查房修改副本

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查房內(nèi)容

病情簡介1

2

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治療介紹456

陽性體征

臨床表現(xiàn)

護理出院指導(dǎo)1.病情簡介病情簡介：

17床呂家軒男69歲住院號：201659716

診斷：“CRF衰竭尿毒癥期、DM腎病、2型DM病雙眼變性視網(wǎng)膜病變”?；颊呋继悄虿?、高血壓2級病史10余年，一年前出現(xiàn)浮腫，雙眼視力下降，于2015.3行起頸內(nèi)靜脈置管及血液凈化治療并行胰島素控制血糖，2015.5行右上肢動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，規(guī)律血液透析1年余，目前血糖控制良好，無浮腫，因入院前三天受涼后咳嗽、咳痰伴咽痛，惡心、嘔吐、頭昏，于2016.10.17.17時入院。

病情簡介：

入院時患者神智清楚，體溫36.5℃，脈搏84次/分（規(guī)則），呼吸19次/分（規(guī)則），血180/110mmHg，雙下肢無浮腫，院外帶入右上肢動靜脈內(nèi)瘺可觸及震顫。

經(jīng)治療患者頭昏、嘔吐消失、咳嗽、咳痰減輕，于2016.11.4出院2.陽性體征陽性體征：

項目

日期

結(jié)果

參考值

臨床意義尿蛋白10.173+0g/L1.0~2.0g/L:++、2.0-4.0g/L:+++，>4.0g/L:++++;陰性或中性況:<0.1g/L。（>3.5g為大量蛋白尿）。見于DM腎病、進展腎病和心血管病血尿素氮10.1821.38↑2.8~8.3mmol/L作為腎衰竭透析充分性指標。血尿素氮≥28mmol/L10.236.35（正常）血肌酐10.18925.6↑35~110umol/L反映腎小球功能的最可靠指標血Cr≥442umol/L（透析指癥）10.23325.6↑白細胞10.1810.64↑4~10*10-9/L炎癥或感染陽性體征：

項目

日期

結(jié)果

參考值

臨床意義淋巴細胞百分比10.188.10↓20~40％偏低－病毒感染、結(jié)核病等偏高－細胞免疫缺陷病等10.2713.1↓中性粒細胞百分比10.1884.3↑50-70％偏低－粒細胞缺乏癥、急性粒細胞缺乏等偏高－細菌感染、中性粒細胞增多癥等77.6↑10.27平均血紅蛋白濃度10.27307↓320~360g/L偏低貧血。血小板10.2789↓90~300*10-9/L降低易有出血傾向3.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：慢性腎功能衰竭(chronicrenalfailure，CRF)

是指各種腎臟疾病引起的緩慢進行性腎功能損害,最后導(dǎo)致尿毒癥和腎功能完全喪失，引起一系列臨床癥狀和生化、內(nèi)分泌等代謝紊亂組成的臨床綜合征。2.腎功能不全失代償期→僅有乏力、腰酸、夜尿增多。3.腎衰竭期→癥狀逐步加重，代謝酸中毒及輕度貧血。4.尿毒癥期→急性心衰樞神經(jīng)障礙，甚至危及生命。1.腎功能不全代償期→無任何癥狀。

本患者處于CRF第四個階段尿毒癥期水、電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒

臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒水鈉代謝紊亂鈣磷代謝紊亂鉀代謝紊亂

臨床表現(xiàn)

代謝性酸中毒尿毒癥性酸中毒腎小管性酸中毒GFR>25ml/min或SCR<350umol/LGFR<25ml/min或SCR>350umol/L

食欲不振、嘔吐、呼吸深長腎小管分泌氫離子障礙或重吸收下降腎小球濾過率下降

臨床表現(xiàn)

水鈉代謝紊亂

水腫、高血壓、體腔積液低鈉血癥水鈉潴留低鈉飲食、嘔吐、GFR下降

臨床表現(xiàn)

鉀代謝紊亂心律失常、肌肉無力、心臟停博、腹脹高鉀血癥

低鉀血癥腎排鉀能力下降攝入不足排鉀利尿

臨床表現(xiàn)

鈣磷代謝紊亂低鈣血癥

高磷血癥鈣攝入不足α羥化酶合成減少刺激刺激PTH增加

甲狀旁腺功能亢進、腎性骨病蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和Vit的代謝紊亂

臨床表現(xiàn)

蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥）糖耐力減低胰高血糖素升高低蛋白血癥、高脂血癥、低血糖腎臟排除障礙

心血管系統(tǒng)

臨床表現(xiàn)高BP：水鈉潴留、腎血管緊張素↑、舒張血管因子↓心衰：水鈉潴留、高BP、病毒性心肌病頭昏、呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽等

呼吸系統(tǒng)

臨床表現(xiàn)肺水腫：體液過多、心衰、尿毒癥毒素呼吸困難、咳泡沫痰

血液系統(tǒng)

臨床表現(xiàn)乏力、頭昏、牙齦出血、腦出血出血傾向：血小板功能↓、凝血因子合成↓貧血、EPO生成↓、鐵攝入↓

其

它

臨床表現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、上呼吸道感染等繼發(fā)性感染等胃腸道癥狀4.治療簡介

治療介紹

2.降低血壓厄貝沙坦硝緩卡維地洛5.抗感染莫西沙星先普阿莫維酸鉀1.糾正酸中毒水電解質(zhì)紊亂

糾酸→

碳酸氫鈉利尿→呋塞米

低鈉→限鈉或補鈉4.改善循環(huán)丹紅血栓通3.糾正貧血蔗糖鐵EPOPage

23藥物治療

治療介紹

3.腎移植1.腹膜透析

2.血液透析腎替代治療Page

245.護理護理：一.護理問題

二.護理措施

四.?？谱o理護理：

護理問題6.焦慮或抑郁1.營養(yǎng)失調(diào)2.潛在并發(fā)癥5.有感染危險4.活動無耐力

3.皮膚完整性受損的危險

護理措施1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。

飲食原則：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、高熱量。改善病人食欲。監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況。長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素。

護理措施2、潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)酸堿失衡可能。

休息與體位。維持及監(jiān)測水平衡。積極控制高血壓及血糖。

護理措施3、有皮膚完整性受損的危險。

評估皮膚情況。皮膚一般護理。水腫時護理。透析前做好瘺側(cè)肢體皮膚清潔，避免佩戴首飾。透析后松解止血帶并觀察有無滲血及腫脹。與水腫、皮膚瘙癢有、凝血功能異常、長期臥床。

護理措施4、活動無耐力注意勞逸結(jié)合，改善活動無耐力。評價病人對活動的耐受情況。保證病人休息，盡量減少干擾。積極糾正病人貧血。觀察病人活動耐力改善情況。與貧血、心血管病變、感染有關(guān)。

護理措施3、有感染的危險

加強病情觀察，預(yù)防嚴重并發(fā)癥。預(yù)防感染CRF病人抵抗力很差，極易繼發(fā)感染。預(yù)防心臟繼續(xù)受損。規(guī)范操作，嚴格無菌，減少透析過程中的感染。與DM、營養(yǎng)不良、抵抗力下降、透析治療有關(guān)。

護理措施6、焦慮或抑郁

鼓勵病人正確對待疾病，積極參與治療和護理。指導(dǎo)家庭成員參與病人的護理，給病人以情感支持。

給予心理及社會支持。與疾病反復(fù)發(fā)作、疾病預(yù)后不良有關(guān)。

?？谱o理什么是血液透析的血管通路？

血液透析需要把患者血液引出體外，經(jīng)過透析器或其它凈化裝置凈化后，再回到體內(nèi)去。這種引血通路稱為血管通路。建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順利進行血液透析的基本保證。股靜脈?？谱o理鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈常見血管通路動靜脈內(nèi)瘺

?？谱o理動靜脈內(nèi)瘺術(shù)：采用顯微外科手術(shù)將患者鄰近的動靜脈吻合起來，使之成為血流通道。動靜脈內(nèi)瘺對于透析患者來說就是一條“生命線”，它具有穿刺成功率高、維持通暢時間長、感染出血等并發(fā)癥少的特點。動靜脈內(nèi)瘺的護理一、手術(shù)前的護理1、加強血管評估（如Allen試驗、超聲檢查等），選擇非慣用側(cè)手備用作內(nèi)瘺；2、保護該側(cè)血管避免動脈和靜脈穿刺；3、保護該側(cè)手臂皮膚不要破損，并保持皮膚清潔，防止手術(shù)后感染。

專科護理二、手術(shù)后的護理1、保持術(shù)側(cè)肢體干燥清潔，術(shù)側(cè)手臂應(yīng)適當抬高至水平以上30°，促進回流，可采用軟枕、支架以減輕腫脹。

?？谱o理

2、術(shù)后觀察內(nèi)瘺側(cè)手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛等缺血情況，保持傷口周圍皮膚清潔干燥，預(yù)防傷口感染。3、術(shù)后自我檢查內(nèi)瘺是否通暢，以能摸到震顫及聽到血管雜音為好。無震顫、無雜音，應(yīng)及時告知醫(yī)生。4、包扎傷口的敷料不可過緊，衣袖要寬松，避免吻合口及該側(cè)手臂受壓，禁止在該側(cè)作輸液、輸血和測量血壓、提重物等。5、內(nèi)瘺的成熟取決于自身血管條件及手術(shù)情況，若靜脈擴張、管壁肥厚、有動脈震顫或搏動則表示內(nèi)瘺已成熟。（一般在術(shù)后6-8周可以使用）?？谱o理：6.出院指導(dǎo)

出院指導(dǎo)

衛(wèi)生宣教：注意個人衛(wèi)生，增強抵抗力。飲食指導(dǎo)：合理飲食，維持營養(yǎng)。藥物指導(dǎo)：正確用藥，避免腎損害。建立社會網(wǎng)：腎友會，微信群。定期復(fù)查：復(fù)查腎功能、血清電解質(zhì)等。規(guī)律透析：透析延長生命。動靜脈內(nèi)瘺的自我護理。

出院指導(dǎo)動靜脈內(nèi)瘺的自我護理1、經(jīng)常進行內(nèi)瘺功能的評估：看、摸、聽；自我監(jiān)測瘺管吻合口有無震顫，如發(fā)現(xiàn)瘺管疼痛、出血、紅、腫、熱、痛、震顫消失，應(yīng)立即來醫(yī)院診治；2、促進內(nèi)瘺成熟、延長使用壽命的方法：運動、熱療、涂藥、按摩患者衣

袖應(yīng)寬松、瘺側(cè)手臂勿負重、受壓。3、注意日常衛(wèi)生、勤洗手、勤洗澡、勤換衣。

出院指導(dǎo)動靜脈內(nèi)瘺的自我護理

4、合理的止血包扎是延長動靜脈內(nèi)瘺使用壽命的關(guān)鍵之一每次透析后止血不當可引起血腫。5、控制體重，兩次透析之間體重增加，最好不要超過干體重的3-5%或每天不超過1公斤。6、監(jiān)測生命體征，尤其在服用降壓藥或大汗、腹瀉后要監(jiān)測血壓變化，發(fā)生低血壓時，密切觀察內(nèi)瘺震顫情況。7、患有動脈瘤的患者，要佩戴護腕，防止瘤體增大，同時也要防止動脈瘤破裂出血。干體重（一般情況下，是以當去除體內(nèi)多余的水分會發(fā)生血壓下降時的界限體重）。出院指導(dǎo)動靜脈內(nèi)瘺的自我護理

出院指導(dǎo)動靜脈內(nèi)瘺的自我護理8、定期復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白(Hb）應(yīng)控制在10-12g/dl,Hb過低患者會感覺疲勞、虛弱、氣短、生活質(zhì)量下降，Hb過高與腦卒中、高血壓、動靜脈內(nèi)瘺血栓的風(fēng)險密切相關(guān)。9、動靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗后出現(xiàn)血管周圍皮膚腫脹時的護理（24小時內(nèi)冰敷，超過24小時熱敷）冰敷的注意事項：立即進行冰敷每次冰敷時間不宜過長，一般15-20分鐘，隔1小時左右再敷。熱敷的注意事項