹽水中。心臟停搏或慢性無脈性電活動患者,考慮阿托品,用量為1mgiv,可每3~5分鐘重復(fù)使用(最大總量為3次或3mg)。若有條件,緩慢性心律失常施行臨時性人工心臟起搏,例如體外心臟起搏或床旁經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏等。上述治療的同時應(yīng)積極尋找可能存在的可逆性病因,如低血容量、低氧血癥、心臟壓塞、張力性氣胸、藥物過量、低體溫及高鉀血癥等,并給予相應(yīng)治療。四、監(jiān)護:評估及維持治療已恢復(fù)自主循環(huán)的患者應(yīng)在ICU實施監(jiān)測與治療控制體溫循環(huán)功能支持控制血糖保護腦中樞呼吸功能支持腎功能支持ICU(一)維持有效循環(huán)應(yīng)進行全面的心血管系統(tǒng)及相關(guān)因素的評價,仔細尋找引起心臟驟停的原因,尤其是否有急性心肌梗死發(fā)生及電解質(zhì)紊亂存在,并作及時處理。如果患者血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定,則需要評估全身循環(huán)血容量狀況和心室功能。對危重患者常需放置肺動脈漂浮導管進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。為保證血壓、心臟指數(shù)和全身灌注,輸液,并使用血管活性藥(如去甲腎上腺素)、正性肌力藥(多巴酚丁胺)和增強心肌收縮力(米力農(nóng))等。(二)維持呼吸自主循環(huán)恢復(fù)后,忠者可有小同程度的呼吸系統(tǒng)功能障礙,一些患者可能仍然需要機械通氣和吸氧治療。呼氣末正壓通氣(PEEP)對肺功能不全合并左心衰的患者可能很有幫助,但需注意此時血流動力學是否穩(wěn)定。臨床上可以依據(jù)動脈血氣結(jié)果和/或無創(chuàng)監(jiān)測來調(diào)節(jié)吸氧濃度、PEEP值和每分通氣量。持續(xù)性低碳酸血癥(低PCO2)可加重腦缺血,因此應(yīng)避免常規(guī)使用高通氣治療。(三)防治腦缺氧和腦水腫亦稱腦復(fù)蘇。腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。在缺氧狀態(tài)下,腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失,腦血流的維持主要依賴腦灌注壓,何導致顱內(nèi)壓升高或體循環(huán)平均動脈壓降低的因素均可減低腦灌注。對昏迷患者應(yīng)維持正常的或輕微增高的平均動脈壓,降低增高的顱內(nèi)壓,以保證良好的腦灌注。主要措施包括:①降溫:復(fù)蘇后的高代謝狀態(tài)或其他原因引起的體溫增高可導致腦組織氧供需關(guān)系的明顯失衡,從而加重腦損傷。所以心跳驟停復(fù)蘇后,應(yīng)密切觀察體溫變化,積極采取降溫退
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