2021年度內(nèi)科護理學(xué)消化系統(tǒng)知識點

呼吸系統(tǒng)疾病病人護理

第一節(jié)胃炎

指任何病因引起胃黏膜炎癥，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生，是最常用消化系統(tǒng)疾病之一,

普通分為急性和慢性兩大類。

一、急性胃炎

分急性幽門螺桿菌胃炎，出幽門螺桿菌之外急性感染性胃炎和急性糜爛出血性胃炎，其

中以急性糜爛出血性胃炎最常用，是由各種病因引起、以胃黏膜多發(fā)性糜爛為特性急性

胃粘膜病變，常伴有胃黏膜出血，可伴有一過性淺表潰瘍形成。

1.病因：

A.藥物：非常體類抗炎藥

B.急性應(yīng)激：各種嚴(yán)重臟器功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)、顱腦病變和休克

等，甚至精神心理因素等均可引起胃黏膜糜爛出血，胃黏膜缺血、缺氧。

C.乙醇

2.臨床體現(xiàn)：多數(shù)病人體現(xiàn)不明顯，有癥狀患者重要體現(xiàn)上腹不適或隱痛，上消化道出血

是該病突出臨床體現(xiàn)，突發(fā)嘔血和或黑便為首發(fā)癥，體檢可有上腹不同限度壓痛。

3.實驗室檢查：

A.糞便檢查：糞便隱血實驗陽性

B.胃鏡檢查：胃鏡檢查普通應(yīng)在大出血后24-48小時內(nèi)進行，鏡下可見胃黏膜多發(fā)性糜

爛、出血灶和淺表潰瘍

4.治療要點：去除誘因；慣用H?受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌；用硫糖鋁和米

索前列醇等保護胃黏膜；治療并發(fā)癥，如上消化道出血等

5.護理診斷及辦法：

A：知識缺少：缺少關(guān)于本病病因及防治知識：飲食護理，進食應(yīng)定期、有規(guī)律，不可暴

飲暴食，避免辛辣刺激食物。普通進少渣、溫涼半流質(zhì)飲食。急性大出血或嘔吐頻繁

時應(yīng)禁食。

B：潛在并發(fā)癥：上消化道出血

二、慢性胃炎

1.病因：A.幽門螺旋桿菌感染：慢性胃炎最重要病因

B.飲食和環(huán)境因素

C.自身免疫

D.其她因素：長期飲濃茶、烈酒、咖啡，食用過冷過熱過于粗糙食物，服用大量

非幽體類抗炎藥等

2.臨床體現(xiàn)：70%-80%病人無任何癥狀，某些有上腹痛或不適、食欲不振、飽脹、曖氣、反

酸、惡心和嘔吐等非特異性消化不良體現(xiàn)。體征多不明顯，有時可有上腹輕壓痛。

3.實驗室檢查：

A.胃鏡：最可靠診斷辦法，慢性非萎縮性胃炎可見紅斑，慢性萎縮性胃炎可見粘膜血管

顯露

B.幽門螺旋桿菌健側(cè)

C.血清學(xué)檢查

D.胃液分析

4.治療要點：

A.根除幽門螺旋桿菌感染：合用于B型胃炎活動期，Hp感染陽性。多采用三聯(lián)療法，即

一種膠體鋅劑或一種質(zhì)子泵抑制劑加上兩種抗生素，2周為1個療程。

B.對癥解決：使用制酸藥或胃黏膜保護藥；抗膽汁反流藥，如氫氧化鋁凝膠；促胃腸道

動力藥，如潘立酮、西沙比利等

C.自身免疫性胃炎治療：惡性貧血可肌注維生素瓦

D.胃黏膜異型增生治療：輕中度異型增生核心在于定期隨訪，必定重度異型增生可選取

防止性內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)

5.護理診斷與辦法

A,疼痛：腹痛與胃黏膜炎性病變關(guān)于

休息與活動，可用轉(zhuǎn)移注意力法；熱敷，以解除胃痙攣，減輕腹痛；用藥護理，膠體秘

劑宜在餐前半小時服用，服用過程中可使齒、舌變黑，可用吸管直接吸入，某些病人服

藥后浮現(xiàn)便秘和糞便變黑等，抗菌藥物中甲硝哇可引起惡心、嘔吐等胃腸道反映，應(yīng)在

餐后半小時服用

B.營養(yǎng)失調(diào)：

第二節(jié)消化性潰瘍

重要指發(fā)生在胃和十二指腸慢性潰瘍，即胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)。

臨床上DU比GU多見，兩者之比約為3:1。DU好發(fā)于青壯年，GU多見于中老年，男性患

病較女性多。秋冬和冬春之交是本病好發(fā)季節(jié)。

1.病因：幽門螺旋桿菌感染，是確認(rèn)幽門螺旋桿菌感染是消化性潰瘍重要病因；非畫體類

抗炎藥；胃酸和胃蛋白酶，是潰瘍形成直接因素；其她因素，胃十二指腸運動異常，某

些GU病人胃排空延緩，可引起十二指腸液反流入胃而損傷胃黏膜；某些DU病人胃排空

增快，可使十二指腸酸負(fù)荷增長。

2.臨床體現(xiàn)：典型消化性潰瘍有如下臨床特性：慢性過程：周期性發(fā)作；，多在秋冬或冬

春之交發(fā)?。话l(fā)作時呈節(jié)律性上腹痛。

A.癥狀：腹痛，上腹部疼痛是本病重要癥狀，可為鈍痛、灼痛、脹痛甚至劇痛，或呈

饑餓樣不適；疼痛部位多位于上腹中部、偏右或偏左，多數(shù)病人疼痛有典型節(jié)律；DU

體現(xiàn)為饑餓痛，即餐后2-4小時和或半夜痛，進食后可緩和，GU則體現(xiàn)為飽餐痛，躲在

餐后1小時內(nèi)浮現(xiàn)，經(jīng)12小時后逐漸緩和；某些病人無上述典型疼痛，僅體現(xiàn)為無規(guī)

律性上腹隱痛不適。也可伴有厭食、反酸、惡心、嘔吐等消化不良癥狀，多見于GU。

B.體征：潰瘍活動期可右上腹部固定而局限壓痛，DU壓痛點常偏右，緩和期無明顯體征。

C.特殊類型消化性潰瘍：復(fù)合性潰瘍，指胃與十二指腸同步存在潰瘍，多數(shù)DU先發(fā)生

于GU；球后潰瘍，指發(fā)生于十二指腸球部一下潰瘍，多位于十二指腸乳頭近端，其夜間

痛和背部放射性痛較為多見；球后潰瘍W球后壁潰瘍。

D.并發(fā)癥：出血，最常用并發(fā)癥，約50%上消化道大出血是由于消化性潰腸所致，體現(xiàn)

為嘔血、黑便；穿孔，分急性、亞急性、慢性三類，以急性最常用，急性穿孔可引起急

性彌漫性腹膜炎（急性腹膜炎三聯(lián)征：腹肌強直，有明顯壓痛和反跳痛，腸鳴音削弱）,

慢性穿孔體現(xiàn)為腹痛規(guī)律發(fā)生變化，變頑固而持久，疼痛常放射至背部；幽門梗阻，重

要有DU或幽門管潰瘍引起急性梗阻多為暫時性，隨炎癥好轉(zhuǎn)而緩和，慢性梗阻由于瘢

痕收縮而呈持久性，幽門梗阻患者可感上腹飽脹不適，且有重復(fù)大量嘔吐，嘔吐物為酸

腐味宿食，體檢可見胃型和胃蠕動波，清晨空腹時檢查胃內(nèi)有振水音及抽出胃液量〉

200ml是幽門梗阻特性性體現(xiàn)；癌變，長期GU病史，年齡在45歲以上，經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治

療4-6周癥狀無好轉(zhuǎn)，糞便隱血實驗持續(xù)陽性者，應(yīng)懷疑癌變。

3.實驗室及其她檢查：

A.胃鏡和胃黏膜活組織檢查：是確診消化性潰瘍首選檢查辦法。

B.X線鋼餐檢查：合用于對胃鏡檢查有禁忌或不樂意接受胃鏡檢查者，潰瘍X線直接征

象是龕影，間接正想是切際。

C.幽門螺旋桿菌檢查

D.糞便隱血實驗：陽性提示潰瘍有活動。

4.治療要點：

A.減少胃酸藥物：涉及抗酸藥和抑制胃酸分泌藥兩類。前者慣用堿性抗酸藥有氫氧化鋁、

鋁碳酸鎂等，后者有上受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）兩類，上受體拮抗劑有西咪替丁、

雷尼替丁、法莫替丁等，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）有奧美拉噗、蘭索拉嗖、泮托拉嗖等。

B.保護胃黏膜藥物：硫糖鋁和枸檬酸鈿鉀，此外前列腺藥物米索前列醇可增長胃十二指

腸防御能力，但可引起腹瀉和子宮收縮，孕婦忌服。

C.根除幽門螺旋桿菌治療：推薦三聯(lián)療法，即以PPI或膠體秘劑為基本加上兩種抗生素,

每天分兩次服用，療程7-14天；根除幽門螺旋桿菌療程結(jié)束后，繼續(xù)予以PPI或膠體鈿劑

常規(guī)劑量1個療程。

D.手術(shù)治療：對于大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、胃潰瘍疑有

癌變及正規(guī)治療無效頑固性潰瘍可選取手術(shù)治療。

5.護理辦法及根據(jù):

A.疼痛-腹痛：

a.去除病因：對服用NSAID者，若病情容許應(yīng)停藥；避免暴飲暴食和進食刺激性食物；對

嗜煙酒者，勸其戒除.

b.指引緩和疼痛：

c.休息與活動：病情較輕者，勉勵其恰當(dāng)活動以分散注意力

d.用藥護理：抗酸藥，應(yīng)在飯后和睡前服用，片劑應(yīng)嚼服，乳劑給藥前應(yīng)充分搖勻，抗酸

藥應(yīng)避免與奶制品同步服用，酸性食物及飲料不適當(dāng)與抗酸藥同服，氫氧化鋁凝膠可引起磷

缺少癥，長期大量服用還可引起嚴(yán)重便秘，若服用鎂制劑則易引起腹瀉；H?受體拮抗劑，應(yīng)

在餐中或餐后即刻服用，也可把一天劑量在睡前服用，若需同步服用抗酸藥，則兩藥應(yīng)間隔

1小時以上，若靜脈給藥應(yīng)注意控制速度，速度過快可引起低血壓和心律失常；質(zhì)子泵抑制

劑（PPI）,奧美拉隆可引起頭暈，特別是用藥初期，應(yīng)囑病人用藥期間避免開車或做其她必

要高度集中注意力工作，蘭索拉隆重要不良反映涉及皮疹、瘙癢、頭痛、口苦、肝功能異常

等，泮托拉理偶可引起頭痛和腹瀉；其她要物，硫糖鋁宜進餐前1小時服用，可有便秘、嗜

睡等

B.營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量

a.進餐方式：規(guī)律進餐，少食多餐，每天進餐4-5次，使胃酸分泌有規(guī)律，細(xì)嚼慢咽

b.食物選?。喊Y狀較重患者以面食為主

c.營養(yǎng)監(jiān)測：定期測量體重、檢測血清清蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)

第三節(jié)炎癥性腸病

炎癥性腸?。↖BD）專指病因未明炎癥性腸病，涉及潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）。

潰瘍性結(jié)腸炎：一種病因不明直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性病變，多見于20-40歲。

1.病理：病變位于大腸，呈持續(xù)性、彌漫性分布，范疇多自肛端直腸開始，逆行向近端發(fā)

展，甚至累及全結(jié)腸及末段回場，病變普通僅限于黏膜及黏膜下層。

2.臨床體現(xiàn)：起病多數(shù)緩慢，病程長，呈慢性通過。

A.癥狀：消化系統(tǒng)體現(xiàn)：重要體現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便與腹痛。腹瀉和黏液膿血便見

于絕大多數(shù)病人，輕者每天排便2-4次，可混有黏液、膿血，便血輕或無，重者腹

瀉每天可達10次以上，大量膿血，甚至呈血水樣糞便；腹痛，為左下腹或下腹陣痛,

亦可涉及全腹，有疼痛-便意-便后緩和規(guī)律，多伴有里急后重，若并發(fā)中毒性巨結(jié)

腸或腹膜炎，測腹痛持續(xù)且激烈；其她癥狀，可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。

全身體現(xiàn)：中、重型病人活動期有低熱或中檔熱度發(fā)熱，高熱多提示有并發(fā)癥或急

性暴發(fā)型，重癥病人可浮現(xiàn)哀弱、消瘦、貧血、低清蛋白血癥、水和電解質(zhì)平衡紊

亂等體現(xiàn)。

腸外體現(xiàn)：口腔粘膜潰瘍，結(jié)節(jié)性紅斑，外周關(guān)節(jié)炎，壞疽性膿皮病，虹膜睫狀體

炎等。

B.體征：慢性病容，重者癥消瘦貧血貌，輕者僅有左下腹壓痛，重者常有明顯腹部壓

痛和鼓腸，若有反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音削弱等應(yīng)注意中毒性巨結(jié)腸和腸穿孔。

C.并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、大出血、急性腸穿孔、腸梗阻等。

3.實驗室及其她檢查：

A.血液檢查：可見RBC、Hb減少，活動期WBC增多。紅細(xì)胞沉降率增快和C反映蛋白

增高是活動期標(biāo)志，重癥患者可有血清清蛋白下降。

B.糞便檢查：有助于排除感染性結(jié)腸炎，是本病診斷一種重要環(huán)節(jié)。

C.自身抗體檢測：有助于UC和CD診斷和鑒別。

D.結(jié)腸鏡檢查：是本病診斷重要手段之一，可直接觀測病變腸黏膜并進行活檢。

E.X線鋼劑灌腸檢查：結(jié)腸袋消失，呈鉛管狀。

4.治療要點：

A.氨基水楊酸制劑：柳氮磺口比咤(SASP)是治療本病慣用藥物，合用于輕型、中型或

重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩和者。

B.糖皮質(zhì)激素：對急性發(fā)作期有較好療效，合用于對氨基水楊酸制劑療效不佳輕、中

型病人，特別是重型活動期病人及急性暴發(fā)型病人。其作用機制為非特異性抗炎和

抑制免疫反映。慣用藥為潑尼松，可口服和靜滴。

C.免疫抑制劑：硫嚶喋吟和筑喋吟。

D.手術(shù)治療：并發(fā)大出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸癌或經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且

伴有嚴(yán)重毒血癥狀者可選取手術(shù)治療。

5.護理診斷及辦法：

A.腹瀉：病情觀測；用藥護理，遵醫(yī)囑予以SASP、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療，注

意藥效及不良反映，應(yīng)囑病人餐后服藥，服藥期間定期復(fù)查血象

B.疼痛-腹痛：病情監(jiān)測，見腹痛護理

C.營養(yǎng)失調(diào)：飲食護理，忌食牛乳和乳制品；營養(yǎng)監(jiān)測

D.

第四節(jié)肝硬化

肝硬化：是一種不同病因引起慢性進行性彌漫性肝病，病理特點為廣泛肝細(xì)胞變性壞死、

再生結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生，正常肝小葉構(gòu)造破壞和假小葉形成，臨床體現(xiàn)重要為肝功能

損害和門靜脈高壓，重要病由于病毒性肝炎和長期大量飲酒。

35-59歲為發(fā)病高峰年齡，浮現(xiàn)并發(fā)癥時死亡率高。

診斷根據(jù)為肝功能減退與門靜脈高壓臨床體現(xiàn)；肝功能實驗異常；假小葉形成

1.病因：

A.病毒性肝炎：在國內(nèi)最常用，重要為乙型、丙型和定型肝炎病毒感染，通過慢性肝

炎階段發(fā)展為肝硬化，甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。

B.慢性酒精中毒：長期大量飲酒

C.膽汁淤積：高濃度膽酸和膽紅素毒性作用可損傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致膽汁性肝硬化

D.肝靜脈回流障礙：慢性充血性心衰、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征等導(dǎo)致肝臟

長期淤血，肝細(xì)胞缺氧壞死和纖維組織增生，最后發(fā)展為肝硬化。

E.其她：遺傳和代謝性疾病，免疫紊亂，血吸蟲病等

2.臨床體現(xiàn)：

代償期肝硬化：初期無癥狀或癥狀輕，重要體現(xiàn)為乏力、納差、低熱，可伴腹脹、惡心、

厭油膩、上腹隱痛及腹瀉等，病人營養(yǎng)狀況普通貨消瘦，肝輕度大，質(zhì)地偏硬，可有輕

度壓痛。

代償期肝硬化：重要為肝功能減退和門靜脈高壓所致全身多系統(tǒng)癥狀和體征。

肝功能減退臨床體現(xiàn)：

A.全身癥狀和體征：精神不振、乏力，營養(yǎng)狀況較差啊，消瘦、面色灰暗黝黑（肝病

面容）、皮膚干枯粗糙，某些病人有不規(guī)則熱。

B.消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退為最常用癥狀，有時伴惡心、嘔吐，稍進油膩肉食易引起

腹瀉等。。

C.出血傾向和貧血：由于肝合成凝血因子減少、脾功能亢進和毛細(xì)血管脆性增長導(dǎo)致

凝血功能障礙，常浮現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚紫瘢和胃腸出血等，女性常有月通

過多。由于營養(yǎng)不良、腸道吸取障礙、脂肪代謝紊亂、胃腸道失血和脾功能亢進亢

進等因素，病人可有不同限度貧血。

D.內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少，男性病人常有性功能減退、

不育、男性乳房發(fā)育、毛發(fā)脫落等，女性病人可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等，某些

病人浮現(xiàn)蜘蛛痣，重要分布于面頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域，手

掌大小魚際和指端腹側(cè)部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌，腎上腺皮質(zhì)功能減退，體現(xiàn)為面部

和其她暴露部位皮膚色素沉著；胰島素增多，嚴(yán)重時易發(fā)生低血糖。

門靜脈高壓臨床體現(xiàn)：正常門靜脈壓力為5-10mmllg,當(dāng)門靜脈壓力持續(xù)＞10mmHg時稱

為門靜脈高壓，其三大臨床體現(xiàn)為脾大、側(cè)枝循環(huán)建立和開放、腹水。

A.脾大：脾功能亢進時，脾對血細(xì)胞破壞增長，使外周血中紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板

減少。

B.側(cè)枝循環(huán)建立和開放：臨床上重要側(cè)枝循環(huán)有一食管下段和胃底靜脈曲張，重要是

門靜脈系胃冠狀靜脈和腔靜脈系食管靜脈、奇靜脈等溝通開放，曲張靜脈破裂出血

是可浮現(xiàn)嘔血、黑便及休克；腹壁靜脈曲張，以臍為中心向上級下腹壁延伸；痔核

形成，破裂時引起便血。

c.腹水：是肝硬化功能失代償期最為明顯臨床體現(xiàn)，可發(fā)生臍疝，浮現(xiàn)呼吸困難、心

悸等。腹水形成重要因素有門靜脈壓力增高，血漿膠體滲入壓減少，肝淋巴液生成

過多，有效循環(huán)血量局限性等。

肝臟狀況：正常肝臟，軟硬度如嘴唇；初期肝臟增大，表面平滑，質(zhì)中檔硬（鼻子）；

晚期肝臟縮小，表面可呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅硬（額頭）。

3.并發(fā)癥：

A.上消化道出血：由于食管下段和胃底靜脈曲張破裂出血所致，浮現(xiàn)嘔血、黑便，可

導(dǎo)致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。

B.感染：如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，是腹腔內(nèi)無臟器穿孔腹膜急性細(xì)菌性感染。病人可

浮現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征、腹水迅速增長或持續(xù)不減等。

C.肝性腦?。菏峭砥诟斡不顕?yán)重并發(fā)癥，也是肝硬化病人最常用死亡因素。

D.原發(fā)性肝癌：肝硬化病人短期內(nèi)病情迅速惡化，肝臟進行性增大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛

或發(fā)熱、腹水增多且為血性等。

E.肝腎綜合征：又稱功能性腎衰竭。

F.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

G.肝肺綜合征和門靜脈血栓形成

4.實驗室及其她檢查：

A.化驗檢查：血常規(guī)檢查，貧血、白細(xì)胞和血小板計數(shù)減少；尿液檢查；肝功能實驗,

轉(zhuǎn)氨酶輕中度增高，清蛋白減少，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比值減少或倒置；免

疫功能檢查；腹水檢查。

B.影像學(xué)檢查：X線鋼餐檢查示食管靜脈曲張者鋼劑在黏膜上分布不均，顯示蟲蝕樣

或蚯蚓狀充盈缺損；CT和MRI檢查可示肝、脾、肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈、側(cè)支血管形

態(tài)變化、腹水。

C.內(nèi)鏡檢查：上消化道內(nèi)鏡檢查；腹腔鏡檢查。

D.肝活組織檢查：B超引導(dǎo)下穿刺（右邊）活組織可作為代償期肝硬化診斷金原則。

5.治療要點：

A.腹水治療：限制鈉和水?dāng)z入；利尿劑，保鉀利尿劑有螺內(nèi)酯和氨苯蝶咤，排鉀利尿

劑有吠塞米和氫氯噬嗪；提高血漿膠體滲入壓，定期輸注血漿、新鮮血或白蛋白；

難治性腹水治療-大量放腹水加輸注白蛋白，適應(yīng)癥為大量腹水需放液減壓、

并發(fā)自發(fā)性腹膜炎,每次在1-2小時內(nèi)排放腹水4-6L,同步靜脈輸注白蛋白8T0g/L：

腹水濃縮回輸；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。

B.門靜脈高壓癥手術(shù)治療

C.并發(fā)癥治療

D.肝移植：肝移植是各種因素引起晚期肝硬化最佳治療辦法。

6.護理診斷及辦法：

A.營養(yǎng)失調(diào)：飲食護理，限制水和鈉攝入，避免損傷曲張靜脈，飲食治療原則為高熱

量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，禁止煙酒，恰當(dāng)攝入脂肪，動物脂肪不適當(dāng)

過多攝入，并依照病情變化及時調(diào)節(jié)；營養(yǎng)支持；營養(yǎng)狀況監(jiān)測。

B.體液過多：體位，平臥位，應(yīng)多臥床休息，大量腹水者臥床時可采用半臥位；避免

腹內(nèi)壓驟升，如激烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等；限制鈉和水?dāng)z入；用藥護理；腹

腔穿刺放腹水護理；病情觀測。

C.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病

D.有皮膚完整性受損危險

第五節(jié)原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌，簡稱肝癌，指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生唉，為國內(nèi)常用惡性腫瘤之一。

在都市，僅次于肺癌；在農(nóng)村，僅次于胃癌。

1.病因：病毒性肝炎（乙型、丙型）；肝硬化；黃曲霉毒素；飲用水污染；其她

2.臨床體現(xiàn)：

癥狀

A.肝區(qū)疼痛：最常用，半數(shù)以上人有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛；如腫瘤生長

緩慢，則無或僅有輕微鈍痛；當(dāng)肝表面癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰，可體現(xiàn)為

突然發(fā)生激烈肝區(qū)疼痛或腹痛。

B.消化道癥狀：食欲減退、消化不良、惡心、嘔吐等。

C.全身癥狀：乏力、進行性消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良，晚期病人可呈惡病質(zhì)。

D.轉(zhuǎn)移灶癥狀：轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽和咯血；轉(zhuǎn)移至胸膜可引起胸痛和血性胸水；轉(zhuǎn)

移至骨骼和脊柱，可引起局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀；轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)，可有相應(yīng)神經(jīng)定

位癥狀和體征。

體征

A.肝大：進行性肝大為最常用特性性體征之一。肝質(zhì)地堅硬，表面及邊沿不規(guī)則，常

呈結(jié)節(jié)狀，有不同限度壓痛。

B.黃疸：普通在晚期浮現(xiàn)，多為阻塞性黃疸，少數(shù)為肝細(xì)胞性黃疸。

C.肝硬化征象：脾大、靜脈側(cè)枝循環(huán)形成及腹水等，腹水普通為漏出液。

并發(fā)癥：肝性腦病，上消化道出血，肝癌結(jié)節(jié)破裂出血，繼發(fā)感染。

3.實驗室及其她檢查：

A.癌腫標(biāo)志物檢測：甲胎蛋白(AFP),現(xiàn)已廣泛用于肝癌普查、診斷、判斷治療效果

和預(yù)測復(fù)發(fā)；Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移同工酶H(GGTD。

B.影像學(xué)檢查：超聲顯像；CT；MRI；肝血管造影。

C.肝活組織檢查：是確診肝癌最可靠辦法

4.治療要點：初期首選手術(shù)治療；肝動脈化療栓塞治療，中晚期非手術(shù)療法首選；放化療。

第六節(jié)肝性腦病

肝性腦病過去稱肝性昏迷，指嚴(yán)重肝病引起、以代謝紊亂為基本中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜

合征，其重要臨床體現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。

1.病因：各型肝硬化，特別是肝炎后肝硬化是引起肝性腦病最常用因素；其常用明顯誘因

有上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)定藥和麻醉藥、便秘、

感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等。

2.臨床體現(xiàn)：普通依照意識障礙限度、神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦電圖變化可將肝性腦病臨床過程

分為四期。

A.一期（前驅(qū)期）：焦急、睡眠倒錯等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫，肌張力增高，

腦電圖多數(shù)正常。

B.二期（昏迷前期）：意識錯亂、行為異常、書寫及定向障礙，有撲翼樣震顫、肌張力

增高，腦電圖有特異性異常。

C.三期（昏睡期）：昏睡，但可以喚醒，精神錯亂，有撲翼樣震顫，肌張力增高，腦電

圖明顯異常。

D.四期（昏迷期）：昏迷，不能喚醒，腱反射消失，肌張力減少，腦電圖明顯異常。

3.實驗室及其她檢查：血氨：腦電圖檢查（節(jié)律變慢，浮現(xiàn)三相波）；心理智能測驗；影

像學(xué)檢查。

4.治療要點：尚無特效療法，應(yīng)采用綜合治療辦法。

A.及早辨認(rèn)及去除肝性腦病發(fā)作誘因

B.減少腸內(nèi)氮源性毒物生成與吸取：導(dǎo)瀉或灌腸，禁用肥皂水；抑制腸道細(xì)菌生長，

可口服抗生素，慣用新霉素、甲硝唾；乳果糖，可減少腸道pH,抑制腸道細(xì)菌生長,

使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少，并減少氨吸?。灰嫔苿?。

C.增進體內(nèi)氨代謝：慣用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀等。

D.調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)

E.人工肝和肝移植

F.并發(fā)癥治療：糾正電解質(zhì)失衡、維護有效循環(huán)血量、保證能量供應(yīng)及避免缺氧；保

持呼吸暢通，深昏迷者，應(yīng)作氣管切開排痰給氧；可用冰帽減少顱內(nèi)溫度，保護腦

細(xì)胞功能；靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑，防治腦水腫。

5.護理診斷及辦法：

意識障礙

A.病情觀測：密切注意肝性腦病初期征象。

B.去除和避免誘發(fā)因素：清除腸道內(nèi)積血；避免迅速利尿和大量放腹水：避免應(yīng)用催

眠鎮(zhèn)定藥、麻醉藥等；保持排便暢通，防止便秘。

C.生活護理：臥床休息，口腔護理，安全護理。

D.心理護理

E.用藥護理：服用新霉素，不適當(dāng)超過一種月，用藥期間應(yīng)監(jiān)測聽力和腎功能；乳果

糖，應(yīng)用時從小劑量開始；谷氨酸鉀和谷氨酸鈉，應(yīng)用時谷氨酸鈉、鉀比例應(yīng)依照

血清鉀、鈉濃度和病情而定；大量輸注葡萄糖時，必要警惕低鉀血癥、心力衰竭。

F.昏迷病人護理：病人取仰臥位，頭略偏向一側(cè)；保持呼吸道暢通；做好基本護理。

營養(yǎng)失調(diào)

A.予以高熱量飲食

B.蛋白質(zhì)攝入：急性期首日禁蛋白飲食；慢性肝性腦病病人無禁食蛋白質(zhì)必要；蛋白

質(zhì)攝入量為1-1.g/(kg*d)；植物和奶制品蛋白由于動物蛋白。

C.其她：不適當(dāng)用維生素Be.

第七節(jié)急性胰腺炎

急性胰腺炎指各種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至

壞死炎癥反映。急性胰腺炎從病理上可分為急性水腫型和急性出血壞死型兩類。

1.病因：膽石癥與膽道疾病；胰管阻塞；酗酒和暴飲暴食；手術(shù)與創(chuàng)傷；內(nèi)分泌與代謝障

礙；感染；藥物。

2.臨床體現(xiàn)：

癥狀：

A.腹痛：為本病重要體現(xiàn)和首發(fā)癥狀，疼痛激烈而持續(xù)，可有陣發(fā)性加劇，腹痛常位

于中上腹，向腰背部呈帶狀放射。

B.惡心、嘔吐及腹脹：吐后腹痛不緩和。

C.低血壓或休克：重癥胰腺炎常發(fā)生，重要原由于有效循環(huán)血容量局限性。

D.發(fā)熱：中度以上發(fā)熱，普通持續(xù)3-5天。

E.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水，代謝性堿中毒，重癥者可有明顯脫水和代謝性

酸中毒，伴血鎂、血鈣減少。

體征：

A.輕癥急性胰腺炎

B.重癥急性胰腺炎：兩側(cè)腰部皮膚呈灰藍色，稱GreyTurner征；或浮現(xiàn)臍周邊皮膚青

紫，稱Cullen征。

并發(fā)癥：

A.局部并發(fā)癥：胰腺膿腫和假性囊腫。

B.全身并發(fā)癥：如急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血等。

3.實驗室及其她檢查：

A.白細(xì)胞計數(shù)：多有白細(xì)胞計數(shù)增高和核左移。

B.淀粉酶測定：血清淀粉酶普通在起病后6-12小時開始升高，48小時后開始下降，

持續(xù)3-5天，血清淀粉酶超過正常值3倍即可診斷本病。尿淀粉酶升高較晚，在發(fā)

病后12T4小時后開始升高，下降緩慢，持續(xù)1-2周。

C.血清脂肪酶測定：血清脂肪酶常在病后24-72小時開始升高，持續(xù)7-10天，對病后

就診較晚急性胰腺炎病人有診斷價值。

D.其她生化檢查和影像學(xué)檢查：可有暫時性低鈣血癥，低血鈣限度與臨床嚴(yán)重限度平

行，若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良。

4.治療要點：治療原則為減輕腹痛、減少胰腺分泌、防止并發(fā)癥。

A.輕癥胰腺炎治療：禁食及胃腸減壓；靜脈輸液；止痛；抗感染；抑酸治療，靜脈予

以H?受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。

B.重癥胰腺炎治療：除上述治療辦法外，還應(yīng)：監(jiān)護；維持水、電解質(zhì)平衡；營養(yǎng)支

持，初期普通采用全胃腸外營養(yǎng)，如無梗阻，應(yīng)盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)；抗感染治療;

減少胰液分泌；抑制胰酶活性，慣用藥物為抑肽酶。

5.護理診斷及辦法

腹痛

A.休息與體位：應(yīng)絕對臥床休息，腹痛時協(xié)助病人取彎腰、前傾坐位或屈膝側(cè)臥位。

B.飲食護理：禁食和胃腸減壓；加強營養(yǎng)支持。

C.用藥護理：禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。

潛在并發(fā)癥：低血容量性休克。

第八節(jié)上消化道出血

上消化道出血指屈氏韌帶以上消化道，涉及食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變引起出血,

以及胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血。上消化道急性大出血普通指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過

1000ml或循環(huán)血容量20%。

1.病因：上胃腸道疾病，消化性潰瘍引起占第一位；門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破

裂或門靜脈高壓性胃病；上胃腸道鄰近器官或組織疾病；全身性疾病。

2.臨床體現(xiàn)：取決于出血病變性質(zhì)、部位、失血量與速度。

A.嘔血與黑便：是上消化道出血特性性體現(xiàn)。出血量不大、在胃內(nèi)停留時間長時，嘔

血多呈咖啡色，黑便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮。

B.失血性周邊循環(huán)衰竭：病人可浮現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等體現(xiàn)，

嚴(yán)重者可浮現(xiàn)休克狀態(tài)。

C.貧血及血象變化：紅細(xì)胞、血紅蛋白下降，白細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量增多；肝硬化

脾功能亢進者白細(xì)胞計數(shù)可不增長。

D.氮質(zhì)血癥：可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥。上消化道大量出血后，腸道中

血液蛋白質(zhì)消化吸取產(chǎn)物被吸取，引起血中尿素氮濃度升高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥,

血尿素氮普通不超過14.3mmol/L,3-4天恢復(fù)正常，如病人血尿素氮持續(xù)增高超過

3-4天，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血。

E.發(fā)熱：多數(shù)病人在24小時內(nèi)浮現(xiàn)發(fā)熱，普通不超過38.5℃,可持續(xù)3-5天。

3.實驗室及其她檢查：

A.實驗室檢查

B.內(nèi)鏡檢查：是上消化道出血定位、定位性診斷首選檢查辦法，出血后24-48小時內(nèi)

行急診內(nèi)鏡檢查。

C.X線領(lǐng)餐造影檢查：普通主張