女性壓力性尿失禁診斷和治療指南

女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（試行）壓力性尿失禁（stressurinaryincontinence，SUI）是指噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出。癥狀表現(xiàn)為噴嚏、咳嗽、運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)不自主漏尿。體征是在增加腹壓時(shí)，能觀察到尿液不白主地從尿道口漏出。尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測(cè)壓時(shí)，在腹壓增高而無逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿。中國(guó)成年女性SUI患病率高達(dá)18.9%，在50～59歲年齡段，SUI患病率最高，為28.0%。目前，國(guó)際上對(duì)尿失禁的治療日益規(guī)范，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組參考國(guó)際上相關(guān)的尿失禁治療指南，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，經(jīng)研究討論制定了我國(guó)SUI診斷和治療指南，目的是指導(dǎo)疾病的診治。該指南將根據(jù)實(shí)際工作需要和研究進(jìn)展不斷修訂，加以完善。

一、診斷

SUI的病理生理機(jī)制包括：(l)膀胱頸及近端尿道下移；(2)尿道黏膜的封閉功能減退；(3)尿道固有括約肌功能下降；(4)支配挖尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。SUI的診斷主要依據(jù)主觀癥狀和客觀檢查，并需除外其他類型的尿失禁及膀胱疾病。

（一）SUI的診斷

基本病史和檢查：(1)病史：包括全身情況，SUI癥狀，漏尿次數(shù)及嚴(yán)重程度，泌尿系統(tǒng)的其他癥狀及其他病史（既往病史、月經(jīng)生育史、生活習(xí)慣、活動(dòng)認(rèn)知能力、并發(fā)疾病和使用藥物、盆腔手術(shù)史和放療史等）．患者預(yù)期的治療效果。(2)查體：包括一般狀態(tài)，全身檢查，?？茩z查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。?？茩z查應(yīng)了解外生殖器有無盆腔器官脫垂及程度；外陰部有無長(zhǎng)期感染所引起的異味、皮疹；雙合診了解子宮位置、大小和盆底肌收縮力等；肛門指診檢查肛門括約肌肌力及有無直腸膨出。神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括會(huì)陰感覺、球海綿體肌反射及肛門括約肌肌力的檢查。

初步評(píng)估：壓力試驗(yàn)及指壓試驗(yàn)，尿常規(guī)檢查；尿常規(guī)檢查陽性或存在下尿路癥狀者行中段尿培養(yǎng)檢查，尿培養(yǎng)檢查陽性者針對(duì)藥物敏感試驗(yàn)進(jìn)行抗生素治療。包含丁作和休息狀態(tài)的3d排尿日記（可準(zhǔn)確記錄患者的排尿情況及尿失禁狀況和次數(shù)，并可作為治療效果的評(píng)價(jià)手段）．排尿日記的內(nèi)容包括每次排尿的時(shí)間、排尿置，漏尿時(shí)間和類型。有條件可進(jìn)行棉簽試驗(yàn)和尿墊試驗(yàn)。

如出現(xiàn)以下情況及施行抗尿失禁手術(shù)前，建議進(jìn)行下尿道功能的特殊檢查，包括尿動(dòng)力學(xué)檢查、膀胱鏡、造影等檢查。(l)根據(jù)癥狀及初步評(píng)估無法確定診斷；(2)伴隨尿頻、尿急、夜尿等膀胱過度活動(dòng)癥狀；(3)下尿道手術(shù)史，包括抗尿失禁手術(shù)失敗史；(4)已知的或疑診神經(jīng)性膀胱功能障礙；(5)壓力試驗(yàn)陰性；(6)尿常規(guī)檢查異常，如無法解釋的血尿或膿尿；(7)大量殘余尿及排尿障礙；(8)盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度法Ⅲ度或以上的盆腔器官脫垂；(9)高齡（年齡≥65歲）；(10)存在糖尿病等引起的慢性外周神經(jīng)血管病變。手術(shù)治療前進(jìn)行以上檢查能避免誤診，除外急迫性尿失禁和混合性尿失禁，檢測(cè)出尿道同有括約肌缺陷型(intrinsicsphincterdeficiency)SUI，以提高手術(shù)的成功率[1-2]。

（二）SUI嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)

1．臨床癥狀主觀分度：采用Ingelman-SundberS分度法。輕度：尿失禁發(fā)生光眼。副作用：頭皮麻木、頭痛、立毛、肢端發(fā)冷，較少見的副作用有高血壓、心悸，嚴(yán)重者可發(fā)生腦血管意外。因副作用較大不建議長(zhǎng)期使用。(2)丙米嗪：通過抑制腎上腺素能神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素和5-羥色胺再吸收，增加尿道平滑肌的收縮力，并可以從脊髓水平影響尿道橫紋肌的收縮能力；抑制膀胱平滑肌收縮，緩解急迫性尿失禁。用法：50—150mg/d。禁忌證：心功能衰竭患者，老年人慎用。副作用：口干、視力模糊、便秘、尿潴留和體位性低血壓等膽堿能受體阻斷癥狀；組胺H1受體阻斷引起的鎮(zhèn)靜、嗜睡和定向力減退等；對(duì)心功能衰竭患者可引起心律失常。對(duì)于以上4種非手術(shù)治療失敗或不能進(jìn)行手術(shù)的患者可以使用丙米嗪。(3)陰道局部雌激素治療：對(duì)絕經(jīng)后婦女，陰道局部雌激素治療可以緩解部分絕經(jīng)后SUI癥狀及下尿路癥狀。

三、手術(shù)治療

美國(guó)泌尿?qū)W會(huì)（AmericanUrologicalAssociation．AUA）經(jīng)過全面的文獻(xiàn)檢索及嚴(yán)格的分析認(rèn)為，手術(shù)對(duì)于大多數(shù)SUI患者具有長(zhǎng)期（>48個(gè)月）、確定的療效。但手術(shù)對(duì)患者有一定的刨傷，并且存在術(shù)后排尿困難、尿急、臟器損傷等風(fēng)險(xiǎn)，因此，在制定手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)告知患者可選擇的手術(shù)方式及每種方式的利弊和風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)所需時(shí)間、住院時(shí)間、可能發(fā)生的并發(fā)癥及并發(fā)癥的處理，同時(shí)，要考慮到患者的生育計(jì)劃，由醫(yī)師和患者共同決定手術(shù)方式。手術(shù)治療的主要適應(yīng)證包括：(1)非手術(shù)治療效果不佳或不能堅(jiān)持、不能耐受的患者；(2)中、重度SUI，嚴(yán)重影響生命質(zhì)量的患者；(3)盆腔器官脫垂伴有SUI需行盆底手術(shù)者，可同時(shí)行抗SUI手術(shù)[9-1O]。NICE不推薦陰道前壁修補(bǔ)、陰道旁修補(bǔ)及針刺懸吊術(shù)作為SUI的術(shù)式（A級(jí)證據(jù)）。

存在以下情況時(shí)應(yīng)慎重選擇手術(shù)及手術(shù)方式：(1)如果患者存在以急迫性尿失禁為主的混合性尿失禁，應(yīng)先采用藥物治療，如癥狀明顯改善，患者滿意，則可不手術(shù)治療；抗急迫性尿失禁藥物治療效果不佳，提示患者為以SUI為主的混合性尿失禁，可進(jìn)行手術(shù)治療。(2)對(duì)于合并尿道陰道瘺、尿道侵蝕、術(shù)中尿道損傷和（或）尿道憩室的SUI患者，均不能使用合成吊帶。建議這類患者可使用自體筋膜或生物吊帶。(3)SUI合并逼尿肌功能減退、尿潴留，膀胱容量小的患者慎重選擇抗尿失禁手術(shù)[9-10]。

（一）陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)

陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)主要分為經(jīng)恥骨后路徑和經(jīng)閉孔路徑兩種方式完成。經(jīng)恥骨后路徑陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)有自下而上、自上而下路徑完成吊帶放置。該手術(shù)方法已成為一線的治療SUI術(shù)式?？筍UI和治療脫垂的手術(shù)可同時(shí)進(jìn)行，但在吊帶拉緊前應(yīng)完成脫垂修補(bǔ)。對(duì)于合并重度脫垂的患者，未提示存在隱匿性尿失禁的患者，目前不建議進(jìn)行預(yù)防性抗尿失禁手術(shù)[9-10]。

1．經(jīng)恥骨后路徑：NICE建議將其作為SUI的首選治療術(shù)式（A級(jí)證據(jù)）。穿刺方向多為“下→上”，也可以為“上→下”。適應(yīng)證：(1)尿道高活動(dòng)性SUI；(2)尿道固有括約肌缺陷型SUI；(3)以SUI為主的混合性尿失禁。

7-11年隨診的治愈率為80%-90%，對(duì)以SUI為主的混合性尿失禁的治愈率約80%。如同時(shí)進(jìn)行盆腔器官脫垂的手術(shù)修復(fù)，尿失禁手術(shù)具有相似的效果。手術(shù)的主要并發(fā)癥為膀胱損傷，需注意在吊帶手術(shù)結(jié)束之前，必須進(jìn)行膀胱鏡檢查。此外，手術(shù)并發(fā)癥還有出血、排尿障礙、尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染、吊帶暴露和侵蝕等問題。

2．經(jīng)閉孔路徑：穿刺方向分為“外→內(nèi)”和“內(nèi)→外”兩種方式。經(jīng)閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)治療效果與經(jīng)恥骨后路徑相似。適應(yīng)證：(l)尿道高活動(dòng)性SUI；(2)以SUI為主的混合性尿失禁。

由于手術(shù)路徑的改變，降低了膀胱和髂血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中可酌情考慮施行膀胱鏡檢查。并發(fā)癥與經(jīng)恥骨后路徑相似，但與經(jīng)恥骨后路徑相比，術(shù)后可發(fā)生下肢疼痛等并發(fā)癥

3．陰道單切口微小吊帶手術(shù)：為近年來在經(jīng)恥骨后路徑及經(jīng)閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)的基礎(chǔ)上，發(fā)展的一種更微創(chuàng)、體內(nèi)放置吊帶更少、無身體皮膚切口的治療方法。短期隨訪的治愈率為50%-90%．遠(yuǎn)期效果尚待驗(yàn)證。

（二）恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)

進(jìn)行Cooper韌帶懸吊的Burch手術(shù)為恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)的代表，曾為治療SUI的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。Burch手術(shù)經(jīng)恥骨后將膀胱頸及近端尿道兩側(cè)的陰道壁縫合懸吊予Cooper韌帶，以上提膀胱頸及近端尿道，從而減少膀胱頸的活動(dòng)度。術(shù)后治愈率為80%左右，仍被認(rèn)為是治療有效的方法之一。有開腹及腹腔鏡兩種途徑完成，腹腔鏡進(jìn)入恥骨后間隙的路徑有腹膜內(nèi)和腹膜外路徑兩種；腹腔鏡與開腹的治愈率基本相似。NICE建議開腹恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)可作為治療SUI的方法之一，而腹腔鏡恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)治療SUI應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師在綜合醫(yī)院施行（A級(jí)證據(jù)）。

適應(yīng)證：尿道高活動(dòng)性SUI。常見并發(fā)癥有發(fā)熱、泌尿系統(tǒng)感染、膀胱損傷、術(shù)后排尿障礙、輸尿管損傷、逼尿肌不穩(wěn)定。（三）經(jīng)陰道膀胱頸懸吊術(shù)

自膀胱頸及近端尿道下方將膀胱頸向恥骨上方向懸吊并錨定，固定于腹直肌前鞘，以改變膀胱尿道角度，固定膀胱頸和近端尿道，并對(duì)尿道產(chǎn)生輕微的壓迫作用；吊帶材料主要為自身筋膜，也可為同種移植物、異體或異種移植物、合成材料及不可吸收懸吊線。初次手術(shù)的治愈率為82%一85%；用于復(fù)發(fā)后再次手術(shù)的患者時(shí)治愈率約為64%。

并發(fā)癥包括尿潴留（高于其他術(shù)式）、急迫性尿失禁。合成吊帶膀胱頸懸吊術(shù)的尿道侵蝕發(fā)生率很高。尸體吊帶由于長(zhǎng)期耐受性受到質(zhì)疑，并未廣泛使用。

（四）膀胱頸旁注射填充劑

膀胱頸旁注射明膠醛交叉連接牛膠原蛋白及碳珠等填充劑。填充劑注射應(yīng)注意過敏反應(yīng)。膀胱頸旁注射填充劑治療有效率隨時(shí)間延長(zhǎng)而下降，遠(yuǎn)期療效較差，患者通常每1—2年需要再次進(jìn)行治療。

適應(yīng)證：(1)尿道固有括約肌缺陷型SUI；(2)不能耐受其他抗尿失禁手術(shù)的患者。

四、治療后隨訪1．隨訪時(shí)間：推薦術(shù)后6周內(nèi)至少進(jìn)行1次隨訪，主要了解近期并發(fā)癥。6周以后主要了解遠(yuǎn)期并發(fā)癥及手術(shù)療效。

2．手術(shù)療效評(píng)價(jià)內(nèi)容和指標(biāo)：手術(shù)療效評(píng)價(jià)分為：治愈：咳嗽等腹壓增高情況下無漏尿；改善：咳嗽等腹壓增高情況下有漏尿，1h尿墊試驗(yàn)漏尿量較治療前減少≥50%；無效：咳嗽等腹壓增高下有漏尿，1h尿墊試驗(yàn)漏尿量較治療前減少<50%。(l)主觀指標(biāo)：即患者使用問卷進(jìn)行的自我評(píng)價(jià)，包括經(jīng)中文驗(yàn)證的IIQ-7和PISQ-12。(2)客觀指標(biāo)：當(dāng)患者為改善和無效時(shí)建議行排尿日記、lh尿墊試驗(yàn)及尿動(dòng)力學(xué)檢查。

3．并發(fā)癥隨訪：對(duì)SUI的術(shù)后隨訪中必須觀察和記錄近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥包括排尿困難、尿潴留、尿急、急迫性尿失禁（術(shù)前已存在或新發(fā)）、感染、發(fā)熱、臟器損傷、死亡等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括吊帶侵蝕、尿瘺、疼痛、性功能障礙等。

備注：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組參與討論“女性壓力性尿失蔡診斷和治療指南（試行）”的專家組成員：郎景和，朱蘭、宋巖崢、王建六、魯永鮮、羅新、楊欣、張曉薇、馬慶良、童曉文、華克勤、羅來敏、韓勁松、馬樂、胡麗娜、劉培淑、文建國(guó)、許學(xué)先、金杭美、謝靜燕、黃歐平、李際春，夏志軍；執(zhí)筆：史宏暉、朱蘭

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