病案室工作制度

第病案室工作制度病案室工作制度1

1、病案管理制度

（1）病案室負(fù)責(zé)全院（門診、住院）的病案收集、整理和保管工作。根據(jù)病案管理規(guī)定住院病案必須在患者出院三日內(nèi)送至病案室，特殊死亡病案在七日內(nèi)送到。

（2）門診病案在患者每次診療活動結(jié)束后24小時收回至病案室。復(fù)診患者的病案由病案管理人員送至需就診科室。由分診護(hù)士安排就診，如患者同時在多個科室就診時，由各科護(hù)士送達(dá)后續(xù)就診科室。

（3）根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印衛(wèi)生部規(guī)定的部分病案資料，住院患者申請復(fù)印病區(qū)未歸檔的病案時，必須經(jīng)科主任同意簽字后方可到病案室復(fù)印。本院病案室每周一至周五的下午提供病案查閱，復(fù)印服務(wù)。特殊情況例外。

（4）任何人不能將病案帶出病案室。（如發(fā)生醫(yī)療糾紛，由醫(yī)務(wù)處借出者除外）。臨床教學(xué)、科研、公安、司法部門及保險機(jī)構(gòu)需要病案只能按照相關(guān)規(guī)定出具有效的合法證件后方可在病案室查閱或復(fù)印，跨科室查閱病案時需經(jīng)相關(guān)科主任同意簽字后方可查閱。

（5）為保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的.合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序、保障醫(yī)療安全，同時保證醫(yī)療文件的真實性可靠性，病案嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病案資料。

（6）根據(jù)相關(guān)規(guī)定住院病案保留三十年，門診病案保留二十年。

2、封存病歷程序

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中，發(fā)生醫(yī)療爭議，家屬要求封存病歷時，值班人員可參照一以下程序執(zhí)行：

（1）家屬或患者本人要求封存病歷時，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員迅速補(bǔ)齊醫(yī)護(hù)相關(guān)記錄，同時請科主任、護(hù)士長到場審查病歷及文件，經(jīng)科主任同意后蓋章。

（2）值班人員同病人家屬一同到病案室按病案復(fù)印相關(guān)規(guī)定復(fù)印病歷。

（3）在病案室清點復(fù)印件頁數(shù)并將復(fù)印件封存，在其封面上注明患者姓名、年齡、性別、病案號、科室、床號、頁數(shù)、時間、醫(yī)患雙方簽字。

（4）封存件由病案室保存。

（5）值班人員將原始病歷帶回科內(nèi)。

（6）非正常上班時間病房值班人員與總值班聯(lián)系，總值班安排有關(guān)人員來院完成病歷封存全過程。

（7）醫(yī)、護(hù)人員必須在6小時之內(nèi)據(jù)實補(bǔ)充搶救等各種記錄，并在緊急封存病歷實施之前將各種護(hù)理文書整理完畢。病案室工作制度2

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)病案管理評審工作

2、貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳頒發(fā)的相關(guān)法律、法規(guī)、貫徹執(zhí)行本單位病案管理工作的各項規(guī)章制度，制定崗位責(zé)任制。

3、及時完成病案資料的收集整理、歸檔、存儲、借閱、分類、編碼、索引、登記、隨訪等工作。

4、按照河北省《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，對歸檔病案做出評估，并將結(jié)果上報主管院長及病案管理委員會。

5、為醫(yī)療、教學(xué)、科研及滿足社會需求提供信息服務(wù)。

6、負(fù)責(zé)醫(yī)療使用的各種醫(yī)療記錄表格的管理，嚴(yán)格掌握新表格的.審核，保障醫(yī)療工作順利進(jìn)行。

7、建立病案管理信息網(wǎng)絡(luò)，開展病案管理的科學(xué)研究。

8、負(fù)責(zé)病案管理人員的專業(yè)培訓(xùn)，不斷提高人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。

9、定期向主管院長及病案管理委員會匯報工作。病案室工作制度3

一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的各項要求。

二、醫(yī)院有病案室負(fù)責(zé)全院住院病歷的`收集、整理、保存和管理工作。門診病歷由患者自行保管。

三、患者在住院期間，其病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。病區(qū)在收到住院患者的化驗單、檢查單等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)收入住院病歷。住院病歷在患者出院后48小時內(nèi)完成后由病案室派人收取，統(tǒng)一歸檔保存和管理。

四、受理病案的查閱，個人和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料時，應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、可以為申請人復(fù)印或復(fù)制病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

六、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由醫(yī)務(wù)處或法制辦有關(guān)人員，在患者或其代理人在場的情況下，封存疑難病例討論記錄、死亡病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由法制辦專人保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。病案室工作制度4

一．病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進(jìn)行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。

二．觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機(jī)首頁錄入、裝袋上架存檔。

三．歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方可進(jìn)行。

四．按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進(jìn)行評審、判分。反映存在問題及改進(jìn)意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。

五．認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的.編碼，首頁微機(jī)錄入。

六．查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。

七．提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)給予復(fù)印。

八．保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。

九．病案裝訂崗位職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)對每份出院病案進(jìn)行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

（二）對缺損病案，進(jìn)行修補(bǔ)，不能修補(bǔ)的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。

（三）要熟練、準(zhǔn)確掌握ICD—10編碼。準(zhǔn)確率達(dá)98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進(jìn)行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補(bǔ)充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準(zhǔn)涂抹。

（五）為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。病案室工作制度5

1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

3.對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4.醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

5.病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24至72小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的.病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，7.有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計法》予以保密。

10.二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。

備注：黑色字體為藍(lán)色書籍里面的內(nèi)容，紅色字體是呂姐在OA網(wǎng)里面下載的一些內(nèi)容病案室工作制度6

1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展四級病例質(zhì)量監(jiān)控體系：

（1）一級質(zhì)控小組由科主任、主管病歷副主任（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病歷質(zhì)量檢查。

（2）二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行取職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、遠(yuǎn)行病歷存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

（3）三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。

（4）四級質(zhì)控組織由有經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

2、貫穿執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［20__］190號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［20__］193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配，新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的.有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

3、加強(qiáng)對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

（1）病歷中的首次病程記錄，術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須申本院醫(yī)師審查簽名。

（2）平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在4小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

（3）新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

（4）重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（5）各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時黏貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容計入病程記錄，同時將醫(yī)療文件馥郁本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

4、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。

5、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到病案室專人復(fù)印。

6、依據(jù)醫(yī)院的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。病案室工作制度7

一、醫(yī)院應(yīng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請：

1、患者本人或其代理人；

2、死者近親屬或其代理人；

3、保險機(jī)構(gòu)；

4、公安、司法機(jī)關(guān)；

二、受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請時，申請人應(yīng)按如下要求提供有關(guān)證明

材料：

1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患

者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

5、申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的.法定證明材料；患者死亡，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

7、以上證明材料由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行審核。

三、現(xiàn)病歷如按規(guī)定需要復(fù)印或復(fù)制的，由該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員通知病案室人員到病房調(diào)取病歷。病案室工作制度8

1.病案管理制度

(1)在分管院長或醫(yī)療組長領(lǐng)導(dǎo)下，病案管理人員對病案進(jìn)行有序的整理、保管工作。

(2)出院病案按江蘇省《病歷書寫規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫(yī)生修補(bǔ)、計算機(jī)錄入后，放入病案袋。

(3)按病案號順序依次上架存檔。

(4)在規(guī)定時間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。

(5)依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第53條規(guī)定，出院病案應(yīng)至少保存30年。

(6)嚴(yán)格遵守防火、防盜等安全制度，確保病案萬無一失。

2.病案借閱制度

(1)本院醫(yī)務(wù)人員及進(jìn)修、實習(xí)人員可在病案室內(nèi)閱讀、摘錄。

(2)患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機(jī)構(gòu)、“公檢法司”機(jī)構(gòu)等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)療組批準(zhǔn)，可以閱讀、摘錄(或復(fù)印)病案的客觀部分，包括：住院病歷或入院錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。

(3)上述第(1)類人員持醫(yī)療組同意書至病案室辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。

(4)病案室管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，并注明用途。

(5)病案外借時，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時歸還。

(6)病案管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

3.病案復(fù)印制度

(1)可提出申請復(fù)印或復(fù)制病案的'人員及機(jī)構(gòu)有：

◆患者本人或其代理人。

◆死亡患者近親屬或其代理人。

◆保險機(jī)構(gòu)，律師事