醫(yī)療安全預警制度

醫(yī)院醫(yī)療安全預警制度一、總則

（一）目的

為了進一步增強全院人員特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，增強主動服務意識，提高服務質量，更有效的防止醫(yī)療缺陷、差錯、事故的發(fā)生和因此而產生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛；盡量滿足就醫(yī)患者、家屬及社會相關各方面對疾病康復日益增加的期望值，促進全程優(yōu)質服務，結合本院實際，特制定本制度。

（二）醫(yī)療安全預警范圍

全院員工，尤其是醫(yī)務人員，在實施診斷、治療和其他服務的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導致醫(yī)療差錯、事故出現的醫(yī)療實踐，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全預警范圍。

（三）原則

醫(yī)療活動要遵循“以病人為中心”的服務宗旨，以強化醫(yī)療質量管理為主要內容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細查質量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱患，警示責任人，以達到確保醫(yī)療安全為目。

（四）要求

醫(yī)療安全預警工作分級進行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，各司其職、各負其責，全面抓好落實。

二、醫(yī)療安全預警分級

根據診療過程中責任人實際造成的影響，醫(yī)療安全的缺陷性質、程度及后果，將醫(yī)療安全預警項目分為三級。除以下情況外，應酌情根據總原則對事件進行分級。

（一）一級醫(yī)療安全預警項目

一級醫(yī)療安全預警項目主要是指違反各項規(guī)范要求,但尚未造成患者投訴等后果的行為。

1、醫(yī)療文書

（1）門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。

（2）未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。

（3）未在規(guī)定時間內完成入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、各種侵入性操作術前記錄(術前診斷)、術后記錄；未及時簽定各種重要的醫(yī)患協(xié)議書等，影響病案內涵質量的重要醫(yī)療文獻內容。

（4）凡決定轉出的病人，經治醫(yī)師未書寫轉科、轉院紀錄。

（5）意外死亡病例未及時討論并上報醫(yī)務科或總值班。

（6）手術未進行術前討論。

（7）未及時查房，連續(xù)兩次以上，病人有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果（以下簡稱后果）。

（8）造成病歷等資料損壞或丟失。

（9）在診療過程中，有一定缺陷，但無后果。

（8）藥劑科未及時發(fā)現處方中的藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。

（9）調劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未行單包和注明。

（10）調配中草藥不使用計量器具而估計取藥。

（11）營養(yǎng)餐有異物。

（12）造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤。

（13）計算機網絡因疏于管理和維護，導致運行障礙。

（二）二級醫(yī)療安全預警項目

1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術后記錄等重要醫(yī)療文件，或超過6小時未補記搶救記錄，可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴。

2、非特殊、疑難病人，未及時確診（超過72小時）或未及時確定與更正、補充治療方案，延誤治療而造成病人投訴。

3、三級查房不及時，特別是上級醫(yī)師查房不及時，造成病人投訴。

4、經上級衛(wèi)生行政部門鑒定或法院判決雖未構成醫(yī)療事故，但有一定過失或差錯。

5、一年內被兩次一級醫(yī)療安全預警。

6、因發(fā)生一級醫(yī)療安全預警而引起患者投訴。7.由于責任人的原因過失造成非事故性醫(yī)療缺陷,經協(xié)商、調解或判決,給醫(yī)院造成經濟損失,金額低于2000元人民幣。

（三）三級醫(yī)療安全預警

1、經醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故。

2、由于各種“不作為”因素或各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定醫(yī)療事故,但責任人過失嚴重，影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽的損害。

3、由于責任人的過失,造成醫(yī)療缺陷,經調解后給病人的經濟補償金額高于2000元人民幣。

4、一年內兩次被二級醫(yī)療安全預警。

5、嚴重醫(yī)德醫(yī)風事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽的毀損。

三、醫(yī)療安全預警程序

(一)立案

1、自查立案：各科室和部門均有權利和義務在日常工作中檢查，發(fā)現醫(yī)療安全預警項目內容，并交由相關部門處理。

2、接受投訴立案：凡發(fā)生醫(yī)療糾紛投訴的科室，24小時內由糾紛辦立案，調閱病歷，下達《醫(yī)療糾紛投訴通知單》。

(二)處置

1、在調查取證及醫(yī)院有關人員討論后，根據情節(jié)輕重及責任大小，分別給予不同級別的醫(yī)療安全預警。

2、自查立案的，立即下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。

3、接受投訴立案的,于接到投訴后72小時內,由糾紛辦對責任人下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》，并與責任人簽定《限期整改醫(yī)療缺陷協(xié)議書》存檔。

4、可能構成醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療糾紛防范與處理控制程序》辦理。

5、被二、三級醫(yī)療安全預警的責任人，必須在接到預警通知的當天到醫(yī)務科接受“預警”談話，根據談話后本人的表現，一周內給予處罰。

6、醫(yī)療安全預警處罰分為通報批評、建議取消評優(yōu)資格、扣發(fā)月（季、年度）獎、降薪、技術職稱低聘、離崗待聘、追償經濟責任等。

7、經各級醫(yī)學會鑒定為醫(yī)療事故的，參照醫(yī)院相關文件進行處理。

(三)監(jiān)督實施

職能部門應檢查監(jiān)督責任部門(或人)對醫(yī)療缺陷的整改情況,對于完成情況予以驗證并備案。如未按要求完成整改,則由原預警級別升級加以處理,并加大督查力度，直至缺陷整改完畢。

四、處罰

（一）處罰原則

1、根據警示級別，參考情節(jié)輕重，本人態(tài)度和一貫表現，確定處罰額度。

2、區(qū)別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任，并給予相應的處罰。

3、對于受到醫(yī)療安全預警人、科室和部門，堅持以教育為主、處罰為輔的原則；對于及時發(fā)現安全隱患并積極設法補救者，給予一定的精神（如全院通報表揚）和物質獎勵。

（二）處罰類別（見下表）醫(yī)療安全預警責任人處罰表預警級別直接責任人間接責任人一級預警1.扣發(fā)獎金50元。2.書面檢討。1.扣發(fā)獎金50元。2.書面檢討。二級預警

1.扣發(fā)獎金100元。2.全院通報。3.負擔一定比例賠償金。4.取消當年晉升資格。

1.扣發(fā)獎金100元。2.書面檢討。

三級預警1.扣發(fā)當月獎金。2.全院通報。3.負擔一定比例賠償金。4.視情況處以記過、辭退。

1.負擔一定比例賠償金。2.取消當年晉升資格。

五、醫(yī)療安全預警制度的相關措施

（一）認真落實《醫(yī)患溝通制度》

1、住院醫(yī)師接診病人后，認真向病人介紹自己，同時將病情、初步診斷、治療方法、可能出現的并發(fā)癥、預計醫(yī)療費用等情況告知病人，并記入病程記錄。

2、實施有創(chuàng)性檢查與治療（如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必須在實施操作前向病人或家屬交待清楚術中、術后可能出現的并發(fā)癥、醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應對措施，將談話內容記入病程記錄。

（二）認真落實高風險環(huán)節(jié)簽字制度

1、為了充分尊重病人的知情權、同意權、認真履行民法通則中規(guī)定的“作為”義務，在診療環(huán)節(jié)中實施規(guī)范性簽字制度。如《手術知情同意書》、《輸血同意書》、《各種穿刺檢查同意書》、《各種介入診斷（造影）治療協(xié)議書》等等，這些協(xié)議書規(guī)定了向病人告知的內容，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者或家屬（監(jiān)護人）簽署相關同意書。

2、對上述高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)，在尊重病人的知情權、同意權的同時，也要尊重病人的拒絕權。病人或家屬（監(jiān)護人）明確表示不同意的手術及操作，原則上不做，以避免醫(yī)療糾紛；

3、醫(yī)務人員在對危重病人交接班環(huán)節(jié)中應履行簽字程序，書面交待。

4、醫(yī)學影像報告單、病理、檢驗報告單要實行復核雙簽字。（三）敏感時段查房制度

1、落實節(jié)假日主任查房制度

節(jié)假日主任查房是使住院病人在特定的時段不間斷的處于質量控制中；主任節(jié)假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術后病人、新入院病人的確診及治療，有利于對值班醫(yī)生的考核、監(jiān)督與管理。

2、夜班、交接班、雙休日、法定節(jié)假日等敏感時段，必須堅持督查崗位責任制，使醫(yī)療工作始終處于警戒、應急狀態(tài)。

（四）綠色安全生命通道

1、建立以病區(qū)為龍頭的全方位、全天候院內急診急救機制。

2、搶救病人過程中涉及的各醫(yī)技科室、信息、后勤保障部門實行限時制度。因超時影響急救工作，追究責任。

（五）法律援助與醫(yī)患溝通

1、對醫(yī)患間發(fā)生的糾紛及病人住院期間遇到的非醫(yī)療問題盡快通過法律咨詢，獲取法律服務。

2、必要時可請法律顧問介入處理醫(yī)療糾紛，使病人了解依法、理智地處理醫(yī)療糾紛的重要性，雙方平等交流、溝通，維護醫(yī)患雙方合法權益。