臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)任務(wù)書(shū)-心力衰竭患者的診療方案

題目:心力衰竭患者地診療方案姓名:專業(yè):臨床醫(yī)學(xué)班級(jí):二X臨床三零五班學(xué)號(hào):二零XX一零零三零五四零校內(nèi)指導(dǎo)老師:校外指導(dǎo)老師:填表日期:二零二X.一二.一湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院教務(wù)處制湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院畢業(yè)設(shè)計(jì)學(xué)生姓名專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)班級(jí)一八臨床三零五臨床指導(dǎo)老師姓名臨床指導(dǎo)老師單位桃江縣醫(yī)院臨床指導(dǎo)老師職稱主治醫(yī)師臨床指導(dǎo)老師電話畢業(yè)設(shè)計(jì)題目心力衰竭患者地診療方案畢業(yè)設(shè)計(jì)時(shí)間二零二X年六月～二零二X年六月患者基本情況姓名別年齡職業(yè)族婚姻文化程度女五九歲農(nóng)漢族已婚初家庭住址湖南省桃江縣鸕鶿渡鎮(zhèn)千工壩村病例陳述主訴:反復(fù)胸悶,氣促六年,再發(fā)加重一天。現(xiàn)病史:患者自述六年出現(xiàn)胸悶,氣促,活動(dòng)時(shí)明顯,休息約五分鐘后可緩解,無(wú)咳嗽咳痰,無(wú)畏寒發(fā)熱,無(wú)胸痛,曾于二零一四年一二月三一日-二零一四年一月九日在我院第一次住院治療,診斷為:風(fēng)濕心臟病二尖瓣狹窄心功能II級(jí),予抗心衰,抗重構(gòu),維持水電解質(zhì)衡,對(duì)癥支持治療,患者病情好轉(zhuǎn)出院,院外未規(guī)律隨診,口服藥物不詳,于二零一九年九月一日-二零一九年九月一零日在我科第二次住院治療,診斷同前,予以抗心衰,抗重構(gòu),護(hù)心,制酸,護(hù)胃,維持水,電解質(zhì)衡處理,患者病情好轉(zhuǎn)出院,院外未規(guī)律服藥治療。一天前始,因受涼后出現(xiàn)輕度體力活動(dòng)時(shí)心悸,胸悶,氣促,休息后可緩解,不伴胸痛與暈厥,伴咳嗽,咳黃白色粘液痰,無(wú)畏冷與發(fā)熱,夜間可臥,在家未予以特殊治療,患者病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn),且有加重趨勢(shì),今為求一步診治,遂入我院住院治療。病后精神,食欲,睡眠差,大小便正常。既往史:否認(rèn)肝炎,結(jié)核,傷寒,瘧疾病史,否認(rèn)糖尿病,腦血管疾病史,否認(rèn)手術(shù),輸血,外傷史,否認(rèn)藥物,食物過(guò)敏史,預(yù)防接種史不詳。個(gè)史:生于桃江縣,否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史,否認(rèn)新冠肺炎有關(guān)疫情與疫區(qū)接觸史。否認(rèn)特殊化學(xué)品與放射接觸史。否認(rèn)吸煙飲酒史。否認(rèn)冶游史?；橛?二一歲結(jié)婚,育有一子一女,子女均體健。家族史:家族無(wú)遺傳疾病與類似病史。體格檢查T(mén):三六.八℃P:九六次/分R:二二次/分BP:一二八/八八mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng),急面容,神志清楚,精神較差。自動(dòng)體位,查體合作,問(wèn)答切題。全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染,全身淺表淋巴結(jié)未觸與腫大。頭顱無(wú)畸形,雙眼瞼無(wú)浮腫,眼球活動(dòng)自如,無(wú)外突,結(jié)合膜無(wú)充血與水腫,鞏膜無(wú)黃染,角膜透明,雙側(cè)瞳孔大圓,對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳廓無(wú)畸形,外耳道無(wú)溢膿,乳突無(wú)壓痛。外鼻無(wú)畸形,鼻通氣良好,無(wú)鼻翼煽動(dòng),副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)紫紺,口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn),伸舌居,無(wú)震顫,咽部無(wú)充血,扁桃體無(wú)腫大,無(wú)膿分泌物。頸軟無(wú)抵抗,無(wú)頸靜脈怒張,甲狀腺無(wú)腫大,無(wú)血管雜音,氣管居,肝頸靜脈回流征陰。胸廓無(wú)畸形,雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱,語(yǔ)顫正常,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清晰,雙肺可聞與少許哮鳴音與濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨線外一,未觸與細(xì)震顫,心界向左擴(kuò)大,心率一一零次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,未觸與腹部包塊,肝,脾肋緣下未觸與,莫菲氏征陰,肝與腎區(qū)無(wú)叩擊痛,腹部移動(dòng)濁音陰,雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。脊柱無(wú)畸形,活動(dòng)自如,關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,無(wú)杵狀指(趾),雙下肢無(wú)浮腫,雙下肢皮膚無(wú)色素沉著。四肢肌力,肌張力正常。腹壁反射與雙膝反射正常,巴氏征陰,克氏征陰,布氏征陰,肛門(mén),外生殖器未查。輔助檢查:暫缺初步診斷一.風(fēng)濕心臟病二尖瓣狹窄心臟擴(kuò)大房顫心功能III級(jí)二.社區(qū)獲得肺炎診療方案臨床診斷診斷依據(jù)治療措施.一.風(fēng)濕心臟病二二尖瓣狹窄三心臟擴(kuò)大心功能III級(jí)患者五九歲年女,因"反復(fù)胸悶,氣促六年,再發(fā)加重一天"入院,既往多次于我科住院治療,診斷為:風(fēng)濕心臟病二尖瓣狹窄房顫心功能II級(jí)",體查:P:九六次/分雙肺呼吸音清晰,雙肺可聞與少許哮鳴音與濕啰音。心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨線外一,未觸與細(xì)震顫,心界向左擴(kuò)大,心率一一零次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。一.心內(nèi)科護(hù)理常規(guī),一級(jí)護(hù)理,低鹽低脂飲食,告病重,監(jiān)測(cè)BP,P,R,SPO二;二.杭心衰,抗心肌重構(gòu):強(qiáng)心,利尿,運(yùn)用血管擴(kuò)張劑與ACEI或ARB,倍它樂(lè)克,螺內(nèi)酯;三.控制輸液量與輸液速度,控制水,鈉鹽攝入;四.護(hù)心,抗栓;五.防電解質(zhì)紊亂;六.臥床休息,減少活動(dòng),保持大便通暢;七.對(duì)癥支持治療;八.完善三大常規(guī),肝腎功能,電解質(zhì),血脂,心肌酶,血糖,凝血常規(guī),肌鈣蛋白,NT-proBNP,心電圖,胸片,心臟彩超。五.社區(qū)獲得肺炎患者咳嗽,咳痰,伴胸悶氣促,肺部聽(tīng)診聞與少許哮鳴音與濕啰音?？辜?xì)菌感染治療。診療經(jīng)過(guò)首次病程記錄二零二一年零一月二二日一七時(shí)一五分一,病例特點(diǎn):(一)年,女,五九歲,病程六年。(二)臨床表現(xiàn):反復(fù)胸悶,氣促六年,再發(fā)加重一天。(三)既往:曾因"風(fēng)濕心臟病"多次于我科住院治療。(四)查體:T:三六.八℃P:九六次/分R:二二次/分BP:一二八/八八mmHg;胸廓無(wú)畸形,雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱,語(yǔ)顫正常,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清晰,雙肺可聞與少許哮鳴音與濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨線外一,未觸與細(xì)震顫,心界向左擴(kuò)大,心率一一零次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,雙下肢無(wú)浮腫。(五)輔助檢查:缺。二,擬診討論:(一)診斷依據(jù):年,女,五九歲。臨床表現(xiàn):"反復(fù)胸悶,氣促六年,再發(fā)加重一天"入院。既往:曾因"風(fēng)濕心臟病"多次于我科住院治療。查體:T:三六.八℃P:九六次/分R:二二次/分BP:一二八/八八mmHg;胸廓無(wú)畸形,雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱,語(yǔ)顫正常,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清晰,雙肺可聞與少許哮鳴音與濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨線外一,未觸與細(xì)震顫,心界向左擴(kuò)大,心率一一零次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,雙下肢無(wú)浮腫。輔助資料:缺。(二)鑒別診斷:①擴(kuò)張型心肌病:患者起病隱匿,體征為心臟擴(kuò)大,心律失常,心衰,栓塞與猝死,以左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙為特征。主要表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)呼吸閑難與活動(dòng)耐量下降,病情加重可出現(xiàn)左心功能不全癥狀,逐漸發(fā)展為右心功能不全,體征為心界擴(kuò)大,聽(tīng)診心音減低,?？陕勁c第三或第四心音,心率快時(shí)呈奔馬律。癥狀明顯時(shí),左心室射血分?jǐn)?shù)<三零%,左心室舒張末期內(nèi)徑≥六零mm,心室壁變薄,左心房增大,二尖瓣反流先于三尖瓣反流出現(xiàn),常見(jiàn)心律失常為室心動(dòng)過(guò)速,傳導(dǎo)阻滯,房顫。②肥厚型心肌病:以勞力胸痛呼吸困難與暈厥為癥狀,心臟雜音特點(diǎn)與典型超聲心動(dòng)圖改變可診斷。(三)初步診斷:一.風(fēng)濕心臟病二尖瓣狹窄心臟擴(kuò)大房顫心功能III級(jí)二.社區(qū)獲得肺炎,非重癥三,病例分型:C型四,論療計(jì)劃:一.心內(nèi)科護(hù)理常規(guī),一級(jí)護(hù)理,低鹽低脂飲食,告病重,監(jiān)測(cè)BP,P,R,SPO二;二.杭心衰,抗心肌重構(gòu):強(qiáng)心,利尿,運(yùn)用血管擴(kuò)張劑與ACET或ARB,倍它樂(lè)克,螺內(nèi)酯;三.控制輸液量與輸液速度,控制水,鈉鹽攝入;四.護(hù)心,抗栓;五.防電解質(zhì)紊亂;六.臥床休息,減少活動(dòng),保持大便通暢;七.對(duì)癥支持治療;八.完善三大常規(guī),肝腎功能,電解質(zhì),血脂,心肌酶,血糖,凝血常規(guī),肌鈣蛋白,NT-proBNP,心電圖,胸片,心臟彩超與頸動(dòng)脈彩超。醫(yī)師簽名:黃濤二零二一-零一-二三一一時(shí)一一分主治醫(yī)師查房傅澤豐主治醫(yī)師查房,患者病例特點(diǎn)如下:(一)老年,女,五九歲,病程六年。（二)臨床表現(xiàn):反復(fù)心悸,胸悶,氣促六年,再發(fā)加重一天。(三)既往:曾因"風(fēng)濕心臟病"多次于我科住院治療。(四)入院查體:體溫:三六.八℃,脈搏:九六次/分,呼吸:二二次/分,血壓:一二八/八八mmHg胸廓無(wú)畸形,雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱,語(yǔ)顫正常,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清晰,雙肺可聞與少許哮鳴音與濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨線外l,未觸與細(xì)震顫,心界向左擴(kuò)大,心率一一零次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,雙下肢無(wú)浮腫。結(jié)果回報(bào):血常規(guī):粒細(xì)胞百分比七三.二零%提示細(xì)菌感染;血?dú)夥治?全血氧含量二二.一零Vo一%,Hct五零.零零%,氧分壓八二.零零mmHg;cTnI<零.一零ng/ml,NT-proBNP三七七.三四pg/ml;心電圖:l.心房顫動(dòng)二.ST-T改變。復(fù)查心電圖:l.快速型心房顫動(dòng)二.ST-T改變;電解質(zhì),血脂,HCY,肝功能,腎功能,心肌酶,隨機(jī)血糖,凝血常規(guī)結(jié)果正常。綜上所述:傅主任認(rèn)為:一.風(fēng)濕心臟病二尖瓣狹窄心臟擴(kuò)大房顫心功能III級(jí)二.社區(qū)獲得肺炎診斷明確。治療上指示:呋塞米+螺內(nèi)酯利尿抗心衰,氯沙坦鉀片抗重構(gòu),地高辛強(qiáng)心,哌拉西林鈉它唑巴坦鈉抗感染,舒血寧改善循環(huán),美托洛爾抗感興奮,低分子肝素鈉抗凝,防電解質(zhì)紊亂對(duì)癥支持治療,向患者家屬說(shuō)明病情地危重,隨時(shí)可出現(xiàn)心臟驟停,心衰,惡心律失常,急心梗,心源休克或腦卒而死亡。CHA二DS二-VASc評(píng)分為二分患者拒絕口服法林或新型抗凝藥物抗凝治療,已告知栓塞風(fēng)險(xiǎn)并完善簽字,患者家屬表示理解。繼續(xù)嚴(yán)觀病情變化。查房簽名:傅澤豐醫(yī)師簽名:黃濤/李念二零二一-零一-二四一零時(shí)四八分主任醫(yī)師查房劉祥主任醫(yī)師查房,患者訴胸悶,氣促,心悸較前好轉(zhuǎn),陣發(fā)咳嗽,咳白色粘液痰,精神食欲睡眠一般,大小便正常。體查:血壓一一二/七零mmHg。雙肺呼吸音清晰,雙肺可聞與少許哮鳴音與濕啰音。心率八二次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,雙下肢無(wú)浮腫。劉主任認(rèn)為:一.風(fēng)濕心臟病二尖瓣狹窄心臟擴(kuò)大房顫心功能III級(jí)二.社區(qū)獲得肺炎。治療上指示:去乙酰毛花苷注射液強(qiáng)心,酸氨溴索化痰,余治療繼續(xù)予以抗心衰,抗心肌重構(gòu),強(qiáng)心,利尿,護(hù)心,抗栓,抗感染,防電解質(zhì)紊亂對(duì)癥支持治療,盡早完善肺部CT與心臟彩超,反復(fù)向患者家屬說(shuō)明病情地危重,隨時(shí)可出現(xiàn)心臟驟停,心衰,惡心律失常,急心梗,心源休克或腦卒而死亡。患者家屬表示理解。繼續(xù)嚴(yán)觀病情變化。查房簽名:劉祥醫(yī)師簽名:黃濤/李念二零二一-零一-二六一零時(shí)三五分日常查房記錄今晨查房,患者訴胸悶,氣促明顯好轉(zhuǎn),有咳嗽咳痰,咳少許白色黏液痰,無(wú)胸痛心悸,無(wú)畏寒發(fā)熱,無(wú)腹痛腹瀉不適。精神,食納,睡眠欠佳,大小便正常。體查:血壓:一一零/六八mHg。雙肺呼吸音清晰,雙肺可聞與少許濕啰音。心率八四次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,雙下肢無(wú)浮腫。患者病情好轉(zhuǎn),生命體征穩(wěn)停病重。結(jié)果回報(bào):腹部彩超:肝膽胰脾雙腎輸尿管未見(jiàn)明顯異常聲像。心臟彩超:風(fēng)濕聯(lián)合瓣膜病變:二尖瓣重度狹窄并輕度返流左房增大,主動(dòng)脈瓣輕度狹窄并輕度返流,三尖瓣,肺動(dòng)脈瓣輕度返流,心律失常(房顫)。胸部CT:一.慢支氣管炎并肺氣腫,雙肺感染?建議治療后二周復(fù)查二.右肺葉內(nèi)側(cè)段節(jié)段慢炎癥三.縱隔淋巴結(jié)輕度增大四.左心增大。余治療同前,繼觀病情變化。醫(yī)師簽名:黃濤/李念二零二一-零一-二九一二時(shí)一一分日常查房記錄今晨查房,患者訴偶有咳嗽,咳少許白色粘液痰,胸悶,氣促,心悸較前好轉(zhuǎn),無(wú)胸痛,無(wú)頭暈頭痛,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)畏寒發(fā)熱。精神,食納,睡眠可,大小便正常。體查:心率八零次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,雙下肢無(wú)浮腫。復(fù)查血常規(guī),腎功能,電解質(zhì)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)治療同前,繼觀病情變化。醫(yī)師簽名:黃濤/李念二零二一-零二-零一零九時(shí)四六分主治醫(yī)師查房傅澤豐主治醫(yī)師查房,患者咳嗽,咳少許白色粘液痰,無(wú)胸悶,氣促心悸,無(wú)胸痛,無(wú)頭暈頭痛,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)畏寒發(fā)熱。精神,食納,睡眠可,大小便正常。心率八二次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,雙下肢無(wú)浮腫。復(fù)查血常規(guī),腎功能,電解質(zhì)均大致正常,患者病情好轉(zhuǎn)予出院。查房簽名:傅澤豐醫(yī)師簽名:黃濤/李念二零二一-零二-零二零八:零零出院病志今晨查房,患者偶有咳嗽咳少許白色泡沫痰,無(wú)胸悶心悸呼吸困難,精神,食納,睡眠可,大小便正常。體查:心率八六次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,雙下肢無(wú)浮腫?；颊呖人钥忍得黠@,復(fù)查CT胸部CT掃三維成象檢查提示:一.慢支氣管炎并肺氣腫,雙肺感染(已吸收),二.右肺葉內(nèi)側(cè)段節(jié)段慢炎癥(稍吸收)。血常規(guī)正常,予以停注射用哌拉西林鈉它唑巴坦鈉,擬明晨出院,遵執(zhí)繼觀。醫(yī)師簽名:黃濤/李念治療效果住院一一天診療通過(guò):住院后完善檢查:血常規(guī):粒細(xì)胞百分比七三.二零%,單核細(xì)胞數(shù)目一.零九*一零^九/L,淋巴細(xì)施百分比一二.一零%,紅細(xì)胞數(shù)目五.零五*一零^一二/L;血?dú)夥治?全血氧含量二二.一零Vo一%,Hct五零.零零%,氧分壓八二.零零mmHg;cTnI<零.一零ng/ml,NT-proBNP三七七.三四pg/ml;電解質(zhì),血脂,HCY,肝功能,腎功能,心肌酶,隨機(jī)血糖,凝血常規(guī)結(jié)果正常。心電圖:l.心房顫動(dòng)二.ST-T改變。復(fù)查心電圖:l.快速型心房顫動(dòng)二.ST-T改變;腹部彩超:肝膽胰脾雙腎輸尿管未見(jiàn)明顯異常聲像。心臟彩超:風(fēng)濕聯(lián)合瓣膜病變:二尖瓣重度狹窄并輕度返流左房增大,主動(dòng)脈瓣輕度狹窄并輕度返流,三尖瓣,肺動(dòng)脈瓣輕度返流,心律失常(房顫)。胸部CT:一.慢支氣管炎并肺氣腫,雙肺感染?建議治療后二周復(fù)查二.右肺葉內(nèi)側(cè)段節(jié)段慢炎癥三.縱隔淋巴結(jié)輕度增大四.左心增大。復(fù)查血常規(guī),腎功能,電解質(zhì)正常。復(fù)查CT胸部CT掃三維成象檢查提示:一.慢支氣管炎并肺氣腫,雙肺感染(已吸收),二.右肺葉內(nèi)側(cè)段節(jié)段慢炎癥(稍吸收)。予以抗