甲狀腺亢進(jìn)病人的

甲狀腺亢進(jìn)病人的甲狀腺解剖學(xué)回顧位于第2~4氣管軟骨環(huán)前，翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部、兩側(cè)葉、錐體葉組成，兩層被膜（外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜；內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。兩層被膜中間有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)啊、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)在此間進(jìn)行）鄰近結(jié)構(gòu)：

①神經(jīng)：喉返N→聲帶運(yùn)動喉上N→內(nèi)支－感覺；外支－環(huán)甲肌，聲帶緊張②甲狀旁腺：及喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）二、概念

甲狀腺功能亢進(jìn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥為甲狀腺危象，多發(fā)生于甲亢未治療或控制不良患者，在感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、或突然停藥后，以高熱、大汗、心動過速、心律失常、嚴(yán)重吐瀉、意識障礙等為特征的臨床綜合征甲狀腺功能亢進(jìn)危象，是指危及生命的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)狀態(tài)，是在甲亢病情尚未控制時，由于一些誘因使原有癥狀突然加劇的一組癥候群。發(fā)病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，達(dá)20-50%,多發(fā)生于中老年人，女性多于男性。多發(fā)生于未經(jīng)治療或治療不正規(guī)、病程較長的重型患者，近半數(shù)甲亢危象患者在發(fā)生危象前未經(jīng)抗甲狀腺藥物治療。本病屬于中醫(yī)“癭病”發(fā)展到嚴(yán)重階段的危重癥范圍三、臨床表現(xiàn)⑴發(fā)熱體溫＞39℃，皮膚潮紅、大汗淋漓。晚期循環(huán)衰竭，皮膚蒼白、末梢發(fā)紺、濕冷。⑵心血管表現(xiàn)心動過速（140～240次／分），心律失常，脈壓差增大，部分患者可發(fā)生心衰或休克。⑶胃腸道癥狀食欲減退、惡心、嘔吐及腹瀉。部分患者伴有黃疸和肝功損傷。⑷神經(jīng)精神癥狀煩躁不安、激動、定向力異常、焦慮、幻覺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄和昏迷?！倔w格檢查】危象前期危象期體溫＜39℃＞39℃心率120～150次／分＞160次／分出汗多汗大汗淋漓神志煩躁嗜睡躁動譫妄、昏睡昏迷消化道癥狀食欲減少、惡心嘔吐大便次數(shù)增多腹瀉體重降至40～45㎏以下降至40～45㎏以下四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、一般檢查：（1）白細(xì)胞：一般無變化，感染時升高。（2）電解質(zhì)：半數(shù)以上患者血鈉中度降低，有時血鎂、血磷降低。（3）肝功能：可有轉(zhuǎn)氨酶，γ－谷酰轉(zhuǎn)肽酶升高，膽紅素升高。（4）心電圖：大部分患者有心電圖異常。2、甲狀腺功能檢查：（1）血清T３、T４增高，不一定高于一般甲亢,由于甲狀腺激素和甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)、甲狀腺激素結(jié)合前球蛋白（TBPA）結(jié)合減少，血清總T３、T４，反而比原來減少，F(xiàn)T３、FT４增高顯著。（2）基礎(chǔ)代謝率多在＋60％以上。甲狀腺危象的治療

一、抑制甲狀腺素合成首選丙基硫氧嘧啶（PTU），首劑600mg，后200mgpotid

或他巴唑60～120mg/d，3～4次分服此療法也可使T3濃度在24h以后下降50%，癥狀控制以后改為維持劑量甲狀腺手術(shù)后發(fā)生的危象不需使用二、阻止甲狀腺素釋放服PTU后1～2h再加用復(fù)方碘溶液首劑30～60滴，后30滴，q6～8h，24h后減量或碘化鈉1g+10%GS500～1000ml靜脈點(diǎn)滴，1～3g/d碘化鉀溶液5滴（40mg/滴），q8h碘治療在24h后減量，3～7d可停用，最長不過2w三、降低周圍組織對甲狀腺素及兒茶酚胺的反應(yīng)普奈洛爾20～80mg，q4～6h

po利血平口服或肌注1～2mg/次，q4～6h可能引起意識障礙四、合理應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素可的松50mgpoq8h氫化可的松200~400mg/d地塞米松10~30mg/d，好轉(zhuǎn)后減量至停用需注意防止二重感染五、對癥支持治療注意補(bǔ)液，降溫，維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充能量及維生素，積極控制誘因及原發(fā)病防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵一旦發(fā)生則急需搶救病案學(xué)習(xí)護(hù)理評估

患者吳告，女，52歲，于2012-12-251點(diǎn)無誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，伴惡心、嘔吐數(shù)次來我院急診科就診，經(jīng)初步處理收住內(nèi)四科。患者既往有“甲狀腺亢進(jìn)癥”10+年，行手術(shù)治療后未復(fù)查。入院體查：T36.1?C，P174次/分,BP163/68mmHg。頸部見約5㎝手術(shù)疤痕，急查心電圖：陣發(fā)性室上性心動過速，左室肥大伴勞損。2012-12-26患者出現(xiàn)心率、血壓下降，血壓波動在90～78/60~40mmHg,心率波動于65~58次/分，律不齊。病情轉(zhuǎn)危，經(jīng)會診轉(zhuǎn)入ICU積極治療。入室后立即給予重癥監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)補(bǔ)液升壓抗休克，強(qiáng)心抗甲亢及對癥治療。28日中午患者出現(xiàn)呼吸淺慢，血氧飽和度下跌至70%，立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。神志轉(zhuǎn)為昏迷，體溫波動于37~39.9℃。入院后查甲狀腺激素測定：三碘甲狀腺原氨酸4.607ug/L,游離T361.657Pmol/L,甲狀腺素167.09ug/L,游離T4138.000Pmol/L。二、護(hù)理診斷1、有窒息的危險：與氣管插管脫出、呼吸機(jī)管道脫落、痰多不易排出有關(guān)2、活動無耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)3、自我形象紊亂與甲狀腺腫大，頸部增粗有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：與甲狀腺素分泌過多，高代謝、低于機(jī)體需要量、消化不良性腹瀉及吸收差有關(guān)5、有壓瘡的危險：與營養(yǎng)失調(diào)、長期臥床有關(guān)6、有受傷的危險與浸潤性突眼、躁動有關(guān)7、知識缺乏：對自身疾病認(rèn)識不夠、缺乏藥物的使用及正確的飲食方法等8、有體溫過高的危險：與肺部感染及出現(xiàn)甲亢危象有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1、保持正常的呼吸形態(tài)，呼吸道通暢2、體重穩(wěn)定或增加3、皮膚完好，無壓瘡發(fā)生4、對自身疾病有正確的認(rèn)識，能積極配合治療，有足夠的信心戰(zhàn)勝病魔5、病人的體溫保持在正常范圍內(nèi)三、護(hù)理措施1、病情觀察：

（1)、床邊置心電監(jiān)護(hù)定時測量病人生命體征的變化，若患者原有癥狀加重，體溫升高，心率增高達(dá)120次/分以上，焦慮不安、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉及嚴(yán)重乏力要警惕甲亢危象的發(fā)生，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系。（2）、觀察病人甲狀腺腫大的程度、質(zhì)地、有無壓痛、結(jié)節(jié)及有無伴隨的聲音嘶啞、吞咽困難及呼吸困難等，若出現(xiàn)這些壓迫癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理（3）、觀察病人使用藥物后甲狀腺腫大是否逐漸減輕（4）、注意體重變化、神志及精神狀態(tài)，記錄出入量，觀察甲狀腺腫大及突眼的程度（5）、體溫過高時應(yīng)及時給與物理降溫，必要時遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥降溫。2、用藥護(hù)理（1）建立并保持靜脈通道通暢，必要時做深靜脈穿刺。有深靜脈穿刺管時需加強(qiáng)護(hù)理，防止感染及脫出。（2）、遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察藥物的療效及副作用。定期復(fù)查血象。如伴有發(fā)熱、咽痛、皮疹等疑有粒細(xì)胞缺乏癥時，須立即停藥.（3）有用多巴胺、去甲腎上腺素等升壓藥時需加強(qiáng)巡視防止液體外滲，及時更換以防血壓失衡。（4）遵醫(yī)囑使用降心率藥時，密切觀察心率的變化3、管道護(hù)理：（1）、氣管插管的護(hù)理，妥善固定氣管插管，多吸痰，保持患者呼吸道通暢；痰液粘稠時給予霧化稀釋。（2）、呼吸機(jī)管道的護(hù)理，加強(qiáng)巡視，防止管道扭曲、受壓，及時清除積水。（3）、胃管、尿管的護(hù)理，妥善固定管道，防止脫落、反折，確保各管道通暢，并注意胃液、尿液的量及性質(zhì)。4、生活護(hù)理：（1）、臥床休息，應(yīng)保持環(huán)境安靜，清爽、舒適、室溫保持在20℃左右，保證充足的睡眠，避免強(qiáng)光、減少噪音。（2）、飲食

提供或指導(dǎo)病人攝取高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，以增加抵抗力，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)；限制纖維素和含碘食物，以免加重癥狀

（3）、皮膚護(hù)理病人皮膚濕潤、多汗，每天擦澡與更衣，更換床單以保持清潔舒適，腹瀉較重者，注意保護(hù)肛周皮膚；體溫過高者給予酒精擦浴，躁動不安者應(yīng)使用床欄，保護(hù)病人安全。（4）、突眼的護(hù)理保護(hù)眼睛，按醫(yī)囑使用藥物，用紅霉素眼藥膏涂抹并加強(qiáng)檢查以防角膜潰瘍造成失明。5、心里護(hù)理（1）、患者清醒時，主動與病人交談，以平和、耐心的態(tài)度對待病人，建立相互信任的關(guān)系；給予安慰，消除病人緊張恐懼的心里，積極配合治療。（2）、講解本病的相關(guān)知識，讓病人及其親屬了解敏感、急躁易怒等是甲亢臨床表現(xiàn)的一部分，可因治療而得到改善，