《侵襲性念珠菌和曲》

侵襲性念珠菌和曲霉菌感染臨床比較

—解讀2021曲霉和2021念珠菌指南.流行病學(xué)——發(fā)病率ICU患者IFI的發(fā)病率不斷增加，約占醫(yī)院獲得性感染的8～15%最常見的是念珠菌，占91.4%。其中白念最常見〔占40～60%〕，但近年來非白念在增加，達(dá)50%其次才是曲霉，占5.9～12.0%念珠菌是ICU患者血流感染常見的病原體，躍居第三位；有1/2～2/3的念珠菌血癥發(fā)生于ICU或外科病房.流行病學(xué)——病死率ICU患者IFI的病死率很高，僅次于血液系統(tǒng)腫瘤患者侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)30%～60%，而念珠菌血癥的粗病死率高達(dá)40%～75%，其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其它念珠菌侵襲性曲霉感染病死率高達(dá)58%～90%，是免疫抑制患者死亡的主要原因，不過ICU患者發(fā)生率低.微生物學(xué)兩者都是條件致病菌念珠菌屬酵母菌，包括白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌，是人體的正常菌群曲霉為絲狀真菌，主要包括煙曲霉、黃曲霉和土曲霉等，多存在于潮濕陰暗且缺乏通風(fēng)的環(huán)境中，其孢子飄浮于空氣中.發(fā)病機(jī)制念珠菌感染機(jī)制：內(nèi)源性〔血源性〕侵入性操作解剖生理屏障受損正常定植于皮膚和粘膜外表的念珠菌侵入深部組織和血液侵襲性念珠菌病或念珠菌血癥播散性念珠菌病曲霉菌感染機(jī)制：外源性〔吸入性〕吸入環(huán)境中曲霉孢子免疫功能正常時(shí)，不發(fā)病，過敏性曲霉病肺或鼻竇的局限性感染免疫功能嚴(yán)重受損時(shí)開展為侵襲性曲霉病或播散性曲霉病.高危因素念珠菌重要危險(xiǎn)因素有：廣譜抗菌藥物使用的時(shí)間和數(shù)量、腹部手術(shù)史〔尤其是腸道手術(shù)〕、各種侵入性監(jiān)測(cè)和治療手段、全腸外營(yíng)養(yǎng)、入ICU時(shí)間曲霉菌免疫功能低下患者：使用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、器官移植、腫瘤化療/放療、HIV感染.臨床分型念珠菌病侵襲性念珠菌病、念珠菌血癥、皮膚粘膜念珠菌病、播散念珠菌病〔中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管〕曲霉病侵襲性曲霉病、慢性曲霉病、過敏性曲霉病、播散性曲霉病〔中樞神經(jīng)系統(tǒng)〕.臨床表現(xiàn)念珠菌病最常見的是念珠菌血癥，非白念占50%以上其次是腹腔念珠菌感染，腸瘺和腹部手術(shù)后更易發(fā)生，以白念為主曲霉病主要引起肺部感染，表現(xiàn)為侵襲性肺曲霉病、慢性肺曲霉病或過敏性支氣管肺曲霉病.血培養(yǎng)的診斷價(jià)值念珠菌病陽性率高，是確診的依據(jù)曲霉病作用有限，因其結(jié)果多為陰性，即使是播散性感染.痰培養(yǎng)的診斷價(jià)值念珠菌病氣道分泌物〔包括支氣管肺泡灌洗液〕別離出念珠菌很少提示侵襲性念珠菌病，不應(yīng)抗真菌治療〔A-III〕肺原發(fā)性念珠菌感染罕見，常見的是血源播散引起的肺損害確診念珠菌性肺炎需要病理學(xué)依據(jù)曲霉病痰培養(yǎng)診斷價(jià)值非常有限.肺部真菌感染的診斷與痰培養(yǎng)相比，病理學(xué)檢查或血培養(yǎng)對(duì)于肺部真菌感染更科學(xué)、更可靠根據(jù)病理學(xué)檢查或血培養(yǎng)，肺部真菌感染常見的是曲霉、毛霉、隱球和念珠菌，其中曲霉占50%以上支氣管肺泡灌洗和針刺肺活檢雖是確診的標(biāo)準(zhǔn)操作，但有創(chuàng)、假陰性率高非培養(yǎng)手段〔胸部CT、真菌抗原〕應(yīng)用日益增加.治療IFI臨床表現(xiàn)無特異性、缺乏早期診斷手段、病死率高，因此不能等待明確診斷才治療。一旦擬診，就可以經(jīng)驗(yàn)性治療進(jìn)一步檢查〔血培養(yǎng)、胸部CT、真菌抗原〕，可減少不必要的經(jīng)驗(yàn)性治療，減低耐藥和費(fèi)用.療程念珠菌病念珠血癥有明確的推薦療程，對(duì)于無明顯轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥者，建議在血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、病癥緩解及粒細(xì)胞恢復(fù)后繼續(xù)治療2周對(duì)侵襲性念珠