醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)第八節(jié)燒傷患者的營養(yǎng)

第八節(jié)外科疾病與營養(yǎng)1編輯ppt

三、燒傷患者的營養(yǎng)教學(xué)內(nèi)容燒傷患者營養(yǎng)素代謝特點(diǎn)燒傷患者的營養(yǎng)治療營養(yǎng)方案教學(xué)目標(biāo)熟悉燒傷患者的代謝特點(diǎn)掌握燒傷患者的營養(yǎng)治療熟悉燒傷患者并發(fā)癥的營養(yǎng)治療2編輯ppt〔一〕燒傷患者的代謝特點(diǎn)交感神經(jīng)興奮心血管系統(tǒng)應(yīng)激〔心率加快、心輸出量增多〕維持腦部血供代謝反響休克期：1～2天〔低潮期〕感染期〔高潮期或分解代謝期〕康復(fù)期〔合成代謝期〕內(nèi)分泌變化滲血滲液高熱感染創(chuàng)面愈合、植皮成活率，全身抵抗力、感染不易控制——超高代謝3編輯ppt分解代謝期——垂體－腎上腺功能增進(jìn)期

燒傷后第3天開始，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月促脂肪發(fā)動(dòng)和水解兒茶酚胺甘油脂肪酸糖異生供能〔占總供能的80～90％〕糖皮質(zhì)激素促生長激素胰高血糖素胰島素抵抗血糖尿糖肝肌糖原分解肌蛋白分解抗體.酶.Ig負(fù)氮平衡體重下降〔應(yīng)激性糖尿病〕4編輯ppt1、能量代謝原因：兒茶酚胺、皮膚滲液水分蒸發(fā)〔1000ml/d,580kcal/d〕、高熱(10~15%/1℃)、循環(huán)加快—〔6～10天達(dá)頂峰〕5編輯ppt2、蛋白質(zhì)——負(fù)氮平衡

鉀、磷、鋅、硫喪失氮喪失與創(chuàng)傷、燒傷程度〔面積〕成正比6編輯ppt氮喪失尿氮排出測定尿3－甲基組氨酸全身蛋白、主要為骨骼肌，1～2周持續(xù)數(shù)周、數(shù)月：早期：20～30g,合并敗血癥排氮60～70g,中等燒傷30天，pro12kg,fat4kg,大面積40～60天創(chuàng)面滲出〔33％燒傷、占總喪失氮量的10～20％，20～30％〕7編輯ppt體重下降理想：體重下降應(yīng)控制在10％生命危險(xiǎn)：體重下降40～50％〔蛋白質(zhì)喪失25~33%〕20%燒傷面積，體重喪失12％〔3周〕，40％，體重22％〔2個(gè)月〕8編輯ppt3、脂肪糖原儲(chǔ)藏僅供12h用，脂肪發(fā)動(dòng)加速、供能(80～90％)及產(chǎn)生甘油糖異生蛋白質(zhì)分解加速，產(chǎn)生氨基酸，供能(12～22％)脂肪分解代謝在第一天開始，中等創(chuàng)傷時(shí)，5天內(nèi)脂肪喪失達(dá)1.5~2kg,30d達(dá)4kg,嚴(yán)重?zé)齻?，喪失總量達(dá)600g/d.必需脂肪酸缺乏：亞油酸、花生四烯酸、二十二烷己酸9編輯ppt4、碳水化合物應(yīng)激性糖尿?。狠p度或中度高血糖，與燒傷程度成正比，但尿中無酮體〔脂肪氧化無障礙〕激素分泌紊亂有關(guān)胰島素抑制糖原異生和分解、促進(jìn)氨基酸合成糖皮質(zhì)激素促進(jìn)糖異生，抑制糖利用兒茶酚胺抑制Insulin分泌，生長激素促進(jìn)脂肪分解，游離脂肪酸增加抑制肌肉對糖的利用胰高血糖素促進(jìn)糖原異生10編輯ppt5、礦物質(zhì)和微量元素

6、維生素分解代謝旺盛，鉀、鐵、鋅、銅、鈣、磷、從尿、創(chuàng)面排泄增加維生素：尿、創(chuàng)面滲液喪失、胃腸吸收減少、維生素B、C維生素A：增加成纖維細(xì)胞增生和肉牙組織羥脯氨酸含量的作用，可促進(jìn)傷口愈合維生素E：防止燒傷后動(dòng)物腦和肝組織中脂質(zhì)過氧化物升高和磷脂含量降低。11編輯ppt〔二〕營養(yǎng)治療1、水分創(chuàng)面喪失水分量：Samdell’s公式：(25＋燒傷面積％)×體外表積m2=ml/h體溫升高，水分喪失增加氣管切開，水分喪失增加每日飲水量應(yīng)達(dá)2500～3500ml12編輯ppt2、能量(40%)13編輯ppt公式：TBSA50%以上者成人：Q〔KJ/d〕＝〔25kcal)105KJ×體重(Kg)十〔40kcal〕167KJ×％TBSA8歲以下兒童:Q〔KJ/d〕＝251(60kcal)×體重(Kg)十146(35kcal)×％TBSA14編輯ppt謝偉光提出的公式〔補(bǔ)充了解〕1000×體外表積〔m2〕+25×TBSA=kcal/d體外表積簡化式：體外表積m2＝[身高〔m〕-0.6]×1.5該公式可簡化為TBSA＜30％供能40kcal/kgTBSA30％~70%供能50kcal/kgTBSA＞70％供能60kcal/kg15編輯ppt3、蛋白質(zhì)占總能量的15％～20％，(2.0~3.5g/kg.d),7~16d時(shí)最高3.2~3.9g公式計(jì)算成人：1.0g×體重(kg)＋3.0g×燒傷面積(％)兒童：3.0g×體重(kg)+1.0g×燒傷面積(％)熱氮比100～150kcal:1g,成年燒傷患者每日蛋白質(zhì)的攝入量約在120~200g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占70％16編輯ppt支鏈氨基酸亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸條件必需氨基酸精氨酸促進(jìn)蛋白合成，減輕負(fù)氮平衡，加速能源合成和創(chuàng)面愈合作用于胸腺與淋巴細(xì)胞，增強(qiáng)免疫功能谷氨酰胺腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的代謝能源，預(yù)防腸源性感染促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)免疫，促進(jìn)愈合蛋氨酸：解毒保肝氨基酸比例17編輯ppt4、碳水化物與脂肪碳水化物占總能量的50％～60％或7～8g/kg.d，400～600g/d防止高血糖脂肪：占總能量的20～30％，大豆、雞蛋含必需脂肪酸和磷脂豐富的食物2g/kg.d，嚴(yán)重?zé)齻呖稍鲋?～4g/kg.d不要過量，以免引起胃腸功能紊亂，損害肝功能18編輯ppt維生素

正常量的10倍第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷研究所19編輯ppt電解質(zhì)鈉：根據(jù)血鈉濃度調(diào)整鉀：鉀〔mmol〕氮(g)比為5～6：1鎂：0.3～0.4mmol/kg.d磷：0.6～1mmol/kg.d鋅：1.5～3μmol/kg.d銅：0.07μmol/kg.d鐵：1.8μmol/kg.d20編輯ppt〔三〕營養(yǎng)方案本卷須知根據(jù)病情和病程少量試餐，逐漸加量供給適量營養(yǎng)素平衡飲食根據(jù)食欲和消化吸收功能注意燒傷部位注意飲食習(xí)慣注意餐次安排與用量注意燒傷的原因補(bǔ)充營養(yǎng)的途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合腸外營養(yǎng)21編輯ppt本卷須知：(1)根據(jù)病情和病程少量試餐，逐漸加量40％TBSA者，第1～2天，禁食第2～3天，胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，米湯試餐，3次/d,50~100ml/次供給適量營養(yǎng)素選擇清熱、利尿、解毒功能的食物，以靜脈營養(yǎng)為主試餐：5％的要素飲食500～1000ml鼻飼流質(zhì)：牛奶、雞蛋羹，增加要素膳濃度和量，總能量400～1000kcal/d,蛋白質(zhì)20～50g/d.3餐～8餐合并感染：靜脈與口服結(jié)合，1000～3500kcal/d,蛋白質(zhì)50～150g/d,同時(shí)增加要素飲食，能量3000～4000kcal/d,蛋白質(zhì)100～200g/d,半流質(zhì)：菜泥、肉泥、面片或面條、魚米粥、桔汁平衡飲食盡早腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防腸源性感染，應(yīng)激性潰瘍22編輯ppt平衡飲食30d后，應(yīng)以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，總能量3000～3500kcal/d,蛋白質(zhì)100~120g/d,食欲差者需要素膳補(bǔ)充，可進(jìn)食軟食〔軟米飯、雞絲湯、炒豬肝、燴魚丸、水果〕，半量～全量，到達(dá)高能量高蛋白高維生素的要求23編輯ppt〔2〕根據(jù)食欲和消化吸收功能食欲差，消化吸收功能可〔舌苔不厚膩〕：同時(shí)鼻飼＋口服食欲差，消化吸收功能障礙：不宜過分強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充能量：以防腹瀉、胃潴留蛋白質(zhì)消化吸收不良：糞便惡臭，呈堿性脂肪消化吸收不良：糞便含脂肪球、腹瀉碳水化物吸收不良：腹脹、產(chǎn)氣、糞便呈酸性或泡沫樣24編輯ppt〔3〕注意燒傷部位頭面部無燒傷口服如頭面部燒傷嚴(yán)重，或有呼吸道燒傷、不能張口，或吞咽困難、氣管切開不能口服者可給予高能量鼻飼飲食，如混合奶、勻漿飲食或要素飲食。25編輯ppt〔4〕注意飲食習(xí)慣按其口味及飲食習(xí)慣單獨(dú)配制，食物稱重后烹調(diào)。北方人多給予面食，南方人以米飯為主。并根據(jù)不同口味適當(dāng)給予蔥、蒜、辣椒、醋等調(diào)味，但必須在無消化管出血，不影響病情的原那么下給予。注意食物的色、香、味、形及烹調(diào)方法，品種宜多樣化有利于增進(jìn)食欲。飲食要到達(dá)高能量、高蛋白質(zhì)的要求。26編輯ppt應(yīng)盡量選擇營養(yǎng)價(jià)值高、質(zhì)量好、體積小易消化吸收的食物。如高能量面條、高能量蛋糕等。還可以多給予雞蛋、牛奶、魚蝦、瘦肉、雞肉等。必要時(shí)給予濃縮食品，如奶粉、雞粉、魚粉、可可粉、酪蛋白、葡萄糖、蔗糖、巧克力等。每天至少給250g水果，進(jìn)食軟飯的病人應(yīng)在500g以上。夏天可多給冰磚、冰棋淋、西瓜等。27編輯ppt飲食中需增加多不飽和脂肪酸．如豆油、芝麻油、菜油等，每天可給予30一50g,脂肪應(yīng)占總能量的30％左右。選擇含磷脂豐富的食品，如蛋黃、豆制品等以預(yù)防脂肪肝，飽和脂肪酸不宜過多。碳水化合物400一600g/d為宜，對保肝有利，并能防止酸中毒及糖原異生。但應(yīng)以多糖類碳水化合物為主，如濃米湯、米粉、面粉等，可加一定量葡萄糖和蔗糖，以減少腹脹。28編輯ppt〔5〕注意餐次安排與用量進(jìn)食應(yīng)少食多餐，每天6—8餐，甚至10餐，使病人的胃腸能夠容納而不過飽為限，以保證胃腸管消化功能。尤其是鼻飼混合奶，每次最多不超過250m1，防止單次過量引起急性胃擴(kuò)張或胃潴留等。有氣管切開者更應(yīng)注意不能過多，防止發(fā)生嘔吐，引起吸入性肺炎。29編輯ppt〔6〕注意燒傷的原因有機(jī)磷化學(xué)燒傷的病人，每天可給予綠豆湯或百合湯，2次/d，連續(xù)7～10d，有較好的解毒效果。具體方法是每次將125g綠豆煮湯，以喝湯為主。磷燒傷后禁忌進(jìn)食牛奶和含脂肪較高的食物，因各種脂溶性物質(zhì)可隨同乳糜微粒被機(jī)體很快吸收，而脂溶性毒物在進(jìn)食脂肪豐富的食物時(shí)，其吸收率明顯增加。30編輯ppt2、營養(yǎng)輸入途徑腸內(nèi)營養(yǎng)口服未作氣管切開、腸鳴音存在、舌苔不厚膩者，且可預(yù)防腸源性感染鼻飼口服不能滿足營養(yǎng)需要或顏面部燒傷不能口服，或病人拒食而消化功能正常者人工造瘺供給營養(yǎng)上消化道燒傷時(shí)，如強(qiáng)酸或強(qiáng)堿引起的食道燒傷或腸梗阻，經(jīng)保守治療，用胃腸減壓、中藥導(dǎo)瀉、抗生素等處理后，病情雖有緩解，但仍不能進(jìn)食者，可采用空腸造瘺。經(jīng)濟(jì)、方便、符合生理特點(diǎn)31編輯ppt腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥嚴(yán)重?zé)齻w重喪失＞40％時(shí)，或能量需要量＞(3000kcal)/d,口服和鼻飼不能滿足。因胃腸功能紊亂，或并發(fā)癥不能口服或鼻飼者，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂時(shí)需要大量補(bǔ)充高滲溶液者，均需靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)素及液體。中心靜脈置管營養(yǎng)假設(shè)為高能量高蛋白溶液為高滲性，對周圍靜脈刺激大，易發(fā)生血栓性靜脈炎，故需中心靜脈插管補(bǔ)充營養(yǎng)。3000～5000kcal/d,蛋白質(zhì)100～200g，高滲葡萄糖〔25％〕和高濃度氨基酸〔4.25％〕周圍靜脈營養(yǎng)假設(shè)嚴(yán)重?zé)齻麩o完整皮膚供中心靜脈插管，且易合并感染，故可用脂肪乳劑等靜脈注射，因其是等滲的，能量為1～2kcal/ml,因此可用周圍靜脈輸注，補(bǔ)充較高的能量聯(lián)合輸注：4％氨基酸溶液與5％葡萄糖溶液同時(shí)輸注補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)、必需氨基酸：能量合劑〔ATP、CoA、胰島素4u〕32編輯ppt3、并發(fā)癥營養(yǎng)治療應(yīng)激性潰瘍腹瀉肝功能障礙應(yīng)激性糖尿病敗血癥急性腎功能衰竭33編輯ppt應(yīng)激性潰瘍發(fā)病情況發(fā)病率12％～25％，致命性出血率5％出血時(shí)間5～15d,包括便血和嘔血在內(nèi)的總出血量4500～14000ml,HB60~80g/L,尿氮排出量37～63g/d營養(yǎng)治療禁食，靜脈營養(yǎng)出血停止后，無糖牛奶中和胃酸,1000ml,＜1500ml偏堿性食物5％～10%的糊精250ml,加食鹽1g,PH值7.0，逐漸增加易消化食物。34編輯ppt腹瀉細(xì)菌引起少渣低脂流質(zhì)飲食真菌引起大便次數(shù)多8～10次/d,宜禁食大便次數(shù)4～5次/d,可用咸米湯，5～6餐/d,200ml,逐漸給少渣低脂半流質(zhì)飲食，可給糖蒜或鹽蒜飲食過量引起的消化不良性